Złącznik nr 3C do Regulminu konkursu grntowego Fundusz Inicjtyw Obywtelskich Młopolsk Loklnie - wzór sprwozdni skłdnego przez grupę nieformlną smodzielnie NR WNIOSKU.. KONKURS GRANTOWY W RAMACH PROJEKTU FUNDUSZ INICJATYW OBYWATELSKICH MAŁOPOLSKA LOKALNIE edycj 2015 SPRAWOZDANIE KOŃCOWE Z WYKONANIA PROJEKTU POD TYTUŁEM :.. W OKRESIE OD DO OKREŚLONEGO W UMOWIE NR. ZAWARTEJ W DNIU, POMIĘDZY. z siedzibą., wpisną/ym do Krjowego Rejestru Sądowego pod nr, reprezentownym przez: zwnym dlej Opertorem, : : Pn/Pnią.zmieszkłego/łą, ul... posidjącego/ą nr PESEL. Pn/Pnią. zmieszkłego/łą., ul....posidjącego/ą nr PESEL. Pn/Pnią.zmieszkłego/łą.. ul. posidjącego/ą nr PESEL.. zwnymi dlej Grupą Nieformlną czyli Reliztorem... z siedzibą., wpisną/ym do... pod nr, reprezentownym przez: zwnym/ą dlej Orgnizcją Wspierjącą DATA ZŁOŻENIA SPRAWOZDANIA:.. CZĘŚĆ I. SPRAWOZDANIE MERYTORYCZNE 1. Form zplnownych dziłń: * Projekt społeczny 2. Informcj czy zkłdne cele relizcji projektu zostły osiągnięte w wymirze określonym w części II pkt 6 oferty. Jeśli tk, opisć w jki sposób. Jeśli nie, wskzć dlczego. Proszę wymienić osiągnięte cele. 1
3. Opis wykonni projektu, w wymirze określonym w części II pkt 9 i 10 oferty ¹ Poszczególne dziłni w zkresie relizownego projektu wrz z krótkim opisem ich wykonni Terminy relizcji poszczególnych dziłń 4. Opis osiągniętych rezulttów i liczbowe określenie skli dziłń zrelizownych w rmch projektu. (Rezultt - źródło weryfikcji, np. szkolenie ukończyło xx uczestników - źródło: listy obecności, certyfikty potwierdzjące ukończenie; xx osób podniosło wiedzę - źródło: nkiet ewlucyjn, rport itp. Liczbowe określenie skli dziłń, np. liczb godzin szkoleń, wrszttów, liczb publikcji, wydrukownych ulotek, plktów, liczb osób objętych wsprciem w rmch zdni, liczb wolontriuszy włączonych w relizcję zdni itp.) CZĘŚĆ II SPRAWOZDANIE Z WYKONANIA WYDATKÓW 1. Rozliczenie ze względu n rodzj kosztów (w zł) ² (Nleży użyć tych smych mir, które zpisne były w ofercie relizcji projektu, w części III Budżet) Cłość projektu (Zgodnie z umową ) Lp A. Koszty bezpośrednie Wrtość Finnsown Wkłd włsny - finnsowy Wkłd włsny - niefinnsowy B. Koszty pośrednie 1 Koszty rozliczeni dotcji/księgowość Wrtość Finnsown Wkłd włsny - finnsowy Wkłd włsny - niefinnsowy Rzem 2
Z okres relizcji projektu (fktycznie poniesione wydtki) Lp A. Koszty bezpośrednie Wrtość Finnsown Wkłd włsny - finnsowy Wkłd włsny - niefinnsowy B.Koszty pośrednie 1. Koszty rozliczeni dotcji/księgowość Wrtość Finnsown Wkłd włsny - finnsowy Wkłd włsny - niefinnsowy Rzem Rozliczenie wkłdu włsnego i kosztów dministrowni projektem Wysokość wkłdu włsnego finnsowego w stosunku do cłości dotcji: Wysokość wkłdu włsnego niefinnsowego w stosunku do cłości dotcji: Wysokość kosztów pośrednich pokrywnych z dotcji w stosunku do cłości dotcji: Wysokość kosztów rozliczeni dotcji pokrywnych z dotcji w stosunku do cłości dotcji: Cłość projektu (Zgodnie z umową ) Z okres relizcji projektu (fktycznie poniesione wydtki) Kwot niewykorzystnego dofinnsowni zwrócon n konto Opertor:.. Uwgi mogące mieć znczenie przy ocenie relizcji budżetu (Prosimy o wskznie czy Orgnizcj jest płtnikiem VAT): 3
