Projekt "BIZNES 50+ im dojrzalszy, tym lepszy" współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego FORMULARZ REKRUTACYJNY do Projektu "BIZNES 50+ im dojrzalszy, tym lepszy" realizowanego w ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki Działanie 6.2 Wsparcie oraz promocja przedsiębiorczości i samozatrudnienia INFORMACJE WYPEŁNIANE PRZEZ OSOBĘ PRZYJMUJĄCĄ FORMULARZ Numer formularza rekrutacyjnego (INK): Data złożenia formularza rekrutacyjnego: Czytelny podpis osoby przyjmującej: INSTRUKCJA WYPEŁNIENIA FORMULARZA Formularz rekrutacyjny należy wypełnić w języku polskim, odręcznie w wersji papierowej lub elektronicznie na niniejszym wzorze (czcionka Arial o wielkości 11 pkt, nie przekraczając wyznaczonej ilości 10 stron). Formularz w wersji papierowej należy wypełnić w sposób czytelny (niemożność odczytania danego zapisu może zostać potraktowana na niekorzyść wypełniającego i prowadzić do obniżenia punktacji w danym obszarze). Formularz przed złożeniem należy podpisać i zaparafować każdą ze stron. Obligatoryjnie należy wypełnić pola dotyczące: danych osobowych, adresu zamieszkania (opcjonalnie adresu do korespondencji) oraz statusu na rynku pracy. W celu usprawnienia procesu rekrutacji w danych kontaktowych należy podać przynajmniej numer telefonu (zaleca się podanie numeru telefonu oraz adresu e-mail). I. INFORMACJE DOTYCZĄCE KANDYDATA/-KI DO PROJEKTU Imię (Imiona) Nazwisko PESEL Stan cywilny Data urodzenia 1. Dane osobowe Realizator projektu: Biuro Funduszy Europejskich Departament Architektury i Rozwoju Urząd Miasta Łodzi ul. Piotrkowska 113, 90-430 Łódź tel.: 42 638 46 20, fax: 42 638 46 19
Numer i rodzaj dokumentu tożsamości Ulica 2. Adres zamieszkania Numer domu Numer lokalu Miejscowość Kod pocztowy Telefon 3. Dane kontaktowe Adres e-mail 4. Adres do korespondencji (wypełnić jeżeli jest inny niż adres zamieszkania, jeżeli adres jest ten sam należy wpisać: nie dotyczy) Ulica Numer domu Numer lokalu Miejscowość Kod pocztowy 5. Status na rynku pracy w chwili przystąpienia do projektu (proszę wybrać odpowiedź zaznaczając znakiem X właściwe pole w każdym wierszu) Osoba zatrudniona TAK NIE Osoba pozostająca bez zatrudnienia 1 TAK NIE bezrobotna 2 TAK NIE długotrwale bezrobotna 3 TAK NIE osoba nieaktywna zawodowo 4 TAK NIE 1 Osoba pozostająca bez zatrudnienia osoba w wieku powyżej 15 roku życia niezatrudniona, niewykonująca innej pracy zarobkowej, zdolna i gotowa do podjęcia zatrudnienia lub innej pracy zarobkowej w co najmniej połowie wymiaru czasu pracy, w tym osoba zarejestrowana we właściwym dla miejsca zamieszkania (stałego lub czasowego) powiatowym urzędzie pracy jako bezrobotna, o której mowa w art. 2 ust. 2 pkt a-k ustawy z dnia 20 kwietnia 2004 r. o promocji zatrudnienia i instytucjach ryku pracy (Dz. U. z 2008 r. Nr 69, poz. 415, z późn. zm.). Jako osobę pozostającą bez zatrudnienia należy uznać również osobę w wieku powyżej 64 roku życia, o ile adresowane do niej wsparcie jest ściśle powiązane z przygotowaniem do podjęcia zatrudnienia oraz osoba ta zadeklaruje gotowość podjęcia zatrudnienia po zakończeniu udziału w projekcie. 2 Osoba bezrobotna osoba niezatrudniona i niewykonująca innej pracy zarobkowej, zdolna i gotowa do podjęcia zatrudnienia w pełnym wymiarze czasu pracy obowiązującym w danym zawodzie lub służbie albo innej pracy zarobkowej, albo jeżeli jest osobą niepełnosprawną, zdolna i gotowa do podjęcia zatrudnienia co najmniej w połowie tego wymiaru czasu pracy, nieucząca się w szkole, z wyjątkiem uczącej się w szkole dla dorosłych lub przystępującej do egzaminu eksternistycznego z zakresu tej szkoły lub w szkole wyższej gdzie studiuje w formie studiów niestacjonarnych, zarejestrowana we właściwym dla miejsca zameldowania stałego lub czasowego powiatowym urzędzie pracy oraz poszukująca zatrudnienia lub innej pracy zarobkowej. 3 Osoba długotrwale bezrobotna osoba bezrobotna pozostająca w rejestrze powiatowego urzędu pracy łącznie przez okres ponad 12 miesięcy w okresie ostatnich 2 lat, z wyłączeniem okresów odbywania stażu i przygotowania zawodowego dorosłych. 4 Osoba nieaktywna zawodowo osoba pozostająca bez zatrudnienia, która jednocześnie nie jest osobą bezrobotną. 2
