Ubezpieczenle zreallzowatwp,!:.^ iiniwersalna. wznowione. slownie ztotych J ) stownie ztotych / I do dnia dnii (dzien, m-c, rok)

Transkrypt

1 UNIQA Ubezpieczenle zreallzowatwp,!:.^ iiniwersalna UNIQA Towarzystwo Ubezpieczen S.A. 73 nn^rpflnif twfim Ul 11WCI :>dl I Id Lodz, ul.gdahska 132 posreumilvvtjill 3^^^,^, tel , fax AO)if)l"^^1 ^ T ubezpieczenia S^d Rejonowy dia lodzi - Srodmiescia w Lodzi' I' lyy ' ' O C 1 *! C ET KRS , NIP iqs'â fcoxaud Kapitat zaktadowy i wptacony: PLN I ~-->->~^ Centrum Pomocy Crupy Ubezpieczeniowej UNIQA ** UNIQA rûmer poprzedniej poltsy Towarzystwo Ubezpieczen SA Ubezpieczenie* ODDZIAtwtODZI nowe I6di, ul. CdalSska 132 tel. (42) , fax (42) (9) wznowione UNIQA Towarzystwo Ubezpieczen Spotka Akcyjna potwierdza zawarcie ubezpieczenia rodzaj Sbezpieczenia \ Ubezpieczaj^cy P^lbb iumîel Lo^vzioW U?w lmi, nazwisko, nazwa Potwierdza si? dokonanie cesji na rzecz naokresod Q ^ () 1 I O ^ 5 \ \ Polis; Oryginai Of ^ Nr telefonu Kod pocztowy Miejscowo^ Ulica, nr Ubezpieczon3' PESEL Imie, nazwisko, nazwa RECON Nr telefonu Kod pocztowy Miejscowosc Ulica, nr Przedmiot umowy ubezpieczenia PESEL RECON MIejsce ubezpieczenia Suma ubezpieczenia / Suma gwarancyjna***/**** Dane uzupelnla c ce/ warunki szczegoine slownie ztotych J ) SIdadka nalezna Sktadka w kwocie zostata opiacona dnia '^QoO zi sieci^ ^nîm bmic'i^ stownte ztotych f / stownie ztotych / I do dnia dnii (dzien, m-c, rok) Terminy platnosci I wysokosc pozostalych rat kwota zf Sposob pjatnosci* gotowkq przelewem Nr konta bankowego Integrainq cz^sc polisy stanowi Umow? ubezpieczenia zawarto w o irciu o wniosek z dnia oraz ogolne warunki ubezpieczenia: ktorych tekst zostat dor^czony Ubezpieczajqcemu przed zawarciem umowy. Zostalem poinformowany, ze administratorem danych jest UNIQA Towarzystwo Ubezpieczen Spotka Akcyjna z siedzibq w Lodzi, ul. Cdanska 132, dane osobowe zbierane w celu oceny ryzyka ubezpieczeniowego lub wykonania umowy ubezpieczenia, odbiorcami danych sq podmioty wskazane w ustawie z dnia 22 maja 2003 roku o dziatalnosci ubezpieczeniowej, podanie danych jest dobrowolne, posiadam prawo dg^tepu do tresci swoich danych oraz ich poprawiania. Wyrazam zgod?/nie wyrazam zgody*** na przetwarzanie moich.d^v^wbsobowych, rowniez w przyszlosci, w zakresie niezb?dnym dia celow marketingu bezposredniego produktow lub usiug przez UNIQA Towarzystwo Ubezpieczen ijf<&j ^'p6lka Akcyjna, jak rowniez na postuzenie si? przez ten podmiot, a takze przez UNIQA Towarzystwo Ubezpieczen Spotka Akcyjna telefonem, wizjofonem, telefaksmwsbtktq elektr^cznq lub innym srodkiem komunikacji elektronicznej w celu ziozenia propozycji zawarcia umowy. 1 r z miejscowosc, data wiasciwe zakreslic r I 50,oi koszt polqczenia wg taryfy IPSA -jv -^wilepotrzebne skreslic 6czak SP2JMR piecz^c i podpis przedstawiciela UNIQaN. S,,. / MaratnaiUKAWSKA-ICl S "ELAK suma gwarancyjna - ma zastosowanie do ubezpieczen OC, o lie przewidujq lujq j^ OWU, jako odpowiednik sumy ubezpieczenia

