Społeczne nierówno ci w zdrowiu w Polsce

Społeczne nierówno ci w zdrowiu w Polsce i

Abstrakt Niniejsze opracowanie stanowi pierwsz prób podsumowania obecnego stanu wiedzy o skali istniej cych w Polsce nierówno ci w zdrowiu, metodach pomiaru wykorzystywanych do ich oceny oraz ryzyku wyst powania nierówno ci zdrowotnych w ró nych grupach, populacjach i województwach. Dane liczbowe uzupełniono opisami działa profilaktycznych i podejmowanych w całym kraju interwencji zmierzaj cych do zmniejszenia nierówno ci w zdrowiu. Opracowanie składa si z czterech rozdziałów, z których dwa dotycz czynników warunkuj cych nierówno ci (w wymiarze makro i indywidualnym), a dwa kolejne konkretnych populacji (dzieci i dorosłych). W pierwszym rozdziale omówiono wybrane makrospołeczne czynniki determinuj ce stan zdrowia mieszka ców Polski, takie jak relatywne ubóstwo, wykształcenie i wydatki na opiek zdrowotn. Polska znajduje si w grupie krajów OECD, w których poziom nakładów na opiek zdrowotn nale y do najni szych w relacji do PKB. Poziom relatywnego ubóstwa jest w Polsce zbli ony do przeci tnej dla krajów UE, jednak w przeciwie stwie do wielu innych pa stw Unii wska nik relatywnego ubóstwa w ród dzieci i młodzie y jest bardzo wysoki, chocia w latach 2002 2007 spadł z 29% do 22%. Systematycznie poprawia si poziom wykształcenia polskiego społecze stwa i ro nie odsetek osób z wykształceniem wy szym pomi dzy 2002 a 2007 r. odsetek ten w ród osób powy ej 13 roku ycia zwi kszył si o niemal połow. W rozdziale drugim przedstawiono wyniki kompleksowego badania umo liwiaj cego ocen zagro e spowodowanych przez główne czynniki ryzyka w populacji dorosłych Polaków. Trzeci rozdział zawiera analiz nierówno ci w zdrowiu w ród dzieci i młodzie y. Z badania umieralno ci niemowl t według wykształcenia matki wynika, e mimo znacznego spadku ogólnego współczynnika umieralno ci, nierówno ci społeczne si nasilaj. Spadek umieralno ci w latach 2000 2007 dotyczył wszystkich grup społecznych według wykształcenia matki, jednak był proporcjonalnie wi kszy w ród kobiet z wy szym wykształceniem. Ostatni rozdział składa si z trzech czci, z których pierwsza po wi cona jest analizie umieralno ci dorosłych, druga zawiera analiz zwi zku stanu zdrowia z poziomem wykształcenia, a trzecia wyniki analiz przeprowadzonych na poziomie województw. Analiza obejmuje trzy grupy wieku i cztery główne przyczyny zgonów w ramach ka dej grupy: choroby układu krenia, nowotwory zło liwe, przyczyny zewn trzne i choroby układu trawiennego. Interesuj cym czynnikiem ró nicuj cym poziom zagro enia ycia Polaków jest płe umieralno mczyzn okazuje si znacznie wy sza ni kobiet i najwi ksza ró nica ujawnia si w stosunkowo młodym wieku, tzn. w przedziale 25 44 lata. Relatywnie niewielki wpływ na zró nicowanie umieralno ci Polaków ma fakt mieszkania w mie cie lub na wsi, natomiast bardziej istotne jest województwo zamieszkania, zwłaszcza w przypadku zagro enia ycia chorobami układów trawiennego i oddechowego oraz przyczynami zewn trznymi. Wojewódzkie zró nicowanie umieralno ci z powodu nowotworów zło liwych i chorób układu krenia okazuje si mniejsze. Zgodnie z oczekiwaniami, wska niki umieralno ci s wy sze w ród osób gorzej wykształconych. Przeci tna długo ycia osób w wieku 25 lat z wykształceniem pomaturalnym lub wy szym była w roku 2002 o 13 lat wi ksza w przypadku mczyzn i 9 lat wi ksza w przypadku kobiet (w porównaniu z osobami posiadaj cymi wykształcenie podstawowe). W ko cowej czci opracowania sformułowano zalecenia. ii

Kluczowe słowa NIERÓWNO CI W ZDROWIU CZYNNIKI SPOŁECZNO-EKONOMICZNE GRUPY SPOŁECZNE ZAGRO ENIA POLSKA Zapytania na temat publikacji prosz kierowa do Europejskiego Biura Regionalnego WHO na adres: Publications WHO Regional Office for Europe Scherfigsvej 8 DK-2100 Copenhagen Ø, Denmark Mo na równie wypełni formularz na stronie internetowej w celu uzyskania dokumentacji, informacji, zgody na wykorzystanie cytatów lub na tłumaczenie tekstu publikacji: http://www.euro.who.int/pubrequest World Health Organization 2012 Wszystkie prawa zastrze one. Europejskie Biuro wiatowej Organizacji Zdrowia wymaga zezwolenia albo zgody na tłumaczenie i powielanie cało ciowe lub czciowe publikacji. Opisy i materiały wykorzystane dla potrzeb tej publikacji nie reprezentuj oficjalnej opinii wiatowej Organizacji Zdrowia w sprawach dotycz cych statusu prawnego danego pa stwa, terytorium, miasta lub obszaru czy te jego władz oraz przebiegu granic. Linie kropkowane na mapach pokazuj przybli one granice, które nie s w pełni uznane. Nadmienienie w tek cie nazwy marek, produktów, firm nie oznacza, e s one aprobowane lub rekomendowane przez wiatow Organizacj Zdrowia ani w aden sposób faworyzowane w stosunku do innych im podobnych, które nie zostały nadmienione. Nazwy własne produktów pisane s co do zasady wielk liter, z wyj tkiem tych, gdzie popełniono bł d lub które zostały pomini te. wiatowa Organizacja Zdrowia podj ła wszelkie racjonalne kroki w celu zweryfikowania informacji zawartych w niniejszej publikacji, jednak e nie udziela adnych gwarancji w stosunku do publikowanego materiału. Odpowiedzialno za interpretacj i wykorzystanie podanych informacji spoczywa na odbiorcy. wiatowa Organizacja Zdrowia nie ponosi odpowiedzialno ci za jakiekolwiek szkody powstałe w zwi zku z wykorzystaniem niniejszej publikacji. Pogl dy wyra one przez autorów, redaktorów i ekspertów niekoniecznie reprezentuj decyzje lub polityk wiatowej Organizacji Zdrowia. iii