Kobieta TAK NIE II. CURRICULUM VITAE KANDYDATA/-KI DO PROJEKTU Wykształcenie (nazwa szkoły, uczelni, ośrodka szkoleniowego oraz data ukończenia, uzyskany zawód, stopień, dyplom) Ukończone szkolenia, kursy potwierdzone uzyskanym certyfikatem (dyplomem) oraz data ich ukończenia 3
Doświadczenie zawodowe (okres zatrudnienia, nazwa firmy, stanowisko, zakres zadań na wykonywanym stanowisku), w tym wcześniejsze prowadzenie działalności gospodarczej (jeżeli kandydat/-ka prowadził/-a działalność gospodarczą, proszę podać rodzaj działalności, w jakich latach była prowadzona oraz przyczyny zaprzestania jej prowadzenia) III. CHARAKTERYSTYKA PLANOWANEJ DZIAŁALNOŚCI GOSPODARCZEJ OPIS PLANOWANEJ DZIAŁALNOŚCI GOSPODARCZEJ Proszę scharakteryzować planowane przedsięwzięcie, w tym między innymi: 1. Przedmiot i forma planowanej działalności gospodarczej, proponowane produkty/usługi 2. Opis potencjalnych klientów, ich oczekiwania oraz potrzeby względem proponowanych produktów/usług 3. Przewidywany popyt i uzasadnienie oszacowanej wartości (czy wielkość popytu będzie ulegać sezonowym zmianom? Jakie będą rozmiary tego zjawiska?) 4. Opis planowanych działań proces produkcji/świadczenie usług 4
5. Współpraca z innymi podmiotami na rynku (partnerzy formalni i nieformalni) 6. Czy planowana działalność wymaga uzyskania licencji, koncesji, pozwoleń, innych uprawnień przed jej rozpoczęciem?(wraz z informacją o ich uzyskaniu lub przewidywanym terminem ich uzyskania) 7. Cele krótkoterminowe (pierwsze 12 miesięcy prowadzenia działalności) oraz cele długoterminowe rozwoju planowanej działalności. Założenia z punktu widzenia oceny rentowności planowanego przedsięwzięcia, uwzględniając przychody i koszty przy realizacji celów. 8. Konkurencja na rynku docelowym 9. Charakterystyka przyszłej firmy na tle konkurencji (Na czym polegać będzie przewaga konkurencyjna przyszłej firmy? W jaki sposób zakupione w ramach projektu aktywa trwałe wpłyną na wzrost konkurencyjności?) 10. W jaki sposób będzie wyglądać promocja firmy produktów/usług? 11. Posiadane zasoby techniczne, które będą wykorzystywane przy planowanej działalności gospodarczej (nieruchomości lokalizacja, powierzchnia, forma władania, środki transportu rok produkcji, forma władania, pozostałe np. materiały, maszyny, urządzenia, sprzęt, meble). 5
6
7
Wydatki niezbędne do rozpoczęcia planowanej działalności Szacunkowa wartość (w Nazwa wydatku zaokrągleniu do setek złotych) Źródło finansowania 8
Oświadczam, że: mieszkam (w rozumieniu Kodeksu Cywilnego) w Łodzi; w okresie 12 miesięcy poprzedzających dzień przystąpienia do projektu nie byłem/am zarejestrowany/a w Ewidencji Działalności Gospodarczej, Krajowym Rejestrze Sądowym, Centralnej Ewidencji i Informacji o Działalności Gospodarczej ani nie prowadziłem/am działalności na podstawie odrębnych przepisów (w tym m. in. działalności adwokackiej, komorniczej lub oświatowej); nie jestem wspólnikiem spółki osobowej/jednoosobowej spółki kapitałowej /członkiem spółdzielni (nie dotyczy spółdzielni oszczędnościowo-pożyczkowych (banków spółdzielczych) oraz spółdzielni mieszkaniowych, jeżeli członek nie osiąga przychodu z tytułu członkostwa); nie jestem ani nie byłam/-em osobą zatrudnioną w ciągu ostatnich dwóch lat (przed rozpoczęciem realizacji projektu) u realizatora projektu, jego partnera projektowego, wykonawcy; nie łączy ani nie łączyły mnie w przeszłości z realizatorem projektu i/lub jego pracownikiem, jego partnerem projektowym lub wykonawcą uczestniczącym w procesie rekrutacji lub oceny biznesplanów: związek małżeński, stosunek pokrewieństwa lub powinowactwa (w linii prostej bez ograniczeń a w linii bocznej do drugiego stopnia) lub związek z tytułu przysposobienia, opieki lub kurateli; nie korzystam równolegle z innych środków publicznych na rozpoczęcie działalności gospodarczej, w tym w szczególności ze środków Funduszu Pracy, Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych lub środków udzielanych w ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki lub innych programów; nie otrzymałem/am wcześniej wsparcia finansowego na uruchomienie lub prowadzenie działalności gospodarczej w ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki (w szczególności w ramach innego projektu realizowanego w Działaniu 6. 2 lub Poddziałaniu 8.1.2); nie został wobec mnie orzeczony zakaz dostępu do środków publicznych, o którym mowa w art. 12 ust. 1 pkt 1 ustawy z 15 czerwca 2012 r. o skutkach powierzania wykonywania pracy cudzoziemcom przebywającym wbrew przepisom na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej (Dz. U. z 2012 r., poz. 769); nie został wobec mnie orzeczony zakaz dostępu do środków publicznych, o których mowa w art. 5 ust. 3 pkt 1 i 4 ustawy z dnia 27 sierpnia 2009 r. o finansach publicznych (Dz. U. z 2013 r., poz. 885, z późn. zm.); nie posiadam zaległości w zapłacie podatków, składek ubezpieczenia społecznego, zdrowotnego ani nie jest wobec mnie prowadzona egzekucja; posiadam pełną zdolności do czynności prawnych; spełniam warunki określone w 34 Rozporządzenia Ministra Rozwoju Regionalnego z dnia 15 grudnia 2010 r. w sprawie udzielania pomocy publicznej w ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki (Dz. U. Nr 239, poz. 1598 z 2010 r. z późn. zm.); planowana przeze mnie działalność spełnia wymogi założone w 32 Rozporządzenia Ministra Rozwoju Regionalnego z dnia 15 grudnia 2010 r. w sprawie udzielania pomocy publicznej w ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki (Dz. U. Nr 239, poz. 1598 z 2010 r. z późn. zm.); rozpoczęta w ramach Projektu przeze mnie działalność gospodarcza będzie zgodna z opisaną w Formularzu rekrutacyjnym i przez okres co najmniej 12 miesięcy nie dokonam zmiany formy prawnej prowadzonej działalności gospodarczej. Jakiekolwiek odstępstwa w tym zakresie mogą spowodować nieudzielenie wsparcia finansowego w ramach Projektu; zostałem/-am poinformowany/-a o konieczności dokonania zabezpieczenia prawidłowego wykonania umowy o udzielenie wsparcia finansowego na uruchomienie działalności gospodarczej i zobowiązuję się pod rygorem dyskwalifikacji z uczestnictwa w Projekcie do dokonania zabezpieczenia. Przyjmuję do wiadomości, iż koszty związane z ustanowieniem i wniesieniem zabezpieczenia ponosi Uczestnik/-czka Projektu; 9
zostałem/-am poinformowany/-a iż możliwość ubiegania się o przedłużone finansowe wsparcie pomostowe oraz wsparcie pomostowe szkoleniowo-doradcze jest uzależniona od wprowadzenia kontynuacji przepisów w sprawie wyłączeń blokowych i pomocy de minimis umożliwiających udzielenie wsparcia po 30 czerwca 2014 r.; jestem osobą, która nie jest w stanie rozpocząć prowadzenia działalności gospodarczej bez uzyskania wsparcia ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego; będę prowadzić działalność gospodarczą na terenie województwa łódzkiego; zapoznałem/am się z treścią regulaminu udziału w projekcie; jestem świadomy/-a o współfinansowaniu projektu ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego; dane zawarte w formularzu są zgodne z prawdą. Jestem świadomy/-a odpowiedzialności za składanie fałszywych oświadczeń.. (czytelny podpis)... (data) Równocześnie wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych zawartych w formularzu rekrutacyjnym zgodnie z Ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2002 r. Nr 101 poz. 926, z późn. zm.), do celów związanych z przeprowadzeniem rekrutacji do Projektu. Oświadczam, iż przyjmuję do wiadomości, że: 1) administratorem tak zebranych danych osobowych na etapie prowadzenia rekrutacji jest Urząd Miasta Łodzi, 90-926 Łódź, ul. Piotrkowska 104, 2) moje dane osobowe będą przetwarzane wyłącznie w celu rekrutacji do Projektu, 3) podanie danych jest dobrowolne, aczkolwiek odmowa ich podania jest równoznaczna z brakiem możliwości ubiegania się o przystąpienie do Projektu; 4) mam prawo dostępu do treści swoich danych i ich poprawiania.. (czytelny podpis)... (data) 10