Konchoplastyka z użyciem plazmy argonowej u chorych z przewlekłym nieżytem nosa i astmą oskrzelową

186 Otorynolaryngologia 28, 7(4): 186-19 Konchoplastyka z użyciem plazmy argonowej u chorych z przewlekłym nieżytem nosa i astmą oskrzelową Argon Plasma Coagulation in patients with chronic rhinitis and asthma EDYTA JURA-SZOŁTYS, TATIANA GIEREK, JAROSŁAW PALUCH, LUCYNA KLIMCZAK-GOŁĄB, JAROSŁAW MARKOWSKI, ALEKSANDRA ŚLASKA-KASPERA Katedra i Oddział Laryngologii, Śląski Uniwersytet Medyczny w Katowicach Wprowadzenie. Astma oskrzelowa z towarzyszącym nieżytem nosa jest częstym stanem zapalnym dróg oddechowych. Badania kliniczne dowodzą, że skuteczne leczenie nieżytu nosa łagodzi przebieg astmy. Cel pracy. Analiza wpływu konchoplastyki z użyciem plazmy argonowej (Argon Plasma Coagulation APC) na objawy rynologiczne i stopień kontroli astmy. Materiał i metody. Badaniami objęto 37 chorych (18 kobiet i 19 mężczyzn, śr. wieku 49±1 lat) z rozpoznaną astmą oskrzelową i nieżytem nosa, u których leczenie farmakologiczne nieżytu nosa było nieskuteczne. Ocena wpływu konchoplastyki na chorobę podstawową przeprowadzana była miesiąc po zabiegu za pomocą subiektywnej oceny drożności nosa, pomiarów rynomanometrycznych oraz testu kontroli astmy (Asthma Control Test ACT). Wyniki. Subiektywną poprawę oddychania przez nos stwierdzono o 88% chorych, natomiast zmniejszenie ilości śluzowej wydzieliny z nosa u 75% operowanych. W badaniach rymomanometrycznych uzyskano wzrost przepływów całkowitych o śr. 236 cm³/s oraz spadek oporów całkowitych o śr.,81 Pa/cm³/s. Test ACT przeprowadzony u chorych przed zabiegiem wykazał niewłaściwą kontrolę astmy (wynik poniżej 2 pkt.) u 29 (78%) chorych, natomiast miesiąc po zabiegu jedynie u 4 (12%) pacjentów. Wnioski. Konchoplastyka z użyciem APC stanowi korzystną alternatywę postępowania u chorych z przewlekłym nieżytem nosa, u których leczenie farmakologiczne okazało się nieskuteczne. Redukcja objawów nieżytu nosa po konchoplastyce z użyciem plazmy argonowej istotnie poprawia stopień kontroli astmy oskrzelowej. Introduction. Bronchial asthma with accompanying chronic rhinitis is a common infl ammatory disease of respiratory system. It was observed in many clinical studies that effective treatment of rhinitis can reduce asthma symptoms. Aim. Analyse results of turbinectomy with argon plasma coagulation (APC) for rhinological symptoms and degree of asthma control. Material and methods. The study group comprised 37 patients (18 women and 19 men, mean age 49±1 years) with bronchial asthma after ineffective pharmacological treatment of chronic rhinitis. The effect of the argon plasma coagulation was assessed one month after surgery by subjective evaluation of nasal patency, rhinomanometric measurements and Asthma Control Test (ATC). Results. Subjective improvement of nasal congestion was observed in 88% and rhinorrea was reduced in 75% patients. Averaged results of rhinomanometric tests showed fl ow increase of 236 cm³/s and resistance reduction of.81 Pa/cm³/s. ACT in patients before turbinectomy showed insufficient bronchial asthma control (scores < 2) in 29 individuals (78%), whereas one month after operation insufficient bronchial asthma control (scores < 2) was noted in 4 patients (12%) only. Conclusions. Nasal turbinectomy with APC is a viable method for treating patients with drug-resistant chronic rhinitis. Reduced symptoms of rhinitis after APC turbinectomy result in signifi cant improvement of asthma control. Keywords: bronchial asthma, chronic rhinitis, argon plasma coagulation (APC) Słowa kluczowe: astma oskrzelowa, przewlekły nieżyt nosa, koagulacja plazmą argonową (APC) Otorynolaryngologia 28, 7(4): 186-19 www.mediton.pl/orl Adres do korespondencji / Address for correspondence Dr n. med. Edyta Jura-Szołtys Katedra i Oddział Laryngologii, Śląski Uniwersytet Medyczny w Katowicach, ul. Francuska 2-24, 4-27 Katowice tel. (32) 259 14 6; fax (32) 256 29 96 e-mail: laryngologia@spskm.katowice.pl

Jura-Szołtys E i wsp. Konchoplastyka z użyciem plazmy argonowej u chorych z przewlekłym nieżytem nosa... 187 WSTĘP Dane epidemiologiczne wykazują, że astma oskrzelowa jest jedną z najczęstszych chorób przewlekłych. Szacunkowo dotyczy ona 3 mln. osób na świecie [1]. Większość chorych na astmę zgłasza objawy sezonowego lub całorocznego nieżytu nosa. Nieżyt nosa stwierdza się u ponad 75% chorych na astmę atopową i u około 8% chorych na astmę nieatopową [2]. Badania kliniczne dowodzą, że skuteczne leczenie nieżytu nosa wywiera korzystny wpływ na przebieg astmy oskrzelowej [3,4]. U chorych z nieżytem nosa, pomimo stosowania różnych metod leczenia zachowawczego, podczas długotrwałego przebiegu choroby może dojść do przerostu błony śluzowej małżowin nosowych dolnych, który jest wskazaniem do leczenia operacyjnego [5,6]. Zgodnie z aktualnymi poglądami zabieg konchoplastyki wymaga zastosowania metod umożliwiających zachowanie fizjologicznej roli błony śluzowej [5]. Wymogi współczesnej rynochirurgii spełnia bezkontaktowa, jednobiegunowa koagulacja plazmą argonową (APC), której skuteczność i bezpieczeństwo w zabiegach redukcji przerośniętej błony małżowin nosowych dolnych zostały potwierdzone w badaniach klinicznych [7-9]. Fizyczna zasada APC wykorzystuje zjawisko przepływu prądu wysokiej częstotliwości przez zjonizowaną plazmę argonową. Płomień plazmy argonowej wytwarza równomierne, powierzchowne strefy koagulacji i dewitalizacji, których głębokość penetracji jest ograniczona (max. 3 mm). Efektem działania APC są zmiany o charakterze zwłóknienia podścieliska koagulowanych tkanek [1]. Celem pracy była ocena wpływu leczenia przewlekłego nieżytu nosa z przerostem błony śluzowej małżowin nosowych dolnych przy użyciu plazmy na przebieg astmy oskrzelowej. PACJENCI I METODY Badaniami objęto 37 chorych (18 kobiet i 19 mężczyzn) w wieku od 23 do 67 lat (średnia wieku 49±12 lat) z rozpoznaną astmą oskrzelową i objawami nieżytu nosa. W analizowanym czasie miesiąca po zabiegu konchoplastyki z użyciem APC leczenie astmy u żadnego z chorych nie uległo zmianie. Chorzy zakwalifikowani zostali do leczenia operacyjnego z powodu przerostu błony śluzowej małżowin nosowych dolnych powodującego upośledzenie drożności nosa. U chorych tych obserwowano także obecność nadmiernej ilości wydzieliny śluzowej w jamach nosa oraz na tylnej ścianie gardła. Do zabiegu konchoplastyki zakwalifikowano tylko tych chorych, u których leczenie farmakologiczne prowadzone przez okres ok. 6 miesięcy było nieskuteczne. Dodatkowym