Optymalne metody wdraŝania wytycznych profilaktyki przeciwzakrzepowej

PRACA POGLĄDOWA Review Article Acta Haematologica Polonica 2011, 42, Nr 3, str. 401 405 PIOTR PSUJA Optymalne metody wdraŝania wytycznych profilaktyki przeciwzakrzepowej Optimal strategies to implement venous thromboembolism prophylaxis guidelines Oddział Chorób Wewnętrznych Wielospecjalistycznego Szpitala Miejskiego im. Józefa Strusia w Poznaniu Ordynator: Prof. dr hab. n. med. Piotr Psuja STRESZCZENIE śylna choroba zakrzepowo-zatorowa (śchzz) jest częstą przyczyną szpitalnych zgonów, którym moŝna jednak skutecznie zapobiegać. Powoduje takŝe odległe następstwa kliniczne i pomnaŝa koszty leczenia. Niestety zalecana profilaktyka śchzz nie jest stosowana u blisko połowy zagroŝonych chorych. Szpitale powinny wprowadzić program postępowania przeciwzakrzepowego, przełamać trudności i zapewnić właściwe metody zapobiegania u wszystkich zakwalifikowanych chorych. Równolegle z edukacją personelu i chorych, automatyczna ocena ryzyka zakrzepowego, elektroniczne ostrzeganie, komputerowe wspomaganie decyzji oraz kontrola za pomocą systemu informatycznego są sprawdzonymi metodami poprawienia jakości profilaktyki śchzz i osiągnięcia korzyści klinicznych. SŁOWA KLUCZOWE: śylna choroba zakrzepowo-zatorowa Zatorowość płucna Zapobieganie Wytyczne profilaktyki Automatyczne wspieranie decyzji. SUMMARY Venous thromboembolism (VTE) is a major potentially preventable cause of hospital deaths and is associated with a substantial clinical and economic burden. VTE prophylaxis is underutilized, particularly amongst high risk medical patients. Hospitals are urged to develop an institution-wide policy to improve VTE prevention and employ several quality-improvement initiatives to overcome barriers and optimize prescribing practices. Hospital-wide education, risk-assessment tools, electronic alerts, computerized decision-support systems, along with audit and feedback mechanisms, are valuable tools that can be used to improve the VTE prophylaxis and clinical outcomes. KEY WORDS: Venous thromboembolism Pulmonary embolism Prevention Prophylaxis guidelines Automated order sets. śylna choroba zakrzepowo-zatorowa występuje 130-krotnie częściej u hospitalizowanych chorych aniŝeli w ogólnej populacji. W szpitalach 50 75% przypadków zakrzepicy Ŝylnej stwierdza się na oddziałach niezabiegowych [1]. Zaniechanie profilaktyki przeciwzakrzepowej grozi rozwojem zakrzepicy Ŝył głębokich u 5 15%, proksymalnej zakrzepicy u 2 5% i zatorowości płucnej u 0,3 1,5% chorych. W konsekwencji zatorowość płucna moŝe być przyczyną aŝ 10% zgonów szpitalnych. Natomiast zastosowanie właściwej profilaktyki zmniejsza 2 3-krotnie zagroŝenie powikłaniami zakrzepowymi [2]. Niestety aŝ 41% chorych chirurgicznych i 60% chorych internistycznych nie otrzymuje odpowiedniej profilaktyki przeciwzakrzepowej. Dlatego konieczne jest szerokie wprowadzenie strategii postępowania przeciwzakrzepowego w szpitalach, stosowanie systematycznej oceny wszystkich chorych w zakresie zagroŝenia Ŝylną chorobą zakrzepowo-zatorową i zapewnienie właściwych metod profilaktyki [3]. Celem zmniejszenia społecznych kosztów leczenia ostrych i przewlekłych powikłań zakrzepowych powołano w USA organizacje (np. Institute for Clinical Systems Improvement, Joint Commision) skutecznie inicjujące poprawę jakości, bezpieczeństwa i zakresu stosowania profilaktyki przeciwzakrze-

