Czas. Stomatol., 2008, 61, 9, 608-614 2008 Polish Dental Society http://www.czas.stomat.net Cechy różnicowe górnych i dolnych drugich oraz trzecich zębów trzonowych* Differential characteristics of upper and lower second and third molars Elżbieta Pawłowska, Joanna Szczepańska Z Zakładu Stomatologii Wieku Rozwojowego Uniwersytetu Medycznego w Łodzi Kierownik: prof. dr hab. n. med. M. Wochna-Sobańska Summary Introduction: The features associated with tendency to agenesis of wisdom teeth are: smaller teeth, hypodontia, delayed tooth formation or eruption. Aim of the study: To perform comparative analysis of coronal mesio-distal diameter of third molars in relation to second molars in the upper and lower jaw. Material and method: Plaster casts of 82 maxillae and 62 mandibles were analyzed. Additionally, intra-oral measurements of teeth in 33 patients were taken. All the patients were aged between 15 and 55 years. The data were then statistically analyzed using StatPac 11.0 software for linear regression analysis at p < 0.05. Results: Linear regression shows that in both arches in most instances a larger second molar is accompanied by a longer wisdom tooth on a mesiodistal plane. Conclusion: Mandibular third molars that are larger than second molars may probably reflect no tendency towards agenesis of lower wisdom teeth germs. Streszczenie Wprowadzenie: cechami wskazującymi na tendencję do agenezji zębów mądrości są zmniejszone ich wymiary, hipodoncja, opóźnienie tworzenia lub wyrzynania zębów. Cel pracy: analizowano porównawczo wymiary przednio-tylne koron trzecich w odniesieniu do drugich zębów trzonowych w szczęce oraz w żuchwie. Materiał i metody: zanalizowano 82 modele gipsowe uzębienia szczęki, 62 żuchwy oraz wykonano bezpośrednio pomiary zębów w jamie ustnej u 33 pacjentów w wieku 15-55 lat. Wyniki badań poddano analizie statystycznej z użyciem programu StatPac for Windows 11,0 stosując liniową analizę regresji przy poziomie istotności p < 0,05. Wyniki: na podstawie analizy regresji wykazano, że w obydwu łukach zębowych przeciętnie większemu drugiemu zębowi trzonowemu w wymiarze mezjalno-dystalnym odpowiada dłuższy ząb ósmy. Podsumowanie: większe wymiary trzecich zębów trzonowych niż drugich w żuchwie przypuszczalnie mogą świadczyć o braku tendencji do agenezji zawiązków dolnych zębów ósmych. KEYWORDS: second and third molars, mesio-distal diameter HASŁA INDEKSOWE: drugie i trzecie zęby trzonowe, wymiary przednio- -tylne *Praca zrealizowana w ramach pracy własnej 502-12-478. 608
2008, 61, 9 Cechy różnicowe trzecich zębów trzonowych Wprowadzenie Trzecie zęby trzonowe mogą być przyczyną wielu powikłań, takich jak powtarzające się infekcje, torbiele, neuralgie, resorpcja sąsiedniego zęba, dolegliwości bólowe. Ich usuwanie, zwłaszcza ze stwierdzonymi patologiami zapalnymi, stwarza ryzyko bólu, obrzęku, utrudnionego gojenia, szczękościsku, uszkodzenia nerwów lub sąsiednich zębów, połączenia ustno-zatokowego. Uważa się także, że zęby te są odpowiedzialne za pojawienie się stłoczeń trzeciorzędowych, zaburzających estetykę w odcinku przednim żuchwy. Wielu autorów sądzi, że należy profilaktycznie usuwać asymptomatyczne, zatrzymane zęby mądrości. Inni natomiast uważają, że nie ma uzasadnienia medycznego dla