kryterium włączenia do badań był pierwszy stopień skrzywienia przegrody nosa w układzie T/S. U wszystkich chorych zakwalifikowanych do leczenia operacyjnego przed i 4 tygodnie po zabiegu przeprowadzono: rynoskopię przednią i tylną przed i po anemizacji błony śluzowej, badanie endoskopowe jam nosa, rynomanometrię aktywną przednią zgodnie z obowiązującymi standardami [11], subiektywną ocenę objawów nieżytu nosa w odniesieniu do drożności jam nosa oraz ilości wydzieliny śluzowej, ocenę stopnia kontroli astmy oskrzelowej na podstawie Testu Kontroli Astmy (Asthma Control Test ACT) [12]. W rynomanometrii aktywnej przedniej oceniano przepływy całkowite i opory całkowite jam nosa. Test kontroli astmy zawiera 5 pytań dotyczących codziennej aktywności, objawów chorobowych, stosowanych leków i subiektywnej oceny kontroli astmy przez pacjenta (tab. I). Każde z pytań oceniane jest w skali 1-5 punktów. Sumaryczny wynik 25 punktów oznacza pełną kontrolę astmy, natomiast wynik poniżej 2 punktów oznacza niewłaściwą kontrolę astmy. Zabiegi konchoplastyki wykonano po znieczuleniu miejscowym błony śluzowej jam nosa. Stosowano prąd o mocy 4 W. Bezkontaktową redukcję dolnych brzegów przerośniętych małżowin nosowych dolnych przeprowadzono w środowisku argonu o przepływie 1,4 l/min. Zabiegi przebiegały całkowicie bezkrwawo. Obliczenia statystyczne wykonano w oparciu o program statystyczny Statistica 6.5 (StatSoft Polska). Wszystkie wyniki przedstawiono jako wartości średnie ± SEM. WYNIKI Bezpośrednio po zabiegu w miejscu zastosowania plazmy argonowej obserwowano strefę powierzchownej koagulacji. Po tygodniu koagulowana tkanka była pokryta nalotem włóknika, natomiast po miesiącu od zabiegu stwierdzono linijną bliznę na brzegach dolnych małżowin nosowych dolnych. Wartości przepływów całkowitych uzyskane w badaniu rynomanometrycznym miesiąc po zabiegu były znamiennie wyższe (p<,5) w odniesieniu do wartości przepływów przed zabiegiem. W analizowanym okresie stwierdzono zwiększenie wartości

188 Otorynolaryngologia 28, 7(4): 186-19 Tabela I. Test Kontroli Astmy ACT Lp. Pytanie Punkty 1. Jak często w ciągu ostatnich 4 tygodni Pana/i astma powstrzymywała Pana/nią od wykonywania zwykłych czynności w pracy, w szkole/na uczelni lub w domu? zawsze 1 bardzo często 2 czasami 3 rzadko 4 2. Jak często w ciągu ostatnich 4 tygodni miał/a Pan/i duszności? częściej niż raz dziennie 1 raz dziennie 2 3 do 6 razy w tygodniu 3 raz lub dwa razy w tygodniu 4 3. Jak często w ciągu ostatnich 4 tygodni budził/a się Pan/i w nocy lub rano, wcześniej niż zwykle, z powodu objawów związanych z astmą (np. świszczący oddech, kaszel, duszności, ucisk lub ból w klatce piersiowej)? 4 noce w tygodniu lub częściej 1 2 do 3 noce w tygodniu 2 raz w tygodniu 3 raz lub dwa 4 4. Jak często w ciągu ostatnich 4 tygodni używał/a Pan/i doraźnie szybko działającego leku doraźnego? 