2 UNIQA Ubezpleczenlfc zreaiizowp^msa uniwersalna UNIQA Towarzystwo Ubezpieczen S.A todz, ul. Cdanska 132 za po^rednictwem symbol ^.^^.^^ Polis tel , fax Sqd Rejonowy dia Lodzi - Srodmiescia w Lodzi Oryginat KRS , NIP Kapitat zaktadowy i wplacony: PLN Centrum Pomocy Crupy Ubezpieczeniowej UNIQA UNIQA -warzystwo Ubezpieczen S^. ODDZlAt W todzi, l6di,ul Cdanska 132 M2) , fax (42) g (7) numer poprzedniej polisy Ubezpieczenie* wznowione Potwierdza si? dokonanie cesji na rzecz UNIQA Towarzystwo Ubezpieczen Spotka Akcyjna potwierdza zawarcie ubezpieczenia OC CO luo'u (OVMUOWW naokresod Q] Q 2 L 0 i 5 2> ^ 0 i 01 I ^ rodzaj ubezpieczenia dzien, miesiqc, rok Ubezpieczaj^cy Imi?, nazwisko, nazwa Nr telefonu Kod pocztowy Miejscov'osc ] Ulica, nr PESEL RECON Ubezpieczony CxJo^t^uJe 2jjoJ.^Z.\cAi ~ Imi?, nazwisko, nazwa Nr telefonu Kod pocztowy Miejscowosc Ulica, nr PESEL RECON Przedmiot umovvy ubezpieczenia MIejsce ubezpieczenia Suma ubezpieczenia / Suma gwarancyjna***/* Dane uzupelniajqce/ warunki szczegoine,2do00o stownie ztotych Skfadka nalezna ^^^^^^^f^^^^ stownie zfdcych Skfadka w kwocie nie ztol^ch / stownie i do dnia (dzien, m-c, rok) kwota zl zostata optacona dnia Terminy ptatnosci i wysokosc pozostafych rat Sposob ptatnosci* gotowk^ przelewem Mr konta bankowego 1^ 0 G 3 C 0 i ^ 3? S b 0 OO T ^ ^ ^ dodnia ^^0^201 3 dzieri, miesiijc, rok ^^/^^^^^^ Integraln^ cz?sc polisy stanowi Umow? ubezpi^c ubezpieczenia zawarto w oparciu o wrfiosek ^ z dnia i...! L_. oraz ogolne wamnki A/amnki ubezpieczenia^^ OC ktorych tekst zostat dor?czony Ubezpieczajqcemu przed zawarciem umowy. Zostatem poinformowany, ze administratorem danych jest UNIQA Towarzystwo Ubezpieczen Spotka Akcyjna z siedzibq w Lodzi, ul. Cdariska 1 32, dane osobowe sq zbierane w celu oceny ryzyka ubezpieczeniowego lub wykonania umowy ubezpgiczenia, odbiorcami danych sq podmioty wskazane w ustawie z dnia 22 maja 2003 roku o dzialalnosci ubezpieczeniowej, podanie danych jest dobrowolne, posiadam prai «dpst?pu do tresci swoich danych oraz ich poprawiania.,<^^ Wyrazam zgode/nie wyrazam zgody*** na przetwarzanie mo(<^^p ych osobowych, rowniez w przyszlosci, w zakresie niezb?dnym dia celow marketingu bezposredniego produktow lub ustug przez UNIQA Towarzystwo Ubezpiecz^ri^^ag Spotka AVcyjna, jak rowniez na postuzenie si? przez ten podmiot, a takze przez UNIQA Towarzystwo Ubezpieczen Spotka Akcyjna telefonem, wizjofonem, tele^ 1<s^^«3iz^4*6lg.^troniczn4 lub innym srodkiem komunikacji elektronicznej w celu ziozenia propozycji zawarcia umowy VV'S''^^ ' 'f g z miejscowosc, cjata 0 S PZK HOWEJOTO»PYKA piecz^c 1 podpis przedstawiciela UNIQA TU S.A. wlasciwe zakreslic koszt pol^czenia wg taryfy TPSA lepotrzebne skreslic suma gwarancyjna - ma zastosowanie do ubezpieczen OC, o ile przewidujq J4 OWU, jako odpowiednik sumy ubezpieczenia

