DEKLARACJA O WYSOKOŚCI OPŁATY ZA GOSPODAROWANIE ODPADAMI KOMUNALNYMI nieruchomości, na której nie zamieszkują mieszkańcy, a powstają odpady komunalne

Transkrypt

1 POLA JASNE WYPEŁNIA WŁAŚCICIEL NIERUCHOMOŚCI KOMPUTEROWO LUB RĘCZNIE, DUŻYMI, DRUKOWANYMI LITERAMI, CZARNYM LUB NIEBIESKIM KOLOREM 1. PESEL DO2 DEKLARACJA O WYSOKOŚCI OPŁATY ZA GOSPODAROWANIE ODPADAMI KOMUNALNYMI nieruchomości, na której nie zamieszkują mieszkańcy, a powstają odpady komunalne 2. DzieńMiesiącRok Podstawa prawna: Składający: Termin składania: Miejsce składania: A. MIEJSCE SKŁADANIA DEKLARACJI 3. Nazwa i adres siedziby organu, do którego należy złożyć deklarację: Ustawa z 13 września 1996 r. o utrzymaniu czystości i porządku w gminach (tekst jednolity: Dz.U. z 2012 r. poz. 391 z późn. zm.) Właściciel nieruchomości, na której nie zamieszkują mieszkańcy, a powstają odpady komunalne w rozumieniu ustawy o utrzymaniu czystości i porządku w gminach. Pierwszy termin składania do 31 marca 2013 r. lub w ciągu 14 dni od dnia powstania obowiązku wnoszenia opłaty lub 14 dni od dnia, w którym nastąpiły zmiany danych określonych w deklaracji. Miejski Zarząd Nieruchomości Komunalnych w Jaworznie. Dyrektor Miejskiego Zarządu Nieruchomości Komunalnych w Jaworznie ul. Północna 9b Jaworzno B. OBOWIĄZEK ZŁOŻENIA DEKLARACJI Podatnik ma obowiązek złożenia wraz z korektą deklaracji pisemnego uzasadnienia przyczyn korekty art. 81 ustawy Ordynacja podatkowa 4. Cel złożenia deklaracji (zaznaczyć właściwy kwadrat) złożenie deklaracji korekta deklaracji (data zaistnienia zmian ) zmiana ilości powstających odpadów komunalnych (data zaistnienia zmian ) C. PODMIOT ZOBOWIĄZANY DO ZŁOŻENIA DEKLARACJI 5. Rodzaj podmiotu (zaznaczyć właściwy kwadrat) Właściciel nieruchomości Współwłaściciel Jednostka organizacyjna i osoba posiadająca nieruchomość w zarządzie lub użytkowaniu Użytkownik wieczysty Współużytkownik wieczysty Inny podmiot Małżonkowie pozostający we wspólności majątkowej Podmiot sprawujący zarząd nieruchomości wspólnej D. DANE IDENTYFIKACYJNE D.1. Osoby fizyczne 6. Nazwisko 7. Pierwsze imię, drugie imię 8. Data urodzenia (dzieńmiesiącrok) 9. Imię ojca 10. Imię matki 11. Nr telefonu Adres 1 1 Podanie danych dobrowolne, na potrzeby ułatwienia kontaktu