ekstrakcji a priori trzecich zębów trzonowych. Wymagają one jedynie stałej oceny [1, 5, 7, 9, 10, 11, 13,15, 17, 18, 19, 22]. Ewolucjoniści, biolodzy molekularni badający rozwój zębów oraz antropolodzy uważają, że istnieją ewolucyjne tendencje w kierunku eliminacji trzecich zębów trzonowych, z powodu zmniejszania się wymiarów części twarzowej czaszki, w wyniku działania różnych czynników środowiskowych, biologicznych i kulturowych [17]. Podkreśla się, że wrodzonym brakom zębów często towarzyszy mikrodoncja. Powstała teoria, że obecność-brak zębów nie jest cechą dychotomiczną, ale ilościową. Zmniejszenie wymiarów zębów może wskazywać na tendencje do ich agenezji lub być konsekwencją wrodzonego braku innych zębów [12]. Z badań Kajii i wsp. [7] wynika, że brak zawiązków trzecich zębów trzonowych w żuchwie występuje rzadziej niż w szczęce i jest związany z przednio-tylnym wymiarem szczęki, nie zaś żuchwy. Badacze wykluczyli istnienie korelacji pomiędzy długością żuchwy a agenezją trzecich zębów trzonowych. Natomiast odsetek braków trzecich zębów trzonowych zarówno w żuchwie, jak i w szczęce wzrastał ze zmniejszeniem się rozmiarów szczęki. Kilka innych badań potwierdza te wyniki [24, 25]. Obserwacje dokonane na podstawie zdjęć pantomograficznych wykazały, że istnieje korelacja między zapoczątkowaniem tworzenia dolnych trzecich zębów trzonowych a poszczególnymi stadiami rozwoju zębów przedtrzonowych i pozostałych trzonowych, szczególnie drugich. Jeśli zawiązek dolnego trzeciego zęba trzonowego nie pojawił się do 7 stadium (z ośmiu stadiów wg Demirijan) tworzenia drugiego zęba trzonowego, prawdopodobieństwo wrodzonej absencji trzeciego zęba trzonowego wynosi 100%. Przy wrodzonym braku zęba ósmego formowanie i wyrzynanie pozostałych zębów było także późne. Opóźnienie formowania zawiązków może być jedną z przyczyn agenezji trzecich zębów trzonowych. Istnienie rozwojowych zależności, szczególnie pomiędzy drugimi i trzecimi zębami trzonowymi żuchwy może być pomocne w planowaniu leczenia ortodontycznego [2, 6]. W czasie morfogenezy dookoła tworzącego się zawiązka zęba powstaje w wyrostku zębodołowym krypta kostna, dostosowana do powiększającego się zawiązka [3]. W wieku 7 lat obecność krypt trzecich zębów trzonowych w żuchwie obserwowano w 2,4%, zaś w szczęce u 1,3% pacjentów [14]. Tucker i wsp. [23] wykazali istnienie zasadniczych różnic w kodzie genetycznym dla górnych i dolnych zębów trzonowych. Mniejszy odsetek braków trzecich zębów trzonowych w żuchwie, szybsza inicjacja zawiązków dolnych zębów niż górnych, brak korelacji ich rozwoju z długością żuchwy oraz zasadnicze różnice w podłożu genetycznym wskazują na pewną niezależność zębów mądrości w żuchwie od ewolucyjnej 609
E. Pawłowska, J. Szczepańska Czas. Stomatol., eliminacji, w przeciwieństwie do odpowiedników w szczęce. Wobec powyższych faktów oraz własnych obserwacji autorki podjęły próbę weryfikacji tendencji biologicznych przemian lub zróżnicowania opinii sensu rozwoju trzecich zębów trzonowych dolnych w porównaniu do górnych. W tym celu wytypowano istotny parametr morfologiczny względny wymiar przednio-tylny tych zębów. Cel pracy Celem pracy była analiza porównawcza wymiaru przednio-tylnego koron trzecich w stosunku do drugich zębów trzonowych w szczęce