Spis tre ci strona Wykaz ilustracji... viii Skróty i akronimy... xii Autorzy... xiii Podzi kowania... xiii Przedmowa... 2 Konspekt... 4 Wprowadzenie... 12 1. Makrospołeczne uwarunkowania nierówno ci w zdrowiu... 6 1.1. Ubóstwo... 22 1.2. Edukacja... 26 1.3. Wydatki na opiek zdrowotn... 27 1.4. Pozostałe czynniki wpływaj ce na nierówno ci w zdrowiu na poziomie województw... 34 1.4.1. Sytuacja demograficzna... 37 1.4.2. Wykształcenie i sytuacja na rynku pracy... 37 1.4.3. Sytuacja ekonomiczna... 38 1.4.4. Status gospodarstw domowych... 38 1.5. Wymiary społeczno-ekonomiczne stanu zdrowia podsumowanie analizy województw... 40 2. Przeciwdziałanie społecznym czynnikom ryzyka powoduj cym nierówno ci w zdrowiu w Polsce ze szczególnym uwzgl dnieniem chorób niezaka nych i stylu ycia... 42 2.1. Wprowadzenie... 43 2.2. Wybrane, modyfikowalne czynniki ryzyka przewlekłych chorób niezaka nych... 47 2.2.1. Palenie tytoniu... 48 2.2.2. Cholesterol, nadci nienie t tnicze, podwy szony poziom glukozy we krwi... 51 2.2.3 Nadwaga i otyło... 53 2.2.4. Niski poziom aktywno ci fizycznej... 55 2.2.5. Sposób od ywiania... 57 2.2.6. Spo ycie alkoholu... 58 2.3. Przewlekłe choroby niezaka ne działania profilaktyczne... 59 3. Nierówno ci w zdrowiu dzieci i młodzie y... 64 3.1. Umieralno... 65 3.1.1. Umieralno niemowl t... 65 3.1.2. Umieralno dzieci i młodzie y w wieku 1 19 lat... 67 3.1.3. Zró nicowanie regionalne umieralno ci niemowl t, dzieci i młodzie y... 69 iv

3.2. Zdrowie subiektywne... 71 3.2.1. Gradient społeczny w samoocenie zdrowia... 71 3.2.2. Zmiany zwi zane z wiekiem... 72 3.2.3. Zdrowie subiektywne młodzie y szkolnej przewlekle chorej... 73 3.2.4. Zło one uwarunkowania... 74 3.3. Działanie podejmowane w celu ograniczania nierówno ci w zdrowiu dzieci i młodzie y... 75 3.3.1. Niwelowanie skali i skutków ubóstwa... 75 3.3.2. Poprawa opieki medycznej... 75 3.3.3. Przyjazne rodowiska dorastania... 75 3.4. Podsumowanie... 76 3.4.1. Aspekty metodologiczne... 76 3.4.2. Wyniki bada... 77 3.4.3. Programy interwencyjne... 78 4.Regionalne i społeczne ró nice stanu zdrowia dorosłych mieszka ców Polski w latach 2005 2007... 79 4.1. Stan zdrowia Polaków na tle mieszka ców krajów UE15... 80 4.2. Umieralno ludno ci Polski w wieku 25 44 lata... 83 4.2.1. Nowotwory zło liwe... 84 4.2.2. Choroby układu krenia... 85 4.2.3. Przyczyny zewn trzne... 86 4.2.4. Choroby układu trawiennego... 87 4.3. Umieralno ludno ci Polski w wieku 45 64 lata... 89 4.3.1. Nowotwory zło liwe... 90 4.3.2. Choroby układu krenia... 91 4.3.3. Przyczyny zewn trzne... 93 4.3.4. Choroby układu trawiennego... 94 4.4. Umieralno ludno ci Polski w wieku 65 lat i wi cej... 95 4.4.1. Nowotwory zło liwe... 96 4.4.2. Choroby układu krenia... 98 4.4.3. Przyczyny zewn trzne... 99 4.4.4. Choroby układu oddechowego... 100 4.5. Ró nice stanu zdrowia Polaków w zale no ci od poziomu wykształcenia... 105... 114 5.1. Zalecenia dotycz ce formułowania strategii i polityk oraz monitoringu i koordynacji... 115 5.2. Zalecenia w zakresie działa zmierzaj cych do poprawy statusu społeczno-ekonomicznego ludno ci..... 116 5.3. Zalecenia dotycz ce interwencji w obszarze zdrowia publicznego... 120... 1143 v

Wykaz ilustracji strona Rycina Ryc. 0.1. Społeczne czynniki oddziałuj ce na stan zdrowia... 13 Ryc. 1.1. Zagro enie ubóstwem w krajach UE w 2007 r.... 22 Ryc. 1.2. Zagro enie ubóstwem dzieci w wieku 0 17 lat w krajach UE, 2005 2008... 23 Ryc. 1.3. Zagro enie ubóstwem (1993 2008) i stopa bezrobocia (1997 2008) w Polsce... 24 Ryc. 1.4. Zagro enie relatywnym ubóstwem według typu gospodarstw domowych w Polsce w 2008r.... 25 Ryc. 1.5. Zagro enie relatywnym ubóstwem w poszczególnych województwach w 2008 r.... 26 Ryc. 1.6. Struktura wykształcenia ludno ci w wieku 13 lat i wi cej w Polsce, 2001 2007... 27 Ryc. 1.7. Struktura Wydatki publiczne na cele społeczne w grupach wydatków, jako procent dochodu narodowego netto, w 2005 r.... 28 Ryc. 1.8. Wydatki na opiek zdrowotn jako % PKB w krajach OECD, 2007 r... 30 Ryc. 1.9. Wydatki na opiek zdrowotn a PKB per capita w krajach UE i Norwegii w 2007 r.... 30 Ryc. 1.10. Długo trwania ycia w momencie urodzenia a wydatki na zdrowie jako procent PKB w 2007 r. (lub wg ostatnich dost pnych danych)... 31 Ryc. 1.11. Wydatki na ochron zdrowia na jednego mieszka ca (USD PPP), publiczne i prywatne w krajach OECD, 2007 r.... 32 Ryc. 1.12. Wzrost wydatków na zdrowie i PKB na mieszka ca (USD PPP) w Polsce 1991 2007... 33 Ryc. 2.1. Przyczyny redukcji zgonów z powodu choroby wie cowej w Polsce w okresie 1991 2005... 45 Ryc. 2.2. Przyczyny redukcji zgonów z powodu choroby wie cowej w Polsce w okresie 1991 2005 z analiz zmian poszczególnych czynników ryzyka w populacji... 46 Ryc. 2.3. Rozpowszechnienie palenia tytoniu w ród mczyzn w poszczególnych województwach... 48 Ryc. 2.4. Rozpowszechnienie palenia tytoniu w ród kobiet w poszczególnych województwach... 50 Ryc. 2.5. Standaryzowany wzgl dem wieku odsetek osób pal cych i niepal cych w wieku 20 lat i wi cej według wykształcenia... 51 Ryc. 2.6. Rozpowszechnienie otyło ci brzusznej według województw... 54 Ryc. 2.7. Standaryzowany wzgl dem wieku odsetek osób dorosłych (20 lat i wi cej) z nadwag według wykształcenia, 2004 r.... 56 Ryc. 2.8. rednia wielko spo ycia owoców i warzyw na osob w miesi cu według gospodarstw domowych i kwintyla dochodów, 2008 r.... 58 Ryc. 3.1. Umieralno niemowl t w Polsce na tle krajów UE15... 66 Ryc. 3.2. Zmiany regresji umieralno ci niemowl t wzgl dem populacji uszeregowanej według wykształcenia matki... 67 Ryc. 3.3. Umieralno dzieci i młodzie y w wieku 1 19 lat z przyczyn zewn trznych (a) i pozostałych (b) w Polsce oraz w krajach UE15 w latach 1990 2009... 68 Ryc. 3.4. Odsetek młodzie y 15-letniej oceniaj cej swoje zdrowie jako złe lub takie sobie... 71 Ryc. 3.5. Zmiany regresji odsetka 15-latków oceniaj cych zdrowie jako złe lub takie sobie wzgl dem populacji uszeregowanej według skali FAS Polska i UE15... 72 vi

Ryc. 3.6. Młodzie niezadowolona z ycia według wieku i zamo no ci rodziny... 73 Ryc. 3.7. Prawdopodobie stwo złej samooceny zdrowia w zale no ci od wyst powania choroby przewlekłej i zamo no rodziny... 74 Ryc. 4.1. Ró nica przeci tnego dalszego trwania ycia w wieku 15 i 65 lat mieszka ców Polski i UE15 według płci, w latach 1970 2008... 82 Ryc. 4.2. Nadwy ka (w %) umieralno ci w Polsce w stosunku do przeci tnego poziomu w UE(15) w populacji ogółem, w wieku 25 64 lata oraz 65 lat i wi cej według głównych grup przyczyn zgonów, 2008 r.... 82 Ryc. 4.3. Wielko zró nicowania standaryzowanych współczynników zgonów osób w wieku 25 44 lata w zale no ci od płci (mczy ni kobiety), charakteru miejsca zamieszkania (miasto wie ) oraz województwa zamieszkania (max. min.) dla wybranych przyczyn zgonu... 102 Ryc. 4.4. Wielko zró nicowania standaryzowanych współczynników zgonów osób w wieku 45 64 lata w zale no ci od płci (mczy ni kobiety), charakteru miejsca zamieszkania (miasto wie ) oraz województwa zamieszkania (max. min.) dla wybranych przyczyn zgonu... 103 Ryc. 4.5. Wielko zró nicowania standaryzowanych współczynników zgonów osób w wieku 65 lat i wi cej w zale no ci od płci (mczy ni kobiety), charakteru miejsca zamieszkania (miasto wie ) oraz województwa zamieszkania (max. min.) dla wybranych przyczyn zgonu... 103 Ryc. 4.6. Przeci tna długo ycia mieszka ców wsi oraz miast o ró nej wielko ci według płci, 2006 2008... 104 Ryc. 4.7. Przeci tna długo ycia ogółem, długo ycia w zdrowiu bez ograniczonej sprawno ci oraz długo ycia przy braku zdrowia z ograniczon sprawno ci, osób w wieku 25 lat według płci i poziomu wykształcenia w Polsce, 2002 r.... 107 Ryc. 4.8. Przeci tna długo ycia ogółem oraz długo ycia w zdrowiu bez ograniczonej sprawno ci mieszka ców miast i wsi w wieku 25 lat według płci i poziomu wykształcenia w Polsce, 2002r.... 108 Ryc. 4.9. Iloraz standaryzowanych współczynników zgonów (SWZ) osób w wieku 25 lat i starszym z wykształceniem podstawowym i osób z wykształceniem powy ej redniego według płci i głównych przyczyn zgonów w Polsce, 2002 r.... 108 Ryc. 4.10. Udział głównych przyczyn zgonów w skracaniu długo ci ycia osób w wieku 25 lat z wykształceniem podstawowym w stosunku do długo ci ycia osób z wykształceniem wy szym według płci w Polsce, 2001 2003... 109 Ryc. 4.11. Przeci tne dalsze trwanie ycia mczyzn w wieku 30 lat według poziomu wykształcenia w Polsce i wybranych krajach europejskich, 2008 r. (lub ostatni dost pny)... 110 Ryc. 4.12. Przeci tne dalsze trwanie ycia kobiet w wieku 30 lat według poziomu wykształcenia w Polsce i wybranych krajach europejskich, 2008 r. (lub ostatni dost pny)... 112 Ryc. 4.13. Standaryzowany odsetek osób w wieku 15 lat i wi cej oceniaj cych swój stan zdrowia jako zły lub bardzo zły według płci i poziomu wykształcenia w Polsce i UE(27), 2007 r.... 112 Ryc. 4.14. Standaryzowany odsetek osób w wieku 15 lat i wi cej z długotrwałym problemem zdrowotnym według płci i poziomu wykształcenia w Polsce i UE, 2007 r.... 113 vii