2 D.2 Pozostałe podmioty 13. Nazwisko/a i Imię/ona wspólników/nazwa pełna 14. Nazwa skrócona 17. Nr telefonu/adres REGON 15. NIP 16. Klasa PKD 19. Osoby upoważnione do reprezentowania/wspólnicy spółki nieposiadającej osobowości prawnej: 2 Sposób reprezentacji 3 D.3. DANE NIERUCHOMOŚCI na której powstają odpady komunalne 20. Ulica 21. Nr domu 22. Nr lokalu 23.Osiedle/Dzielnica Kod pocztowy 25. Poczta D.4. ADRES DO KORESPONDENCJI jeśli jest inny, niż adres nieruchomości z D Kraj 27. Województwo 28. Powiat 29. Gmina 30. Ulica 31. Nr domu 32. Nr lokalu 33. Miejscowość 34. Kod pocztowy 35. Poczta E. DANE DOTYCZĄCE PRZEDMIOTU OPŁATY Oświadczam, iż odpady z nieruchomości będą zbierane w sposób 5 : Selektywny Zmieszany Prowadzę następujący rodzaj działalności 6 : w ramach której, średnio na dzień: 1) jest zatrudnionych pracowników... 2) w szkole uczy się uczniów/studentów... 3) w żłobku/przedszkolu przebywa dzieci... 4) lokal handlowy ma powierzchnię... m 2 5) lokal gastronomiczny posiada miejsc konsumpcyjnych... 6) w szpitalu/internacie/hotelu/pensjonacie itp. znajduję się łóżek... 7) znajduje się ogródków działkowych... 8) na cmentarzu znajduje się grobów... 9) przebywa interesantów... 2 Należy wpisać imię i nazwisko, adres zamieszkania oraz NIP osoby upoważnionej lub wspólnika. Do deklaracji należy dołączyć dokument potwierdzający pełnomocnictwo. W przypadku pełnomocnictwa szczególnego pełnomocnictwo powinno być udzielone na piśmie i złożone z niniejszą deklaracją w oryginale lub formie uwierzytelnionego odpisu z uiszczoną opłatą skarbową. 3 Należy wpisać czy pełnomocnicy mogą działać samodzielnie, czy też posiadają pełnomocnictwo łączne. 4 Należy wpisać jedno z: Śródmieście, Byczyna, Jeleń, Ciężkowice, Szczakowa, Pieczyska, Stara Huta, Osiedle Stałe, Bory, Jeziorki, Koźmin, Długoszyn, Niedzieliska, Wikoszyn, Osiedle Awaryjne, Dąbrowa Narodowa, os. Podłęże, Gigant. 5 Sposób zbierania odpadów będzie podlegał bieżącej kontroli. W przypadku nie wywiązywania się z obowiązku selektywnego zbierania odpadów komunalnych właściwy organ w drodze decyzji określi wysokość opłaty za gospodarowanie odpadami. 6 Należy dokładnie opisać prowadzoną działalność.

3 Wytworzone przez prowadzenie działalności gospodarczej Wytworzone na innych nieruchomościach niezamieszkałych Pojemniki na odpady (należy podać liczę pojemników poszczególnych wielkości, które będą odbierane w miesiącu ) 0,12 m 3 0,24 m 3 1,1 m 3 2,2 m 3 5 m 3 7 m 3 worek Stawka miesięczna od pojemnika 7 0,12 m 3 0,24 m 3 1,1 m 3 2,2 m 3 5 m 3 7 m 3 worek Wytworzone przez prowadzenie działalności gospodarczej Wytworzone na innych nieruchomościach niezamieszkałych Kwota opłaty za pojemniki o pojemności 0,12 m 3 (iloczyn poz. 36 lub 43 oraz poz. 50 lub 57) 64. Kwota opłaty za pojemniki o pojemności 0,24 m 3 (iloczyn poz. 37 lub 44 oraz poz. 51 lub 58) 65. Kwota opłaty za pojemniki o pojemności 1,1 m 3 (iloczyn poz. 38 lub 45 oraz poz.52 lub 59) 66. Kwota opłaty za pojemniki o pojemności 2,2 m 3 (iloczyn poz. 39 lub 46 oraz poz.53 lub 60) 67. Kwota opłaty za pojemniki o pojemności 5 m 3 (iloczyn poz. 40 lub 47 oraz poz.54 lub 61) 68. Kwota opłaty za pojemniki o pojemności 7 m 3 (iloczyn poz. 41 lub 48 oraz poz.55 lub 62) 69. Kwota opłaty za worek na odpady komunalne (iloczyn poz. 42 lub 49 oraz poz.56 lub 63) 70. F. OPŁATA ZA GOSPODAROWANIE ODPADAMI KOMUNALNYMI Kwota opłaty w zaokrągleniu do pełnych złotych (suma poz. 64, 65, 66, 67, 68, 69, 70) G. LOKALIZACJA POJEMNIKÓW NA ODPADY: Oświadczam, że pojemniki na poszczególne frakcje odpadów komunalnych w dniu ich odbioru znajdować się będą 10 : zł/miesiąc... załącznik: szkic orientacyjny lub mapa w skali 1:500 z zaznaczoną lokalizacją 7 W przypadku metody nieselektywnego zbierania odpadów komunalnych należy wybrać stawkę podstawową, a przy wyborze selektywnej zbiórki odpadów komunalnych należy wybrać opłatę obniżoną. 8 Zgodnie z Art. 63 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997r. Ordynacja podatkowa końcówki kwot wynoszące mniej niż 50 groszy pomija się, a końcówki kwot wynoszące 50 groszy i więcej podwyższa się do pełnych złotych. 9 Opłatę z poz. 71 należy wpłacać do 22 dnia każdego miesiąca, na rachunek bankowy MZNK w Jaworznie, w tytule podając adres nieruchomości, na której powstają odpady komunalne 10 Należy podać dokładną lokalizację m.in. nr działki, nr posesji, w rejonie której pojemniki są zlokalizowane lub inne orientacyjne punkty pozwalające zlokalizować miejsce ustawienia pojemników.

