Stanisław Kłęk REALIZACJA ŻYWIENIA DOJELITOWEGO W OIT POWIKŁANIA ŻYWIENIA DOJELITOWEGO LECZENIE ŻYWIENIOWE W ODDZIALE INTENSYWNEJ TERAPII
WSKAZANIA DO LECZENIA ŻYWIENIOWEGO
Wskazania do leczenia żywieniowego (1) utrata masy ciała (niezamierzona) > 10-15% w ciągu ostatnich 3-6 miesięcy; BMI < 17 kg/ m 2 stężenie albuminy < 3,2 g/ dl; prealbuminy < 10,0 mg/dl; transferyny < 150 mg/dl; CLL < 1000/ mm 3
Wskazania do leczenia żywieniowego (2) Okres pooperacyjny kontynuacja leczenia przedoperacyjnego, stany niedożywienia zdiagnozowane pooperacyjnie, powikłania (posocznica, OZT, ONN) zwiększające zapotrzebowanie na białko i energię, chorzy wymagający reoperacji z powodu powikłań związanych z operacją pierwotną (przetoka, wytrzewienie, ropień wewnątrzbrzuszny), leczenie zachowawcze przetok, jeżeli nie będzie możliwe włączenie diety doustnej pokrywającej co najmniej 60% zapotrzebowania białkowo-energetycznego w ciągu najbliższych 7 dni
Wskazania do leczenia żywieniowego Istnieją właściwie tylko dwa wskazania do leczenia żywieniowego: 1/ spodziewany brak możliwości włączenia diety doustnej przez ponad 7 dni 2/ obecne lub zagrażające niedożywienie
Wskazania do leczenia żywieniowego INTENSYWNA TERAPIA Każdy chory, u którego nie będzie można włączyć diety doustnej pokrywającej 100% zapotrzebowania w ciągu 3 dni! Każdy stabilny chory wczesne żywienie dojelitowe (<24 godzin od przyjęcia)
WYBÓR METODY
WYBÓR DROGI LECZENIA CZY CHORY MUSI BYĆ SZTUCZNIE ODŻYWIANY? (tak) Czy istnieją przeciwwskazania do żywienia dojelitowego? Czy istnieją wskazania do żywienia pozajelitowego? TAK NIE ŻYWIENIE ŻYWIENIE POZAJELITOWE DOJELITOWE Żywienie dojelitowe (enteral nutrition) = żywienie drogą przewodu pokarmowego
WYBÓR DROGI LECZENIA ISTNIEJĄ WSKAZANIA DO LECZENIA ŻYWIENIOWEGO? CZY DZIAŁA PRZEWÓD POKARMOWY? TAK NIE ŻYWIENIE ŻYWIENIE DOJELITOWE POZAJELITOWE < 30 dni > 30 dni < 15 dni > 15 dni zgłębnik stomia ż.obwodowa ż.centralna
LECZENIE ŻYWIENIOWE w WARUNKACH SZPITALNYCH Żywienie drogą przewodu pokarmowego Doustne Zgłębnik/ stomia odżywcza Wzbogacenie sip feeding żołądkowe/xiie/dojelitowe diety doustnej w cenie osobodnia dyskusja PEŁNA REFUNDACJA
Dostęp do przewodu pokarmowego w żywieniu dojelitowym
DROGA PODANIA ZGŁĘBNIK PRZETOKA ODŻYWCZA
Zgłębniki = sondy w zależności od głębokości: l l l żołądkowy dwunastniczy jelitowy
Zgłębniki (sondy) - rodzaje - tradycyjna - samowprowadzjąca: - obciążnik - wypustki - balon - spirala
- gumowy - PCV - silikon - poliuretan Zgłębniki (sondy) - materiał
PRZETOKI ODŻYWCZE
Technika zakładania GASTRO- i JEJUNOSTOMII Sposób klasyczny-operacyjny Sposób endoskopowy Sposób laparoskopowy
Gastrostomia klasyczna sposobem Janewaya/Kadera/ PEG
Jejunostomia
PEG PEJ/gastrostomia niskoprofilowa
METODY SPOSÓB i ZASADY PODANIA PODAŻY DIET
SPOSÓB PODANIA 1/ PORCJE 200-300 ML 2/ MIKROPORCJE 50-100 ML 3/ CIĄGŁY WLEW - GRAWITACYJNY - POMPA ENTERALNA
METODY ŻYWIENIA Metoda bolusów: dawki zwiększa się stopniowo, maksymalnie do 200-500 ml na porcję, Każdą porcję należy podawać przez 10-30min
METODY ŻYWIENIA LECZENIE ROZPOCZYNAMY PRZY UŻYCIU DIETY STANDARDOWEJ!
