Konflikty serologiczne: nowe moŝliwości diagnostyczne i konsekwencje obecności alloprzeciwciał u kobiety dla jej planów prokreacyjnych i przetaczania krwi Ewa Brojer, Instytut Hematologii i Transfuzjologii, Warszawa Postępy w immunohematologii, listopad 1016
Choroby płodu/noworodka wywoływane przez alloprzeciwciała skierowane do antygenów komórek krwi i ich znaczenie dla dalszych losów kobiety i jej rodziny Komórki krwi erytrocyty płytki leukocyty Antygeny układ Rh: D, C/c, E/e; układy Kell, Kidd, Duffy, antygeny powszechnie występujące. human platelet antigens (HPA- 1a/b,2a/b,3a/b,4a/b human neutrophil antigens (HNA-1a/b, 2a/b, 3 ) Choroba płodu/ noworodka spowodowana matczynymi przeciwciałami Choroba hemolityczna płodu/noworodka ChHP/N Alloimmunologiczna małopłytkowość płodu/noworodka AIMP/N Alloimmunologiczna granulocytopenia noworodka AIGP/N Najczęstszy i najpowaŝniejszy konflikt powodują przeciwciała Znaczenie alloprzeciwciał pozostałych po ciąŝy dla kobiety i jej rodziny Anty-RhD Anty HPA-1a Anty-HNA-1a Anty- HNA-1b Kolejna ciąŝa - zagroŝona ChHP/N Kolejna ciąŝa zagroŝona AIMP/N Kolejna ciąŝa - zagroŝona AIGP/N ryzyko powikłań poprzetoczeniowych/ poprzeszczepowych u kobiet
Konflikty matczyno-płodowe w antygenach krwinek czerwonych Częstość wykrywania przeciwciał - około 1/ 1000 2000 kobiet w ciąŝy (liczba porodów 350 000 rocznie= 3 500 kobiet rocznie ulega alloimmunizacji); występują głównie w kolejnej ciąŝy Najistotniejsze klinicznie Anty-D u kobiet RhD ujemnych inne: anty-c, C, e, E, K, Fy, czasem do antygenu powszechnie występującego mogą być wytworzone przez kaŝdą kobietę-nie tylko RhD ujemną
Konflikty matczyno-płodowe w zakresie krwinek czerwonych; schemat obowiązujących badań* w I trymestrze: u kaŝdej kobiety w ABO i RhD i przeciwciała odpornościowe w II trymestrze: u RhD ujemnych przeciwciała anty-d; jeśli wykryte to monitorowanie i opieka w ośrodku referencyjnym w III trymestrze: u kaŝdej kobiety - przeciwciała odpornościowe (do innych antygenów!) ; jeśli wykryte ocena istotności klinicznej, monitorowanie i opieka w ośrodku referencyjnym; jeśli p-ła do antygenu powszechnie występującego to trudne zabezpieczenie transfuzjologiczne (znalezienie zgodnego dawcy moŝe trwać) Tylko ok. 50% kobiet RhD dodatnich jest badanych wg obowiązujących zaleceń; istotne propagowanie właściwego schematu badań *ROZPORZĄDZENIE MINISTRA ZDROWIA z dnia 20 września 2012 r. w sprawie standardów postępowania medycznego przy udzielaniu świadczeń zdrowotnych z zakresu opieki okołoporodowej sprawowanej nad kobietą w okresie fizjologicznej ciąŝy, fizjologicznego porodu, połogu oraz opieki nad noworodkiem
Konflikty matczyno-płodowe w zakresie krwinek czerwonych; immunoprofilaktyka konfliktu RhD (1) * Cel profilaktyki - nie doprowadzić do alloimmunizacji poprzez podanie immunoglobuliny anty-d produkowanej z osocza ochotników szczepionych krwinkami RhD dodatnimi (peparat krwiopochodny> potencjalne ryzyko przeniesienia nieznanych/ nowopojawiających się wirusów przenoszonych przez krew) Profilatyka po ciąŝy - refundowana przez NFZ podanie immunoglobuliny anty-d w ciągu 72 godzin po ekspozycji na antygen D dziecka (po porodzie/poronieniu i innych) kobietom RhD ujemnym bez przeciwciał, których dziecko jest RhD dodatnie - skuteczność ok. 98% *opisane w dokumencie Zalecenia dotyczące stosowania immunoglobuliny anty-rhd w profilaktyce konfliktu matczyno - płodowego obowiązujace od dnia 18.12.2015 wydane przez konsultantów krajowych ds. perinatologiii transfuzjologii