4 H. RACHUNEK BANKOWY, NA KTÓRY BĘDZIE DOKONYWANY ZWROT NADPŁATY 72. Pełna nazwa banku 73. Posiadacz rachunku bankowego 74. Numer rachunku bankowego Oświadczam, iż dane zawarte w niniejszej deklaracji są zgodne z Regulaminem utrzymania czystości i porządku na terenie miasta Jaworzna, jednocześnie oświadczam, iż zobowiązuję się zgłaszać każdorazową zmianę lokalizacji usytuowania w/w pojemników. I. OŚWIADCZENIE I PODPIS: OSOBY SKŁADAJĄCEJ DEKLARACJĘ/OSOBY REPREZENTUJĄCEJ ORAZ OSÓB WYMIENIONYCH W ZAŁĄCZNIKU DOF LUB DOP 75. Nazwisko i Imię 76. Czytelny podpis/podpisy (z podaniem imienia i nazwiska;pieczątka osoby upoważnionej 11 POUCZENIE W przypadku nie wpłacenia w określonych terminach kwoty opłaty z poz. 71 lub wpłacenia jej w niepełnej wysokości, niniejsza deklaracja stanowi podstawę do wystawienia tytułu wykonawczego, zgodnie z przepisami ustawy z 17 czerwca 1966 r. o postępowaniu egzekucyjnym w administracji (tekst jednolity: Dz. U. z 2012 r. poz z późn.zm.). Zgodnie z art. 6m ustawy z 13 września 1996 r. o utrzymaniu czystości i porządku w gminach właściciel nieruchomości jest obowiązany złożyć do właściwego organu deklarację o wysokości opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi w terminie 14 dni od dnia powstania na danej nieruchomości pierwszych odpadów. W przypadku zmiany danych będących podstawą ustalenia wysokości należnej opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi właściciel nieruchomości jest obowiązany złożyć nową deklarację w terminie 14 dni od dnia nastąpienia zmiany. Zgodnie z art. 6o cytowanej ustawy w razie niezłożenia deklaracji o wysokości opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi albo uzasadnionych wątpliwości co do danych zawartych w deklaracji właściwy organ określa, w drodze decyzji, wysokość opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi, biorąc pod uwagę uzasadnione szacunki. J. ADNOTACJE ORGANU Adnotacje co do wykonywanych czynności sprawdzających Data (Dzieńmiesiącrok) Podpis sprawdzającego formularz K. INFORMACJA O ZAŁĄCZNIKACH Ilość załączników DOF Ilość załączników DOP UWAGA Deklarację uznaje się za złożoną wyłącznie w przypadku, gdy wszystkie rubryki są wypełnione wraz ze stosownymi załącznikami 11 Podpis powinna/y złożyć osoba/y upoważniona/e do reprezentowania przed organami administracji publicznej podmiot gospodarki narodowej.

