Compensa Kontakt: 0801120000 (pol4czenie czqsciowo plarne, dostqpne z tetefon6w sracjonartych) COMPNSA?A VIN NA INSU RANC G ROU p Ubezpieczenie odpowiedzialnosci cywilnej przewoznika w mipdzynarodowym i krajowym transporcie drogowym (OCP migdzynarodowe) POLISA typ 190161 nr 7681 jednostka organizacyjna 509/000/00017/638 WYPTNIC CMNATOWYM LUB C7"{RNYM DLUGOPISM, DRUI(OWANYMI LITRAMI, POI,{ WYBORU OZNACZYC ZNAKIM'' T, DAN UBZPIDCZAJACGO lmiq i nazwisko / Nazwa tlmy "FRIGO " SPDVCJA I I:RANSPORT G6RAL MARCIN \dre.7 kodem poc/rou) n 08-130 KOTUN,MARYSIN NR7 PSL/RGON 141843901 relefon 697737477 [ osoba fizyczna! 2. DAN TJBZPICZONf, GO ADTIS KORSPONDNCYJNY: osoba prawna [Jedn. Nie posiada.lqca osobowoscr prawnei lmiq i nazwisko / Nazwa ftrny J,W Adres z kodenr pocztowynt: PSL/RGON Telefon [osoba fizyczna lo.oba pra*na liedn. Nie posiadajqca osobowosci prawnej 3. ZAKROS TRYTORIALNY UST,UG SWIADCZONYCH PRZZ UBZPICZONGO Kraje europejskie wraz z krajami powstalymi z bylego ZSRR oraz bytej JugostawiL 4. RoDZAJ przwozonych przdsylk podwyzszonco RyzyICA LUB ADR, samochody, rnntr " Zmechanizowany sprzet gospoddrstws domowego/agd/,spragt RTV, Telefony komlrkowe, SprzQt kompurerowj) oru iego cz?ici skhtdowe, T))toti przetworzonj, i pt picrosjt, Alkohol, Leki, Opony i czgici samochodowe, Kaiu i herbata. s. okrs ubzptcznr^ od 11-02-2015 gotlz 00.00 do dnia I0-02-2016 go.lz 24.00 6 STJNTA G\YARANCY,INA Na ye,nto zdanenie 250.000 L RO na wszystkie zdane a 250.000 URO 7. FRANSZYZA IID(JKCYJNA (w knzdej szkodzi ) 3OO URO 8. WARUNKI SZCZGOLN _ klauzula koszf6rv utylizacji nszkodzonego towaru po szkodzie z limitem odpowiedzialnosci 20.000 zl. na jedno i wszystkie zdarzenia - klauzula poddiesienia (rvyciqgni cia) srodka t.ansporfu z limitem odpowiedzialnosci 10.000 zl. na jedno; 20.000 zl.;a wszystkie zdarzenia 9. SLADKA ZALICZKOWA 10.700 zl Slorvnie ztotych: dziesigt tysigqt siedemsetl skladka platna : I gotowtq! j"dno,-o*o I ratalnie ftna konto! T rmin ptatnosci skladki - - Nr konta Compensa TU S.A. Vienna Insurance Crotp:54 1240 69577009 970000076814 Kwota raty: I rara 2.700 2 rata, 2,700 3 tuta 2.700 4$ta 2.600 platna do 24-02-2015 ptatnado: 24-05-2015 ptatna do: 24-08-201i Przedstawiciel Compensa TU S.A. Vienna ldsurance Group w dniu zawarcia umowy otrzymal kwotg: Siorvnie zlotych: ptarna do.. 24-11-201s Crmpensa Towarzystrvo Ubezpieczef S.A. Vienna Insurance Group KRS 6691, Sa3 Rejonowy dla m.st. Warszawy, II Wydzial cospodarczy KRS, N I P 52c&*F6t6d(lDrtghrdFdcAryUga46ttemg,lA.dyhqnrrltdhice Group Al. Jerozolimski 762,02-342 Warszawa Compensa Kontak: +4g ZZ 5016100, 0 g0l 12000 Al. Jerozolimskie 162 KRS 669, S4d Reionowy dla m.st. Yyarszawy Tel.: +48 22 / 5016000,801120000 02-342 Warszawa, ll Wydzial cospodarczyffiftgilfififfp]p{f 85 Faks: +48 22 / 50 600 Kapital zakladowy: 266.639.180,00 zt - oplacony w calo6ci