Ryc. 4.15. Standaryzowany odsetek osób w wieku 15 lat i wi cej z ograniczon ze wzgl dów zdrowotnych zdolno ci wykonywania zwykłych czynno ci według płci i poziomu wykształcenia w Polsce i UE, 2007 r.... 113 Tabele Tab. 1.1. Standaryzowane współczynniki zgonów i rednie dalsze oczekiwane trwanie ycia w województwach, 2008 r.... 35 Tab. 1.2. Proponowane wska niki społeczne i ekonomiczne, 2008 r.... 36 Tab. 2.1. Porównanie wpływu 10 czynników ryzyka chorób niezaka nych na zdrowie populacji w Polsce i w krajach Unii Europejskiej (% ogółu zgonów)... 44 Tab. 2.2. Programy i czynniki ryzyka chorób niezaka nych obj tych działaniami programów finansowanych ze ródeł publicznych... 60 Tab. 3.1. Zgony dzieci i młodzie y w wieku 0 19 lat według województw i miejsca zamieszkania ( rednia z lat 2004 2006)... 70 Tab. 4.1. Standaryzowane współczynniki zgonów z powodu ogółu przyczyn mieszka ców Polski w wieku 25 44 lata według płci i miejsca zamieszkania w latach 2005 2007... 83 Tab. 4.2. Standaryzowane współczynniki zgonów z powodu nowotworów zło liwych mieszka ców Polski w wieku 25 44 lata według płci i miejsca zamieszkania w latach 2005 2007... 84 Tab. 4.3. Standaryzowane współczynniki zgonów z powodu chorób układu krenia mieszka ców Polski w wieku 25 44 lata według płci i miejsca zamieszkania w latach 2005 2007... 86 Tab. 4.4. Standaryzowane współczynniki zgonów z powodu przyczyn zewn trznych mieszka ców Polski w wieku 25 44 lata według płci i miejsca zamieszkania w latach 2005 2007... 87 Tab. 4.5. Standaryzowane współczynniki zgonów z powodu chorób układu trawiennego mieszka ców Polski w wieku 25 44 lata według płci i miejsca zamieszkania w latach 2005 2007... 88 Tab. 4.6. Standaryzowane współczynniki zgonów z powodu ogółu przyczyn mieszka ców Polski w wieku 45 64 lata według płci i miejsca zamieszkania w latach 2005 2007... 89 Tab. 4.7. Standaryzowane współczynniki zgonów z powodu nowotworów zło liwych mieszka ców Polski w wieku 45 64 lata według płci i miejsca zamieszkania w latach 2005 2007... 90 Tab. 4.8. Standaryzowane współczynniki zgonów z powodu chorób układu krenia mieszka ców Polski w wieku 45 64 lata według płci i miejsca zamieszkania w latach 2005 2007... 92 Tab. 4.9. Standaryzowane współczynniki zgonów z przyczyn zewn trznych mieszka ców Polski w wieku 45 64 lata według płci i miejsca zamieszkania w latach 2005 2007... 93 Tab. 4.10. Standaryzowane współczynniki zgonów z powodu chorób układu trawiennego mieszka ców Polski w wieku 45 64 lata według płci i miejsca zamieszkania w latach 2005 2007... 94 Tab. 4.11. Standaryzowane współczynniki zgonów z powodu ogółu przyczyn mieszka ców Polski w wieku 65 i wi cej lat według płci i miejsca zamieszkania w latach 2005 2007... 95 Tab. 4.12. Standaryzowane współczynniki zgonów z powodu nowotworów zło liwych mieszka ców Polski w wieku 65 i wi cej lat według płci i miejsca zamieszkania w latach 2005 2007... 97 viii

Tab. 4.13. Standaryzowane współczynniki zgonów z powodu chorób układu krenia mieszka ców Polski w wieku 65 i wi cej lat według płci i miejsca zamieszkania w latach 2005 2007... 98 Tab. 4.14. Standaryzowane współczynniki zgonów z powodu przyczyn zewn trznych mieszka ców Polski w wieku 65 i wi cej lat według płci i miejsca zamieszkania w latach 2005 2007... 100 Tab. 4.15. Standaryzowane współczynniki zgonów z powodu chorób układu oddechowego mieszka ców Polski w wieku 65 i wi cej lat wg płci i miejsca zamieszkania w latach 2005-2007... 101 Tab. 4.16. Struktura procentowa przyczyn zgonów osób zmarłych w latach 2005 2007 według płci, poziomu wykształcenia i grup wieku... 106 ix