5 POLA JASNE WYPEŁNIA WŁAŚCICIEL NIERUCHOMOŚCI KOMPUTEROWO LUB RĘCZNIE, DUŻYMI, DRUKOWANYMI LITERAMI, CZARNYM LUB NIEBIESKIM KOLOREM DOF DANE IDENTYFIKACYJNE WSPÓŁWŁAŚCICIELI/WSPÓŁUŻYTKOWNIKÓW WIECZYSTYCH/MAŁŻONKA nieruchomości zamieszkałe Kolejny numer składanego załącznika A. PRZEZNACZENIE 1. Niniejszy formularz stanowi załącznik do (zaznaczyć właściwy kwadrat) Deklaracji DO1 Deklaracji DO2 B. DANE IDENTYFIKACYJNE B.1 osoba fizyczna 2. Nazwisko 3. Pierwsze imię, drugie imię 4. Pesel 5. Data urodzenia (dzieńmiesiącrok) 6. Imię ojca 7. Imię matki 8. Nr telefonu Adres Kraj 11. Województwo 12. Powiat 13.Gmina 14. Ulica 15. Nr domu 16. Nr lokalu 17.Miejscowość 18. Kod pocztowy 19. Poczta B.2 osoba fizyczna 20. Nazwisko 21. Pierwsze imię, drugie imię 22. Pesel 23. Data urodzenia (dzieńmiesiącrok) 24. Imię ojca 25. Imię matki 26. Nr telefonu Adres Kraj 29. Województwo 30. Powiat 31. Gmina 32. Ulica 33. Nr domu 34. Nr lokalu 35. Miejscowość 36. Kod pocztowy 37. Poczta 12 Podanie danych dobrowolne, na potrzeby ułatwienia kontaktu.

6 B.3 osoba fizyczna 38. Nazwisko 39. Pierwsze imię, drugie imię 40. Pesel 41. Data urodzenia (dzieńmiesiącrok) 42. Imię ojca 43. Imię matki 44. Nr telefonu Adres Kraj 47. Województwo 48. Powiat 49. Gmina 50. Ulica 51. Nr domu 52. Nr lokalu 53. Miejscowość 54. Kod pocztowy 55. Poczta B.4 osoba fizyczna 56. Nazwisko 57. Pierwsze imię, drugie imię 58. Pesel 59. Data urodzenia (dzieńmiesiącrok) 60. Imię ojca 61. Imię matki 62. Nr telefonu Adres Kraj 65. Województwo 66. Powiat 67. Gmina 68. Ulica 69. Nr domu 70. Nr lokalu 71. Miejscowość 72. Kod pocztowy 73. Poczta POUCZENIE W przypadku nie wpłacenia w określonych terminach kwoty opłaty określonej w deklaracji wskazanej w poz. A lub wpłacenia jej w niepełnej wysokości, niniejsza deklaracja stanowi podstawę do wystawienia tytułu wykonawczego, zgodnie z przepisami ustawy z 17 czerwca 1966 r. o postępowaniu egzekucyjnym w administracji (tekst jednolity Dz. U. z 2012 r. poz z późn. zm.) Zgodnie z art. 6m ustawy z 13 września 1996 r. o utrzymaniu czystości i porządku w gminach właściciel nieruchomości jest obowiązany złożyć do właściwego organu deklarację o wysokości opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi w terminie 14 dni od dnia zamieszkania na danej nieruchomości pierwszego mieszkańca. W przypadku zmiany danych będących podstawą ustalenia wysokości należnej opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi właściciel nieruchomości jest obowiązany złożyć nową deklarację w terminie 14 dni od dnia nastąpienia zmiany. Zgodnie z art. 6o cytowanej ustawy w razie niezłożenia deklaracji o wysokości opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi albo uzasadnionych wątpliwości co do danych zawartych w deklaracji właściwy organ określa, w drodze decyzji, wysokość opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi, biorąc pod uwagę uzasadnione szacunki.