Żywienie dojelitowe Zasada główna stopniowe zwiększanie stężenia i objętości I DOBA 12 godzin 10-20 ml/ godz glukoza 5% 12 godzin 20-50 ml/ godz dieta oligopeptydowa II DOBA 12 godzin - 50 ml/ godz dieta oligp. 12 godzin - 75 ml/ godz dieta oligp. III DOBA 100 ml/ godz dieta oligp. (1 kcal/ ml) IV DOBA 12 godzin 125 ml/ godz. dieta oligopept. (1,0 kcal/ ml) 12 godzin 150 ml/ godz
POWIKŁANIA ŻYWIENIA DOJELITOWEGO Metaboliczne Żołądkowo-jelitowe Mechaniczne (= tube-related)
POWIKŁANIA ŻD Rodzaj powikłania Częstość występowania 1. Brak możliwości realizacji ŻD 10 40% 2. Przemieszczenie zgłębnika do 50% 3. Nudności/ wymioty 10 15% 4. Biegunka 25 60% 5. Zakażenie < 1% 6. Zaburzenia metaboliczne < 1%
#1 Brak możliwości realizacji zamierzonego planu ŻD
#1 Brak możliwości realizacji planu leczenia PRZYCZYNY: - Nieprawidłowy wybór metody leczenia - Nieprawidłowy dobór diety - Nieprawidłowa techniki żywienia dojelitowego
#2 Aspiracja diety
#2 Aspiracja diety Przyczyny: - zaaspirowanie diety do dróg oddechowych u chorych nieprzytomnych (czynnik ryzyka: refluks ż-p) - bezpośrednia podaż diety przez sondę wprowadzoną do dróg oddechowych
Sposób postępowania: #2 Aspiracja diety kontrola radiologiczna położenia końca zgłębnika żywieniowego uniesienie wezgłowia do 30 o ocena zalegania w żołądku (przed bolusem >200 ml lub podaż ciągła >20% podaży godzinowej => przerwa lub > 1000 ml/ dobę) ostateczność: zmiana dostępu dojelitowego (mikrojejunostomia, zgłębnik nosowo-jelitowy, ŻP)
#3 Zatkanie zgłębnika NO FLOW!!!
#3: Zatkanie zgłębnika PRZYCZYNY niewłaściwe rozcieńczane odżywki nieprawidłowa dieta stosowanie leków (szczególnie w granulkach) nieprzepłukiwanie sondy pomiędzy posiłkami niestosowanie pomp dozujących
#3: Zatkanie zgłębnika Postępowanie w sytuacji zatkania: nieużywanie prowadnicy (ryzyko oderwania końcówki) sprawdzenie całości zestawu!
Zatkanie zgłębnika sprawdzenie całości zestawu
#3: Zatkanie zgłębnika Postępowanie w sytuacji zatkania: kontrola RTG
#3: Zatkanie zgłębnika Postępowanie w sytuacji zatkania: próba odsysania przy użyciu 10 ml r-ru 0,9% NaCl, przetykanie przy użyciu: napojów gazowanych: coca cola, wody gazowana,itp.) enzymów trzustkowych (?), Heparyny (?) UWAGA: roztwór gazowany musi pozostać w zgłębniku na co najmniej kilkanaście minut!
#3: Zatkanie zgłębnika PROFILAKTYKA: Aby nie doszło do zatkania dostępu do przewodu pokarmowego należy przed rozpoczęciem i po zakończeniu podawania diety lub leku przepłukać zgłębnik wodą ok. 50ml, nie rzadziej niż co 8 godzin, strzykawką o pojemności większej niż 20 ml.
#4 Odleżyny z ucisku
#4: Odleżyna Odleżyna błony śluzowej nosa, gardła, przełyku Przyczyny: usztywnienie zgłębnika z PCV zbyt długi okres bez zmiany Sposób postępowania: wymiana zgłębników gumowych oraz z PCV co 2 tygodnie stosowanie zgłębników z poliuretanu (PUR)
#5 Brak możliwości usunięcia zgłębnika
#5: Niemożność usunięcia zgłębnika Przyczyny: zapętlenie zgłębnika przyrośniecie/ przerośnięcie cewnika Sposób postępowania: odcięcie końcówki zgłębnika i oczekiwanie na samoistne wydalenie zgłębnika zabieg operacyjny
#6 BIEGUNKA
#6: BIEGUNKA DEFINICJA Stolec o masie > 200 (250) g w ciągu doby lub oddanie > 3 płynnych stolców w ciągu doby
#6: BIEGUNKA PRZYCZYNY: podaż metodą bolusów nadmierna szybkość podaży wysoka osmolarność diety zakażenie bakteryjne diety zbyt chłodna dieta rozwój bakterii w jelitach zaburzenia wchłaniania podaż leków wywołujących biegunkę (antybiotyki, leki hamujące wydzielanie żołądkowe, preparaty Mg)
#6: BIEGUNKA modyfikacja zleceń, odstawienie leków zastosowanie prawidłowej diety przemysłowej (np. jejunostomia dieta oligopeptydowa) zmiana metody podaży (mikrobolusy, wlew ciągły) utrzymanie prawidłowej temperatury diety (temperatura ciała) diagnostyka zakażenia bakteryjnego, zaburzeń wchłaniania
#7:POWIKŁANIA PRZETOK ODŻYWCZYCH
#7a: Wyciek treści pokarmowej 1/ wysunięcie zgłębnika 2/ burried bumper syndrome 3/ zakażenie wokół gastrostomii ze stanem zapalnym Postępowanie: - ocena lekarska - kontrola endoskopowa/rtg/kt prawidłowości położenia gastrostomii - posiewy bakteriologiczne z okolicy gastrostomii
#7a: Wyciek treści pokarmowej wysunięcie się zgłębnika - wyciek na zewnątrz/ do wewnątrz (z lub bez podrażnienia otrzewnej) Postępowanie: - zamiana, np. Foley na G-Tubę (w celu uszczelnienia) - replantacja - reoperacja
Burried bumper syndrome Tylko wymiana!
#7B: Powikłania przetoki odżywczej rana w powłokach: zapalenie skóry wokół zgłębnika, bujająca ziarnina konieczne wykonanie badań bakteriologicznych, antybiotykoterapia, jeżeli tylko zapalenie tk. podskórnej: maść z antybiotykiem czasowe usunięcia gastrostomii z zastosowaniem tymczasowego cewnika w celu zapewnienia dostępu do żołądka oraz utrzymania kanału skórno-żołądkowego, dzieci: często tło grzybicze
#7B: Powikłania przetoki odżywczej rana w powłokach: zapalenie skóry wokół zgłębnika, bujająca ziarnina Postępowanie: - najważniejsze: suche środowisko!!! - przyżeganie ziarniny (lapisowanie, azotan srebra) - chirurgiczne wycięcie lub elektrokoagulacja/ koagulacja plazmą argonową
#7B: ZIARNINA (pacjent BM, lat 16) Lipiec 2009
#7B: ZIARNINA (pacjent BM, lat 16) Wrzesień 2009
# 7c: ODLEŻYNA i MARTWICA POWŁOK Odleżyna wokół gastrostomii: - najczęściej wynika ze zbyt mocnego dociśnięcia gastrostomii do skóry, - kontrola umocowania gastrostomii, - zapewnienie pielęgnacji miejsca zmienionego (utrzymanie suchych warunków) Ostateczność: leczenie chirurgiczne
#7D: INNE POWIKŁANIA martwica przegrody nosa martwica tkanek przełyku zapalenie zatok zapalenie ucha środkowego RZADKO WYSTĘPUJĄCE!
#8 Nudności/ wymioty
#8: NUDNOŚCI I WYMIOTY Definicja zalegania żołądkowego Stwierdzenie (odessanie) przed podażą diety lub podczas kontroli rutynowej obecności >200 ml treści lub przy podaży ciągłej ponad 20% podaży godzinowej lub stwierdzenie > 1000 ml treści w ciągu doby)
#8: NUDNOŚCI I WYMIOTY Przyczyny zalegania żołądkowego a/ obecność chorób współistniejących, np. cukrzyca, sklerodermia, stan po wagotomii b/ leki: opiaty, leki antycholinergiczne, antybiotykoterapia, chemio- i radioterapia c/ związane z nagle występującym schorzeniem: OZT, PZT, uraz rdzenia, oparzenie, zabieg operacyjny