COMPNSA S$A Vrexxn lnsunance Gnoup POLISA typ 190161 nr 7681 IO. UWAGI Klauzula: W przypadku kansport6wykonywanych przez podwykonawc6w Compensa odpowiada tylko iwylacznie pod warunkiem, 2e osoba wykonujaca transport jest peewoznikiem w rozumieniu OWU, posiada wazne, oplacone ubezpieczenie Odpowiedzialnosci Cywilnej przewoznika w mi9dzynarodowym i w krajowym transporcie drogolvym w zakresie odpowiadaj4cym realizowanemu transportowi, a list pzewozowy wystawiony jest na I lha,^ia.'^h.e^^ za szkody za ktdre odpowiedzialnosc!'wilnq ponosi podwykonawca Compensa odpowiada tylko do wysokosci sumy gwarancyjnej i w zakresie okreslonym w umowie odpowiedzialno6ci cyr,/ilnej podwykonawcy. Pozostale warunki zgodne z 096lnymiWarunkami Ubezpieczenia Odpowiedzialnosci Cywilnej Przewoznika drogowego w miedzynarodowym transpofcie drogowym zatwietdzone ptzez Zazed Compensa TU S.A. Vienna Insurance Group uchwala N 33t2OO7 zdnia2z czerwca 2OO7 Pozostale warunki zgodne z Og6lnymiWarunkami Ubezpieczenia OdpowiedzialnoSci Cywilnej Pzewoznika drogowego w krajowym transporcre drogowym zatwierdzone ptzez Zatzqd Compensa TU S.A. Vienna Insurance Group uchwala nr 33/2007 z dnia 27 cze}tca 2OO7 Integralnq czqsi udrowy ubezpieczeria stanowi wniosek o ubezpieczenie. Do DiDiejszej LrmoNy zastosowanie majq:,.og6lne warunki ubezp ieczenia odpowiedzialnosci clwilnej przewoinika w miedzynarodowym transporcie drogowyrr", zatwierdzone uchwalq Zarz4du Compensa TU S.A. Vienna lnsurance Group nr 33/2007 r., kt6rych znajomosd i odbi6r przed zawarciem umowy ubezpieczenia porlvrerozan. Przy korespondencji i wplatach nalezy powolywa6 siq na numer polisy. Ubezpieczeniem objeta jest odpowiedzialnosd cywilna Ubezpieczajacego za calkowite lub cz Sciowe uszkodzenie lub utrate przesyll(i w transporcie dokonywanym jedynie wymienionymi we wniosku do niniejszej polisy Srodkami transportu dara 04.02.2015 r..,,,,.o"y:.,t1 l:,,::,:ij..-"",*t#''ii'ir#ittt, Siedlce Zgodnie z art. 23 ust. I rstawy z dnia29 osobo*ych (dz- U. z 2002 r. l0l poz.926 z p6in. zm.) wyrazan zgodq na moich danych lakichiak imiona. nazwisko, dala urodzenia, adres do korespondencji i numer innrnr poilmiorom prd\\a pol,ikrego po$ra,,anym,, T z kt6rymi Towarzystwo wspolpracuje w ramach prowadzonej dzialalno(ci ubezpieczeniowej, w szczeg6lnosci w celu ofercwania pftez te Droduktow i uslus. Compensa Towarzystwo Ubezpieczefi S.A. Vienna Insurance Group KRS 6691, Sqd Rejorowy dla m.st. Warszawy, II Wydzial cospodarczy KRS, NIP 52602 l4 686, Kapital zakladowy: 143,985,157.00 zl oplacony w calosci Al. 162,02-342 Warszawa +48 225016100, 0 80112000 ORYGINAI,/KOPIA