7 POLA JASNE WYPEŁNIA WŁAŚCICIEL NIERUCHOMOŚCI KOMPUTEROWO LUB RĘCZNIE, DUŻYMI, DRUKOWANYMI LITERAMI, CZARNYM LUB NIEBIESKIM KOLOREM DOP DANE IDENTYFIKACYJNE WSPÓŁWŁAŚCICIELI NIERUCHOMOŚCI/WSPÓŁUŻYTKOWNIKÓW WIECZYSTYCH nieruchomości związane z prowadzoną działalnością gospodarczą Kolejny numer składanego załącznika A. PRZEZNACZENIE 1. Niniejszy formularz stanowi załącznik do (zaznaczyć właściwy kwadrat) Deklaracji DO1 Deklaracji DO2 B. DANE IDENTYFIKACYJNE B.1 2. Nazwisko/a i Imię/ona wspólników /Nazwa pełna 3. Nazwa skrócona 4. NIP 5. Klasa PKD 6. Nr telefonu/adres REGON 8. Osoby upoważnione do reprezentowania/wspólnicy spółki nieposiadającej osobowości prawnej: 14 Sposób reprezentacji: 15 B.2 9. Nazwisko/a i Imię/ona wspólników /Nazwa pełna 10. Nazwa skrócona 11. NIP 12. Klasa PKD 13. Nr telefonu REGON 13 Podanie danych dobrowolne, na potrzeby ułatwienia kontaktu. 14 Należy wskazać imię i nazwisko, adres zamieszkania oraz NIP osoby upoważnionej lub wspólnika. Do deklaracji należy dołączyć dokument potwierdzający pełnomocnictwo. W przypadku pełnomocnictwa szczególnego pełnomocnictwo powinno być udzielone na piśmie i złożone z niniejszą deklaracją w oryginale lub w formie uwierzytelnionego odpisu z uiszczoną opłatą skarbową. 15 Należy wpisać czy pełnomocnicy mogą działać samodzielnie, czy też posiadają pełnomocnictwo łączne.

8 15. Osoby upoważnione do reprezentowania/ wspólnicy spółki nieposiadającej osobowości prawnej: 13 Sposób reprezentacji: 14 B Nazwisko/a i Imię/ona wspólników /Nazwa pełna 17. Nazwa skrócona 18. NIP 19. Klasa PKD 20. Nr telefonu REGON 22. Osoby upoważnione do reprezentowania/ wspólnicy spółki nieposiadającej osobowości prawnej: 13 Sposób reprezentacji: 14 POUCZENIE W przypadku nie wpłacenia w określonych terminach kwoty opłaty określonej w deklaracji wskazanej w poz. A lub wpłacenia jej w niepełnej wysokości, niniejsza deklaracja stanowi podstawę do wystawienia tytułu wykonawczego, zgodnie z przepisami ustawy z 17 czerwca 1966 r. o postępowaniu egzekucyjnym w administracji (tekst jednolity Dz. U. z 2012 r. poz z późn. zm.) Zgodnie z art. 6m ustawy z 13 września 1996 r. o utrzymaniu czystości i porządku w gminach właściciel nieruchomości jest obowiązany złożyć do właściwego organu deklarację o wysokości opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi w terminie 14 dni od dnia zamieszkania na danej nieruchomości pierwszego mieszkańca. W przypadku zmiany danych będących podstawą ustalenia wysokości należnej opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi właściciel nieruchomości jest obowiązany złożyć nową deklarację w terminie 14 dni od dnia nastąpienia zmiany. Zgodnie z art. 6o cytowanej ustawy w razie niezłożenia deklaracji o wysokości opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi albo uzasadnionych wątpliwości co do danych zawartych w deklaracji właściwy organ określa, w drodze decyzji, wysokość opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi, biorąc pod uwagę uzasadnione szacunki.