402 P. PSUJA powej [4]. W UK Komisja Zdrowia Parlamentu, Rząd i Narodowy Instytut Zdrowia opracowali raporty zobowiązujące do oceny zagroŝenia zakrzepowego u wszystkich hospitalizowanych chorych [5]. Zatem parlamentarna inicjatywa powołania narodowego programu zwalczania Ŝylnej choroby zakrzepowozatorowej, poprzedzona złoŝeniem memoriału przez krajowych ekspertów, jest fundamentalnym i nieodzownym krokiem dla poprawy jakości opieki przeciwzakrzepowej. Zorganizowanie i powierzenie regionalnym ośrodkom leczenia przeciwzakrzepowego zadań szkoleniowych oraz nadzoru umoŝliwia praktyczne wprowadzenie we wszystkich placówkach medycznych zalecanych metod postępowania przeciwzakrzepowego. W kaŝdym szpitalu konieczne jest powołanie Komitetu Przeciwzakrzepowego działającego na zasadach organizacyjnych podobnych do Zespołu Transfuzjologicznego. Podstawowe zadania takiego Komitetu obejmują organizowanie ciągłego szkolenia personelu, objęcie opieką przeciwzakrzepową wszystkich chorych od chwili przyjęcia do szpitala, monitorowanie zastosowania właściwych metod postępowania i zbieranie informacji od lekarzy rodzinnych o kontynuacji leczenia i wystąpieniu powikłań zakrzepowych w okresie poszpitalnym [6]. Edukacja o istocie i społecznej groźbie Ŝylnej choroby zakrzepowo-zatorowej oraz metodach jej rozpoznawania, zapobiegania i leczenia powinna być wyodrębnionym przedmiotem podczas nauczania studentów i kształcenia specjalistów róŝnych dziedzin medycyny. W szpitalu niezbędny jest udział w szkoleniu nie tylko lekarzy, ale takŝe pielęgniarek, rehabilitantów, farmaceutów i administracyjnej kadry zarządzającej. W pierwszej kolejności i bardziej szczegółową edukacją obejmuje się ordynatorów i personel nadzorujący [7]. Materiały szkoleniowe w postaci pisemnych broszur, ulotek, plakatów, adresów witryn internetowych oraz kieszonkowych instrukcji i schematów postępowania powinny być ogólnie dostępne i w kontrolowany sposób dostarczane nowym pracownikom. Treści edukacyjne o zawartości nieprzekraczającej 15 minut uwagi naleŝy redagować prosto, z uwzględnieniem algorytmu działania. Informacje umieszcza się w intranecie i programuje hasła na ekranach komputerów podczas ich bezczynności [4]. Nieodzowne jest przekazanie ogólnych wiadomości o Ŝylnej chorobie zakrzepowo-zatorowej chorym, rodzinie i opiekunom. Szczególnie waŝne jest uzasadnienie konieczności ewentualnego dalszego leczenia, higienicznego stosowania wymiarowych pończoch przeciwzakrzepowych, wczesnego uruchomienia, aktywności fizycznej, nawodnienia, obserwacji objawów krwotocznych i zakrzepowych oraz podanie adresu ośrodka, który zapewnia poradę i pomoc w przypadku powikłań [5]. Równolegle z edukacją personelu i chorych, stosowane są róŝne technologiczne metody wspierania jakości profilaktyki Ŝylnej choroby zakrzepowo-zatorowej w szpitalu [8]. Dodatkowe systemy podejmowania decyzji obejmują kieszonkowy programator cyfrowy, podręczne karty diagnostyczne, automatyczne ostrzeganie w sieci elektronicznej szpitala, bądź przekazywanie alarmu telefonicznie. Zamieszczone w elektronicznej karcie choroby lub papierowej historii choroby pytania o występowanie czynników zagroŝenia zakrzepowego i krwotocznego są analizowane komputerowo lub interpretowane za pomocą podręcznej tabeli punktowo oceniającej stopień zagroŝenia zakrzepowego. Po uwzględnieniu indywidualnych przeciwwskazań do mechanicznych i farmakologicznych metod profilaktyki, system proponuje indywidualny sposób postępowania. Decyzję o zaniechaniu profilaktyki u zagroŝonego chorego naleŝy potwierdzić. Opóźnienie lub pominięcie podjęcia leczenia zapobiegawczego wyzwala przesłanie alertu do komputera lub telefonu odpowiedzialnego lekarza. Skuteczność dodatkowych systemów słuŝących wspieraniu jakości profilaktyki śchzz znajduje potwierdzenie w badaniach klinicznych, których większość była niestety prowadzona sposobem wstecznej analizy danych [7, 9, 10, 11, 12, 13, 14, 15, 16]. Niedawno opublikowane wieloośrodkowe, prospektywne i kontrolowane badanie IMPART wskazuje, Ŝe tylko elektroniczny system alarmowania poprawia poziom profilaktyki przeciwzakrzepowej w szpitalu, głównie na skutek ograniczenia nieuzasadnionego zastosowania [17]. W Tabeli 1 przedstawiono moŝliwości usprawnienia profilaktyki śchzz w szpitalu w zaleŝności od poszczególnych programów wykorzystanych w badaniach klinicznych.

