Rehabilitacja po przebytych ostrych stanach kardiologicznych. dr n. med. Katarzyna Stańczak

Rehabilitacja po przebytych ostrych stanach kardiologicznych. dr n. med. Katarzyna Stańczak

WHO 1964r. Rehabilitacja kardiologiczna jest to suma działań prowadzących do zapewnienia choremu na serce możliwie najlepszych warunków fizycznych, psychicznych i socjalnych, tak aby mógł on przy własnym udziale powrócić do normalnego życia rodzinnego i zawodowego.

Rehabilitacja kardiologiczna powinna być: 1) kompleksowa, 2) podejmowana jak najwcześniej, 3) realizowana w sposób ciągły, 4) wieloetapowa, 5) wielokierunkowa, 6) zindywidualizowana, w zależności od obrazu klinicznego, 7) nie powinna mieć ograniczeń czasowych, 8) akceptowana przez pacjenta i jego otoczenie.

ZADANIE Opracowanie indywidualnego planu przywrócenia i utrzymania optymalnego stanu klinicznego, sprawności fizycznej, psychicznej oraz socjalnej chorego. LEKARZ KINEZYTERAPEUTA (FIZJOTERAPEUTA) PSYCHOLOG ZESPÓŁ DIETETYK SOCJOLOG

Przeciwwskazania do rehabilitacji kardiologicznej: 1) niestabilna dławica piersiowa, 2) groźne zaburzenia rytmu serca, 3) ciężka zastoinowa niewydolność krążenia z nawracającym obrzękiem płuc, 4) istotne zwężenie drogi odpływu lewej komory, 5) tętniak rozwarstwiający, 6) ostre zapalenie mięśnia sercowego, 7) zakrzepowe zapalenie żył, 8) świeży zator płucny lub obwodowy 9) niekontrolowane ciśnienie tętnicze, 10) inne ciężkie choroby, 11) ostre stany zapalne.

Nie rozpoczynamy rehabilitacji jeśli: - częstość akcji serca: wyjściowo >120 ud/min, w czasie wysiłku przyspiesza ponad 20 30 % lub zmniejsza się o ponad 10 ud/min w stosunku do spoczynkowego, - ciśnienie krwi skurczowe spoczynkowe >180 mmhg lub spoczynkowe rozkurczowe >110 mmhg, - w czasie ćwiczeń lub bezpośrednio po nich występują liczne zaburzenia rytmu i przewodzenia, zarejestrowane w EKG lub stwierdzone badaniem tętna, - występuje zła tolerancja wysiłku, - w czasie wysiłku pojawia się ból dławicowy, duszność lub duża męczliwość, poty, bladość lub zasinienie skóry, zasłabnięcie.

PRZERWANIE ĆWICZEŃ W MOMENCIE WYSTĄPIENIA - bólu wieńcowego, - duszności, - zawrotów głowy, nadmiernego uczucie zmęczenia, - przyspieszenia częstości rytmu serca o ponad 20 uderzeń/min lub zwolnienia o ponad 10 uderzeń/min, - groźnego prowokowanego wysiłkiem zaburzenia rytmu serca, - braku przyrostu lub obniżenia ciśnienia tętniczego skojarzonego z objawami klinicznymi (dławica, duszność, zmęczenie), wzrost ciśnienia tętniczego skurczowego o ponad 40mmHg, rozkurczowego o ponad 20mmHg, - obniżenia lub uniesienia odcinka ST o ponad 1 mm w porównaniu z zapisem spoczynkowym.

OCENA KLINICZNA PRZED ROZPOCZĘCIEM REHABILITACJI 1) badanie przedmiotowe i podmiotowe, 2) spoczynkowe ekg, 3) próba wysiłkowa (z wyjątkiem I etapu), 4) Rtg klatki piersiowej 5) ECHO, 6) Holter ekg, 7) ryzyka wystąpienia zdarzeń sercowych, 8) dopuszczalne formy treningu, jego intensywność i sposób zabezpieczenia pacjenta.

OKRESY REHABILITACJI KARDIOLOGICZNEJ I. Okres wczesnej rehabilitacji: 1) etap pierwszy, 2) etap drugi, II. Okres późnej rehabilitacji (etap trzeci).

I OKRES I ETAP REHABILITACJI

Modele I etapu rehabilitacji wg Standardów rehabilitacji Kardiologicznej PTK (wg Rudnickiego i wsp. -zmodyfikowane) MODEL A MODEL B Niepowikłany przebieg ostrego okresu choroby (angioplastyka wieńcowa, zawał serca dolny, tylny, ściany przedniej, przednio-bocznej, koniuszka serca) lub zabiegu operacyjnego i wczesnego okresu pooperacyjnego Powikłany przebieg ostrego okresu choroby lub zabiegu operacyjnego, bądź wczesnego okresu pooperacyjnego. A1 4-7 dni A2 7-10 dni B >10 dni Monitorowanie EKG

2 Zakresu uruchamiania i kinezyterapii w poszczególnych okresach I etapu rehabilitacji wg Standardów rehabilitacji kardiologicznej PTK (wg Rudnickiego i wsp. - zmodyfikowane. OKRES I OKRES II OKRES III A1 A2 B A1 A2 B A1 A2 B doby doby doby 1-2 1-2 1-7 2-4 3-5 8-10 3-7 6-10 >10 Pozycja: leżąca, półsiedząca, ewentualnie w fotelu. Obracanie na boki. Jedzenie w pozycji półsiedzącej. Basen w pozycji półsiedzącej. Toaleta w łóżku. Ćwiczenia w pozycji leżącej ok 5-10 min: - ćwiczenia oddechowe i oddechowe pogłębione, - ćwiczenia izometryczne wybranych grup mięśniowych (od 2 doby), - ćwiczenia dynamiczne małych grup mięśniowych, - ćwiczenia rozluźniające. Czynne siadanie z opuszczonymi nogami w fotelu. Samoobsługa w zakresie posiłków i toalety (na siedząco). Wywożenie do WC. Pionizacja i poruszanie się w obrębie sali. Ćwiczenia w pozycji leżącej i siedzącej ok. 10-15min: - ćwiczenia z okresu I, - ćwiczenia dynamiczne kończyn górnych i dolnych, - ćwiczenia koordynacyjne. Pełna samoobsługa. Toaleta w łazience. Dłuższe spacery po korytarzu. Chodzenie po schodach do pierwszego piętra. Ćwiczenia w pozycji leżącej i siedzącej, stojącej i w marszu ok. 15-20 min: - ćwiczenia z okresu I i II, - stopniowe zwiększanie dystansu marszu do 200m.

OCENA STANU KLINICZNEGO I KWALIFIKACJA DO ODPOWIEDNIEJ FORMY II ETAPU REHABILITACJI

I OKRES II ETAP REHABILITACJI

Modele ćwiczeń w II etapie rehabilitacj wg Standardów rehabilitacji kardiologicznej PTK

II OKRES III ETAP REHABILITACJI

Model A, ćwiczenia dla pacjentów z małym ryzykiem

Model B ćwiczenia dla pacjentów ze średnim ryzykiem i dobrą tolerancją wysiłku

Model C, ćwiczenia dla pacjentów ze średnim ryzykiem i średnią lub mała tolerancją wysiłku oraz dużym ryzykiem, ale dobrą tolerancją wysiłku

- meta analiza (1982-2008), - 34 randomizowane badania, 6,111 pacjentów, - CR (cardiac rehabilitation) jako prewencja wtórna przed wystąpieniem ponownego MI (myocardial infraction), - wyniki: statystycznie znaczące zmniejszenie epizodu ponownego zawału, śmiertelności wśród osób poddających się rehabilitacji kardiologicznej, - krótkie programy rehabilitacyjne mogą być efektywne w prewencji wtórnej po MI.

ZAWAŁ SERCA, OSTRY ZESPÓŁ WIEŃCOWY (OZW)

ZAWAŁ SERCA, OZW SCHEMAT POSTĘPOWANIA REHABILITACYJNEGO

ZAWAŁ SERCA, OZW Bez względne przeciwwskazania do rozpoczęcia treningu fizyczne u pacjentów po zawale serca: 1) niestabilna choroba wieńcowa, 2) niewyrównana niewydolność serca, 3) spoczynkowe ciśnienie skurczowe >200 mmhg, ciśnienie rozkurczowe >100mmHg, 4) ciężkie objawowe wady zastawkowe, 5) złożone komorowe zaburzenia rytmu serca, 6) blok przedsionkowo-komorowy III stopnia u pacjenta bez wszczepionego układu stymulującego, 7) zapalenie wsierdzia, 8) zapalenie osierdzia, 9) zatorowość tętnicza, 10) zakrzepowe zapalenie żył, 11) inne choroby, których przebieg może się pogorszyć z powodu wysiłku fizycznego.

ZAWAŁ SERCA, OZW Etap pierwszy wczesna rehabilitacja szpitalna. Wdrażany jak najwcześniej po opanowaniu stanu bezpośredniego zagrożenia życia. Cele: - optymalizacja farmakoterapii schorzenia podstawowego, - zapobieganie następstwom unieruchomienia, - poprawa wydolności fizycznej, - ocena stanu psychicznego, obniżenie poziomu lęku, udzielenie wsparcia, - edukacja (informacje o chorobie, metodach leczenia, organizacji oddziału, o czynnikach ryzyka choroby niedokrwiennej serca, metodach zwalczania), - ocena stanu klinicznego (grupy ryzyka) i kwalifikacji do odpowiedniej formy II etapu rehabilitacji.

ZAWAŁ SERCA, OZW Model A1 (4-7dni) - ostry zespół wieńcowy bez zawału serca, - zawał serca bez przetrwałego uniesienia odcinka ST (NSTEMI), - zawał serca z przetrwałym uniesieniem odcinka ST (STEMI) bez istotnego upośledzenia czynności lewej komory. Model A2 (7-10 dni) - zawał serca z przetrwałym uniesieniem odcinka ST (STEMI) z upośledzeniem funkcji lewej komory. Model B(<10 dni) - zawał serca powikłany.

ZAWAŁ SERCA, OZW I ETAP REHABILITACJI Jeśli nie ma przeciwwskazań, po 12-48h unieruchomienia, po uzyskaniu stabilizacji obrazu klinicznego: Stopniowe usprawnianie nadzorowane przez fizjoterapeutę: 1) faza wstępna: ćwiczenia oddechowe, relaksacyjne, dynamiczne małych grup mięśniowych, 2) kontynuacja ćwiczenia dynamiczne dużych grup mięśniowych, siadanie pionizacja, chodzenie wokół łóżka, spacery, 3) w 4-6 dobie chory podejmuje próbę chodzenia po schodach. ZABRONIONE: Wysiłki prowokujące zbliżone warunki do próby Valsalvy.

ZAWAŁ SERCA, OZW I ETAP REHABILITACJI - usprawnianie monitorując zapis elektrokardiograficzny (EKG), - przed rozpoczęciem ćwiczeń, na szczycie wysiłku, po zakończeniu: pomiar tętna ciśnienia tętniczego. PRZERWANIE ĆWICZEŃ W MOMENCIE WYSTAPIENIA OBJAWÓW: - bólu wieńcowego, - duszności, - przyspieszenia częstości rytmu serca o ponad 20 uderzeń/min lub zwolnienia o ponad 10 uderzeń/min, - groźne prowokowane wysiłkiem zaburzenia rytmu serca, - spadek wartości ciśnienia tętniczego o ponad 10-15mmHg lub jego nadmierny wzrost (ciśnienie skurczowe > 200mmHg, ciśnienie rozkurczowe >110mmHg.

ZAWAŁ SERCA, OZW I ETAP REHABILITACJI OCENA STANU KLINICZNEGO I KWALIFIKACJA DO ODPOWIEDNIEJ FORMY II ETAPU REHABILITACJI WYKONANIE PROGNOSTYCZNEJ PRÓBY WYSIŁKOWEJ (ODSTAWIENIE LEKÓW): niepowikłany zawał leczony przezskórną angioplastyką wieńcową: 5-7 doba, niepowikłany zawał leczony zachowawczo: 10-14 doba, powikłany zawał: dłuższy okres, w zależności od obrazu klinicznego.

ZAWAŁ SERCA, OZW II ETAP REHABILITACJI Warunki stacjonarne lub ambulatoryjne. Początek jak najszybciej po zakończeniu I etapu: optymalnie 2-3 tygodnie od zawału. Czas trwania etapu (w zależności od stanu klinicznego pacjenta i formy rehabilitacji): 1) szpitalna 2-4 tygodni, 2) ambulatoryjna 4-12 tygodni, 3) domowa monitorowana za pomocą ekg do 12 tygodni.

ZAWAŁ SERCA, OZW II ETAP REHABILITACJI CELE: - zdefiniowanie zasad obciążenia w trakcie treningów, - przekazywanie choremu informacji dotyczących dopuszczalnych, a także wskazanych form aktywności fizycznej w życiu codziennym (łącznie z możliwością podjęcia aktywności seksualnej).

ZAWAŁ SERCA, OZW II ETAP REHABILITACJI Małe ryzyko powikłań: - rehabilitacja ambulatoryjna, - po uzyskaniu zdolności samodzielnego monitorowania treningu (6-12 sesji) pomiar tętna i wartości ciśnienia tętniczego oraz ocena obciążeń treningowych, mogą ćwiczyć w warunkach domowych. Umiarkowane ryzyko: - rehabilitacja ambulatoryjna (rzadko stacjonarna). Duże ryzyko powikłań: - rehabilitacja stacjonarna.

ZAWAŁ SERCA, OZW II ETAP REHABILITACJI Rehabilitacja: 1) ćwiczenia ogólno usprawniające (gimnastyka oddechowa, ćwiczenia rozciągające, rozluźniające, treningi w wodzie), 2) treningi wytrzymałościowe: - trening interwałowy na ergometrze rowerowym lub bieżni ruchomej, trwający 15-30 minut z 3 minutowymi okresami obciążenia i naprzemiennie z 2-3 minutowymi okresami odpoczynku, - trening ciągły, trwający 15-30 minut (na ergometrze rowerowym lub trening marszowy), 3) ćwiczenia oporowe realizowane w ramach treningu stacjonarnego (np. trening interwałowy na ergometrze rowerowym naprzemiennie z wiosłowaniem, steperem, treningami na bieżni ruchomej). Ćwiczenia przerywamy przy wystąpieniu objawów jak w etapie I.

