PAKIET DEALERSKI Okres ubezpieczenia: od :00 do

Podobne dokumenty
Wniosek o ubezpieczenie mienia od ognia i innych zdarzeń losowych

Wniosek o ubezpieczenie ryzyka utraty zysku

Umowa generalna ubezpieczeń komunikacyjnych. Wojewódzki Inspektorat Ochrony Roślin i Nasiennictwa w Krakowie reprezentowanym przez:

UMOWA o wykonanie zadania pn.

SZCZEGÓŁOWE WARUNKI ZAMÓWIENIA

Wysokość składki. Dane o ubezpieczającym 1/5

SZCZEGÓŁOWE WARUNKI ZAMÓWIENIA PAKIET I

ZAŚWIADCZENIE O PRZEBIEGU UBEZPIECZENIA KOMUNIKACYJNEGO OC. Confirmation of motor insurance claim record*

Kontynuacja ubezpieczenia


Ubezpieczenie następstw nieszczęśliwych wypadków WYPE NIĆ GRANATOWYM LUB CZARNYM D UGOPISEM, DRUKOWANYMI LITERAMI, POLA WYBORU OZNACZYĆ ZNAKIEM X

Struktura porozumienia

SZCZEGÓŁOWE WARUNKI ZAMÓWIENIA PAKIET I 1. OBOWIĄZKOWE UBEZPIECZENIE ODPOWIEDZIALNOŚCI CYWILNEJ PODMIOTU WYKONUJACEGO DZIAŁALNOŚĆ LECZNICZĄ

PROJEKT UMOWY. UMOWA o wykonanie zadania

Wniosek o ubezpieczenie mienia w transporcie międzynarodowym wed ug polisy obrotowej

Zapytanie ofertowe na ubezpieczenie komunikacyjne floty pojazdów należących do Wojewódzkiego Inspektoratu Ochrony Roślin i Nasiennictwa w Krakowie

Załącznik nr 1 do SIWZ Część 04- Opis Przedmiotu Zamówienia Szczegółowe Warunki Ubezpieczenia

ZAPYTANIE OFERTOWE. Pomorski Ośrodek Ruchu Drogowego w Gdańsku zwraca się zapytaniem ofertowym na ubezpieczenia komunikacyjne.

Wniosek o ubezpieczenie mienia w transporcie międzynarodowym wed ug polisy jednostkowej

PROJEKT UMOWY GENERALNEJ

SZCZEGÓŁOWE WARUNKI ZAMÓWIENIA 1. UBEZPIECZENIA KOMUNIKACYJNE

Szczegółowy wykaz pojazdów wchodzących w skład przedmiotu zamówienia:

Załącznik nr 2 do Umowy Agencyjnej nr PEŁNOMOCNICTWO. str. 1

REGULAMIN ŚWIADCZENIA USŁUG DROGĄ ELEKTRONICZNĄ ZA POŚREDNICTWEM SERWISU 1 POSTANOWIENIA OGÓLNE

ZAŚWIADCZENIE O PRZEBIEGU UBEZPIECZENIA KOMUNIKACYJNEGO OC. Confirmation of motor insurance claim record*

OPIS PRZEDMIOTU ZAMÓWIENIA WARUNKI UBEZPIECZENIA. Założenia mające zastosowanie w opisie przedmiotu zamówienia warunkach ubezpieczenia...

SZCZEGÓŁOWE WARUNKI ZAMÓWIENIA 1. UBEZPIECZENIA KOMUNIKACYJNE

FORMULARZ CENOWY DLA CZĘŚCI II

Regulamin Promocji Podaruj znajomemu zniżkę

Załącznik do uchwały Zarządu TU Allianz Polska S.A. nr 201/2007

Znak sprawy ZP/3/PN/11 Załącznik Nr 2 do SWIZ ... FORMULARZ OFERTOWY

Załącznik nr 2 do Umowy Agencyjnej nr PEŁNOMOCNICTWO. str. 1

OPIS PRZEDMIOTU ZAMÓWIENIA - WARUNKI UBEZPIECZENIA

Samodzielny Publiczny Zakład Lecznictwa Ambulatoryjnego w Katowicach Moja Przychodnia ul. PCK 1, Katowice