oraz w żuchwie. Materiał i metody Wśród populacji osób posiadających trzecie zęby trzonowe w szczęce lub w żuchwie w wieku 15-55 lat, dokonano oceny porównawczej wymiaru mezjalno-dystalnego drugich i trzecich zębów trzonowych tego samego łuku zębowego. Zanalizowano 62 modele gipsowe uzębienia żuchwy oraz 82 modele szczęki pacjentów z Zakładu Stomatologii Wieku Rozwojowego, studentów stomatologii UM, pracowników SP ZOZ Instytut Stomatologii oraz pacjentów z prywatnych gabinetów. Ponadto u 33 pacjentów pomiary zębów w szczęce wykonano bezpośrednio w jamie ustnej. W badaniach wykorzystano suwmiarkę z hartowanej stali nierdzewnej z zakończeniami szczęk typu cyrkla, z rozdzielczością noniusza umożliwiającą dokładność pomiaru do 0,05 mm. Wymiar mezjalno-dystalny określano mierząc maksymalną odległość między punktami stycznymi dla drugich zębów trzonowych. Na trzecich zębach trzonowych przeprowadzano linię dzielącą korony tych zębów na dwie, w przybliżeniu równe części językową i policzkową oraz mierzono wymiary odcinka między punktami przecięcia z brzegami zębów. W przypadkach obecności prawego i lewego zęba w obrębie jednej szczęki pomiary uśredniano. Wymiary drugich i trzecich zębów trzonowych dla każdego pacjenta umieszczano na tej samej współrzędnej poziomej. Pomiary drugich zębów trzonowych przed poddaniem analizie statystycznej podzielono arbitralnie na trzy zakresy (zaznaczone na wykresach liniami pionowymi), odpowiadające różnicy między największym i najmniejszym wymiarem podzielonym na trzy. Wyniki badań poddano analizie statystycznej StatPac for Windows 11.0 stosując liniową analizę regresji przy poziomie istotności p < 0,05. Wyniki Trzecie zęby trzonowe w żuchwie były dłuższe niż drugie zęby trzonowe, przeciętnie około 0,3 mm. Odwrotnie w szczęce, średnio drugi ząb trzonowy był dłuższy o około 0,7 mm od trzeciego trzonowego. W obydwu przypadkach różnica była statystycznie istotna; p<0,05 (tab. 1). Na rycinach 1 i 2 zilustrowano analizę regresji wymiarów drugich i trzecich zębów trzonowych żuchwy oraz szczęki u badanych pacjentów. Mezjo-dystalne wymiary całkowicie wyrzniętych drugich zębów trzonowych w obydwu łukach zębowych zostały uporządkowane według wzrastającej wielkości. Liczba zębów w wyznaczonych obszarach wielkości była zbliżona: 23 osoby znalazły się w obszarze najmniejszych wymiarów, 22 osoby w obszarze pośrednich wartości, 17 osób w obszarze o największych wymiarach zębów. Dla żuchwy rozkład okazał się odpowiednio: 36, 42, 37 pacjentów. 610
2008, 61, 9 Cechy różnicowe trzecich zębów trzonowych T a b e l a 1. Wymiary drugich i trzecich zębów trzonowych w mm Żuchwa Szczęka drugi ząb trzonowy trzeci ząb trzonowy drugi ząb trzonowy trzeci ząb trzonowy śr. zakres SD śr. zakres SD śr. zakres SD śr. zakres SD 8,1 6,3-10,3 0,69 8,4 6,0 12,2 1,1 7,8 6,1 10,1 0,62 7,1 3,6-10,4 1,3 Ryc. 1. Analiza regresji wymiarów (w mm) drugich i trzecich zębów trzonowych żuchwy u badanych pacjentów (wielkość 7, wielkość 8, linia regresji). Ryc. 2. Analiza regresji wymiarów (w mm) drugich i trzecich zębów trzonowych szczęki u badanych pacjentów w mm (wielkość 7, wielkość 8, linia regresji). Linia regresji dla zębów dolnych pokazuje, że trzeci ząb trzonowy w żuchwie był dłuższy niż drugi ząb trzonowy, zaś w szczęce odwrotnie. Kąt nachylenia linii regresji do osi odciętych wskazuje, że w obydwu szczękach większemu drugiemu zębowi trzonowemu w wymiarze mezjalno-dystalnym odpowiada dłuższy ząb ósmy. Podział danych na trzy obszary nie wykazał tendencji do grupowania wymiarów w którymkolwiek zakresie. Dyskusja Mniejsze wymiary przednio-tylne wyrostków zębodołowych współczesnego człowieka, w porównaniu z praprzodkami, wynikały ze zmiany pozycji ciała na pionową, budowy i czynności przednich kończyn, które przejęły zadania wcześniej prawie wyłącznie zarezerwowane dla zębów, a także wzrostu rozmiaru mózgu kosztem części twarzowej czaszki. Odkrycie ognia, gotowanie i zmiękczania pożywienia zapewniało przeżycie nawet, jeśli ludzie nie mieli zębów. Efektem ograniczania przez wieki czynności przeżuwania, w wyniku jedzenia coraz bardziej przetworzonych produktów żywnościowych, jest systematyczne zmniejszanie się miejsca dla wszystkich zębów, szczególnie dla trzecich zębów trzonowych. Obecnie zęby te częściej niż inne dotknięte są, poza agenezją, polimorfizmem, nieprawidłowym położeniem lub pozostają impaktowane [17]. Corruccini [4] nie znajdował uzasadnienia korzyści, jakie mogłyby wynikać ze zmniejszenia szczęk lub długości łuku zębowego dla przeżycia współczesnego człowieka. Jako przyczynę takiego zjawiska sugerował raczej 611
E. Pawłowska, J. Szczepańska Czas. Stomatol., akumulację mutacji. Wyniki najnowszych badań wykazują, że współczesne społeczeństwa spożywające gotowane mięso i warzywa oraz przetworzoną żywność nie wyzwalają dużych sił żujących, a tylko takie powodują ścieranie powierzchni stycznych i doprzednie przemieszczanie zębów. W konsekwencji zmniejszenie przednio-tylnych rozmiarów zębów umożliwia właściwą pozycję zębów mądrości. Przeciwnie, brak zmniejszania rozmiarów zębów z przesunięciami w kierunku mezjalnym prowadzi do stłoczeń lub ektopowego położenia zębów ósmych. Niski odsetek stłoczeń u ludzi pierwotnych był spowodowany wysokim stopniem atrycji powierzchni proksymalnych, a nie harmonijną zgodnością rozmiarów zębów i szczęk. Niewielkie mikroewolucyjne zmiany z pokolenia na pokolenie w przeciwieństwie do makroewolucji tłumaczy się procesem dryftu genetycznego lub przepływem genów, a nie selekcją. Potwierdzenie podłoża genetycznego braku trzecich zębów trzonowych stanowi praca Peres i wsp. [16], którzy zlokalizowali zmiany polimorficzne w promotorze genu Pax9 odpowiadające za agenezję zębów mądrości. Dziedziczenie tych zmian nukleotydowych z pokolenia na pokolenie nie może zatem wzrastać w krótkim okresie dziejowym (długość życia pokolenia). Ortodonci zwykle rozpoczynają leczenie zgryzu przed pojawieniem się trzecich zębów trzonowych w jamie ustnej. Na ostateczny dowód wykształcenia tych zębów na zdjęciu pantomograficznym trzeba czekać do 14-15 roku życia. Tak późny czas rozpoznania ogranicza możliwości terapeutyczne oddziaływania na rozbudowę łuków zębowych. W celu eliminacji stłoczeń i stworzenia miejsca dla zębów ósmych dobrym rozwiązaniem wydawała się ekstrakcja drugich zębów trzonowych. W tym celu Orton-Gibbs i wsp. [15] podjęli badania dla opisania ścieżek wyrzynania oraz pozycji i rozmiarów trzecich zębów trzonowych w szczęce i żuchwie po usunięciu drugich zębów trzonowych. Okazało się, że