ZAWAŁ SERCA III ETAP REHABILITACJI 2-4 miesięcy od rozpoczęcia choroby do końca życia. Warunki ambulatoryjne lub sanatoryjno uzdrowiskowe lub domowe. Indywidualnie lub grupowo z okresowa kontrolą lekarza rodzinnego, lekarza, fizjoterapeuty z ambulatorium rehabilitacji kardiologicznej. Cele: - kontrola farmakoterapii, - utrzymanie pacjenta w optymalnej kondycji fizycznej i psychicznej, - przeciwdziałanie czynnikom ryzyka choroby niedokrwiennej, - propagowanie prozdrowotnego stylu życia.

- 107 pacjentów, - podział na dwie grupy: 1) aerobic interval training (4x4min marszu na bieżni 90% max tętna), 2) grupowe zajęcie aerobowe 60 min 2 x w tygodniu, -badanie szczytowego zużycia tlenu VO2max, - intensywny indywidualny trening jest bardziej efektywny w zwiększaniu VO2max, - największym wyzwaniem jest regularne wykonywanie efektywnego wysiłku fizycznego po zakończeniu leczenia.

ZAWAŁ SERCA, OZW III ETAP REHABILITACJI Rehabilitacja: 1) marsze, 2) jazda na rowerze, 3) gimnastyka ogólno usprawniająca, 4) gry zespołowe (bez elementów współzawodnictwa). 2 razy w tygodniu po 45-60 minut.

PLANOWA PRZESKÓRNA INTERWENCJA WIEŃCOWA POMOSTOWANIE AORTALNO-WIEŃCOWE (CABG) Cele przygotowania przedoperacyjnego: - zmniejszenie powikłań zatorowo-zakrzepowych, - zmniejszenie ryzyka powikłań ze strony układu oddechowego, - utrzymanie sprawności mięśni obwodowych w celu szybkiego uruchomienia pacjenta po zabiegu, - minimalizacja stresu pooperacyjnego.

PLANOWA PRZESKÓRNA INTERWENCJA WIEŃCOWA POMOSTOWANIE AORTALNO-WIEŃCOWE (CABG) Metody przygotowania przedoperacyjnego: - edukacja pacjentów na temat istoty zabiegu i przebiegu okresu pooperacyjnego, - trening mięśni oddechowych, - nauka oddychania torem brzusznym, - nauka efektywnego kaszlu, - lekkie ćwiczenia fizyczne dostosowane do stanu chorego, - przygotowania psychoterapeutyczne.

Postępowanie rehabilitacyjne przed CABG Lp. Rodzaj ćwiczeń Cel ćwiczeń Liczba powtórzeń Pozycja ćwiczeń 1 2 3 Ćwiczenia oddechowe Nauka oddychania wszystkimi torami: -górno i dolno żebrowym -przeponowym -wybiórczo prawa i lewą stroną klatki piersiowej. Nauka efektywnego kaszlu: - kaszel na przedłużonym wydechu lub kaszel w trakcie przerywanego wydechu. Nauka prawidłowego siadania i zmian pozycji wykorzystywane po operacji Wentylacja płuc, wszystkich płatów, segmentów. Zmniejszenie stresu, niepokoju, nawiązanie kontaktu z pacjentami, a więc wpływ na poprawę psychiki. Zmniejszenie odczuć bólowych klatki piersiowej w czasie siadania po operacji, wzbudzanie zaufania do wczesnego uruchamiania chorego. Przynajmniej 3-4 razy dziennie po 4-6 powtórzeń na każde ćwiczenie leżąca 4 Oddziaływanie psychologiczne

Postępowanie rehabilitacyjne po CABG Schemat postępowania rehabilitacyjnego po zabiegu operacyjnym wg Rudnickiego i wsp. Okres I Okres II Okres III A1 A2 B A1 A2 B A1 A2 B doby doby Doby 1-2 1-2 1-7 2-4 3-5 8-10 3-7 6-10 >10 Miejsce ćwiczeń: sala intensywnej opieki pooperacyjnej 1. ćwiczenia oddechowe wszystkimi torami, 2. prowokowanie kaszlu, 3. ćwiczenia czynne drobnych stawów KKD i KKG, 4. oklepywanie pleców i delikatnie klatki piersiowej, odkrztuszanie 5. zmiana pozycji, siad bierny uzyskany regulacją łóżka 6. samodzielne ćwiczenia oddechowe przy pomocy butelki z wodą lub specjalnego aparatu. Cel ćwiczeń: Zapewnienie właściwej wentylacji płuc, zmniejszenie zastoju żylnego, ułatwienie odkrztuszania, zapobieganie powikłaniom zatorowo-zakrzepowym. Miejsce ćwiczeń: sala chorych 1. ćwiczenia oddechowe jak w I okresie, 2. nauka siadania z opuszczonymi nogami, 3. pionizacja pacjenta, 4. przewiezienie chorego wózkiem w pozycji siedzącej na salę chorych, 5. ćwiczenia czynne wszystkich stawów kończyn górnych i dolnych 6. próba wdrożenia ćwiczeń oddechowych - zbiorowych, 7. krótkie spacery w obrębie sali. Cel ćwiczeń: Jak w okresie I. Miejsce ćwiczeń: korytarz i gabinet kinezyterapii 1. ćwiczenia oddechowe zbiorowe, 2. spacery po sali i korytarzu, 3. ćwiczenia indywidualne oddechowe jak w poprzednich dobach, 4. ćwiczenia oddechowe w pozycji leżącej( wybiórczo poszczególnymi torami w zależności od umiejscowienia zalegania), 5. ćwiczenia czynne stawów barkowych, 6. gimnastyka poranna, 7. ćwiczenia wspomagane i czynne KKG w pozycji siedzącej, 8. chodzenie po schodach. Cel ćwiczeń: Mobilizacja oddechowa pacjenta, ułatwianie odkrztuszania, likwidacja negatywnych skutków torakotomii i sternotomii, zwiększanie pojemności oddechowej, mobilizacja pacjenta w celu zwiększenia aktywności ruchowej i osiągnięcia prawidłowej postawy.