CERTYFIKAT DO POLISY seria A-A NR

Regulamin Oferty promocyjnej Jeździsz 3 lata bez szkody, a za polisę płacisz jakbyś miał 60% zniżki. Postanowienia ogólne

PEŁNOMOCNICTWO akwizycyjne typu E AGENT- DILER

FORMULARZ OFERTY NA USŁUGĘ KOMPLEKSOWEGO UBEZPIECZENIA GMINA BOGATYNIA PAKIET I

Wniosek o ubezpieczenie adunków w przewozie krajowym

Wniosek o ubezpieczenie odpowiedzialności cywilnej przewoźnika lub spedytora

Ubezpieczenia komunikacyjne floty pojazdów Portu Lotniczego Rzeszów Jasionka Sp. z o.o. na rok 2012 OPIS PRZEDMIOTU ZAMÓWIENIA

Druki zgłoszenia szkody prosimy przesyłać po skompletowaniu wszystkich dokumentów.

SZCZEGÓŁOWY OPIS PRZEDMIOTU ZAMÓWIENIA

OPIS PRZEDMIOTU ZAMÓWIENIA WARUNKI UBEZPIECZENIA. Założenia mające zastosowanie w opisie przedmiotu zamówienia warunkach ubezpieczenia:...

Regulamin promocji dla Klientów Banku BPH oraz osób odwiedzających stronę - Gwarancja najniższej ceny

Projekt - Umowa generalna ubezpieczeń komunikacyjnych zawarta w Tomaszowie Lubelskim, w dniu...

Regulamin Promocji Poleć sprawdzone ubezpieczenie. Definicje

ZAPYTANIE OFERTOWE. OKRES UBEZPIECZENIA: r r. tj.12 miesięcy I. SZCZEGÓŁOWE WARUNKI UBEZPIECZENIA

ZAŁĄCZNIK NR 1 DO POLISY typ 1306 nr WARUNKI SZCZEGÓLNE UBEZPIECZENIA ODPOWIEDZIALNOŚCI CYWILNEJ KIEROWCY ZA SZKODY WYRZĄDZONE PRACODAWCY

Regulamin promocji Do 20% zniżki dla Klientów Banku Handlowego

MODYFIKACJA SIWZ + ZMIANA TERMINU SKŁADANIA I OTWARCIA OFERT

Zaświadczenie o przebiegu ubezpieczenia w ubezpieczeniach komunikacyjnych-wg ubezpieczającego Confirmation of motor insurance claim record

PAKIET I. 1. Nazwa i adres Wykonawcy (ubezpieczyciela):... Nr KRS Wykonawcy:

Regulamin promocji Oferta specjalna dla Użytkowników Strony BGŻOptima

INFORMACJA O WYNIKACH POSTĘPOWANIA

Wniosek o ubezpieczenie sprzętu elektronicznego

Państwowym Instytutem Geologicznym- Państwowym Instytutem Badawczym,... reprezentowanym przez:

ZAPYTANIE OFERTOWE I. SZCZEGÓŁOWE WARUNKI UBEZPIECZENIA

Smulikowskiego 6/ , Warszawa. Szkoła Podstawowa im. Jana Długosza w Rzgowie

Wniosek o ubezpieczenie odpowiedzialności cywilnej przewoźnika lub spedytora

Zmodyfikowane ZAPYTANIE OFERTOWE. Pomorski Ośrodek Ruchu Drogowego w Gdańsku zwraca się zapytaniem ofertowym na ubezpieczenia komunikacyjne.

