POLA JASNE NALEŻY WYPEŁNIĆ KOMPUTEROWO LUB RĘCZNIE, DUŻYMI, DRUKOWANYMI LITERAMI, CZARNYM LUB NIEBIESKIM KOLOREM

Transkrypt

1 POLA JASNE NALEŻY WYPEŁNIĆ KOMPUTEROWO LUB RĘCZNIE, DUŻYMI, DRUKOWANYMI LITERAMI, CZARNYM LUB NIEBIESKIM KOLOREM Załącznik nr do uchwały Nr Rady Miejskiej w Wołowie z dnia D-2 DEKLARACJA O WYSOKOŚCI OPŁATY ZA GOSPODAROWANIE ODPADAMI KOMUNALNYMI na nieruchomości, na której nie zamieszkują mieszkańcy, a powstają odpady komunalne 1. dzień miesiąc - rok na - - Podstawa prawna: Składający: Termin składania: Miejsce składania: Sposób składania: Ustawa z dnia 13 września 1996 r. o utrzymaniu czystości i porządku w gminach (tekst jednolity Dz.U. z 2012 r., poz. 391). Właściciel nieruchomości, na której nie zamieszkują mieszkańcy, a powstają odpady komunalne, w rozumieniu ustawy o utrzymaniu czystości i porządku. Pierwszy termin składania do 31 marca 2013 r., albo w ciągu 14 dni od rozpoczęcia wytwarzania odpadów komunalnych lub w ciągu 14 dni od dnia, w którym nastąpiły zmiany danych określonych w deklaracji. Urząd Gminy w Wołowie, Rynek-Ratusz, Wołów. W Punkcie Obsługi Interesanta lub pocztą na wyżej wskazany adres. A. ORGAN, DO KTÓREGO NALEŻY ZŁOŻYĆ DEKLARACJĘ Burmistrz Gminy Wołów Rynek-Ratusz Wołów B. OBOWIĄZEK ZŁOŻENIA DEKLARACJI 2. Cel złożenia deklaracji (należy przekreślić właściwy kwadrat) złożenie deklaracji korekta deklaracji (data zaistnienia zmian - - ) C. PODMIOT ZOBOWIĄZANY DO ZŁOŻENIA DEKLARACJI 3. Rodzaj podmiotu (należy przekreślić właściwy kwadrat) Właściciel nieruchomości Współwłaściciel Najemca, dzierżawca Użytkownik wieczysty Zarządca nieruchomości wspólnej Inny D. DANE IDENTYFIKACYJNE D.1. Osoba fizyczna 4. Nazwisko 5. Pierwsze imię, drugie imię 6. PESEL 7. Nr telefonu Kraj: 10. Województwo: 11. Powiat: 12. Gmina: 13. Miejscowość: 14. Kod pocztowy: 15. Ulica: 16. Nr domu / Nr lokalu 1

2 D.2. Pozostałe podmioty 17. Nazwisko/a i imię/ona wspólników / Nazwa pełna/ 18. Nazwa skrócona 19. NIP 20. Nr KRS 21. Klasa PKD 22. Nr telefonu Kraj: 25. Województwo: 26. Powiat: 27. Gmina: 28. Miejscowość: 29. Kod pocztowy: 30. Ulica: 31. Nr domu / Nr lokalu Osoby upoważnione do reprezentowania 1), podstawa umocowania 2) i sposób reprezentacji 3) : D.3. Adres do korespondencji (jeżeli jest inny niż w części D.1. lub D.2.): 37. Kraj: 38. Województwo: 39. Powiat: 40. Gmina: 41. Miejscowość: 42. Kod pocztowy: 43. Ulica: 44. Nr domu / Nr lokalu D.4. Adres nieruchomości, na której powstają odpady 45. Kraj: 46. Województwo: 47. Powiat: 48. Gmina: 49. Miejscowość: 50. Kod pocztowy: 51. Ulica: 52. Nr domu / Nr lokalu 1) Należy wpisać imię i nazwisko, adres zamieszkania, nr telefonu oraz nr dowodu osobistego osoby upoważnionej. 2) Należy wpisać podstawę umocowania tj. pełnomocnictwo, umowa spółki, KRS, itp. Do deklaracji należy dołączyć dokument potwierdzający pełnomocnictwo. W przypadku pełnomocnictwa ogolnego lub szczegółowego, pełnomocnictwo powinno być udzielone na piśmie i złożone z niniejszą deklaracją w oryginale lub w formie uwierzytelnionego odpisu z uiszczoną opłatą skarbową (17,00 zł). 3) Należy wpisać, czy pełnomocnicy mogą działać samodzielnie, czy łącznie. 2