w wyniku zabiegu ekstrakcji drugich zębów trzonowych w 96% zęby ósme dolne i w 99% górne wyrzynały się w dobrym lub akceptowalnym położeniu. Trzecie zęby trzonowe żuchwy były o 0,55 mm większe, a szczęki o 0,7 mm mniejsze niż drugie zęby trzonowe, co także potwierdziły nasze badania (odpowiednio: 0,3 mm vs 0,7 mm). W przypadkach ekstrakcji drugich zębów trzonowych w żuchwie wielkość powierzchni żującej może być zatem większa, ponieważ zastępujące je trzecie zęby trzonowe mają generalnie większe wymiary. W świetle badań nowoczesnej biologii ewolucyjnej oraz stomatologii pojawiają się wątpliwości co do słuszności zjawiska selekcji w stosunku do braku cechy obecności trzecich zębów trzonowych. Konsekwencją zmniejszania się miejsca dla rozwijających się zębów są według niektórych autorów kompensacyjne interakcje między sąsiednimi zawiązkami. Jeśli ząb, który rozwija się wcześniej ma większe wymiary niż przeciętny, wtedy kolejny wyrzynający się obok będzie miał tendencję do mniejszych wymiarów i odwrotnie [21]. Takie wyrównywanie wielkości zębów obserwowano w przypadku hipodoncji (przy wrodzonym braku zębów siecznych bocznych w szczęce przyśrodkowe zęby sieczne miały zwiększone wymiary) i oligodoncji (pierwsze zęby trzonowe były znacząco większe, jeśli stwierdzano agenezję trzecich zębów trzonowych) [6, 20]. Przeciwstawne wyniki przedstawili Kieser i wsp. [8]. Oceniali interakcje między zębami rozwijającymi się wcześniej niż przeciętnie i odpowiednio później. Okazało się, że większym średnim wymiarom zębów pierwszych trzonowych stałych towarzyszą w 74% większe rozmiary drugich zębów trzonowych, a 612
2008, 61, 9 Cechy różnicowe trzecich zębów trzonowych mniejsze wymiary pierwszych zębów trzonowych są w 83% związane z mniejszymi zębami siódmymi. Podobne dane uzyskano, kiedy rozmiary zębów były korygowane dla długości łuku zębowego, wskazując na brak kompensacyjnych interakcji w rozmiarach sąsiednich zębów. Wyniki naszych badań są zgodne z tymi wnioskami. Podsumowanie Większe wymiary trzecich zębów trzonowych niż drugich w żuchwie przypuszczalnie mogą świadczyć o braku tendencji do zaniku zawiązków dolnych zębów ósmych. Wiedza ta może być wykorzystana w profilaktyce i leczeniu zaburzeń zgryzowych oraz przy planowaniu zabiegów chirurgicznych. Autorki składają podziękowania koleżankom i kolegom za udostępnienie modeli gipsowych. Piśmiennictwo 1. Adeyemo W L: Do pathologies associated with impacted lower third molars justify prophylactic removal? A critical review of the literature. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2006, 102, 4: 448-452. 2. Baba-Kawano S, Toyoshima Y, Regalado L, Sa do B, Nakasima A: relationship between congenitally missing lower third molars and late formation of tooth germs. Angle Orthod 2002, 72, 2: 112-117. 3. Boughner J C, Dean M C: Does space in the jaw influence the timing of molar crown initiation? A model using baboons (Papio anubis) and great apes (Pan troglodytes, Pan paniscus). J Hum Evol 2004, 46: 253-275. 4. Corruccini R: Anthropological aspects of orofacial and occlusal variations and anomalies. In: Advances in Dental Anthropology, Wiley- Liss, New York 1991, str. 308-309. 5. Ebbert S, Sangiorgio M: Facing the dreaded third molar. Prevention 1991, 43, 7, 108-110. 