3 POROZUMIENIE zawarte w dniu r. w Lodzi pomi^dzy: Uniqa Towarzystwo Ubezpieczen S.A. Oddziat w Lodzi z siedzib^ w Lodzi przy ul. Gdansl<iej 132 reprezentowana przez: 1. Marcina Pyl<^ - Kierownika ds. Technil<i Ubezpieczeniowej CITO zwanym dalej Uniqa TU S.A. a Polskim Zwi^zkiem Krotkofalowcow z siedzib^ w Warszawie przy ul. Okolnik 9A/6, reprezentowana przez: 2 dziataj^c^ wraz ze swoim pelnomocnikiem w zakresie ubezpieczen: Biurem Brokerow Ubezpieczeniowych "Maxima Fides" sp. z o. o. z siedzib^ w Lodzi przy ul. Gdanskiej 91 zwany dalej: Zwi^zkiem 1 Niniejsze porozumienie okresia zasady zawierania i realizacji programu ubezpieczen indywidualnych dia czlonkow Zwi^zku Przedmiotem ubezpieczenia s^ ryzyka zwi^zane z posiadaniem i uzytkowaniem sprzetu krotkofalarskiego. 2. Dodatkowo ubezpieczony moze ubezpieczyc lokal mieszkalny lub dom jednorodzinny Zakres ubezpieczenia sprzetu krotkofalarskiego obejmuje: a. Ubezpieczenie sprzetu elektronicznego od wszystkich ryzyk b. Ubezpieczenie odpowiedzialnosci cywilnej z tytulu posiadania i uzytkowania sprzetu krotkofalarskiego. 2. Zakres ubezpieczenia mieszkania obejmuje zdarzenia losowe i odpowiedzialnosc cywiln^ zgodnie z OWU i ziozonym wnioskiem. 1

4 4 W odniesieniu do ubezpieczenia sprzetu elel<tronicznego od wszystkich ryzyk zakres ubezpieczenia przewiduje napraw^ lub wymian^ urz^dzenia jesli ulegnie ona uszkodzeniu, zniszczeniu lub zostanie utracona wskutek: 1. nieprzewidzianej i niezaleznej od Ubezpieczonego przyczyny, a w szczegolnosci wskutek dzialania cztowieka, tj.: niewtasciwego uzytkowania, nieostroznosci, zaniedbania, bt^dnej obslugi, swiadomego i celowego zniszczenie przez osoby trzecie pod warunkiem zwrocenia uszkodzonego urz^dzenia lub jego pozostalosci do zakladu ubezpieczen, 2. kradziezy z wlamaniem pod warunkiem potwierdzenia utraty protokoiem policyjnym i zgloszenia do zakladu ubezpieczen w terminie zgodnym z wlasciwymi ogolnymi warunkami ubezpieczenia, 3. rabunku pod warunkiem potwierdzenia utraty protokotem policyjnym i zgtoszenia do zaktadu ubezpieczen w terminie zgodnym z wtasciwymi ogolnymi warunkami ubezpieczenia, 4. Ubezpieczeniem nie s^ objete szkody powstate na skutek zdarzen wyt^czonych we wtasciwych Ogolnych Warunkach Ubezpieczenia W odniesieniu do ubezpieczenia odpowiedzialnosci cywilnej zakres ubezpieczenia obejmuje pokrycie w ramach sumy gwarancyjnej roszczen z tytutu szkod powstatych w zyciu prywatnym w zwi^zku z posiadaniem i uzytkowaniem sprzetu krotkofalarskiego. 2. Do ubezpieczenia odpowiedzialnosci cywilnej zastosowanie b^d^ miaty wyt^czenia wtasciwych Ogolnych Warunkow Ubezpieczenia Ochrona ubezpieczeniowa obowi^zuje przez czas trwania ubezpieczenia. 2. Umowa generalna zostanie zawarta na okres r r. 3. Okres ubezpieczenia w przypadku dokupienia ubezpieczen dodatkowych b^dzie si^ rozpoczynat od nast^pnego dnia po ztozeniu wniosku, a konczyt z dniem wygasni^cia polisy generalnej. Sktadka b^dzie rozliczana pro rata temporis. 4. Warunkiem obowi^zywania ochrony ubezpieczeniowej b^dzie potwierdzenie optacenia sktadki cztonkowskiej za rok 2013 na dzien poprzedzaj^cy wyst^pienie szkody. 5. Ubezpieczeniem objete s^ zdarzenia powstate na terenie Polski.