#8: NUDNOŚCI I WYMIOTY KILKA UWAG: - rozmiar żołądka zmniejsza się podczas głodzenia, dlatego lepiej podawać 6 posiłków a nie 3-4; - zmniejszenie zalegania pokarmu w żołądku np. redukcja posiłków z dużą ilością tłuszczu. - niczego nie zmieniają posiłki wysokokaloryczne oraz bogatoresztkowe one też zmniejszają pasaż z żołądka, - podobnie zmniejsza pasaż zbyt mała ilość płynów
#8: NUDNOŚCI I WYMIOTY Postępowanie: a/ kontrola zalegania po 2 godzinach b/ weryfikacja leczenia choroby podstawowej c/ odstawienie leków wywołujących zaleganie d/ leki propulsywne: Metoclopramid, Erytromycyna e/ diagnostyka przyczyny zalegania
#9 ZAPARCIA
#9: ZAPARCIA Sposób interwencji a/ weryfikacja występowania zaparć b/ weryfikacja planu żywienia i jego realizacji c/ weryfikacja stosowanych leków d/ właściwe nawodnienie, e/ dieta wzbogacona w błonnik f/ diagnostyka wykluczenie niedrożności g/ środki przeczyszczające
#10 POWIKŁANIA METABOLICZNE
#10: Powikłania metaboliczne Chorzy niedożywieni zespół ponownego odżywienia ( szok pokarmowy ) = refeeding syndrome Chorzy z cukrzycą: wahania glikemii Niewydolność oddechowa Niewydolność nerek Niewydolność wątroby ZABURZENIA WODNO-ELEKTROLITOWE
# 10: POWIKŁANIA METABOLICZNE Hiponatriemia (Na < 135 mmol/l) bardzo częsta, szczególnie w przypadku pacjentów neurologicznych Interwencja: Podaż dożylna Podaż dojelitowa a/ do diety płynnej przemysłowej b/ płyn podawany dodatkowo Najlepszy nośnik: glukoza 5%
# 10: POWIKŁANIA METABOLICZNE Zawartość elektrolitów w roztworach ( w mmol/l) KCl 15% 2 (ampułka 40 mmoli K) NaCl 10% MgSO 4 20% 1,7 (ampułka 17 mmoli Na) 0,8 (ampułka 8 mmoli Mg) Ca 10% 0,23 (Calcium glubionicum amp 2,3 mmole) lub 0,45 mmol/ml (CaCl 2 - amp 4,5 mmola) Cl 0,45 mmol/ml
# 10: POWIKŁANIA METABOLICZNE ROZTWÓR mosm/l Na K Cl Ca Mg mleczany fosforany kcal/l 0.9% NaCl 308 154 154 Pł. Ringera 312 147 4 156 5 Mleczan Ringera 277 130 4 112 3 28 Jonosteril 4 49,1 24,9 49, 1 2,5 20 9,9 200
NAJWAŻNIEJSZE to ZAPOBIEGAĆ!
ODDZIAŁ INTENSYWNEJ OPIEKI MEDYCZNEJ - Brak możliwości rozliczania leczenia żywieniowego DODATKOWO do wykonanych procedur - Leczenie żywieniowe jest rozliczane w ramach procedur TISS ale nie jest dodatkowo płatne
TISS a żywienie Żywienie pozajelitowe: 3 pkt - Podaż drogą cewnika założonego do żyły centralnej substancji energetycznych oraz aminokwasów. Do punktacji nie wlicza się podaży samej glukozy oraz podaży roztworów o niskiej osmolarności drogą żył obwodowych Żywienie enteralne (sonda): 2 pkt -Żywienie przez sondę niezależnie od drogi jej wprowadzenia: przez usta, nos, PEG, stomia w objętości co najmniej 500 ml/dobę
Choroby płuc Podaż składników odżywczych: - aminokwasy: 1,2 1,5 g/kg/24 godz, - bilans azotowy +2 g/24 godziny - zapotrzebowanie energetyczne: REE x 1,3 - zwiększenie tłuszczy jako źródła energii (do 55%, ONS korzystne wyniki)
Choroby układu krążenia Podaż składników odżywczych: - aminokwasy: 1,2 1,5 g/kg/24 godz, - zapotrzebowanie energetyczne: REE zwiększone o około 20%, dodatkowe 10% jeżeli ciężka niewydolność krążenia - restrykcja sodu (do 2 g/dzień) - standardowa proporcja źródeł energii
Choroby układu krążenia Restrykcje płynowe: - niepowikłana niewydolność: 0,5 ml/kcal lub do 1500 ml/ dobę - utrzymywanie stężenie sodu ok. 140 mm/l, potasu pomiędzy 4 a 5 mm/l - monitorowanie: magnezu, wapnia, cynku
Choroby układu krążenia - podaż tiaminy (100 200 mg/dobę) poprawiała funkcję lewej komory i łagodziła objawy niewydolności serca - witamina C poprawa funkcji śródbłonka - witamina D i wapń poprawa wyników leczenia u chorych z kardiomiopatią
Oddział intensywnej terapii Podaż energii: a/ wczesna faza choroby: 20 25 kcal/kg/dobę b/ faza anaboliczna: 25 30 kcal/kg/dobę c/ wyniszczeni: 25 30 kcal/kg/dobę Nie powinno się podać diet immunomodulujących jeżeli chory otrzymuje < 700 ml diety w ciągu doby W czasie ŻP powinno się dodawać glutaminę 0,2-0,4 g/dzień