Wykaz skrótów i akronimów BMI Wska nik masy ciała CSAP Europejski Program Planowania Działa na rzecz Bezpiecze stwa Dzieci CSDH Komisja ds. Społecznych Determinantów Zdrowia FCTC Konwencja Ramowa o Zwalczaniu Palenia Tytoniu GUS Główny Urz d Statystyczny HBSC Badanie nad Zachowaniami Zdrowotnymi Młodzie y Szkolnej IMiD Instytut Matki i Dziecka NFZ Narodowy Fundusz Zdrowia NTS Nomenklatura jednostek terytorialnych dla celów statystycznych OECD Organizacja Współpracy Gospodarczej i Rozwoju PARPA Pa stwowa Agencja Rozwi zywania Problemów Alkoholowych PKB Produkt krajowy brutto POLKARD Narodowy Program Profilaktyki i Leczenia Chorób Układu Sercowo-Naczyniowego UE Unia Europejska UE15 15 pa stw b d cych członkami UE przed 1 maja 2004 r. UE27 27 pa stw b d cych członkami UE od 1 maja 2004 r. UNDP Program Narodów Zjednoczonych ds. Rozwoju SHE Sie Szkół dla Zdrowia w Europie WHO wiatowa Organizacja Zdrowia x

Autorzy Koordynator opracowania Dr Michał Marek Departament Ubezpiecze Zdrowotnych Ministerstwo Zdrowia Warszawa, Polska Dorota Pozna ska Departament Analiz Strategicznych Kancelaria Prezesa Rady Ministrów Warszawa, Polska Dr Agnieszka Chło -Domi czak Zakład Demografii Instytut Statystyki i Demografii Szkoła Główna Handlowa Warszawa, Polska Jakub Stokwiszewski Zakład Centrum Monitorowania i Analiz Stanu Zdrowia Ludno ci Narodowy Instytut Zdrowia Publicznego Pa stwowy Zakład Higieny Warszawa, Polska Dr n. med. Dorota Kaleta Zakład Medycyny Zapobiegawczej Łódzki Uniwersytet Medyczny Łód, Polska Prof. Bogdan Wojtyniak Zakład Centrum Monitorowania i Analiz Stanu Zdrowia Ludno ci Narodowy Instytut Zdrowia Publicznego Pa stwowy Zakład Higieny Warszawa, Polska Dr n. med. Joanna Mazur Zakład Ochrony i Promocji Zdrowia Dzieci i Młodzie y Instytut Matki i Dziecka Warszawa, Polska Dr hab. med. Tomasz Zdrojewski Katedra Nadci nienia T tniczego i Diabetologii Gda ski Uniwersytet Medyczny Gda sk, Polska Paulina Mi kiewicz wiatowa Organizacja Zdrowia Europejskie Biuro Regionalne Biuro w Polsce Warszawa, Polska Podzi kowania W opracowaniu uwzgl dniono istotne uwagi przekazane przez prof. Petera Goldblatta i prof. Margaret Whitehead, jak równie pani Chris Brown, Kierownik Programu w Europejskim Biurze WHO ds. Inwestycji w Zdrowie i Rozwój. Niemniej odpowiedzialno za ostateczny kształt opracowania spoczywa wył cznie na autorach. Autorzy pragn podzi kowa pani Paulinie Mi kiewicz, Dyrektor Biura WHO w Polsce, za znacz ce wsparcie prac nad przygotowaniem opracowania, pani Nicole Satterley za dokładn redakcj tekstu oraz pani Antonelli Biasiotto z Europejskiego Biura WHO ds. Inwestycji w Zdrowie i Rozwój za profesjonalne i przyjazne wsparcie administracyjne. xi

Przedmowy Trwaj ce w Polsce od dłu szego czasu przemiany b d ce w du ym stopniu skutkiem przeprowadzonych w kraju reform, a tak e naszego członkostwa w Unii Europejskiej korzystnie wpływaj na jako ycia i stan zdrowia Polaków. Niestety, tym pozytywnym tendencjom towarzyszy wzrost nierówno ci w zdrowiu obserwowany w ród poszczególnych grup ludno ci wynikaj cy ze zró nicowania statusu społeczno-ekonomicznego i warunków pracy, czyli z czynników społecznych warunkuj cych stan zdrowia. Nierówno ci w zdrowiu stanowi wyzwanie dla zdrowia publicznego, którego znaczenie w ostatnim okresie istotnie wzrosło zarówno w Polsce, jak i w innych krajach. Efektywne, definiowane na poziomie polityki działania maj zło ony charakter i wymagaj opracowania szeregu mi dzysektorowych strategii o udowodnionej skuteczno ci, wielu metod oddziaływania społecznego i prnej współpracy na forum mi dzynarodowym. Dlatego Polska aktywnie uczestniczy w działaniach wiatowej Organizacji Zdrowia, która w 2005 r. powołała do ycia Komisj ds. Społecznych Determinantów Zdrowia i wzi ła udział w zainicjowanym w 2009 r. europejskim przegl dzie czynników społecznych warunkuj cych stan zdrowia i podziały w obszarze zdrowia. Celem tych inicjatyw jest mi dzy innymi wzmocnienie bazy dowodów potwierdzaj cych skuteczno stosowanych metod i opracowanie scenariuszy politycznych zmierzaj cych do zmniejszenia wspomnianych, mo liwych do unikni cia ró nic w stanie zdrowia poprzez oddziaływanie na czynniki społeczne. Gotowo do współpracy z pozostałymi sektorami, krajami i mi dzynarodowymi partnerami potwierdza fakt, e wspomniane zagadnienia znalazły si w programie polskiej prezydencji w UE w 2011 r. Niniejsze opracowanie stanowi istotny wkład w proces wła ciwego rozpoznania wyst puj cych w Polsce nierówno ci w zdrowiu. Jest wa nym punktem wyj cia do dalszych krajowych i mi dzynarodowych dyskusji o sposobach zapewnienia Polakom mo liwie najlepszego stanu zdrowia bez wzgl du na ich status społeczno-ekonomiczny. Jakub Szulc Sekretarz Stanu w Ministerstwie Zdrowia Stan zdrowia mieszka ców europejskiego regionu WHO poprawia si, ale proces ten nie post puje tak szybko, jak mo na byłoby oczekiwa, a tempo jego przebiegu jest zró nicowane. Dane gromadzone przez WHO na całym wiecie i w Europie wyra nie wskazuj na ró nice w stanie zdrowia w ród mieszka ców poszczególnych krajów. Rozkład ró nic wynika z pewnego wzorca zale nego od poziomu osi ganych dochodów, bezpiecze stwa, warunków mieszkaniowych, poziomu wykształcenia, mo liwo ci i warunków zatrudnienia, jak równie dost pu do odpowiednich wiadcze zdrowotnych i ochrony socjalnej. Normy zwi zane z pochodzeniem etnicznym i płci oraz warto ci społeczne wpływaj na mo liwo ycia w zdrowiu, ale te ryzyko złego stanu zdrowia i przedwczesnego zgonu. Istnienie mo liwych do unikni cia ró nic w zdrowiu stanowi wyzwanie w wietle rozwoju społeczno-ekonomicznego społecze stwa i przestrzegania kluczowych warto ci europejskich, jakimi s sprawiedliwo i spójno. Na wiele z tych czynników, znanych jako społeczne determinanty zdrowia, mo emy oddziaływa, wykorzystuj c narz dzia polityki publicznej i mechanizmy anga uj ce wszystkie szczeble władz oraz całe społecze stwo w działania na rzecz promocji i ochrony zdrowia. Dysponujemy nowymi dowodami i technologiami, które mog wspiera inicjatywy realizowane na szczeblu lokalnym, krajowym i europejskim zmierzaj ce do ograniczenia ró nic w zdrowiu poprzez oddziaływanie na czynniki społeczne warunkuj ce stan zdrowia. Nasze podej cie do zarz dzania na rzecz zdrowia w XXI wieku, które wymaga anga owania obywateli, 2