Optymalne metody wdraŝania wytycznych 403 Tabela 1. Badania skuteczności programów poprawy jakości profilaktyki Ŝylnej choroby zakrzepowo-zatorowej (śchzz) Table 1. Studies of quality improvement strategies in venous thromboembolism prophylaxis Autor Program Istotność poprawy Kucher et al. [9] Elektroniczny alert w systemie oceny ryzyka i wspierania decyzji p < 0,001 Mosen et al. [10] Przypomnienia w systemie kwalifikującym wg rozpoznania wstępnego p < 0,001 Grupper et al. [11] Szkolenie personelu, wdroŝenie jednolitych procedur, audyt p < 0,001 Khan & Byrne [12] Opracowanie i rozpowszechnienie podręcznych kart oceny ryzyka zakrzepowego NS Stinnett et al. [7] Szkolenie personelu i karty oceny ryzyka zakrzepowego NS Cohn et al. [13] Spotkania personelu, kieszonkowe karty ryzyka, plakaty, audyt p < 0,01 Dobesh & Stacy [14] Prezentacje i szkolenia oddziałowe, gazetki szpitalne, udział farmaceutów p < 0,001 Ruttiman et L. [15] Udostępnienie wytycznych zapobiegania i leczenia śchzz NS Labarere et al. [16] Prezentacje, zaopatrzenie w materiały edukacyjne, audyt p < 0,01 Nendaz et al. [17] Elektroniczny alert w komputerowym systemie oceny zagroŝenia i podejmowania decyzji p < 0,01 Analiza sprawdzonych w praktyce strategii wdraŝania wytycznych profilaktyki przeciwzakrzepowej pozwala przewidzieć, w jakim stopniu przyjęty sposób organizacji opieki przeciwzakrzepowej wpłynie na skuteczność zapobiegania śchzz w szpitalu. W Tabeli 2 przedstawiono moŝliwe do osiągnięcia odpowiednie poziomy jakości szpitalnej profilaktyki przeciwzakrzepowej. Tabela 2. Poziomy jakości szpitalnych programów profilaktyki przeciwzakrzepowej wg AHRQ [18] Table 2. Hierarchy of hospital protocols to prevent thrombosis by AHRQ [18] Poziom Program Chorzy objęci profilaktyką 1 Brak programu w szpitalu 40 % 2 Istniejące zalecenia nie są zintegrowane w procesie zleceń lekarskich 50 % 3 Protokół oceny ryzyka i wyboru profilaktyki włączony do kart zleceń 56 85 % 4 Elektroniczny system wsparcia decyzji 80 90 % 5 Automatyczne i ciągłe monitorowanie podjęcia decyzji z monitorowaniem 95 % Kluczowym elementem pomyślnego wdroŝenia wytycznych profilaktyki przeciwzakrzepowej jest ocena indywidualnego ryzyka śchzz u wszystkich chorych. Zastosowanie jednolitego schematu punktowej oceny zagroŝenia zakrzepowego bezpośrednio wpływa na poprawę stosowania właściwej profilaktyki farmakologicznej [19]. W Tabeli 3 zamieszczono prosty algorytm oceny zagroŝenia śchzz i ustalenia wskazań do farmakologicznej profilaktyki przeciwzakrzepowej u chorych internistycznych. Tabela 3. Ocena zagroŝenia Ŝylną chorobą zakrzepowo-zatorową wg Chopard et al. [20] Table 3. Venous thromboembolism risk score by Chopard et al. [20] DuŜe zagroŝenie Punkty Umiarkowane zagroŝenie Punkty Niewydolność serca 2 Unieruchomienie (<30 min chodzenia/dzień) 1 Niewydolność oddechowa 2 Niedawna podróŝ > 6 h 1 ŚwieŜy udar 2 Wiek > 60 lat 1 Ostra infekcja lub posocznica 2 Otyłość (BMI > 30) 1 Ostra choroba tkanki łącznej 2 Niewydolność Ŝylna 1 Choroba nowotworowa 2 CiąŜa 1 Zespół mieloproliferacyjny 2 Terapia hormonalna 1 Zespół nerczycowy 2 Odwodnienie 1 Przebyta śchzz 2 Trombofilia 2 Łączna liczba punktów: < 3 = bez profilaktyki śchzz 3 = profilaktyka śchzz (po uwzględnieniu ryzyka krwawienia)