3 E. OŚWIADCZENIA E.1. Oświadczam, że odpady z nieruchomości wymienionej w części D.4. zbierane będą w sposób: 53. Sposób zbierania (należy przekreślić właściwy kwadrat) selektywny zmieszany E.2. Oświadczam, że prowadzę na nieruchomości wymienionej w części D.4. następujący rodzaj działalności: 54. Opis rodzaju działalności: E.3. Oświadczam, że na dzień złożenia deklaracji, ŚREDNIA ILOŚĆ ODPADÓW wytworzonych w ramach działalności prowadzonej na nieruchomości wymienionej w części E.2. WYNOSI: Wskaźnik dla prowadzonej działalności należy wybrać odpowiedni wariant Wartość wskaźnika Średnia ilość wytworzonych odpadów miesięcznie 4) [m 3 ] Obliczona 5) Ilość odpadów miesięcznie [m 3 ] b*c=d lub c=d 6) a b c d Liczba pracowników i uczniów szkół liczba osób 55. 0, Liczba pracowników i dzieci w przedszkolach i żłobkach liczba osób Powierzchnia całkowita lokali lub punktów handlowych na każde 10m 2 (przedział do 200m 2 ) Wartość wskaźnika określa się w wysokości od 1 do 20 Powierzchnia całkowita lokali lub punktów handlowych na każde 10m 2 (przedział od 201m 2 do 500m 2 ) Wartość wskaźnika określa się w wysokości od 21 do 50 Powierzchnia całkowita dużych lokali handlowych, dyskontów, marketów, hurtowni itp na każde 10m 2 (przedział powyżej 500m 2 ) Wartość wskaźnika określa się w wysokości od 51 wzwyż, ale nie więcej niż ,03 0,11 0,12 Liczba pracowników punktów handlowych poza lokalem ,20 (np. kiosk lub pawilon) o powierzchni całkowitej do 20m 2 Liczba miejsc konsumpcyjnych w lokalach gastronomicznych (przedział od 6 do 40 miejsc) 0,065 Liczba miejsc konsumpcyjnych w lokalach ,06 gastronomicznych (przedział powyżej 40 miejsc) Punkty szybkiej konsumpcji liczba miejsc 71. konsumpcyjnych do 5-0,15 Podmioty gospodarcze i instytucje ,17 (przedział do 5 pracowników) Liczba pracowników podmiotów gospodarczych i instytucji (przedział powyżej 5 pracowników) 0,08 Liczba pracowników i łóżek w hotelach, pensjonatach, domach opieki, domach dziecka, szpitalach Przychodnie i gabinety lekarskie 77. (przedział do 5 pracowników) - 0,50 Liczba pracowników w przychodniach i gabinetach lekarskich (przedział powyżej 5 pracowników) Liczba osadzonych i pracowników w zakładzie karnym 80. 0, ) Zgodnie z Regulaminem utrzymania czystości i porządku na terenie Gminy Wołów, Uchwała Rady Miejskiej w Wołowie Nr XLVII/302/2013 z późn. zm. z dnia r. 5) Obliczenia należy wykonać z dokładnością do 2 miejsc po przecinku. 6) c=d w przypadku wskaźnika dla dużych lokali handlowych, punktów szybkiej konsumpcji, podmiotów gospodarczych i instytucji oraz przychodni i gabinetów lekarskich, w których pracuje do 5 osób, związków wyznaniowych, parafii i kościołów, targowiska, cmentarzy