5 1. Ubezpieczenie podstawowe obejmie wszystl<ich cztonl<6w Zwi^zl<u w zal<resie: 1.1. Ubezpieczenie sprzetu elelctronicznego od wszystl<ich ryzyk, 1.2. Ubezpieczenie odpowiedzialnosci cywilnej z tytulu posiadania i uzywania urz^dzeh krotkofalarskich, 2. Ubezpieczenie dodatkowe zawierane b^dzie na podstawie ztozonego wniosku. Ubezpieczony b^dzie mogt dokupic limit do ubezpieczenia sprzetu elektronicznego oraz zwi^kszyc sum^ gwarancyjna w ubezpieczeniu odpowiedzialnosci cywilnej. Na potwierdzenie Ubezpieczyciel wystawi polisq Suma ubezpieczenia stanowi gorn^ granic^ odpowiedzialnosci Ubezpieczyciela za szkody powstate z wszystkich wypadkow ubezpieczeniowych zaistniatych w okresie ubezpieczenia, z ograniczeniem do limitu odpowiedzialnosci Ubezpieczyciela okreslonego na jednego cztonka oraz do wartosci odtworzeniowej poszczegolnego przedmiotu obj^tego ochronq^. 2. Suma ubezpieczenia w ubezpieczeniu sprzetu elektronicznego od wszystkich ryzyk: 2.1 W ubezpieczeniu podstawowym suma ubezpieczenia dia catej polisy generalnej ustalona jest w systemie pierwszego ryzyka i wynosi zt z limitem na jednego cztonka w wysokosci zt. 2.2 W ubezpieczeniu dodatkowym Ubezpieczony zadeklaruje we wniosku ubezpieczeniowym sum^ ubezpieczenia ustalon^ wedtug wartosci odtworzenia i doptaci sktadk^ wyliczon^ od wartosci stanowiqcej roznicq pomi^dzy limitem w ubezpieczeniu podstawowym a wartosci^ odtworzenia. Z chwil^ zawarcia ubezpieczenia dodatkowego zostanie ono przeksztatcone w system sum statych. 3. Suma gwarancyjna w ubezpieczeniu odpowiedzialnosci cywilnej: 3.1 Suma gwarancyjna w ubezpieczeniu podstawowym dia catej polisy generalnej na jedno i wszystkie zdarzenia wynosi zt z limitem na jednego cztonka w wysokosci zt 3.2 W ubezpieczeniu dodatkowym Ubezpieczony w oparciu o ztozony wniosek moze dokupic sum^ gwarancyjna do nast^puj^cych wysokosci: zt na jedno i wszystkie zdarzenia zt na jedno i wszystkie zdarzenia zt na jedno i wszystkie zdarzenia 9 Ustala si^ nast^puj^ce wysokosci sktadek za ubezpieczenia: 1. Ubezpieczenie podstawowe - sktadka wynosi 3 zt za osob^ za roczny okres ubezpieczenia i jest pokrywana przez Zwi^zek.