404 P. PSUJA Przed rozpoczęciem zapobiegawczej farmakoterapii naleŝy uwzględnić ryzyko krwawienia (Tabela 4). W przypadku, gdy zagroŝenie krwotoczne przewyŝsza niebezpieczeństwo zakrzepowe, pozostają mechaniczne sposoby profilaktyki np. pończochy o stopniowanym ucisku i/lub przerywany pneumatyczny ucisk kończyn dolnych. Tabela 4. Czynniki zagroŝenia krwotocznego wg Hill & Treasure [5] Table 4. Risk factors for bleeding by Hill & Treasure [5] Czynne krwawienie Nabyta skaza krwotoczna (np. ostra niewydolność wątroby) Towarzyszące leczenie przeciwkrzepliwe (INR > 2 ) Nakłucie lędźwiowe przed 4 h lub w ciągu kolejnych 12 h ŚwieŜy udar (krwotoczny) Małopłytkowość < 75 G/L Niekontrolowane nadciśnienie 230/120 mmhg Nieleczona wrodzona skaza krwotoczna (np. hemofilia, choroba von Willebranda) Zapewnienie właściwej profilaktyki przeciwzakrzepowej kaŝdemu choremu w szpitalu i następnie w domu jest trudnym zadaniem opieki zdrowotnej, nawet w krajach wysoko rozwiniętych. Odpowiednie wykształcenie personelu medycznego i edukacja chorych powinny być wspierane wielokierunkowymi działaniami organizacyjnymi zarówno na szczeblu centralnym, jak i w placówkach leczniczych. WyłoŜone wstępnie koszty przynoszą znaczące oszczędności poprzez ograniczenie powikłań zakrzepowych [21]. JuŜ obecnie w niektórych krajach finansowanie szpitali ze środków publicznych jest uzaleŝnione od aktywnego prowadzenia zweryfikowanego i kontrolowanego programu profilaktyki przeciwzakrzepowej [4, 5]. PIŚMIENNICTWO 1. Heit JA, O Fallon WM, Petterson TM et al. Relative impact of risk factors for deep vein thrombosis and pulmonary embolism: a population based study. Arch Int Med 2002; 162: 1245-1248. 2. Dentali F, Douketis JD, Gianni M, Lim W, Crowther MA. Meta-analysis: anticoagulant prophylaxis to prevent symptomatic venous thromboembolism in hospitalized medical patients. Ann Int Med 2007; 146: 278-288. 3. Cohen AT, Tapson VF, Bergmann J-F et al. Venous thromboembolism risk and prophylaxis in acute hospital care setting (ENDORSE study): a multinational cross-sectional study. Lancet 2008; 371: 387-394. 4. Michota FA. Bridging the gap between evidence and practice in venous thromboembolism prophylaxis: the quality improvement process. J Gen Intern Med 2007; 22: 1762-1770. 5. Hill J, Treasure T. Reducing the risk of venous thromboembolism in patients admitted to hospital: summary of NICE guidance. BMJ 2010; 340: c95. 6. Dobesh PP, Stacy ZA. Effect of a clinical pharmacy education program on improvement in the quantity and quality of venous thromboembolism prophylaxis for medically ill patients. J Manag Care Pharm 2005; 11: 755-762. 7. Stinnett JM, Pendleton R, Skordos L-A, Wheeler M, Rodgers GM. Venous thromboembolism prophylaxis in medically ill patients and the development of strategies to improve prophylaxis rates. Am J Hematol 2005; 78: 167-172. 