4 Związki wyznaniowe, parafie, kościoły - 0, Liczba działek w ogródkach działkowych ,015 w okresie od 1 marca do 31 października Liczba działek w ogródkach działkowych w okresie od 1 listopada do końca lutego 0,002 Liczba garaży 87. 0, Targowisko miejskie w Wołowie - 50, Parkingi postojowe do 10 miejsc parkingowych - 0, Parkingi postojowe powyżej 10 miejsc parkingowych - 0, Cmentarze parafialne o powierzchni do 1 ha - 1, Cmentarze parafialne o powierzchni od 1 do 1,5 ha - 1, Cmentarze parafialne o powierzchni od 1,5 do 3,0 ha - 2, Cmentarze parafialne o powierzchni powyżej 3,0 ha - 3, Cmentarz komunalny - 12, SUMA 97. E.4. Oświadczam, że OPŁATA ZA GOSPODAROWANIE ODPADAMI obliczona z uwzględnieniem poniższej ilości pojemników na nieruchomości wymienionej w części D.4. WYNIESIE: Należy wybrać odpowiedni wariant. POJEMNIKI należy wybrać odpowiedni wariant, można wybrać łącznie pojemniki o różnych pojemnościach Pojemność pojemników wyrażona w m 3 Ilość odpadów miesięcznie obliczona w części E.3. 7) [m 3 ] Liczba pojemników 8) miesięcznie c / b = d [szt.] za jeden pojemnik przy selektywnym sposobie zbierania 9) za jeden pojemnik przy zmieszanym sposobie zbierania 10) za podstawienie pojemnika 11) Wysokość miesięcznej opłaty (d*e)+g=h lub (d*f)+g=h a b c d e f g h Odpady komunalne Pojemnik 110 l 0, Pojemnik 120 l 0, Pojemnik 1100 l 1, Pojemnik KP Pojemnik KP Dodatkowe odpady wytworzone w wyniku prowadzonej działalności Pojemnik 110 l 0, Pojemnik 120 l 0, Pojemnik 1100 l 1, Pojemnik KP Pojemnik KP ) SUMA 158. Wysokość kwartalnej opłaty [SUMA h z pozycji 158 pomnożona przez 3] ) Należy przepisać wartość obliczoną w pozycji 97 w części E.3. 8) Obliczenia należy wykonać z dokładnością do 2 miejsc po przecinku. 9) przy selektywnym sposobie zbierania według Uchwały Rady Miejskiej w Wołowie Nr XLVII/303/2013 z późn. zm. z dnia r. 10) przy zmieszanym sposobie zbierania według Uchwały Rady Miejskiej w Wołowie Nr XLVII/302/2013 z późn. zm. z dnia r. 11) Dotyczy pojemników stanowiących własność przedsiębiorcy. za wybrany rodzaj pojemnika według Uchwały Rady Miejskiej w Wołowie Nr XXXVII/240/2012 z dnia r. 12) Uzyskaną kwotę zaokrągla się do pełnych złotych w ten sposób, że końcówki kwot wynoszące mniej niż 50 groszy pomija się, a końcówki kwot wynoszące 50 i więcej groszy podwyższa się do pełnych złotych. 4

5 E.5. Oświadczenie osoby składającej deklarację: Oświadczam, że znane mi są powszechnie obowiązujące przepisy dotyczące odpowiedzialności za podanie nieprawdziwych danych oraz że składane przeze mnie informacje są zgodne z rzeczywistością Imię 161. Nazwisko 162. Data wypełnienia (dzień-miesiąc-rok) 163. Podpis (pieczątka) osoby składającej deklarację - - POUCZENIE W przypadku niewpłacenia kwoty z pozycji 159 w terminie lub wpłacenia jej w niepełnej wysokości, niniejsza deklaracja stanowi podstawę do wystawienia tytułu wykonawczego, zgodnie z przepisami ustawy z 17 czerwca 1966 r. o postępowaniu egzekucyjnym w administracji (Dz.U. z 2005 r. Nr 299, poz z późn. zm.). Zgodnie z art. 6o ustawy o utrzymaniu czystości i porządku w gminach w razie niezłożenia deklaracji o wysokości opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi lub uzasadnionych wątpliwościach co do danych zawartych w deklaracji właściwy organ określa w drodze decyzji, wysokość opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi. Opłatę należy uiścić na konto nr , Bank PKO B.P. o/wołów w terminie: do 15 lutego br za I kwartał, do 15 maja br. za II kwartał, do 15 sierpnia br. za III kwartał oraz do 15 listopada br za IV kwartał, w tytule wpłaty podając adres nieruchomości z części D.4., na której powstają odpady. F. ADNOTACJE URZĘDU 5