6. Garn S M, Lewis A B: Gradient and pattern of crown-size reduction in simple hypodontia. Angle Orthod 1970, 40: 51-58. 7. Kajii T S, Sato Y, Kajii S, Sugawara Y, Iida J: Agenesis of third molar germs depends on sagittal maxillary jaw dimensions in orthodontic patients in Japan. Angle Orthod 2003, 74, 3: 337-342. 8. Kieser J A, Groeneveld H T, Preston C B: On the non-existence of compensatory tooth size interaction in a contemporary human population. J Dent Res 1986, 65, 8, 1105-1107. 9. Leff M: Hold on to your wisdom teeth. Consum Rep Health 1993, 5, 8: 4-85. 10. Łangowska-Adamczyk H, Drugacz J, Niedzielska I: Zatrzymane trzecie zęby trzonowe w materiale II Katedry i Kliniki Chirurgii Szczękowo-Twarzowej Śl. AM w Katowicach. Czas Stomatol 1995, 48: 324- -329. 11. Młynarska-Zduniak E, Żyszko A: Analiza porównawcza wymiarów przednio-tylnych trzecich zębów trzonowych dolnych. Czas Stomatol 1993, 46: 611-613. 12. Nakata M: A consideration on genetic factors in congenital missing of teeth. J Stomatol Soc Jpn 1979, 46: 131-139. 13. Niedzielska I: Third molar influence on dental arch crowding. Eur J Orthod 2005, 27, 5: 518-523. 14. Orhan K, Ozer L, Orhan A, Dogan S, Paksoy C: Radiographic evaluation of third molar development in relation to chronological age among Turkish children and youth. Forensic Sci Int 2007, 165, 1: 46-51. 15. Orton-Gibbs S, Crow V, Orton H S: Eruption of third permanent molars after the extraction of second permanent molars. Part 1: Assessment of third position and size. Am J Orthod Dentofacial Orthop 2001, 119, 3: 226- -238. 613
E. Pawłowska, J. Szczepańska Czas. Stomatol., 16. Peres R C, Scarel-Caminaga R M, do Espírito Santo A R, Line S R: Association between PAX-9 promoter polymorphisms and hypodontia in humans. Arch Oral Biol 2005, 50, 10: 861-871. 17. Silvestri AR, Singh I: The unresolved problem of the third molar. JADA 2003, 134: 450- -455. 18. Singh H, Lee K, Ayoub A F: Management of asymptomatic impacted wisdom teeth: a multicentre comparison. Br J Oral Maxillofac Surg 1996, 34: 389-393. 19. Slami D, Tomasz M, Karolonek M, Matthews- Brzozowska T: Trzecie zęby trzonowe problem ortodontyczny. Przegląd piśmiennictwa. Dental Forum 2005, 33: 71-74. 20. Sofaer J A, Chung C S, Niswander J D, Runck D W: Developmental interaction, size and agenesis among permanent maxillary incisors. Hum Biol 1971, 43, 36-45. 21. Sofaer J A: A model relating developmental interaction and differential evolutionary reduction of tooth size. Evol 1973, 27: 427- -434. 22. Southard T E: Third molars and incisor crowding: when removal is unwarranted. J Am Dent Assoc 1992, 123, 8: 75-78. 23. Tucker A S, Sharpe P: Molecular genetics of tooth morphogenesis and patterning: the right shape in the right place. J Dent Res 1999, 78: 826-834. 24. Woodworth D A, Sinclair P M, Alexander R G: Bilateral congenital absence of maxillary lateral incisors: a craniofacial and dental cast analysis. Am J Orthod 1985, 87: 280-293. 25. Tavajohi-Kermani H, Kapur R, Sciote J J: Tooth agenesis and craniofacial morphology in an orthodontic population. Am J Orthod Dentofacial Orthop 2002, 122: 39-47. Otrzymano: dnia 3.IX.2008 r. Adres autorek: 92-213 Łódź, ul. Pomorska 251 Tel./Fax: 042 6757516 e-mail: stom@csk.umed.lodz.pl 614