8. Abdel-Razeq H. Venous thromboembolism prophylaxis for hospitalized medical patients, current status and strategies to improve. Ann Thorac Med 2010; 5: 195-200. 9. Kucher N, Koo S, Quiroz R et al. Electronic alerts to prevent venous thromboembolism among hospitalized patients. N Engl J Med 2005; 352: 969-977. 10. Mosen D, Elliott CG, Egger MJ et al. The effect of a computerized reminder system on the prevention of postoperative venous thromboembolism. Chest 2004; 125: 1635-1641. 11. Grupper A, Grupper A, Rudin D et al. Prevention of perioperative venous thromboembolism and coronary events: differential responsiveness to an intervention program to improve guidelines adherence. Int J Qual Health Care 2006; 18: 123-126. 12. Khan R, Byrne P. Audit of thromboprophylaxis in women undergoing caesarean section. Ir Med J 2004; 97: 72 74.

Optymalne metody wdraŝania wytycznych 405 13. Cohn SL, Adekile A, Mahabir V. Improved use of thromboprophylaxis for deep vein thrombosis following an educational intervention. J Hosp Med 2006; 1: 331 338. 14. Dobesh PP, Stacy ZA. Effect of a clinical pharmacy education program on improvement in the quantity and quality of venous thromboembolism prophylaxis for medically ill patients. J Manag Care Pharm 2005; 11: 755 762. 15. Ruttimann S, Danner M, Glaser MG. Explicit versus implicit risk assessment for the indication of antithrombotic prophylaxis in acutely ill medical in-patients. Swiss Med Wkly 2005; 135: 228 234. 16. Labarere J, Bosson JL, Brion JP et al. Validation of a clinical guideline on prevention of venous thromboembolism in medical inpatients: a before-and-after study with systematic ultrasound examination. J Intern Med 2004; 256: 338 348. 17. Nendaz MR, Chopard P, Lovis C et al. Adequacy of venous thromboprophylaxis in acutely ill medical patients (IM- PART): multisite comparison of different clinical decision support systems. J Thromb Haemost 2010; 8: 1230-1234. 18. Agency for Healthcare Research and Quality. Preventing hospital-acquired venous thromboembolism. Chapter 5. Layer interventions. http://www.ahrg.gov/qual/vtguide/vtguidechap5.htm 19. Lawall H, Matthiessen A, Hohmann V, Bramlage P, Haas S, Schellong S. Venous thromboembolism in medical outpatients a cross-sectional survey of risk assessment and prophylaxis. Thromb Haemost 2011; 105: 190-196. 20. Chopard P, Spirk D, Bounameaux H. Identifying acutely ill medical patients requiring thromboprophylaxis. J Thromb Haemost 2006; 4: 915-916. 21. Lecumberri R, Panizo E, Gomez-Guiu A et al. Economic impact of an electronic alert system to prevent venous thromboembolism in hospitalized patients. J Thromb Haemost 2011 Apr 11. doi: 10.1111/j.1538-7836.2011.04282.x. Praca wpłynęła do Redakcji 20.06.2011 r. i została zakwalifikowana do druku 29.06.2011 r. Adres Autora: Prof. dr hab. n. med. Piotr Psuja Oddział Chorób Wewnętrznych Wielospecjalistycznego Szpitala Miejskiego im. Józefa Strusia ul. Szwajcarska 3 61-285 Poznań Tel: 61 8739416 Fax: 61 8739160 e-mail: p.psuja@wp.pl