Szczegółowy opis przedmiotu zamówienia

Wniosek o ubezpieczenie ryzyka utraty zysku

UMOWA GENERALNA NA ZADANIE A+B - UMOWA GENERALNA NA ZADANIE C

FORMULARZ OFERTY DO CZĘŚĆ NR 2

Znak sprawy: PP/36/DA/U/2018. Załącznik nr 5: Wzór umowy dotyczący części II zamówienia. UMOWA nr

Rozdział V: Istotne dla stron postanowienia umowy: UMOWA GENERALNA NA ZADANIE A+B - UMOWA GENERALNA NA ZADANIE C

InterRisk Kontakt Wniosek/Polisa seria

Raiffeisen-Leasing Polska S.A. ul. Prosta Warszawa

WYCIĄG Z UMOWY UBEZPIECZENIA nr A A

PESEL/nr Paszportu (w przypadku obcokrajowców) PESEL/nr Paszportu (w przypadku obcokrajowców) PESEL/nr Paszportu (w przypadku obcokrajowców)

Aneks z dnia 20 września 2011 roku do Regulaminu Promocji Poleć sprawdzone ubezpieczenie. wraz z tekstem jednolitym

FORMULARZ OFERTOWY. Miasto Szczecinek Pl. Wolności Szczecinek. Załącznik D do SIWZ


Regulamin oferty promocyjnej Wakacyjny kod rabatowy

Opis przedmiotu zamówienia (warunki ubezpieczenia):

Znak sprawy ZP/1/ PN/11/08 Załącznik Nr 2 do SWIZ. ... Pieczęć Wykonawcy miejscowość i data FORMULARZ OFERTOWY

ZAŚWIADCZENIE O PRZEBIEGU UBEZPIECZENIA w InterRisk S.A. Vienna Insurance Group

Informacja z otwarcia ofert

Smulikowskiego 6/ , Warszawa. Przedszkole nr 334 im. Jasia i Małgosi. Przy Agorze , Warszawa

Załącznik nr 5 do SIWZ

PAKIET MAXI OPEL/CHEVROLET/SAAB

Specyfikacja istotnych warunków zamówienia. Nr sprawy: BPM.ZZP Załącznik nr 9 do specyfikacji dla Zadania III Wersja: 1.

... miejscowość data podpis zgłaszającego szkodę poszkodowanego

InterRisk Kontakt Wniosek/Polisa seria

Załącznik nr 7a WZÓR UMOWY. UMOWA GENERALNA nr na ubezpieczenie od odpowiedzialności cywilnej

SZCZEGÓŁOWE WARUNKI ZAMÓWIENIA 1) UBEZPIECZENIA KOMUNIKACYJNE

OFERTA UBEZPIECZENIA SZKOLNEGO NA ROK SZKOLNY 2015/2016

UMOWA Nr... Zawarta w Mińsku Mazowieckim, dnia r., pomiędzy Powiatem Mińskim reprezentowanym przez Zarząd Powiatu w imieniu którego działają:

SZCZEGÓŁOWE WARUNKI ZAMÓWIENIA

Regulamin Oferty promocyjnej Gwarancja ceny przy Odnowieniu promocja sms

Regulamin oferty promocyjnej Zniżka na kod promocyjny

SWU. Auto & Przestrzeń Ubezpieczenie komunikacyjne Pakiet Volkswagen Serwis Ubezpieczeniowy

Formularz ofertowy Nr ZO Strona 1 z 6

zwanym dalej Ubezpieczającym a... reprezentowanym przez:

Załącznik Nr 6b do SIWZ, dotyczący części III zamówienia. Postanowienia ogólne

Regulamin oferty promocyjnej Zniżka na kod promocyjny z BIKPassem

Transkrypt:

Strona 1/5 Wniosek Nr: 572166/81398713 PAKIET DEALERSKI Okres ubezpieczenia: od 24-5-216 15: do 23-5-217 DANE OSOBOWE UBEZPIECZAJĄCY KAMILA CZARNOTA-HAUS, PESEL: 81517149 POJEZIERSKA 1/24, 91-322 ŁÓDŹ WŁAŚCICIEL/WSPÓŁWŁAŚCICIEL GETIN LEASING SA, UL. GWIAŹDZISTA 66, 53-413 WROCŁAW, ODDZIAŁ ŁÓDŹ, NIP: 5212499751 NICIARNIANA 2 M.6, 53-413 ŁÓDŹ UŻYTKOWNIK KAMILA CZARNOTA-HAUS, PESEL: 81517149 POJEZIERSKA 1/24, 91-322 ŁÓDŹ DANE POJAZDU NR REJESTRACYJNY EL127WX MARKA OPEL MODEL CORSA E 1.4 KLIMATYZACJA AUTOMATYCZNA NR NADWOZIA WLXEP68G422781 ALUMINIOWE FELGI TAK RODZAJ POJAZDU OSOBOWY POJ. SILNIKA [CCM] 1398 MOC SILNIKA [KW] 66 ROK PRODUKCJI 216 LICZBA MIEJSC 5 DATA PIERWSZEJ REJESTRACJI 24-5-216 RODZAJ LAKIERU PERŁOWY INFOEKSPERT 147685 ODPOWIEDZIALNOŚĆ CYWILNA SKŁADKA: 518, PLN POSIADACZY POJAZDÓW MECHANICZNYCH (OC) SUMA GWARANCYJNA: SZKODY NA SUMA GWARANCYJNA: SZKODY W 5, EUR OSOBIE MIENIU 1, EUR KOD POCZTOWY 91-322 LICZBA RAT 1 WIEK POSIADACZA 35 LATA EKSPLOATACJI 1 RODZAJ POJAZDU OSOBOWY ROK PRODUKCJI 216 BEZSZKODOWOŚĆ W OSTATNIM ROKU TAK LICZBA SZKÓD OC W OSTATNIM ROKU POJAZD FABRYCZ NOWY TAK LICZBA MIEJSC 5 SPOSÓB UŻYTKOWANIA POJAZDU LEASING POJAZD INFOEKSPERT 147685 WARTOŚĆ AC POJAZDU [PLN] 642 LICZBA SZKÓD OC W OSTATNICH 7 LICZBA POLIS OC W OSTATNICH 7 7 LICZBA POLIS AC W OSTATNICH 7 7 LICZBA SZKÓD AC W OSTATNICH 7 CZY POJAZD POSIADA KIEROWNICĘ PO PRAWEJ STRO AUTO CASCO SKŁADKA: 1 343, PLN 64 2, PLN KOD POCZTOWY 91-322 ZSIE UDZIAŁU WŁASNEGO TAK LICZBA RAT 1 WIEK POSIADACZA 35 LATA EKSPLOATACJI 1 WYKUPIE AMORTYZACJI W SZKODACH AC TAK RODZAJ POJAZDU OSOBOWY ROK PRODUKCJI 216 WARTOŚĆ BRUTTO BEZSZKODOWOŚĆ W OSTATNIM ROKU TAK LICZBA SZKÓD OC W OSTATNIM ROKU LICZBA SZKÓD AC W OSTATNIM ROKU PRZEBIEG 1 POJAZD FABRYCZ NOWY TAK LICZBA MIEJSC 5 SPOSÓB UŻYTKOWANIA POJAZDU LEASING POJAZD INFOEKSPERT 147685 WYPŁATA ODSZK. W WYS. SUMY UBEZP. SZKODA CAŁKOWITA ROZSZ. ZAKRESU O ZWR KOSZT. HOLOW, BRAK KONSUMPCJI SUMY PARKO, POJ.ZAST UBEZPIECZENIA PO SZKODZIE TAK LICZBA SZKÓD OC W OSTATNICH 7 LICZBA POLIS OC W OSTATNICH 7 7 LICZBA POLIS AC W OSTATNICH 7 7 LICZBA SZKÓD AC W OSTATNICH 7 CZY POJAZD POSIADA KIEROWNICĘ PO PRAWEJ STRO NASTĘPSTWA SZCZĘŚLIWYCH WYPADKÓW 3, PLN LICZBA RAT 1 ASSISTANCE PRAWNY 5, PLN LICZBA RAT 1 SKŁADKA: 59, PLN SKŁADKA: 18, PLN SKŁADKA PŁATNA: Rata Ubezpieczający 1 1 938, PLN W SUMIE 1 938, PLN SKŁADKA CAŁKOWITA 1 938, PLN