kształtowania wielosektorowej polityki i lepszej integracji systemów leczenia i opieki pozwala na zapewnienie jednostkom i całym społeczno ciom wi kszych mo liwo ci yciowych i lepszego stanu zdrowia. Niniejsze opracowanie po wi cone społecznym nierówno ciom w zdrowiu w Polsce stanowi solidn podstaw dla przyszłych decyzji dotycz cych polityki oraz sojuszy na rzecz zdrowia, które mog powstawa na szczeblach krajowym i lokalnym. Jest wa nym krokiem w kierunku realizacji potencjału zdrowotnego Polaków i przyczynia si do tworzenia bardziej sprawiedliwego i zrównowa onego społecze stwa zgodnie z podstawowymi warto ciami i celami nowej europejskiej polityki zdrowia Zdrowie 2020 pomagaj c w ich praktycznym wdra aniu. Zsuzsanna Jakab WHO Regional Director for Europe 3

Społeczne nierówno ci w zdrowiu w Polsce Konspekt 4 4

Najczciej wykorzystywana definicja nierówno ci w zdrowiu opiera si na zało eniu, e nierówno ci odzwierciedlaj niepotrzebne i mo liwe do unikni cia ró nice w stanie zdrowia, które uwa ane s za niesprawiedliwe. Zmniejszenie ró nic zdrowotnych stanowi nakaz etyczny, akceptowany przez wi kszo nowoczesnych społecze stw. Jednym z istotnych przełomów, które nast piły w ci gu ostatnich kilku lat działalno ci wiatowej Organizacji Zdrowia, było utworzenie w 2005 r. Komisji ds. Społecznych Determinantów Zdrowia (CSDH). Raport komisji z 2008 r. (1) przedstawia metody interwencji podejmowanych w celu oddziaływania na czynniki społeczne warunkuj ce stan zdrowia w sposób, który umo liwia wyrównywanie ró nic społecznych. W Polsce zmniejszanie nierówno ci w zdrowiu jest jednym z nadrz dnych celów Narodowego Programu Zdrowia 2007 2015 (NPZ). Polska ogłosiła równie zamiar przyst pienia do CSDH, a tak e zadeklarowała podj cie kolejnych działa w obszarze zdrowia okre lonych w NPZ i pozostałych dokumentach strategicznych. Po ukazaniu si raportu CSDH stwierdzono, e nale ałoby przygotowa krajowe opracowanie, aby pokaza, w jaki sposób wyniki analizy i sformułowane zalecenia maj zastosowanie do sytuacji w Polsce. Podobnie post piły inne kraje. Opracowanie mo e stanowi punkt wyj cia do dyskusji na temat narodowej strategii zwalczania nierówno ci w zdrowiu i podstaw do wdro enia systemu ich monitorowania. W pracach nad stworzeniem koncepcji opracowania i przygotowaniem poszczególnych jego czci wzi li udział pracownicy naukowi Narodowego Instytutu Zdrowia Publicznego Pa stwowego Zakładu Higieny, Instytutu Statystyki i Demografii SGH, Instytutu Matki i Dziecka w Warszawie, Gda skiego Uniwersytetu Medycznego, a tak e pracownicy administracji rz dowej i Biura WHO w Warszawie. Opracowanie zawiera podsumowanie aktualnego stanu wiedzy na temat skali wyst puj cych w Polsce nierówno ci w zdrowiu, przedstawia wykorzystywane metody pomiarów oraz zagro enia nierówno ciami społecznymi obserwowane w ró nych grupach wieku, ludno ci i poszczególnych województwach. Opisy działa profilaktycznych podejmowanych w całym kraju stanowi uzupełnienie danych liczbowych, cho na obecnym etapie trudno było dokona systematycznego przegl du prowadzonych interwencji. W opracowaniu znajduj si dwa rozdziały po wi cone czynnikom (makrospołecznym i indywidualnym) warunkuj cym wyst powanie nierówno ci oraz dwa rozdziały dotycz ce konkretnych populacji (dzieci i dorosłych). 5