6 2. Ubezpieczenie dodatkowe stawka za doubezpieczenie sprzqtu elektronicznego wynosi 1% i liczona jest od roznicy pomi^dzy wartosci^ odtworzenia sprzetu podan^ we wniosku, a limitem przypadaj^cym na jednego cztonka Zwi^zku wynikaj^cym z zawartego ubezpieczenia podstawowego Stawka za dokupienie sumy gwarancyjnej wynosi: zl przy podwyzszeniu sumy gwarancyjnej do wysokosci zt zt przy podwyzszeniu sumy gwarancyjnej do wysokosci zt zt przy podwyzszeniu sumy gwarancyjnej do wysokosci zt 3. W ubezpieczeniu mieszkania sktadka za ubezpieczenie zostanie obliczona zgodnie z obowi^zuj^c^ taryfy w oparciu o informacje zawarte we wniosku z zastosowaniem dodatkowej 20 % znizki. 10 W ubezpieczeniu b^d^ miaty zastosowanie nast^puj^ce ograniczenia przy wyptacie odszkodowania: 1. W odniesieniu do ubezpieczenia sprzetu elektronicznego od wszystkich ryzyk udziat wtasny i franszyza integralna nie maj^ zastosowania, franszyza redukcyjna wynosi 10% wartosci szkody, nie mniej niz 300 zt 2. W odniesieniu do ubezpieczenia odpowiedzialnosci cywilnej i ubezpieczenia mieszkania - zgodnie z wtasciwymi Ogolnymi warunkami ubezpieczenia Zwi^zek deklaruje, ze t^czna liczba cztonkow na dzien zawarcia umowy wynosi okoto Zwi^zek zobowi^zuje si^ zaptacic sktadk? ubezpieczeniowa z tytutu zawarcia ubezpieczenia podstawowego dia wszystkich cztonkow Zwi^zku w wysokosci zt za roczny okres ubezpieczenia. 3. Zwi^zek zobowi^zuje si^ zamiescic na stronie internetowej informacje na temat zawartej polisy generalnej wraz z wnioskami, ktore stanowi^ zat^czniki do niniejszej umowy i ogolnymi warunkami ubezpieczenia. Wtasciwa informacja zostanie przygotowana przez Biuro Brokerow Ubezpieczeniowych "Maxima Fides" sp. z o.o. w uzgodnieniu z TU Uniqa S.A. 4. Sktadka za zawierane umowy dodatkowe b^dzie optacana przez cztonka wskazanego we wniosku ubezpieczeniowym w terminie 14 dni od wystawienia polisy.

7 5. Integralnymi cz^sciami Porozumienia nast^puj^ce zal^cznil<i: a) Zat^cznik nr 1 - Wzor wniosku o zawarcie ubezpieczenia dodatkowego. b) Zat^cznik nr 2 - Procedura zgtaszania i likwidacji szkod. 6. Ustala si^ nast^puj^ce ograniczenia w wyptacie odszkodowania: a) W odniesieniu do ubezpieczenia sprzetu elektronicznego: udziat wtasny i franszyza redukcyjna zniesiona, franszyza redukcyjna 10% wartosci szkody, nie mniej niz 300 zt b) W odniesieniu do ubezpieczenia odpowiedzialnosci cywilnej: zgodnie z wtasciwymi Ogolnymi warunkami ubezpieczenia. c) W odniesieniu do ubezpieczenia mieszkania: zgodnie z wtasciwymi Ogolnymi warunkami ubezpieczenia Umowa jest zawarta na czas nieokreslony z mozliwosci^ wypowiedzenia przez kazd^ ze stron z zastosowaniem mieslqcznego terminu wypowiedzenia 2. Wszelkie zmiany Porozumienia wymagaj^ formy pisemnej pod rygorem niewaznosci. 3. W sprawach nieuregulowanych zastosowanie maj^ przepisy Kodeksu cywilnego. 4. Umowa zostata sporz^dzona w trzech jednobrzmi^cych egzemplarzach po jednym dia kazdej ze stron i petnomocnika. Podpis i pieczqc w imieniu TU Uniqa S.A. w imieniu Zwi^zku w imieniu Brokera r 5