Wniosek o u bezpieczenie od powiedzia I n os ci cywilnej przewoznika lub spedytora wnrosk sranowr INTGRALNA cz4sc pol-rsy Nrl90t6r Nr 76l jednostka organizacyjna 509/000/00017/638 IvYPt NI c c MNAToWYM LU 3 cz4 RNYM DLUcoprsM, DRUKoWANYMI LTTRAMI, pot { I,r,.!.BoRU oznaczyc zna(rm,x" t\l OC przesoi ika w kraioll\n tradsdorcie drogowynr iocp t<rajower I. DAND UBZPICZAJACGO OC pr/ewomika w miqdzrnarodowym IT:P_"1:,_.-9i:9glv. (ocp mrqozynarodowe) n OC sped\,,rora lnriq i Dazwisko / Nazwa firnry "FRrcO" SPDYCJA I TRANSpOnT C6ner, M.C.nCIN Adres z kodem pocz{owyd 08-130 KOTUN, MARYSIN NRz PSL/RGON 141813901 'felefon 697737477 ffi osoba fizyczna I osobaprawna [Jedn. Nie posiadajqca osobowojcr prawnel 2. DAN UBZPItrCZONGO ADRS DO KORSPONDNCJ: lnrjq i Dazwisko / Nazwa finny Adrcs z koden pocztowyn PSL/RGON Telelon J. W. [osoba fizycma f]osoba p**nu fljedn. Nie posiada.lqca osobowosci prawnej Posiadane zezwolenia : LICNCIA NR T-029141 Firma prowadzi dzialalnosd od rok1r 2009 l. zarirs t'[ryrorralny UsLUG SwIADczoNycH przdz ubf,zplczonco Poptzedni ubezpieczyciel T.U. Compensa s.a. VIG Ll Kraie europeiskie (w ryd Litwa, Lolwa i stonia) z wyl4czeniem kaj6w powstalych z bylej Jugoslawii i bylego zsrr, ffi Kraie europejskie wraz z krajami powstatymi z bytego ZSRR I Kraje europejskie wraz z krajami powstalymi z bylej Jugoslawii L_l Azja (proszq wymienii) L--] Inn kraie (prosze wymienii) 1. IIODZAJ PRZWOZONYCI{ PRZSYI-K PODWYZSZONGO RYZYKA LUB ADR, SAMOCHODY, INN I - tr RodzAj przcsyllii Nowe pojazdy samochodowe i uzywane Zlnechcnizowany \prz t gospodarstwa dorrro\\'ego (AGD)(plzesylki podwyzszonego ryzyka) Sprzet RTV (pzesylki podwyzszonego ryiyka) lelefbn), komorkolve (p.zesylki podwyzszonego ryzyka) SprzQt konrputerowy oraz jego czsci skladowe (przesylki podwyzszonego ryzyka) Tytori przetworzony i papierosy (przesylki podwyzszonego ryzyka) Alkolrol(przesylkipodwyzszonegoryzyka) Yo \tdzi,al w przgwozacf,r l Voudzidl w pn wozach udzial w pae\\ozach oz udzial w przewozaoh Rodzaj przesylki L ki (przesylki podufzszonego ryzyka) Kawa, ierbata (przesylki podrybzonego ryzyka) Przew6z ladunk6w ponadgabartrowych i ciqzkich Przew6z przesylek kurierskich yo 'rdzjal w p.zewozach f] Przesylki