Wniosek o przyznanie stypendium szkolnego w roku szkolnym... Dzierżoniów, dnia... Wnioskodawca Nazwisko ucznia Imiona ucznia Nazwisko i imię matki Nazwisko i imię ojca Nr PESEL ucznia Data i miejsce urodzenia ucznia Dane wnioskodawcy (rodzica, pełnoletniego ucznia, dyrektora szkoły/ośrodka/kolegium) Adres stałego zameldowania ucznia (miejscowość, kod pocztowy, ulica i nr domu, mieszkania) Dane osobowe i adres zamieszkania ucznia Potwierdzenie zameldowania w Referacie Ewidencji Ludności Urzędu Gminy Dzierżoniów Adres zamieszkania ucznia (miejscowość, kod pocztowy, ulica i nr domu, mieszkania) Telefon kontaktowy Numer konta bankowego, na które ma być przelewane stypendiu szkolne Nazwa szkoły (jeśli szkoła jest w zespole podać również nazwę zespołu) Adres Telefon Klasa, do której uczeń uczęszcza w roku szkolnym 2010/2011 Pieczęć szkoły Pieczątka i podpis Informacje o szkole Maturalna Tak Nie
Opinia Dyrektora szkoły/ośrodka/kolegium...... Miejscowość i data Podpis Dyrektora Dane uzasadniające przyznanie stypendium szkolnego Rodziną w rozumieniu art. 6 pkt. 14 ustawy z dnia 12 marca 2004 r. o pomocy społecznej (Dz.U. z 2009 r. Nr 175 poz. 1362 z późn. zm.) są osoby spokrewnione lub niespokrewnione pozostające w faktycznym związku, wspólnie zamieszkujące i gospodarujące. Świadoma/-y/ odpowiedzialności karnej za podanie nieprawdziwych danych oświadczam, że: moja rodzina składa się z... osób, pozostających we wspólnym gospodarstwie domowym średni miesięczny dochód netto na jedną osobę w mojej rodzinie wynosi...zł. Lp. Nazwisko i mię Pesel Stopień pokrewieństwa 1 wnioskodawca 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Łączny dochód gospodarstwa domowego Status zawodowy* (w przypadku uczniów wskazać szkołę Dochód netto**/*** * uczeń, student, pracujący, bezrobotny, emeryt, rencista, prowadzący własną działalność gospodarczą, prowadzący gospodarstwo rolne ** za dochód uważa się sumę miesięcznych przychodów z miesiąca poprzedzającego złożenie wniosku lub w przypadku utraty dochodu z miesiąca, w którym wniosek został złożony, bez względu na tytuł i źródło ich uzyskania, pomniejszoną o: miesięczne obciążenie podatkiem dochodowym od osób fizycznych, składki na ubezpieczenie zdrowotne określone w przepisach o powszechnym ubezpieczeniu w Narodowym Funduszu Zdrowia oraz ubezpieczenia społeczne określone w odrębnych przepisach, kwotę alimentów świadczonych na rzecz innych osób *** osoby prowadzące własną działalność gospodarczą przedstawiają dochody za rok poprzedni zaświadczeniem z Urzędu Skarbowego wraz z oświadczeniem o dochodach netto za miesiąc poprzedzający złożenie wniosku
Dane uzasadniające przyznanie stypendium szkolnego Rodzaj zasiłku (stały, okresowy) Informacja o pobieranych świadczeniach pomocy społecznej: Czasokres przyznania Kwota Potwierdzienie pracownika OPS Gminy Dzierżoniów Informacja o pobieranych świadczeniach rodzinnych wraz z dodatkami: Rodzaj świadczeń Miesiąc, rok Kwota Potwierdzienie pracownika OPS Gminy Dzierżoniów Informacja o pobieranych świadczeniach z Funduszu Alimentacyjnego: Rodzaj świadczenia Miesiąc, rok Kwota Potwierdzienie pracownika OPS Gminy Dzierżoniów Informacja o otrzymywaniu przez ucznia innego stypendium/ów o charakterze socjalnym ze środków publicznych (wymienić rodzaj, wysokość oraz termin przyznania):............ Załączam do wniosku odpowiednio zaświadczenia o dochodach NETTO uzyskanych w miesiącu poprzedzającym złożenie wniosku, tj. : 1. zaświadczenie od pracodawcy o uzyskanych dochodach, 2. zaświadczenie z właściwego Urzędu Skarbowego - w przypadku prowadzenia działałalności gospodarczej (termin rozopoczęcia działalności oraz forma jej opodatkowania), a w przypadku zawieszenia w/w działalności należy załączyć dokument potwierdzający ten fakt, 3. zaświadczenie z właściwego Urzędu Skarbowego za poprzedni rok podatkowy oraz decyzja o ustaleniu wysokości karty podatkowej, 4. dowody opłacenia składek w Zakładzie Ubezpieczeń Społecznych - w przypadku prowadzenia działalności na zasadach określonych w przepisach o zryczałtowanym podatku dochodowym od osób fizycznych, 5. zaświadczenie o posiadanych gruntach rolnych w ha