3 razy dziennie lub częściej 1 1 lub dwa razy dziennie 2 2 lub 3 razy dziennie 3 1 raz w tygodniu 4 5. Jak ocenił/a/by Pan/i swoją kontrolę nad astmą w ciągu ostatnich 4 tygodni? w ogóle nie kontrolowana 1 słabo kontrolowana 2 umiarkowanie kontrolowana 3 dobrze kontrolowana 4 w pełni kontrolowana 5 Suma Zasady interpretacji testu: Należy podsumować liczbę punktów w kolejnych pytaniach Maksymalna liczba punktów w teście wynosi 25 punktów, minimalna 5 punktów Wynik: 25 punktów astma w pełni kontrolowana Wynik: 2-24 punkty wynik zadowalający, astma dobrze kontrolowana, choć kontrola nie jest pełna Wynik: poniżej 2 punktów wynik niezadowalający, oznacza niewłaściwą kontrolę astmy przepływów całkowitych średnio o 236±138 cm³/s (tab. II, ryc. 1). Wyniki oporów całkowitych po zabiegu były znamiennie niższe (p<,5). Średnie wartości oporów po konchoplastyce uległy zmniejszeniu średnio o,81±,44 Pa/cm³/s (tab. II, ryc. 2). Tabela II. Wyniki oceny średnich przepływów i oporów nosowych w rynomanometrii aktywnej przedniej (n=37) N=37 Średnia Mediana Minimum Maksimum SEM SD P1 198,38 165, 69, 428, 93,81 15,42 P2 434,19 484, 135, 731, 154,4 25,38 R1 1,4 1,46,37 2,13,5,8 R2,59,37,19 1,67,48,8 P2-P1 235,81 256, -9, 521, 137,74 22,64 R2-R1 -,81 -,74-1,76,5,44,7 P1 przepływy całkowite przed zabiegiem P2 przepływy całkowite po zabiegu R1 opory całkowite przed zabiegiem R2 opory całkowite po zabiegu Wartości przepływów [cm 3 /s] 8 7 6 5 4 3 2 1 p<,5 Ryc. 1. Wartości przepływów całkowitych u chorych przed i 4 tygodnie po zabiegu APC (n=37) Wartości oporów [Pa/cm 3 /s] 2,5 2 1,5 1,5 p<,5 Ryc. 2. Wartości oporów całkowitych u chorych przed i 4 tygodnie po zabiegu APC (n=37)

Jura-Szołtys E i wsp. Konchoplastyka z użyciem plazmy argonowej u chorych z przewlekłym nieżytem nosa... 189 Subiektywną poprawę w zakresie oddychania przez nos miesiąc po zabiegu stwierdzono u 33 (88%), natomiast istotne zmniejszenie ilości śluzowej wydzieliny u 27 (75%) chorych. Test ACT przeprowadzony u chorych przed zabiegiem wykazał niewłaściwą kontrolę astmy oskrzelowej (wynik poniżej 2 punktów) u 29 (78%) ankietowanych oraz niepełną kontrolę tej choroby (wynik w granicach 2-24 punktów) u 8 (22%) chorych. Wyniki testu miesiąc po zabiegu wykazały pełną kontrolę astmy (wynik 25 punktów) u 25 (67%) chorych oraz wynik zadowalający (niepełna kontrola) u 8 (21%) badanych (ryc. 3). Liczba chorych 35 3 25 2 15 1 5 29 4 8 < 2 2-24 25 Wynik: 25 punktów astma w pełni kontrolowana Wynik: 2-24 punkty wynik zadowalający, astma dobrze kontrolowana, choć kontrola nie jest pełna Wynik: poniżej 2 punktów wynik niezadowalający, oznacza niewłaściwą kontrolę astmy Ryc. 3. Wyniki testu kontroli astmy u chorych przed i miesiąc po zabiegu APC (n=37) DYSKUSJA Astma stanowi poważny problem zdrowotny, społeczny i ekonomiczny na całym świecie. W znacznym stopniu upośledza jakość życia chorych ograniczając ich udział w życiu rodzinnym i zawodowym. Koszty bezpośrednie i pośrednie związane z leczeniem chorych na astmę oskrzelową stanowią znaczną część wydatków na cele zdrowotne w państwach Unii Europejskiej. Zgodnie z zaleceniami Światowej Inicjatywy Zwalczania Astmy (Global Initiative for Asthma GINA) u chorych z astmą należy dążyć do zminimalizowania występowania objawów choroby, liczby zaostrzeń oraz liczby nieplanowanych wizyt pomocy doraźnej. U chorych należy uzyskać i utrzymać kontrolę choroby. Astma nie powinna w sposób istotny ograniczać codziennej aktywności chorego [1]. Ryzyko rozwoju astmy oskrzelowej jest znamiennie wyższe u chorych z nieżytem nosa. Szacuje się, że u 3% chorych z utrzymującym nieżytem nosa 8 25 wystąpią