z'wnosciowe szybko psujqce sre Ddzial w przewozach youdzialwprzq$tozach ADR (proszq podad klasd za wyj4tkiem klasy I i VII Inne (iakie?) oz udzial w przewozact udzial w przewozacl ttdzial \N ptzewozacl udzial \v przewozacl % udzial w przewozact udzial \v przewozacl Yo udzial \v ptzewozacl Oporrl.zc.ci ffi srr oci orloue rprzesylti udzial w pzewozach fn(rsyzszujtcqo t) z) 1.. r i, ROZSZLRZNI ZAI(RSU UBI]ZPICZi\IA OCP KRAJOWGO ffirozszezenie zakresu ochrony ubezpieczeniowej o ryzyko kr^dzie'y firozszerzenie zakesu ochrony o ryzyko rozboju 6 ROZSZRZINI ZAKRSU UBZPICZNIA OCP MIDZYNARODOWGO n Zadeklarowanie na liscie przewozowym ' kwoty specjalnego interesu \y! doslawic towaru zgodnie z art. 26 konwencji CMR Zadeklarowarie w liscie przewozowym dodatkowej wa.tojcito\ aru zgodnio a ad. 24 konw ncji CMR Compensa Towarzystwo Ubezpieczen S.A, Vienna Insurance Group KRS 6691, Sqd Rejonowy dla Dr.st. Warszawy, ll Wydzial cospodarczy KRS, NIP 5260214686, Kap ilal zaktadowyi 143,985,1 57,00 zl - oplacony w calosci Al. Jerozolimski 162,02-342Warszawa Compensa Kontakt +4g 22 5016f 00, 0 g0l l20r 00 ID ORYGINAL/KOPIA
;.z.rinrs czrrr^,oscr spr.nrcvnycn col'4pnsa &la tlrgfifq lnsupigg$ffrlg_! Skladou'anie! Pakowanie. przepakowlwanie! nontrota ilosciowa, wagowa I! Odprawa celna towaru I Zaladunek i wytadunek towaru n Inne Cakie?) 8. OKRS UBZPIf,CZNTA Kontrola stanu przesylki! przygotowanje alokument6w przewozowych OCP kraiowe 1r-02-2015 godz. 00.00 q9!q-02-2016 sodz. 24.00 OCP nliedzydarodowe 1142:2015 godz. 00,00-02-2016 odz, 24.00 OCP spedytora od godz OdZ O. SI i\ia CWARANCYJNA OCP krajowe 300 Of l'r ed,,)narodose JUO l RO. OCP spedytora l r. planowany RoczNy przychod z TYTULU usr,uc TRANspoRTowycH LUB spdycyjnych I2. WARUNKI I3. KALKTJLACJA SKLADKI Ilo56 pojazd6w (zqodnie z zalacznikiem nr l) Planowany przychdd (w zl) Stawka (%) Skladka w zt dziesie6 1.200.000 neqoclow 10.700 NDeJ52}wnloSekstanowllntegralnqczescumowyubezbieczenia,kro'ej,awarciepotwierdzonezostanie!olis-"""."---*"Tj;3.H-19l:$;:...*]f*.',.*,,^ ix.'o!o neuarn Lbezpieczen aodpow edz a noscic}vjlne.iprzewoinikawkrajowymtransporciedro Lz1jl'o8o ncwajulkl bezpieczen Jodpow edziah]oscic'vilnejpewo'nikawni9dzynarodowymtransp!. Ogolne wanmr,ruuezpieczenia odporviedzialtrosci clvilnej spedytom" z.hvierdzone uchwal4 Zarz4du D 33/2007 z d\ia27 czeivc 2O0,, t., ktorych odbibr pzed zawa,oicdr umo$y ubezpieczenia potwiedzan. Zgodnl z a 24 ustatly z ddi. 29 sieedia l99? roku o ochronie danych osobowych (Dz. U z 2002 r. Nr 101 p oz 926 z p6in. zn.) infomlqemy. ze ) AdnriDiSt.tore1nDatyclrosobowychpowiezonycnprzezPanie?anadanychoso 02.j42waIszawa,AlJero2ollnski ]62,2Pani/PaDdaneosoboweDo84by.wykorzystaDewoeIus}viniasjQprzezCd u!]owyubezpieczeliazawieranejzpanif?anen3,p.zystugujepanipanupr ''dostepn alepodniotodrupra'9nionymdolegonapodslawleplzep s6wp!,wa,a'tak.ze:je2fh irmrjla kto,vmi compensa rowarzlsrwo ubezpieczen s A v"-" r"s,13ppg1qpffin;6#qlaiffsiii prowad"onej dziaiholci 'be.piecz;nio* j. data 04.02.2015 r. I r' ';rj_dir\\vl( tll,,^ ii,,.',* i"'';'it;.,",.' Siedlce Zgodnie z art. 2J ust. I ustawy z dnia 29 sierpnia osobowych (dz. U. z 2002 r. l0l poz 926 z p6ln. ^t1) wyrazam zgodq na moich danych 1nkichiak imiona. nazwisko, data urodzenia, adres korespondencji i numer innyd podmiotom prawa polskiego powiqzanym z T Towarzystwo wsp6lpracuje w ramach prowadzonei dzialalnosci ubezpieczeniowej, w szczeg6lnojci w celu oferowania przez te podmioty Drodul(ow i uslus Compensa Towarzystwo Ubezpieczeri S.A. Vienna Insurance Group KRS 6691, Sqd Rejonowy dla nr.st. Warszawy, II Wydzial Gospodarczy KRS, NI P i26 02 I 4 686, Kapital zaklado$.y: I 43,985, I 57,00 zl - oplacony w calosci Al. Jerozolimski 162, 02-342 Warszawa Compensa Kontak +48 225016100, 0 80112000 ',It ORYGINAI,/KOPIA
fi*mpsnsa && Vt ril il* Nsup*Nec$r.ile- Zalacznik nr I Niniejszy zal4cznik nr I stanowi integraln4 czp5d wniosku o ubezpieczenie odpowiedzialnosci cywilnej przewoznika lub spedytora SRoDKI TR.\NSPoRTU tjbczpicczcriem objeta jest odpo\yicdzialnosd cyrlilna Ubezpieczajqcego za calkowite lub czfsciowe uszkodzenie albo utratf przesylki w transporcie dokony$anym jedynie wymienionymi ponizej Srodkami transportu Lp Tvp Numer rejestracyjny Mat. Ladowno5d Pojazd wlasny, podnajfty, leasingowany, dzieria\yiony Zabezpieczrnia Swiadectwo Al'P WGM IFK9 SZKOI)OWOSC W OSI'I\'I'NICTI 3 LAI'ACH Data Dowstania szkody WysokoSt roszczenia Prztczvna szkodv OSWIADCZNI OSwiadczam, ze zgodnie z posiadan4 przeze mnie wiedz4 w okresie ostatnich trzech lat do dnia dzisiejszego nie zaistnialo Zadne zdarzenie, ktdrego skutkiem mogloby byiloszczenie z ubezpieczenia OdpowiedzialnoSci Cywilnej PrzewoZnika skierowane przeciwko,,frigo" Spedycja itransport Goral Marcin. _.,,rompnsa,, Lrr$LlN ::.\.:9 t! - prtrr.r\\\t:r:]1r,^ Zdziil rr data 10.0120L- Compensa Towarzystwo Ubezpieczef S.A. Vienna Group KRS 6691, Sqd Rejouowy dla m st. Warszawy, tl wydzial Gospodarczy KRS, NIP52602 I4 686, Kapital zaklado\\y: 143.985,157,00zl oplacony w calodci AI. Jerozolimski 162,02-342 $larszawa Compensa Kontakt +48 225016100, 080112000 1tl ORYGINAI-/KOPIA