PLANOWA PRZESKÓRNA INTERWENCJA WIEŃCOWA POMOSTOWANIE AORTALNO-WIEŃCOWE (CABG) Etap I 1) usprawnianie wg modelu A2 w przypadku przebiegu niepowikłanego lub modelu B gdy przebieg powikłany, 2) miejsce rehabilitacji: - sala intensywnego nadzoru (2-3 dni), - oddział kardiochirurgiczny (od 3-7 dnia), - oddział kardiochirurgiczny, kardiologiczny, chorób wewnętrznych (od 7 dnia).

PLANOWA PRZESKÓRNA INTERWENCJA WIEŃCOWA POMOSTOWANIE AORTALNO-WIEŃCOWE (CABG) Etap II 1) powinien trwać 6 tygodni (przypadki powikłane 8-12 tyg.), 2) u chorych bez powikłań powinien rozpocząć się po 10 dniach od zabiegu, 3) terapia: - pielęgnacja ran, - delikatne ćwiczenia oddechowe (bez rozciągania mostka i pozycji na brzuchu), - ćwiczenia ułożeniowe kończyn dolnych wspomagające odpływ żylny ze szczególnym uwzględnieniem kończyny, z której pobrano żyłę, - delikatna fizykoterapia zmniejszająca bolesność klatki piersiowej (ciepło, lekki masaż), - ćwiczenia ogólnokondycyjne.

PLANOWA PRZESKÓRNA INTERWENCJA WIEŃCOWA POMOSTOWANIE AORTALNO-WIEŃCOWE (CABG) W 3 tygodniu po zabiegu: - test wysiłkowy do 70% tętna maksymalnego lub 13 pkt w skali Borga, - na podstawie stwierdzonej tolerancji wysiłku pacjentów kwalifikuje się do odpowiednich modeli rehabilitacji, - na zakończenie drugiego etapu: submaksymalna próba wysiłkowa (85% max tętna, 15 pkt w skali Borga), - u pacjentów po sternotomii ćwiczenia powodujące rozciąganie mostka nie wcześniej niż 3 miesiące po zabiegu. - III etap: zgodnie z regułami rehabilitacji kardiologicznej.

NIEWYDOLNOŚĆ KRĄŻENIA

NIEWYDOLNOŚĆ KRĄŻENIA Fizjoterapeuta Lekarz 1) ogólny stan chorego np. tolerancja wysiłku, duszność, obrzęki, płyn w jamie opłucnowej lub brzusznej, 2) stabilność krążeniowa, 3) klasyfikacja NYHA, 4) zaburzenia rytmu serca groźne dla życia np. złożone zaburzenia komorowe, szybkie migotanie przedsionków, 5) wszczepienie urządzenia do elektroterapii (np. ICD, CRT), 6) schorzenia współistniejące (np. cukrzyca, nadciśnienie tętnicze, udar mózgowy, POCHP, choroby narządu ruchu, naczyń obwodowych), 7) stan psychiczny chorego.

NIEWYDOLNOŚĆ KRĄŻENIA Postępowanie z osobami z NS: 1) kompleksowe działanie, 2) odpowiednie leczenie farmakologiczne, 3) indywidualnie dobrany program fizjoterapii, 4) opieka psychologiczna, 5) poradnictwo w zakresie zaleceń zdrowotnych i prewencji wtórnej.

NIEWYDOLNOŚĆ KRĄŻENIA Przed podjęciem treningu fizycznego: 1) ustalić lub potwierdzić rozpoznanie niewydolności serca, 2) stwierdzić obecność objawów: nadmierna męczliwość, duszność wysiłkowa, zastój nad płucami, obwodowe obrzęki, 3) określić przyczyny niewydolności serca, 4) ocenić stopień dysfunkcji serca oraz wydolności fizycznej próba wysiłkowa na bieżni lub cykloergometrze z jednoczesnym lub nie pochłaniania tlenu, 6 minutowy test korytarzowy, 5) ocenić ryzyko i przewidzieć ewentualne komplikacje, 6) ustalić właściwy program rehabilitacyjny.

NIEWYDOLNOŚĆ KRĄŻENIA Przeciwwskazania do aktywności fizycznej u osób z NS Bezwzględne: - świeży zawał serca (modele postępowania), - ostra i niestabilna niewydolność serca, - postępujące pogorszenie tolerancji wysiłku lub nasilenie duszności w ostatnich 3-5 dniach, - znaczące niedokrwienie mięśnia sercowego stwierdzane przy obciążeniu małym wysiłkiem (do 50W), - spoczynkowa częstość serca przekraczająca 110 uderzeń na minutę, - napad migotania przedsionków, - ostre zapalenie wsierdzia, mięśnia sercowego lub osierdzia, - ostra zakrzepica lub zatorowość, - istotne hemodynamicznie zwężenie zastawki aortalnej, - niedomykalność zastawek serca wymagająca leczenia operacyjnego, - ostre lub niewyrównane schorzenie pozasercowe.

NIEWYDOLNOŚĆ KRĄŻENIA Względne: - klasa IV NYHA, - niestabilna niewydolność serca w ostatnich 3 tygodniach, - spoczynkowa tachykardia, - wysiłkowy, znaczący spadek ciśnienia tętniczego (ponad 10 mmhg). Przed każdorazowym rozpoczęciem ćwiczeń fizjoterapeuta jest zobowiązany do oceny stanu chorego, w celu wykrycia ewentualnych przeciwwskazań do podjęcia wysiłku fizycznego.

NIEWYDOLNOŚĆ KRĄŻENIA Przerwanie ćwiczeń: - zmęczenie oceniane przez chorego na 12 stopień w skali Borga, - znaczna duszność na 3 w skali 4 stopniowej (średniego stopnia utrudnienie oddychania wysiłek może być kontynuowany) lub 4 (znacznego stopnia utrudnienie oddychania wysiłek nie może być kontynuowany), - znaczące tachypnoe liczba oddechów powyżej 40/min.

NIEWYDOLNOŚĆ KRĄŻENIA Okres szpitalny: - rehabilitacja w modelu B, - pierwszy tydzień usprawniania: monitorowanie pacjenta, kontrolowanie: ciśnienie, tętno przed i po wysiłku, ocena częstości oddechów, - koordynacja oddechu z ruchem (wykluczenie reakcji Valsalvy).

NIEWYDOLNOŚĆ KRĄŻENIA Pierwszy okres szpitalny: - indywidualna fizjoterapia w pozycji leżącej lub półsiedzącej, - ćwiczenia oddechowe (chorzy mają obniżoną siłę mięśni oddechowych oraz upośledzoną ich funkcję), - ćwiczenia wspomagane, - ćwiczenia czynne kończyn dolnych typu przeciwzakrzepowego, - ćwiczenia czynne kończyn górnych. Poprawa tolerancji wysiłku: - zwiększanie obciążenia: - pozycją wyjściową: stanie, spacery z asekuracją, samodzielne spacery, - intensywnością ćwiczeń.

NIEWYDOLNOŚĆ KRĄŻENIA Cele okresu szpitalnego: - właściwe oddychanie, - przyjmowanie prawidłowych pozycji (przy ćwiczeniach i czynnościach dnia codziennego), - ekonomicznego wykonywania czynności dnia codziennego, - dłuższe spacery, - chodzenie po schodach. Eliminacja: - ćwiczeń w pozycji leżącej, - napinania się podczas defekacji, - dźwigania większych ciężarów, - długich wysiłków o typie ciągłym.

NIEWYDOLNOŚĆ KRĄŻENIA Mała wydolność: - zmniejszenie intensywności i czasu trwania wysiłku, - zwiększenie liczby powtórzeń. Duża wydolność: -wydłużanie czasu wysiłku i zwiększanie jego intensywności, - mniejsza częstotliwość sesji treningowych.

NIEWYDOLNOŚĆ KRĄŻENIA Kolejne etapy: 1) trening wytrzymałościowy: - cykloergometr: 30sek-4 min, 1-3 min odpoczynek bez obciążenia, - treningi marszowe: bieżnia (1 min pracy 1 min odpoczynek), w terenie ze zwiększanym dystansem, 2) trening oporowy: rozgrzewka/wyciszenie, naprzemienne ruchy kończynami, pojedyncze grupy mięśniowe, 1 minuta 10-12 powtórzeń e jednym cyklu (max 3) i odpoczynek 2 minuty, powolne dawkowanie oporu, 3) ćwiczenia ogólno usprawniające np. 5x w tygodniu 12 minut (zestaw 10 ćwiczeń) wg European Heart Failure Training Group.

NIEWYDOLNOŚĆ KRĄŻENIA 4) Ćwiczenia oddechowe - trening oporowy (zwiększanie siły mięśni), - trening wytrzymałościowy.

NIEWYDOLNOŚĆ KRĄŻENIA Wysiłki podejmowane w zależności od klasyfikacji stanu pacjenta i oceny lekarskiej: 1) jazda na rowerze w terenie, 2) jogging, 3) pływanie, 4) ćwiczenia siłowe, 5) ćwiczenia oporowe angażujące duże grupy mięśniowe, 6) wysiłki o charakterze ciągłym.

NIEWYDOLNOŚĆ KRĄŻENIOWA U chorych w III i IV klasie NYHA konsultacja lekarska w zakresie: - kąpieli słonecznych, - miejscowego stosowania ciepła (parafina, fango), - krioterapii ogólnoustrojowej, - promieniowania podczerwonego i nadfioletowego, - elektroterapii (przeciwwskazanie miejscowe rozrusznik), - magnetoterapia (przeciwwskazanie miejscowe rozrusznik), - sauny.

ZATOR PŁUCNY

ZATOR PŁUCNY Okres ostry - ćwiczenia oddechowe (uzgodnione z lekarzem prowadzącym) przeciwdziałanie zapaleniu płuc, - ćwiczenia czynne - profilaktyka przeciwzakrzepowa: ćwiczenia izometryczne małych grup mięśniowych, połączone z prawidłowym oddychaniem. Unikanie: - wykonywanie gwałtownych ruchów przy zmianie pozycji ciała, - dłuższego kaszlu, - głośnego śmiechu, - parcia przy oddawaniu stolca.

ZATOR PŁUCNY Faza rekonwalescencji 1) unikanie bezruchu, 2) powrót do normalnej aktywności ruchowej, 3) ćwiczenia zapobiegające zrostom opłucnowym (kilka razy w ciągu dnia 10-15min), 4) odpowiednia dieta lekkostrawna, 5) zaprzestanie palenia papierosów, 6) zakaz przyjmowania doustnych środków antykoncepcyjnych

RODZAJE OBCIĄŻEŃ FIZYCZNYCH STOSOWANYCH W REHABILITACJI KARDIOLOGICZNEJ 1) ćwiczenia izotoniczne (dynamiczne, ruch mięśnia bez zwiększania jego napięcia, prowokuje obciążenie objętościowe lewej komory), 2) ćwiczenia izometryczne (skurcz mięśnia bez jego ruchu, zwiększenie obciążenia ciśnieniowego lewej komory serca, szybszy wzrost tętna i ciśnienia niż w przypadku wysiłku dynamicznego), 3) ćwiczenia oporowe. Zawsze 5 minutowa rozgrzewka, a po treningu 5 minutowe wyciszenie.

TESTY OCENIAJĄCE WYDOLNOŚC FOZYCZNĄ U PACJENTÓW KARDIOLOGICZNYCH 1) ELEKTROKARDIOGRAFICZNA PRÓBA WYSIŁKOWA, 2) ERGOSPIROMETRIA, 3) DIAGNOSTYCZNA PRÓBA WYSIŁKOWA U PACJENTÓW Z WSZCZEPIONYM STYMULATOREM, 4) TESTY MARSZOWE (6 MINUTOWY, 12 MINUTOWY).

Monitorowanie treningu fizycznego 1) docelowa treningowa częstość rytmu serca: (próba wysiłkowa) HR spoczynkowa + (HR maksymalna i HR spoczynkowa) x (40-80)% - 40-80% rezerwy częstotliwościowej HR, 2) docelowe obciążenie pracą WAT lub MET (na podstawie próby wysiłkowej maksymalne obciążenie treningowe jest równe obciążeniu z testu wysiłkowego, przy którym pacjent osiągnął docelową treningową czynność serca) tak się określa maksymalne dopuszczalne obciążenie treningowe na ergometrze czy bieżni lub porównuję się z obciążeniami jakimi chory jest poddawany w życiu codziennym,

Monitorowanie treningu fizycznego 3) subiektywna ocena ciężkości wysiłku określa się wg skali Borga - u osób, u których nie można wykonać próby wysiłkowej, - zaleca się aby intensywność treningu opowiadała 12-13 punktom wg skali Borga, - małe ryzyko powikłań: 14-16 punktów wg skali Borga.

Monitorowanie treningu fizycznego

Monitorowanie treningu fizycznego - Zmodyfikowana skala Borga do oceny stopnia zmęczenia wysiłkiem

Monitorowanie treningu fizycznego 4) próg wentylacyjny (VAT) określonego w trakcie badania ergospirometrycznego: Obciążenie treningowe= 10% poniżej obciążenia przy którym wystąpił VAT, 5) szczytowe zużycie tlenu (peak VO2) w badaniu ergospirometrycznym: obciążenie treningowe = 40-80% szczytowego zużycia tlenu (peak VO2).