2. Z jkich źródeł Reliztor pozyskł wkłd włsny finnsowy? 3. Informcj o kwocie przychodów uzysknych przy relizcji umowy i odsetek bnkowych od środków z dofinnsowni zgromdzonych n rchunku bnkowym 4. Zestwienie fktur, rchunków, oświdczeń, umów ³ L.p. Numer dokumentu Numer pozycji kosztorysu (zgodnie z cz. II.1 rozliczenie ze względu n rodzj kosztów) Dt wystwieni Nzw wydtk u Kwot(zł) Z tego finnsown (w zł) Z tego z wkłdu włsnego finnsowe go Z tego z wkłdu włsnego niefinnso wego Dt zpłty CZĘŚĆ III DODATKOWE INFORMACJE Dodtkowe informcje: Oświdczm(-y), że: 1. Od dty zwrci umowy nie zmienił się sttus prwny Orgnizcji Wspierjącej ; 2. Wszystkie podne w niniejszym sprwozdniu informcje są zgodne z ktulnym stnem prwnym i fktycznym; 3. Przyznn dotcj w cłości lub części nie zostł wykorzystn n dziłni związne z prowdzeniem dziłlności gospodrczej przez Reliztor; 4. Zmówieni n dostwy, usługi i roboty budowlne z środki finnsowe uzyskne w rmch umowy zostły dokonne zgodnie z przepismi ustwy z dni 29 styczni 2004 r. Prwo zmówień publicznych (Dz. U. z 2010 r. Nr 113, poz. 759, z późn. zm.); 4
5. Wszystkie kwoty wymienione w zestwieniu fktur, rchunków, oświdczeń, umów zostły fktycznie poniesione; 6. W zkresie związnym z relizcją projektu w rmch otwrtego konkursu ofert Fundusz Inicjtyw Obywtelskich Młopolsk Loklnie, w tym z gromdzeniem, przetwrzniem i przekzywniem dnych osobowych, tkże wprowdzniem ich do systemów informtycznych, osoby, których te dne dotyczą, złożyły stosowne oświdczeni zgodnie z ustwą z dni 29 sierpni 1997 r. o ochronie dnych osobowych (Dz. U. z 2002 r. Nr 101, poz. 926, z późn. zm.). (podpisy osób upowżnionych do skłdni oświdczeń woli w imieniu Reliztor ) (pieczęć Orgnizcji Wspierjącej) ⁴ (podpis osoby upowżnionej lub podpisy osób upowżnionych do skłdni oświdczeń woli w imieniu Orgnizcji Wspierjącej) Poświdczenie złożeni sprwozdni ⁵: POUCZENIE Sprwozdnie końcowe z wykonni projektu sporządzone przez Reliztor według wzoru udostępnionego w genertorze wniosków przez Opertor, musi być dostrczone Opertorowi w terminie 14 dni klendrzowych od dni zkończeni relizcji projektu. Reliztor dostrcz sprwozdnie w wersji elektronicznej w genertorze orz do siedziby Opertor wydrukowne i podpisne przez uprwnione do reprezentowni osoby. Sum kontroln wersji elektronicznej musi być identyczn z sumą kontrolną wersji ppierowej sprwozdni. Z terminowe złożenie wersji wydrukownej uznje się też ndnie przesyłki njpóźniej w osttnim dniu ww. terminu. Reliztor przekzuje również Opertorowi kopie dokumentów księgowych dotyczące relizcji projektu poświdczone z zgodność z oryginłem przez osoby do tego uprwnione. PRZYPISY 1) Opertor może żądć złączeni mteriłów dokumentujących dziłni fktyczne podjęte przy relizcji projektu (np. listy uczestników projektu, publikcje wydne w rmch projektu, rporty, wyniki prowdzonych ewlucji), jk również konieczne dziłni prwne (kopie umów, kopie dowodów przeprowdzeni odpowiedniego postępowni w rmch zmówień publicznych, o ile z umowy lub przepisów odrębnych wynik obowiązek stosowni ustwy z dni 29 styczni 5
2004 r. Prwo zmówień publicznych (Dz. U. z 2010 r. Nr 113, poz. 759, z późn. zm.). 2) UWAGA! Zgodnie z Regulminem progrmu grntowego Fundusz Inicjtyw Obywtelskich -Młopolsk Loklnie 2015 pkt. 4.6 z mikrodotcji otrzymnej w rmch konkursu FIO Młopolsk Loklnie nie możn finnsowć kosztów podtku VAT podtku od towrów i usług, jeśli istnieje możliwość odzyskni lub odliczeni tego podtku. W przypdku, kiedy Orgnizcj Wspierjąc nie m możliwości odzyskni podtku VAT, wszelkie koszty jkie zostły wskzne w kosztorysie stnowiącym część sprwozdni są kosztmi brutto. Aktem prwnym, w oprciu o który nleży bdć możliwość odzyskni podtku VAT jest ustw z dni 11 mrc 2004 r. o podtku od towrów i usług (Dz. U. z 2011 r. Nr 177, poz. 1054, z późn. zm.). W przypdku, kiedy Orgnizcj Wspierjąc nie jest podtnikiem VAT, jego koszt brutto stje się kosztem kwlifikowlnym. Ntomist w sytucji, kiedy Orgnizcj Wspierjąc jest podtnikiem VAT to po złożeniu oświdczeni o nie odliczeniu podtku VAT w stosownych dokumentch podtkowych może ująć go w rozliczeniu jko koszt brutto. Złożone przez Orgnizcję Wspierjącą oświdczenie, w formie pisemnej, iż podtek VAT związny ze wszystkimi kosztmi relizcji zdni, Opertor będzie trktowł jko niepodlegjący odliczeniu (musi mieć to swoje odzwierciedlenie w prowdzonej księgowości i deklrcjch skłdnych do Urzędu Skrbowego). Wówczs podtek VAT będzie kosztem kwlifikowlnym. Oświdczenie nleży złożyć wrz ze sprwozdniem. 3) Dotyczy wszystkich dokumentów księgowych orz dokumentów potwierdzjących wniesienie wkłdu włsnego niefinnsowego, związnych z relizcją projektu. Zestwienie powinno zwierć: w przypdku dokumentów księgowych: numer fktury (rchunku), dtę jej wystwieni, wysokość wydtkownej kwoty i wskznie, w jkiej części zostł pokryt z dotcji, orz rodzj towru lub zkupionej usługi. W przypdku dokumentów potwierdzjących wniesienie wkłdu włsnego niefinnsowego: rodzj wkłdu włsnego, ktegori budżetow, wrtość. Kżd fktur (rchunek) powinn być optrzon pieczęcią Orgnizcji Wspierjącej, orz zwierć sporządzony w sposób trwły opis zwierjący informcje: z jkich środków wydtkown kwot zostł pokryt orz jkie było przeznczenie zkupionych towrów, sprwy dotyczące rozliczeń finnsowych Orgnizcji Wspierjącej. Fktury (rchunki) nleży przechowywć zgodnie z obowiązującymi przepismi orz postnowienimi umowy i udostępnić n żądnie Opertor. Opertor może usług lub innego rodzju opłconej nleżności. Informcj powinn być podpisn przez osobę odpowiedzilną z żądć tkże fktur (rchunków) dokumentujących pokrycie kosztów ze środków innych niż dofinnsownie przekzne przez Opertor. 4) Wypełnić, jeśli Orgnizcj posługuje się pieczęcią. 5) Wypełni Opertor. ZAŁĄCZNIKI: 1. Oświdczenie Orgnizcji Wspierjącej, iż podtek VAT związny ze wszystkimi kosztmi relizcji projektu, trktuje jko niepodlegjący odliczeniu. 6
ZAŁĄCZNIK NR 1 OŚWIADCZENIE O KWALIFIKOWALNOŚCI PODATKU OD TOWARÓW I USŁUG Oświdczm, iż nie odzyskuje / odlicz podtku VAT n zsdch obowiązującego w Polsce prw w zkresie podtków od towrów i usług. W związku z tym podtek od towrów i usług zostł umieszczony w wydtkch kwlifikownych projektu pt... w rmch umowy.. z dni. miejscowość, dt (pieczęć Orgnizcji Wspierjącej 6) ) (podpis osoby upowżnionej lub podpisy osób upowżnionych do skłdni oświdczeń woli w imieniu Orgnizcji Wspierjącej ) 7