W ko cowej czci przedstawiono zaleceni sformułowane na podstawie zebranych danych i obecnego stanu wiedzy. 1. Makrospołeczne uwarunkowania nierówno ci w zdrowiu W pierwszym rozdziale omówiono wybrane makrospołeczne czynniki warunkuj ce stan zdrowia mieszka ców Polski, takie jak ubóstwo relatywne, wykształcenie i wydatki na opiek zdrowotn. Polska to kraj o niewielkim poziomie ubóstwa absolutnego, które obecnie definiowane jest przez Bank wiatowy jako dochód na osob poni ej 2,15 USD dziennie, oraz zbli onym do przeci tnej dla krajów UE poziomie relatywnego ubóstwa 1 (w 2008 r. wynosiło 16,9% w Polsce w porównaniu z 16,4% we wszystkich pa stwach UE27). Jednak w przeciwie stwie do wielu innych pa stw UE, poziom relatywnego ubóstwa w ród dzieci i młodzie y okazuje si w Polsce bardzo wysoki. Pozytywnym zjawiskiem było zmniejszenie w latach 2005 2008 relatywnego ubóstwa w tej grupie z 29% do 22% i był to najwi kszy spadek odnotowany w UE. Wska nik ten ro nie wraz z liczb dzieci pozostaj cych na utrzymaniu rodziny. Prawie połowa rodzin z 4 lub wi cej dzie mi na utrzymaniu yje w ubóstwie. Dlatego w tym kontek cie polityka pa stwa powinna skupia si nie tylko na tworzeniu gospodarstwom domowym warunków do osi gania wy szych dochodów (m.in. za pomoc polityki zatrudnienia), lecz równie na zapewnieniu bezpo redniego wsparcia dla gospodarstw domowych o niskich dochodach. Nale ałoby w szczególno ci poprawi funkcjonowanie istniej cego systemu pomocy społecznej, w taki sposób, by z zachowaniem zasady preferowania pracy nad bierno ci wspierał on w pierwszej kolejno ci rodziny znajduj ce si w najtrudniejszej sytuacji dochodowej, tj. najczciej rodziny wielodzietne, posiadaj ce dzieci niepełnosprawne i rodziców samotnie wychowuj cych dzieci. Polityka zatrudnienia wpływa na ograniczenie i wyrównywanie nierówno ci w perspektywie długookresowej, natomiast pomoc socjalna potrzebna jest do zaspokojenia najpilniejszych potrzeb ubogich grup ludno ci. Systematycznie poprawia si poziom wykształcenia polskiego społecze stwa, w tym ro nie odsetek osób z wykształceniem wy szym pomi dzy 2002 a 2007 r. odsetek ten w ród osób powy ej 13 roku ycia zwi kszył si o niemal połow, z 11,1% do 16,5%. Programy zmierzaj ce do ograniczenia nierówno ci w zdrowiu powinny uwzgl dnia wynikaj ce z 1 Mierzonego zgodnie z definicj Eurostat jako 60% mediany dochodów przypadaj cych na osob w gospodarstwach domowych. 6

wykształcenia ró nice w zakresie zachowa prozdrowotnych osób o ró nym poziomie wykształcenia i mo liwo ci (lub ich brak) zmiany zachowa oraz innych czynników warunkuj cych stan zdrowia. Polska nale y do grupy krajów OECD, w których poziom wydatków na opiek zdrowotn jest jednym z najni szych w relacji do PKB. Obecny poziom finansowania opieki zdrowotnej w Polsce: niekorzystnie wpływa na mo liwo podejmowania skutecznych działa w celu ograniczenia ró nic mi dzy stanem zdrowia społecze stwa polskiego i społecze stw rozwini tych krajów Europy Zachodniej; stanowi jeden z czynników sprzyjaj cych powstawaniu i utrzymywaniu si społecznych nierówno ci w zdrowiu. Nale y sprawi, aby wraz ze stopniowym wzrostem nakładów na sektor ochrony zdrowia podejmowano odpowiednie działanie zmierzaj ce do: (1) wyeliminowania publicznego finansowania procedur, które nie s efektywne kosztowo z punktu widzenia kryteriów medycznych i finansowych; (2) poprawy systemu płatno ci za usługi opieki zdrowotnej. Kolejnym istotnym warunkiem dla ograniczenia społecznych nierówno ci w zdrowiu jest podnoszenie wiadomo ci zdrowotnej w ród osób o niskim statusie społecznoekonomicznym. 2. Przeciwdziałanie społecznym czynnikom ryzyka powoduj cym nierówno ci w zdrowiu w Polsce ze szczególnym uwzgl dnieniem chorób niezaka nych i stylu ycia Choroby niezaka ne stanowi główn przyczyn umieralno ci, chorobowo ci i niepełnosprawno ci w populacjach europejskich. Spo ród siedmiu chorób, które przyczyniaj si do najwi kszej liczby zgonów w Europie, a sze to choroby niezaka ne: choroba niedokrwienna serca, zaburzenia depresyjne, choroby układu krwiono nego mózgu, choroby od-alkoholowe, przewlekła obturacyjna choroba płuc i rak płuc. Wi kszo z nich jest powodowana przez kilka czynników ryzyka, którym w du ym stopniu mo na zapobiec. Do czynników tych nale: wysokie cie ninie krwi t tniczej, u ywanie tytoniu, szkodliwe i ryzykowne picie alkoholu, wysoki poziom cholesterolu, nadwaga, niskie spo ycie warzyw i owoców. Wiele z tych czynników ryzyka ci le wie si z nierówno ci społeczn. Skuteczne zwalczanie nierówno ci w zdrowiu wymaga podj cia działa w zakresie 7