Częstość treningu i jego obciążenie powinno być dobierane indywidualnie do stanu pacjenta. Minimalne obciążenie pozwalające odnosić korzyści z aktywności fizycznej: 3 x w tygodniu po 30 minut lub wydatek energetyczny 700 kcal/tydzień. Optymalne obciążenie 5-7 x w tygodniu po 30 minut lub wydatek energetyczny 2000-3500 kcal/tydzień.

AKTYWNOŚC FIZYCZNA Umiarkowana aktywność sportowa, jeśli: 1) frakcja wyrzutowa lewej komory przekracza 50%, 2) wydolność fizyczna obciążenie 7 MET, 3) brak zaburzenia rytmu serca i cech niedokrwienia.

PRZEBYTY ZAWAŁ SERCA, OZW RADY PRAKTYCZNE: dopuszczalne formy aktywności: - marsz (na różnych dystansach i z różna prędkością), - jazda na rowerze, - uczestnictwo w grach rekreacyjnych, - pływanie w basenie (temp. wody 27-30stopni), - praca w ogrodzie, - wędkowanie.

PSYCHOLOGICZNE PROBLEMY PACJENTÓW Z CHOROBAMI UKŁADU KRĄŻENIA 1) depresja (15-23% osób z chorobą niedokrwienną serca, 50% osób po zawale serca, 20-40% osób z niewydolnością serca, 16-40% osób po operacjach wieńcowych, 25-33% po przeszczepie serca), -> ryzyko nawrotu choroby, ryzyko śmierci, ryzyko ponownych hospitalizacji, ryzyko zachorowania na inne choroby, dolegliwości fizyczne, nieprzestrzeganie zaleceń, aktywność zawodowa ograniczana, 2) lęk (30% osób po zawale serca, 45% osób z niewydolnością serca, 33% po CABG), 3) stres (PTSD zespół stresu pourazowego, ASD- zespól ostrego stresu), 4) zaburzenia poznawcze (otępienie, majaczenie).

Wpływ na psychikę pacjenta 1) rehabilitacja, 2) edukacja, 3) psycholog, 4) relaksacja.

AKTYWNOŚC SEKSUALNA Obciążenie fizyczne podczas aktywności seksualnej: 1. wzrost ciśnienia o 30-50 mmhg, tętna do 90-140 /min. 2. porównuje się do: krótkiego, szybkiego spaceru, wejścia na 1 piętro w przeciągu 10 sekund, przejścia 1,5km w czasie 20 minut, mycia okien. pozycje: nie wywołujące przedłużającego się napięcia izometrycznego mięśni (np. na boku), pacjenci po zabiegach kardiochirurgicznych do momentu zrostu mostka unikać pozycji powodujących ucisk klatki piersiowej, nie wskazana aktywność seksualna bezpośrednio po jedzeniu, spożyciu alkoholu, okresowe bóle wieńcowe lub zaburzenia rytmu serca nitrogliceryna lub sorbonit przed współżyciem.

PROWADZENIE POJAZDÓW MECHANICZNYCH, PODRÓŻE Prowadzenie pojazdów: - po zawale serca po tygodniu od zakończenia I etapu rehabilitacji, - po operacji kardiochirurgicznej 3 miesiące (do pełnego zrostu mostka), - początkowo osoba towarzysząca i 15 min przerwy co 2-3h jazdy, - unikanie złych warunków, - informacja od lekarza o wpływie leków. Podróże: - po 2 tygodniach pełnej stabilizacji klinicznej, - najlepsze różnice czasowe 2h.

DZIĘKUJĘ ZA UWAGĘ

Bibliografia Demczyszak I.: Fizjoterapia w chorobach układu sercowo-naczyniowego, Górnicki Wydawnictwo Medyczne Wrocław 2006, wyd.1, Smolis-Bąk E., Kazimierska B.: Fizjoterapia w kardiologii, Polska 2013, wyd.1, Kuch M., Janiszewski M., Mamcarz A., Rehabilitacja kardiologiczna, Medical Education, Warszawa 2014, wyd.1, Moholdt T. Long-term follow-up after cardiac rehabilitation. A randomized study of usual care exercise training versus aerobic interval training after myocardial infarction, Int J Cardiol. 2011 Nov 3;152(3):388-90, Lawler PR, Filion KB, Eisenberg MJ. Efficacy of exercise-based cardiac rehabilitation post-myocardial infarction: a systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. Am Heart J. 2011 Oct;162(4):571-584.e2. doi: 10.1016/j.ahj.2011.07.017. Epub 2011 Sep 3, Piotrowicz R et al., Specyficzne problemy rehabilitacji kardiologicznej w różnych sytuacjach klinicznych. Stanowisko komisji ds. opracowania Standardów Rehabilitacji Kardiologicznej PTK, Folia Cardiol 2004. Tom 11, supl A32 A41, Redakcja FCE. Metody terapeutyczne w rehabilitacji kardiologicznej. Folia Cardiol. 2004, tom 8, supl. A, A20 A31.