objawy astmy. Przewlekły nieżyt nosa zaostrza przebieg astmy oskrzelowej, a prawidłowe postępowanie terapeutyczne skutkuje złagodzeniem dolegliwości oskrzelowych [13]. W wybranych przypadkach nieżytu nosa u chorych z przerostem błony śluzowej małżowin nosowych dolnych należy zastosować leczenie chirurgiczne. Chirurgiczne zmniejszenie małżowiny nosowej dolnej powoduje poprawę drożności nosa, pozwala także uzyskać zmniejszenie nadmiernej ilości wydzieliny [14,15]. Bezkontaktowa koagulacja plazmą argonową pozwala na wykonanie redukcji przerośniętej błony śluzowej małżowin nosowych dolnych w sposób komfortowy i bezpieczny dla chorego, z zachowaniem fizjologicznych funkcji błony śluzowej [16-18]. Zastosowanie koagulacji plazmy argonowej (APC) w celu wykonania konchoplastyki zapewnia trwałość efektu terapeutycznego spowodowaną włóknieniem podścieliska koagulowanych tkanek [9,19]. W badaniach rynomanometrycznych po zabiegu u badanych chorych stwierdzono znamienny wzrost przepływów całkowitych o średnio 236±138 cm³/s (p<,5) oraz spadek oporów całkowitych o średnio,81±,44 Pa/cm³/s (p<,5) w stosunku do wartości uzyskanych przed konchoplastyką. Uzyskane wartości były zbliżone do wyników badań rynomanometrycznych przedstawionych przez rynochirurgów stosujących alternatywne metody redukcji przerośniętej błony śluzowej małżowin nosowych dolnych, takie jak laser czy koagulacja śródtkankowa [2-22]. W analizowanym materiale odnotowano subiektywną poprawę w oddychaniu przez nos u 33 (88%) chorych, natomiast zmniejszenie ilości śluzowej wydzieliny w jamach nosa i na tylnej ścianie gardła u 27 (75%) badanych. Wyniki te świadczą o skuteczności zastosowanej terapii. Zgodnie z aktualnymi międzynarodowymi wytycznymi podstawowe znaczenie w leczeniu astmy oskrzelowej posiada stopień kontroli procesu chorobowego, który można określić na podstawie Testu Kontroli Astmy (ACT) [1,12]. Test Kontroli Astmy oskrzelowej pozwala na szybką i dokładną ocenę procesu chorobowego na podstawie pytań dotyczących problemów istotnych dla chorego: występowania objawów w rytmie dobowym, zużycia leków doraźnych oraz wpływu astmy na możliwość wykonywania codziennych czynności życiowych. Test ten umożliwia również podjęcie właściwej decyzji terapeutycznej w odniesieniu do zachowania lub zmniejszenia dawki dotychczasowego leku kontrolującego astmę [12].

19 Otorynolaryngologia 28, 7(4): 186-19 W badaniach własnych, w wynikach testu przeprowadzonego u chorych w 4 tygodnie po konchoplastyce stwierdzono znamiennie niższe nasilenie objawów astmy oskrzelowej. Przed zabiegiem wszyscy pacjenci mieli niewłaściwą lub niepełną kontrolę astmy. U większości uzyskano satysfakcjonującą (88% operowanych) poprawę w ACT po operacji. Potwierdza to dane literaturowe o związku między górnymi a dolnymi drogami i wpływie drożności nosa na przebieg astmy. WNIOSKI 1. APC stanowi korzystną alternatywę u chorych z przewlekłym nieżytem nosa, u których leczenie farmakologiczne okazało się nieskuteczne. 2. Redukcja objawów nieżytu nosa po konchoplastyce z użyciem plazmy argonowej istotnie poprawia stopień kontroli astmy oskrzelowej. Piśmiennictwo 1. http://www.ginaastma.com 2. Leynaert B, Bousquet J, Neukirch C, Liard R, Neukirch F. Perennial rhinitis: An independent risk factor for asthma in nonatopic subjects: results from the European Community Respiratory Health Survey. J Allergy Clin Immunol 1999; 14: 31-34. 3. Fuhlbrigge AL, Adams RJ. The effect of treatment of allergic rhinitis on asthma morbidity, including emergency department visits. Curr Opin Allergy Clin Immunol 23; 3: 29-32. 4. Corren J, Harris AG, Aaronson D, Beaucher W, Berkowitz R, Bronsky E i wsp. Efficacy and safety of loratadine plus pseudoephedrine in patients with seasonal allergic rhinitis and mild asthma. J Allergy Clin Immunol. 1997; 1: 781-788. 5. Betlejewski S. Leczenie chirurgiczne zaburzeń drożności nosa za i przeciw. Postępy w otolaryngologii. XL Zjazd PTOChGiSZ, Mikołajki 22; 136-139. 6. Makowski A. Operacje nosa i zatok przynosowych. (w) Technika zabiegów i operacji w otolaryngologii. Latkowski B (red.). Wydanie 1, PZWL, Warszawa 2; 27-273. 7. Gierek T, Paluch J. Zastosowanie koagulacji argonowej w laryngologii doświadczenia własne. Otolaryngol Pol 2; 54(5): 55-59. 8. Elway S, Harrison R. Inferior turbinectomy: comparison of four techniques. J Laryngol Otol 199; 14: 26-29. 9. Fukazawa K, Ogasawara H, Tomofuji S, Fuji M, Sakagami M. Argon plasma surgery for the inferior turbinate of patients with perennial nasal allergy. Laryngoscope 21; 111: 147-152. 1. Bergler W, Farin G, Fischer K, Hormann K. Die Argon Plasma Coagulation for interior turbinate reduction. Ann Oto Rhino Laryngol 2; 19: 839-844. 11. Krzeski A, Samoliński B. Standaryzacja badań rynomanometrycznych zalecenia Międzynarodowego Komitetu Standaryzacji Rynomanometrii. Otolaryngol Pol 1994; 48: 18-112. 12. Kozielski J, Kruszewski J, Kuna P. Test kontroli astmy (Asthma Control Test ACT). Próba uproszczenia stopnia kontroli astmy. Terapia 26; 2: 25-26. 13. Światowa strategia rozpoznawania, leczenia i prewencji astmy. Med Prakt 28; Wyd. Spec. 1: 9-95. 14. Betlejewski S. Fizjologia nosa a leczenie chirurgiczne. Otolaryngol Pol 1998; 52: 159-161. 15. Mori S, Fujieda S, Igarashi M, Fan GK, Saito H. Submucous turbinectomy decreases not only nasal stiffness but also sneezing and rhinorrhea in patients with perennial allergic rhinitis. Clin Exp Allergy 1999; 29: 1542-1548. 16. Bergler W, Gotte K, Riedel F, Hörmann K. Argon Plasma Coagulation for interior turbinate reduction. Ann Otol Rhinol Laryngol 2; 19: 839-843. 17. Gierek T, Jura-Szołtys E. Konchoplastyka z użyciem plazmy argonowej (APC). Otolaryngol Pol 25; 59: 37-4. 18. Kalthof F, Raiser J. Reduction of the hyperplastic nasal concha using argon plasma coagulation. Electro Surgery 1998; 2: 1-8. 19. Gierek T, Jura-Szołtys E. Wyniki odległe konchoplastyki z użyciem plazmy argonowej (APC). Otolaryngol Pol 27; 61: 63-68. 2. Serrano E, Percodani J, Yardeni E, Lombard L, Laffitte F, Pessey JJ. Holmium: YAG laser for treatment on inferior turbinate hypertrophy. Rhinology 1998; 35: 77-7. 21. Chae-Seo R, Dong-Young K, Tae-Bin W, Hyo-Jung L, Seok- Won P, Tae-Young K i wsp. Changes of nasal function after temperature-controlled radiofrequency tissue volume reduction for the turbinate. Laryngoscope 21; 111: 153-155. 22. Janda P, Sroka R, Baumgartner R, Grevers G, Leunig A. Laser treatment of hyperplastic inferior nasal turbinates: a review. Lasers Surg Med. 21; 28: 44-413.