wszystkich przyczyn, chocia oddziaływanie interwencji podejmowanych w skali populacji b dzie prawdopodobnie bardziej zró nicowane ni tych podejmowanych najbli ej miejsca rozwoju choroby. W rozdziale drugim przedstawiono wyniki kompleksowego badania umo liwiaj cego ocen zagro e spowodowanych przez główne czynniki ryzyka w populacji dorosłych Polaków. W ramach Wieloo rodkowego Ogólnopolskiego Badania Stanu Zdrowia Ludno ci WOBASZ przeprowadzonego w ród ponad 14 tys. dorosłych Polaków w latach 2003 2005 uzyskano rzetelne wska niki dla poszczególnych województw. Zebrano du ilo danych liczbowych dotycz cych ró norodno ci czynników ryzyka chorób niezaka nych według poziomu wykształcenia, wieku, płci i miejsca zamieszkania, uwzgl dniaj c jego wielko i województwo. Niezb dne jest podniesienie efektywno ci odpowiednich programów zdrowia publicznego. Z analizy wynika, e jedynie nieliczne programy uwzgl dniaj zagadnienia społecznych nierówno ci w zdrowiu. Podane byłoby sprawdzenie, w jakim stopniu programy te docieraj do ró nych grup społecznych. 3. Nierówno ci w zdrowiu dzieci i młodzie y Odr bny rozdział po wi cono nierówno ciom w zdrowiu dzieci i młodzie y. Istnieje zwi zek mi dzy warunkami ycia młodzie y a stanem zdrowia w starszym wieku. Nale y zapobiega przenoszeniu nierówno ci zdrowotnych z pokolenia na pokolenie i w ramach kilku pokole (dziedziczenie nierówno ci). Na podstawie danych mi dzynarodowych z ostatniego dost pnego roku mo na stwierdzi, e poziom umieralno ci niemowl t obserwowany w Polsce nadal znacznie przekracza poziom UE15 (ryc. 3.1). Dystans, jaki dzieli Polsk od redniego poziomu umieralno ci niemowl t notowanego w UE, jest wi kszy przypadku zgonów w pierwszym miesi cu (i pierwszym tygodniu) ycia ni w przypadku zgonów niemowl t w wieku powy ej 28 dni. Pomimo trendu spadkowego, umieralno dzieci i młodzie y powy ej pierwszego roku ycia pozostaje w Polsce wy sza ni w wi kszo ci pa stw UE. Obecnie ró nica mi dzy Polsk a pa stwami UE15 jest wi ksza w przypadku wska nika zgonów z powodu wypadków, zatrucia i urazów ni jakichkolwiek innych przyczyn. Z analizy umieralno ci niemowl t według wykształcenia matki wynika, e mimo znacznego spadku ogólnego współczynnika, nierówno ci społeczne si nasilaj. Spadek umieralno ci w 8

latach 2000 2007 dotyczył wszystkich grup społecznych według wykształcenia matki, jednak był proporcjonalnie wi kszy w ród kobiet z wy szym wykształceniem. Mi dzynarodowe Badania nad Zachowaniami Zdrowotnymi Młodzie y Szkolnej (Health Behaviour in School-aged Children, HBSC) maj szczególn warto jako ródła informacji o nierówno ciach w zdrowiu w ród młodzie y szkolnej w wieku 11 15 lat. Badania dostarczaj wska ników subiektywnej oceny zdrowia i jako ci ycia zwi zanej ze zdrowiem młodzie y, jak równie istotnych wska ników dotycz cych stylu ycia. Wykorzystanie tego typu danych wydaje si niezmiernie wa ne, zwa ywszy, e w tej grupie wieku wska niki umieralno ci nie odzwierciedlaj rzeczywistych problemów zdrowotnych. W badaniach HBSC status społeczno-ekonomiczny rodziny mierzony jest na ogół za pomoc skali zamo no ci rodziny, stanowi cej przybli on miar dochodów rodziny. Polskie opracowania przygotowane na podstawie danych HBSC podkre laj znaczenie szerszej oceny rodowiska dorastania i kapitału społecznego w rejonie zamieszkania. Sprzyjaj ce rodowisko szkolne i domowe oraz wsparcie społeczne, jak równie wzmocnienie potencjału zasobów indywidualnych mog stanowi czynniki chroni ce przed ujemnymi skutkami wychowywania si w gorszych warunkach. Nale y podj działania na rzecz zwi kszenia bezpiecze stwa ekonomicznego rodzin z małymi dzie mi. Nale y zabezpieczy podstawowy poziom odpowiednich wiadcze (opieki zdrowotnej i edukacji) w miejscu zamieszkania. W pierwszej kolejno ci wiadczenia nale y skierowa do regionów zaniedbanych i grup najbardziej potrzebuj cych. Przykłady programów wdra anych w innych krajach, skutecznie niweluj cych nierówno ci społeczne, obejmuj system pomocy dla rodzin rozszerzony o edukacj rodziców, czyli zapewnienie wiedzy o potrzebach rozwojowych dzieci wraz ze wskazówkami, w jaki sposób potrzeby te powinny by zaspokajane. Za skuteczne uwa a si tak e kompleksowe programy pomocy we wczesnym okresie rozwojowym dzieci, jak równie zapewniaj ce równy dost p do opieki zdrowotnej i edukacji w ró nych etapach ycia. 4. Regionalne i społeczne ró nice stanu zdrowia dorosłych mieszka ców Polski w latach 2005 2007 Ostatni rozdział składa si z dwóch czci. Pierwsza po wi cona jest analizie umieralno ci dorosłych, natomiast w drugiej przeanalizowano zwi zek stanu zdrowia z poziomem wykształcenia. 9