Strona 2/5 Wniosek Nr: 572166/81398713 PAKIET DEALERSKI Okres ubezpieczenia: od 24-5-216 15: do 23-5-217 Niniejszy wniosek dotyczy umowy ubezpieczenia z Ubezpieczycielem: COMPENSA Towarzystwo Ubezpieczeń S.A. Vienna Insurance Group, Al. Jerozolimskie 162, 2 342 Warszawa, Sąd Rejonowy dla m.st. Warszawy w Warszawie, XII Wydział Gospodarczy KRS, KRS 6691, NIP 526 2 14 686, wysokość kapitału zakładowego i wpłaconego: 179.851.957 zł. Wyrażam/Nie wyrażam zgody(*) na przetwarzanie moich danych osobowych w celach marketingowych. (*) niepotrzebne skreślić Oświadczam, że przed zawarciem umowy zostały mi doręczone ogólne warunki ubezpieczeń zatwierdzone uchwałami Zarządu COMPENSA Towarzystwo Ubezpieczeń S.A. Vienna Insurance Group nr: AC 25/215, ZK - 216/215, NNW 29/215, ASSISTANCE - 211/215, OP 215/215, MEDICAL ASSISTANCE 219/215, ASSISTANCE PRAWNY 28/215, PŁATNOŚCI SKŁADKI 217/215. podpis Ubezpieczającego Częstochowa, dnia: 24-5-216 podpis i pieczęć wystawcy

Aneks nr 1 do Ogólnych Warunków Ubezpieczenia CASCO POJAZDÓW LĄDOWYCH (AC) PAKIET DEALERSKI zatwierdzonych przez Zarząd Compensa Towarzystwo Ubezpieczeń S.A. Vienna Insurance Group uchwałą nr 25/215 z dnia 1 grudnia 215 roku. Ogólnych Warunków Ubezpieczenia CASCO POJAZDÓW LĄDOWYCH (AC) PAKIET DEALERSKI 1. Przesłanki wypłaty odszkodowania i innych świadczeń 2 pkt: 1, 7, 8, 1, 14; 3 ust. 1-3; 4; 5 ust. 1, 5 i 6; 19 2 pkt 5; 3 ust. 6; 4 ust. 2; 5 ust. 6; 6; 7; 12 ust. 7 13 ust. 4 i 5 TU S.A. Vienna Insurance Group uchwałą nr 278/215 z dnia 22 grudnia 215 roku.

Aneks nr 1 do Ogólnych Warunków Ubezpieczenia Assistance Prawny zatwierdzonych przez Zarząd Compensa Towarzystwo Ubezpieczeń S.A. Vienna Insurance Group uchwałą nr 28/215 z dnia 3 grudnia 215 roku. Ogólnych Warunków Ubezpieczenia Assistance Prawny 1. Przesłanki wypłaty odszkodowania i innych świadczeń 4 pkt 7; 6 ust. 2, 5; 13 ust. 1, 2, 3 6 ust. 2 pkt 2, ust. 4; 7 ust. 1, 2, 3, 4; 8 TU S.A. Vienna Insurance Group uchwałą nr 266/215 z dnia 22 grudnia 215 roku.

Aneks nr 1 do Ogólnych Warunków Ubezpieczenia Następstw nieszczęśliwych wypadków kierowcy i pasażerów pojazdu mechanicznego (NNW) zatwierdzonych przez Zarząd Compensa Towarzystwo Ubezpieczeń S.A. Vienna Insurance Group uchwałą nr 29/215 z dnia 3 grudnia 215 roku. Ogólnych Warunków Ubezpieczenia Następstw nieszczęśliwych wypadków kierowcy i pasażerów pojazdu mechanicznego (NNW) 1. Przesłanki wypłaty odszkodowania i innych świadczeń 3, ust 1, 2, 3, 7; 6 ust. 2, 5, 6, 7, 8, 1; 7 ust. 1, 2 2 pkt 2; 3 ust. 4; 5 ust. 11; 6 ust. 3, 4, 9; 8 ust. 6 TU S.A. Vienna Insurance Group uchwałą nr 276/215 z dnia 22 grudnia 215 roku.