Konflikty matczyno-płodowe w zakresie krwinek czerwonych; immunoprofilaktyka konfliktu RhD (2) Profilaktyka śródciąŝowa - nie refundowana ale zalecana podanie immunoglobuliny anty-d kobietom RhD ujemnym bez przeciwciał w 28-30 tygodniu ciąŝy Wszystkim lub Tylko tym, których płod jest RhD dodatni co moŝna ustalić badająć gen RHD plodu w wolnokrąŝącym w osoczu matki DNA płodu; NIEINWAZYJNA DIAGNOSTYKA *pisane szczegółowo w dokumencie Zalecenia dotyczące stosowania immunoglobuliny anty-rhd w profilaktyce konfliktu matczyno -płodowego obowiązujace od dnia 18.12.2015 wydane przez konsultantów krajowych ds. perinatologiii transfuzjologii
RQ-PCR w badaniach genu RHD w osoczu cięŝarnych Gen kontrolny CCR5 Ct=29 fluorescencja Sygnał tła (fluorescencja z pierwszych 15 cykli) kobieta RhD dodatnia Ct=28 kobieta RhD ujemna z RhD dodatnim płodem Ct=35 osoba RhD ujemna Ct=40
Algorytm badań antygenów płodu w osoczu kobiet cięŝarnych z przeciwciałami Real-time PCR z primerami do D, c, E, C, K, HPA-1a, + geny kontrolne (SRY, CCR5) Wykryto produkt amplifikacji Nie wykryto produktu amplifikacji Nie wykryto SRY = dziewczynka Wykryto SRY= chłopiec w próbce obecne DNA płodu Badanie DNA rodziców w celu znalezienia polimorfizmu obecnego u ojca/nieobecnego i matki W osoczu matki wykryto ojcowski polimorfizm ojcowskiego polimorfizmu nie wykryto Płód D, c, E, C, K, HPA-1a dodatni Płod D, c, E, C, K, HPA-1a ujemny Wynik niekonkluzywny; badania naleŝy powtórzyć Orzińska i wsp, 2015
Wnioski z badań nieinwazyjnej diagnostyki antygenów płodu u kobiet z przeciwciałami do antygenów krwinek czerwonych (D, c, E, K) i płytkowych (HPA-1a) W około 25% ciąŝ płód nie ma antygenu, do którego skierowane są przeciwciała Orzińska, Guz i wsp, 2015
Nieinwazyjna diagnostyka prenatalna w konfliktach matczyno-płodowych wskazania: u kobiet RhD ujemnych bez przeciwciał anty-rhd Do kwalifikacji kobiet do śródciąŝowego podawania immunoglobuliny anty-d Nie wykrycia antygenu D u płodu > nie trzeba podawać immunoglobuliny Oszczędność ok. preparatu; nie podawanie go niepotrzebnie u kobiet z przeciwciałami do wykluczenia z diagnostyki inwazyjnej kobiet, których płód nie ma antygenu do którego sa przeciwciała matki - moŝliwe dla konfliktu RhD, RhC/c, RhE, Kel Rutynowo wykonywana w Pracownia Genetyki Komórek Krwi; dr Katarzyna Guz tel. 22 34 96 630/ lub -649
Oznaczanie antygenów krwinek czerwonych (3b) diagnostyka prenatalna antygenu D u kobiet RhD ujemnych bez przeciwciał do kwalifikacji do śródciąŝowego podania inmmunoglobuliny anty-d Oszczędność immunoglobuliny WdroŜone w Holandii, Danii, Szwecji W Polsce Metodyka opracowana MoŜliwość wykonywania badań masowych moŝna obniŝyć koszty badania tak by było ekonomicznie opłacalne = koszt równowaŝy koszt immunoglobuliny Orzińska, Guz i wsp, 2015
Kobiety/Pacjenci ze słabą odmianą antygenu D są niepodatni na alloimmunizację RozbieŜne/słabe reakcje z odczynnikami anty-d biorcy traktowani jako RhD ujemni Częstość w Polsce ~ 0.20% (20/10 000) Większość to osoby niepodatne na alloimmunizację RHD*01W.1; RHD*01W.2; RHD*01W.3 u 70%= 14/ 10 000 Mogą otrzymywać krew RhD(+), a kobiety w/po ciąŝy nie muszą otrzymywać Ig anty-d Takie postępowanie wprowadzone w szeregu krajów Pelc-Kłopotowska i wsp 2015, z udzialem RCKiK
Odmiany antygenu D o słabej ekspresji postępowanie u pacjentów i kobiet do okresu menopauzy (planowana errata do Med. Zasad) Wynik oznaczenia RhD w rutynowych badaniach RhD ujemny -Pacjent musi byćleczony krwią RhD ujemną - Kobiety cięŝarne-kandydatki do podania RhIG Pilna transfuzja wyniki rozbieŝne z dwoma odczynnikami anty-d reakcje 2+ w teście szkiełkowym i/lub 3+ w teście probówkowym i mikrokolumnowym Przesłać próbkę na genotypowanie RHD RhD dodatni wykrycie alleli: RHD*01W.1; RHD*01W.2; RHD*01W.3 wykrycie alleli innych niŝ: RHD*01W.1; RHD*01W.2; RHD*01W.3 -moŝna przetaczać krew RhD dodatnią - kobiety cięŝarne nie podlegają profilaktyce RhD - naleŝy przetaczać krew RhD ujemną - kobiety cięŝarne muszą być objęte profilaktyką RhD Pelc-Klopotowska i wsp, 2015
Znaczenie alloprzeciwciał do krwinek czerwonych pozostałych po ciąŝy dla kobiety i jej rodziny W kaŝdej kolejnej ciąŝy zagroŝenie ChHP/N Ryzyko hemolizy gdy kobieta otrzyma krew z niezgodnym antygenem, a przeciwciała nie zostaną wykryte w badaniach przedtransfuzyjnych bo ich stęŝenie obniŝy się Konieczna informacja o wykryciu przeciwciał w dokumentacji dla zapewnienia bezpieczeństwa ewentualnych przetoczeń i przeszczepień
Przypadek 1: CięŜka poprzetoczeniowa reakcja hemolityczna Kobieta (K.S.) lat 45 A RhD(-), w wywiadzie - dwie ciąŝe, Przyjęta na oddział chorób wewnętrznych z powodu cięŝkiej niedokrwistości (Hb 6,7 g/dl, Ht 21), marskość wątroby, krwawienie z Ŝylaków przełyku Przetoczenie 3j. KKCz grupy A RhD ujemnej. Próba zgodności zgodna. W surowicy wykryto alloprzeciwciała anty-d 2 godziny po przetoczeniu krwi cięŝka reakcja hemolityczna Michalewska, Pelc-Klopotowska
Przypadek nr 1 Wyjaśnienie przyczyn reakcji hemolitycznej 10 lat wcześniej, po 2-gim porodzie, u pacjentki wykryto alloprzeciwciała anty-d +Jk a (u noworodka choroba hemolityczna); pacjentka nie przedstawiła wyniku badania przy przyjęciu do oddziału chorób wewnętrznych Przeciwciała anty-jk a nie zostały wykryte w próbie zgodności bo szybko zanikają (juŝ po 3 miesiącach moŝna ich nie wykryć) Przetoczenie krwi Jk(a+) uruchamia mechanizm pamięci immunologicznej prowadząc do szybkiej produkcji przeciwciał i do gwałtownego (anty- Jk a wiąŝą dopiełniacz!) niszczenia antygenowo dodatnich krwinek czerwonych. Michalewska, Pelc-Klopotowska
Niedokrwistość u niemowlęcia Przypadek 2 (1) U niemowlęcia, 7 tygodni, ze słabym łaknieniem, z bladościąi zaŝółceniem powłok rozpoznano znacznąniedokrwistość(hb 10,5 g/dl, Ht 28, bil. 3 mg/dl, liczba retykulocytów w normie) W badaniach serologicznych: BTA dodatni, na krwinkach obecne przeciwciała klasy IgG, w surowicy przeciwciała reagujące z krwinkami autologicznymi i z wszystkimi krwinkami allogenicznymi Niedokrwistośćautoimmunologiczna??? Niedokrwistośćalloimmunologiczna spowodowana przeciwciałami do antygenu występującego z wysoką częstością??? Michalewska, Pelc-Klopotowska
Przypadek nr 2 (2) Diagnostyka niedokrwistości u noworodka w Pracowni konsultacyjnej IHiT U matki - obecne alloprzeciwciała anty-k U dziecka w surowicy i na krwinkach obecne przeciwciała anty-k. W badaniach biologii molekularnej genotyp Kel 1/Kel 2 Do pediatry nie dotarły informacje z oddziału neonatologii - Ŝe dziecko urodziło się z chorobą hemolityczną noworodka spowodowaną alloprzeciwciałami anty-k Matka dziecka nie otrzymała wyniku serologicznego przy wypisie po porodzie i nie poinformowano jej, Ŝe niedokrwistość u noworodka moŝe utrzymywać się nawet przez kilka do kilkunastu tygodni (dopóki nie zanikną przeciwciała, które przeszły od matki i niszczą krwinki) Michalewska, Pelc-Klopotowska
Konflikt płytkowy i alloimmunologiczna małopłytkowość płodów/noworodków (AIMP/N) Niezgodność antygenów na powierzchni płytek miedzy matką, a płodem, moŝe spowodować konflikt=wytworzenie przeciwciał, które niszczą płytki płodu powodując AIMP/N analogiczny do konfliktu Rh ale moŝe występować juŝ w pierwszej ciąŝy Częstość 1/ 1000 2 000 Ŝywo urodzonych dzieci Najczęściej wywołany przeciwciałami anty-hpa-1a Śmiertelność ok. 10% (wylew do OUN)
Znaczenie alloprzeciwciał do antygenów płytek pozostałych po ciąŝy dla kobiety i jej rodziny (1) Przeciwciała anty-hpa-1a wykrywa się u ok. 1/ 500 kobiet w/po ciąŝy ryzyko AIMP/N w kaŝdej kolejnej ciąŝy; nasilenie objawów klinicznych wzrasta w kolejnej ciąŝy alloprzeciwciała do antygenów płytek nie powodują małopłytkowości u samej kobiety, ale: mogą towarzyszyć autoprzeciwciałom u kobiety z ITP mogą wywołać powikłania potransfuzyjne, jeśli kobieta będzie biorcą krwi lub komórek krwiotwórczych, a takŝe, gdy będzie dawcą krwi
Potencjalne zagroŝenia dla kobiety z alloprzeciwciałami do antygenów płytek (2) Jako biorca krwi: Ryzyko rzadkiego lecz powaŝnego powikłania PTP (ang. post transfusion purpura) czyli poprzetoczeniowej skazy małopłytkowej występującej na ogół w około 5-10 dni po przetoczeniu u osoby z prawidłową liczbą płytek przed transfuzją na ogół po przetoczeniu krwinek czerwonych częstość występowania ~ 1/50 000 przetoczeń oporności na przetoczenia płytek, a takŝe odczyny gorączkowe po przetoczeniach krwi alloimmunologicznej małopłytkowości po przeszczepieniu (ang. transplantation-mediated alloimmune thrombocytopenia, TAT) Jako dawca krwi Bierna alloimmunologiczna małopłytkowość (ang. passive alloimmune thrombocytopenia, PAT)
PTP - analiza 4,336,338 pacjentów w 2011 i 2012 78 miało PTP ( 1/ 55 000) śmiertelnośćok. 20% mimo stosowania IVIG Mikhail Menis i wsp 2015,
PTP Najczęściei u kobiet HPA-1a ujemnych (ok. 2% populacji) z alloprzeciwciałami anty-hpa-1a, wytworzonymi w czasie/po ciąŝy którym przetoczony jest skladnik krwi od osoby HPA- 1a dodatniej (98%) populacji
Hipotezy dotyczące mechanizmu niszczenia płytek autologicznych pacjenta w przebiegu PTP (1) kompleksy immunologiczne powstałe z udziałem alloprzeciwciał pacjenta (anty-hpa-1a) i antygenów HPA-1a obecnych na przetoczonych plytkach wiąŝą się z receptorami Fc autologicznych płytek pacjenta i komórki układu siateczkowo śródbłonkowego niszczą płytki autologiczne posiadające na swej powierzchni obcy antygen HPA-1a
Hipotezy dotyczące mechanizmu powstawania PTP (2) Antygeny rozpuszczalne płytek (HPA- 1a) obecne we krwi dawcy HPA-1a dodatniego biernie przyklejają się do płytek autologicznych pacjenta, co powoduje, Ŝe płytki te są niszczone przez układ immunologiczny pacjenta
Hipotezy dotyczące mechanizmu powstawania PTP (3) w czasie tworzenia się alloprzeciwciał np. po ekspozycji na antygen HPA-1a płodu u kobiety tworzą się teŝ autoprzeciwciała, które nie są identyfikowane, a uaktywniają się w momencie ponownej ekspozycji na antygen HPA-1a
Leukoredukcja wpływa na obniŝenie ryzyka PTP Składniki poddane leukoredukcji zawierają znacząco mniej zanieczyszczeń płytkami
Przeciwciała anty-hpa-1a u chorego poddanego przeszczepieniu komórek krwiotwórczych przyczyną przedłuŝającej się małopłytkowości 3 chorych po BMT nie osiągało odpowiedniej liczby płytek przez 9-10 miesięcy po przeszczepieniu mimo wykazanego pełnego chimeryzmu Chorzy byli zaleŝni od transfuzji PLT nie obserwowano u nich poprawy klinicznej i prawidłowego odzysku płytek po przetoczeniach przypadkowych płytek Przetoczenia od dawców HPA-1a ujemnych były skuteczne Lucas G, i wsp
Głęboka małopłytkowość z powodu przeciwcial anty- HPA-1a u pacjenta po niemieloablacyjnym przeszczepieniu komórek krwiotwórczych Uzyskano wszczepienie dwóch linii komórek ok. 12 dnia po przeszczepieniu ale spadała liczba płytek Obserwowano oporność na przetoczenie płytek U chorej wykryto anty-hpa 1a Macheri wsp 2005
Kobieta z przeciwciałami jako dawca składników krwi Ryzyko małopłytkowości u biorcy w wyniku biernego przeniesienia przeciwciał od dawcy 2 godziny po przetoczeniu jednej jednostki FFP (osocza świeŝo mroŝonego) Spadek liczby płytek z 122 X 10 9 / L przed przetoczeniem do 5 x10 9 / L. Pavenski K, Transfusion 2008
Przegląd literatury dotyczącej Passive Transfer of Platelet antibodies Analizowano 19 przypadków Spadek liczby płytek do ok. 7x10 9 /L w ciągu do 6 godzin po przetoczeniu Na ogół osocze od kobiety z przeciwcialami anty-hpa-1a u 75% krwawienie Powrót PLT do normy po 5 dniach Wnioski: Nieoczekiwane obniŝenie liczby płytek po przetoczeniu naleŝy analizować pod kątem biernego przeniesienia przeciwciał anty-hpa od dawcy
Kobieta z przeciwciałami anty-hpa oraz kobieta HPA-1a ujemna bez przeciwciał moŝę być dawcą krwi ale moŝe być dawcą krwi (w tym dawcą płytek dla swojego dziecka), lecz składnik krwi od niej pobrany musi zostać pozbawiony osocza zawierającego przeciwciała ze względu na niską częstość fenotypu HPA-1a ujemnego, kaŝda osoba o tym fenotypie jest bardzo cennym dawcą dla chorych z przeciwciałami anty- HPA-1a, u których przeciwciała te powodują niski odzysk płytek po przetoczeniu
Alloimmunologiczna granulocytopenia płodów/noworodków AIGP/N Częstość wykrywania przeciwciał u kobiet w ciąŝy ~1/1000-2000 Częstość granulocytopenii allommunologicznej u płodów/noworodków ~1/6 000 Diagnostykę w kierunku AIGP/N naleŝy wdroŝyć przy: Przewlekających się infekcjach u noworodków i występującej granulocytopenii Posocznica, zapalenia opon mózgowo rdzeniowych, zapalenia mózgu, zapalenia płuc i skóry
Przeciwciała anty-hna u kobiety, u której wystąpił konflikt granulocytarny są groźne i mogą spowodować: TRALI (ostrą poprzetoczeniową niedomogę płuc) gdy kobieta jest biorcę lub dawcą krwi kobiety z przeciwciałami nie mogą być dawcami krwi niehemolityczne gorączkowe odczyny potransfuzyjne alloimmunologiczną neutropenię po przeszczepieniu komórek krwiotwórczych
PrzedłuŜająca się selektywna neutropenia po przeszczepieniu niemioloablacyjnym Wybiórcza neutropenia trwająca ponad 5 miesięcy po przeszczepioniu szpiku od brata u chorego z aplazją Obserwowano mieszany chimeryzm linii mieloidalnej Ponowne przeszczepienie z zastosowaniem intensywnego kondycjonowania - doprowadził do wszczepienia i szybkiego wzrostu liczby granulocytów Towatari M,1997
NajwaŜniejsze infomacje Konflikty czerwonokrwinkowe: 1/ Wszystkie kobiety cięŝarne (NIE TYLKO Rh ujemne) muszą wykonywać badania przeciwciał odpornościowych w ciąŝy 2/ nieinwazyjne badania genów płodu w osoczu matki są istotne dla kwalifikacji do śródciąŝowego podanie immunoglobuliny anty-d 3/ kobiety ze słaba ekspresją antygenu D kodowanego przez allele RHD*01W.1; RHD*01W.2; RHD*01W.3 nie muszą być poddawane immunoprofilaktyce Informacja, Ŝe u kobiety wykryto przeciwciała przeciwerytrocytarne jest istotna dla bezpiecznego przetaczania krwi i powinna być odnotowana w dokumentacji i przekazywana wraz ze skierowaniem do szpitala
NajwaŜniejsze infomacje Konflikty płytkowe i granulocytatne: 1/ ZagroŜenie chorobą wynikającą z alloimmunizacji wzrasta w kaŝdej kolejnej ciąŝy 2/ Kobieta z przeciwciałami anty-hpa moŝe być dawcą krwi dla swojego dziecka konieczne usunięcie przeciwciał z koncentratu krwinek płytkowych 3/ Przeciwciała obecne we krwi kobiety stwarzają dla niej zagroŝenie gdy staje się biorcą lub dawcą krwi; obecność przeciwciał powinna być odnotowana w dokumentacji i przekazywana wraz ze skierowaniem do szpitala
Konieczny przepływ informacji o przeciwciałach wykrytych w czasie i po ciąŝy Alloprzeciwciała u matki > KONFLIKT SEROLOGICZNY Przeciwciała przechodzą przez łoŝysko uszkadzają krwinki płodu doprowadzając do choroby, która trwa dopóki przeciwciała są obecne we krwi dziecka. Jeśli potrzeba leczenie płodu/dziecka Po porodzie matczyne przeciwciała u dziecka zanikają, choroba dziecka: ulega samoograniczeniu >dziecko zdrowe lub pozostawia skutki wynikające z konfliktu We krwi matki pozostają przeciwciała, których stęŝenie stopniowo zanika, lecz które mogą mieć znaczenie kliniczne dla kobiety i jej rodziny Opieka ginekologa/połoŝnikanad matką i perinatologa nad płodem Opiekaperinatologa nad płodem i neonatologa nad noworodkiem Opiekapediatrynad noworodkiem i dzieckiem Opiekalekarza rodzinnego i interternistynad kobietąi Jej rodziną