przeliczeniowych, 6. zaświadczenie z Powiatowego Urzędu Pracy o pozostawaniu bez pracy (bez prawa lub z prawem do zasiłku), 7. odcinek renty inwalidzkiej lub rodzinnej/emerytury oraz decyzja przyznająca emeryturę/rentę 8. potwierdzenie w niniejszym wniosku otrzymywania następujących świadczeń w Ośrodku Pomocy Społecznej Gminy Dzierżoniów: zasiłku stałego, zasiłku okresowego, zasiłku rodzinnego wraz z dodatkami, zasiłku pielęgnacyjnego, świadczeń z funduszu alimentacyjnego itp. 9. zaświadczenie o otrzymywanym dodatku mieszkaniowym, 10. zaświadczenie o wysokości otrzymywanych alimentów: wyroki sądowe mówiące o wysokości zasądzonych alimentów wraz z potwierdzeniem ich otrzymywania (przekaz pocztowy, wyciąg bankowy), w przypadku alimentów zasądzonych, lecz nie otrzymywanych - aktualne zaświadczenie od komornika o braku możliwości ich wyegzekwowania,
Dane uzasadniające przyznanie stypendium szkolnego w przypadku braku wyroku w sprawie przyznania alimentów - pisemne oświadczenie o wysokości otrzymywanych alimentów, 11. oświadczenia o podejmowaniu prac dorywczych i otrzymywaniu z tego tytułu dochodu, 12. poświadczenie zameldowania we wniosku potwierdza pracownik Referatu Ewidencji Ludności Urzędu Gminy Dzierżoniów 13. inne dokumenty (wymienić rodzaj lub ilość, np.: zaświadczenie lekarskie potwierdzające ciężką lub długotrwałą chorobę, orzeczenie o niepełnosprawności):......... Przesłanki inne niż kryterium dochodowe uzasadniające przyznanie stypendium szkolnego Czy w rodzinie występuje (Tak/Nie) Krótka charakterystyka Bezrobocie Niepełnosprawność Ciężka lub długotrwała choroba Wielodzietność Brak umiejętności wypełniania funkcji opiekuńczo-wychowawczych Alkoholizm Narkomania Niepełność rodziny Pouczenie: 1. Wnioskodawca zobowiązany jest niezwłocznie powiadomić organ, który przyznaje stypendium, o ustaniu przyczyn, które stanowiły podstawę przyznania stypendium szkolnego - art. 90o ust. 1 ustawy z dnia 7 września 1991 r. o systemie oświaty (Dz. U. z 2004 r. Nr 256, poz. 2572 z późn. zm.) 2. Stypendium szkolne wstrzymuje się lub cofa w przypadku ustania przyczyn, które stanowiły podstawę przyznania stypendium szkolnego - art. 90o ust. 4 ustawy z dnia 7 września 1991 r. o systemie oświaty (Dz. U. z 2004 r. Nr 256, poz. 2572 z późn. zm.) 3. Należności z tytułu nienależnie pobranego stypendium szkolnego podlegają ściągnięciu w trybie przepisów o postępowaniu egzekucyjnym w administracji art. 90o ust. 5 ustawy z dnia 7 września 1991 r. o systemie oświaty (Dz. U. z 2004 r. Nr 256, poz. 2572 z późn. zm.) 4. Na podstawie art. 233 ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. kodeks karny (Dz. U. z 1997 r. Nr 88, poz. 553 z późn. zm.) kto składając zeznanie mające służyć za dowód w postępowaniu sądowym lub w innym postępowaniu na podstawie ustawy, zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę, podlega karze pozbawienia wolności do lat 3. Podpis wnioskodawcy o zapoznaniu się z treścią pouczenia...
Dane uzasadniające przyznanie stypendium szkolnego L.p. Pożądana forma stypendium szkolnego 1 Pomoc rzeczowa o charakterze edukacyjnym, w tym: a b c d e zakup podręczników zakup innych pomocy dydaktycznych zakup wyposażenia osobistego bezpośrednio związanego z realizacja procesu dydaktycznego zakup rzeczy i przedmiotów nie stanowiących pomocy dydaktyczych, ale mających wpływ na realizację procesu edukacyjnego lub wykonywanie obowiązku szkolnego przez ucznia inna forma pomocy rzeczowej o charakterze edukacyjnym 2 Świadczenie pieniężne na pokrycie wydaktów związanych z procesem edukacyjnym X - należy zaznaczyć właściwą pozycję Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych w celach wynikających z przyznawania pomocy materialnej dla uczniów, ich udostępniania osobom trzecim oraz ich ewentualnego przetwarzania przez osoby trzecie w celach wynikających z przyznawania pomocy materialnej dla uczniów....... Miejscowość, data Podpis wnioskodawcy Wypełnia organ przyznający świadczenie 1. Dochody osiągnięte w miesiącu... 2. Ogółem rodzina uzyskała dochód... 3. Dochód miesięczny rodziny w przeliczeniu na osobę wyniósł...... Podpis pracownika
UWAGI ORGANU WYDAJĄCEGO DECYZJĘ: