Żołądkowa przetoka odżywcza

Transkrypt

1 Szpital Uniwersytecki nr 2 im. dra Jana Biziela CM w Bydgoszczy Klinika Chirurgii Ogólnej, Kolorektalnej i Onkologicznej Krzysztof Tojek, Zbigniew Banaszkiewicz Żołądkowa przetoka odżywcza Zalety i ograniczenia metody Kierownik Kliniki : dr hab. n.med. Z. Banaszkiewicz

2 Szpital Uniwersytecki nr 2 im. dra Jana Biziela CM w Bydgoszczy Klinika Chirurgii Ogólnej, Kolorektalnej i Onkologicznej Krzysztof Tojek, Zbigniew Banaszkiewicz Przezskórna Endoskopowa Gastrostomia Zalety i ograniczenia metody Kierownik Kliniki : dr hab. n.med. Z. Banaszkiewicz

3 Gastrostomia - Żołądkowa przetoka odżywcza Klinika Chirurgii Ogólnej, Kolorektalnej i Onkologicznej Specjalistyczna Pracownia Endoskopowa i USG 4 Pielęgniarki 5 Lekarzy !!!

4 Wskazania do żywienia drogą przewodu pokarmowego Chorzy ze sprawnym przewodem pokarmowym, którzy nie mogą lub nie chcą jeść ilości pożywienia wystarczających do zaspokajania ich zapotrzebowania

5 Czy możliwe jest skuteczne żywienie drogą naturalną? Tak Nie Czy możliwe jest żywienie drogą przewodu pokarmowego? Dieta zwykła Tak żywienie dojelitowe Nie żywienie pozajelitowe Niewystarczająca Dieta zwykła + suplement pokarmowy Nieodpowiednia lub niewystarczająca Przewidywalny okres żywienia < 21 dni > 21 dni Żywienie przez zgłębnik Żywienie przez przetokę odżywczą Dieta przemysłowa Czy możliwe jest choć minimalne pojenie lub karmienie doustne? Tak Płyny obojętne lub suplement pokarmowy lub dieta zwykła doustnie

6 Algorytm postępowania przy wyborze właściwego zgłębnika do żywienia dojelitowego

7 Drogi żywienia dojelitowego PRZEZSKÓRNA ENDOSKOPOWA GASTROSTOMIA

8 Gastrostomia - Żołądkowa przetoka odżywcza Przezskórna gastrostomia endoskopowa ( PEG) Gastrostomia wprowadzana pod kontrolą RTG (RIG) Gastrostomia pod kontrolą USG Gastrostomia operacyjna - laparoskopowa - przez laparotomię P.B. P.O. Ś.Ż.

9 PEG Cleveland Jeffrey Ponsk y Michael Gauderer

10 PEG - przeciwwskazania Zaburzenia układu hemostazy APTT > 50,0 sec INR >1.5 PLT<50000/mm 3

11 PEG - przeciwwskazania Bezwzględne: Niedrożność przewodu pokarmowego!!! Obecność dużych zmian uniemożliwiających założenie gastroskopu do żołądka Jadłowstręt psychiczny i ciężkie psychozy Znaczna otyłość Przebyte prawie całkowite usunięcie żołądka Carcinomatosis peritonei Zaawansowane wodobrzusze Zapalenie otrzewnej Miejscowe zmiany skórne: owrzodzenia, naciek nowotworowy, zmiany zapalne

12 PEG - przeciwwskazania Względne: Koagulopatie Megacolon Długotrwała sterydoterapia Uprzednie duże zabiegi operacyjne w obrębie jamy brzusznej Znaczna interpozycja narządów (hepatomegalia, splenomeglia Kwas acetosalicylowy??

13 PEG - przeciwwskazania Złe rokowanie przewidywany czas przeżycia nie przekracza 30 dni Dzieci - waga poniżej 5 kg?? ( <3 kg), boczne skrzywienie kręgosłupa, zaparcia (dzieci z zaburzeniami neurologicznymi diafanoskopia).

14 Przezskórna endoskopowa gastrostomia Właściwa kwalifikacja % chorych

15 PEG wskazania Założenie na stałe Założenie czasowe przed zabiegiem, rtg-, lub chemioterapią Usunięcie, kiedy doustna podaż pokarmu jest wystarczająca

16 PEG wskazania Choroby neurologiczne: udar, stwardnienie zanikowe boczne Oparzenia Przetoki Urazy wielonarządowe Śpiączka AIDS Niektóre choroby wrodzone przetoka tchawiczo-oskrzelowa

17 PEG wskazania Choroby onkologiczne, upośledzające przyjmowanie pokarmów laryngologiczne (nos, gardło, krtań) górny odcinek przewodu pokarmowego - przełyk ośrodkowy układ nerwowy

18 PEG wskazania leczenie przeciwnowotworowe (chemio-, radioterapia) prawdopodobieństwo przejściowego wzmożenia reakcji katabolicznych ryzyko zmniejszenia masy ciała w trakcie leczenia wczesne wdrożenie właściwego suplementacyjnego ŻD poprzez PEG oznacza większą skuteczność niż stosowane wyłącznie żywienie doustne

19 Stwardnienie zanikowe boczne Neurologia decyzja we wczesnym stadium choroby, ponieważ pojawienie się zaburzeń czynności płuc typu restrykcyjnego ogranicza szansę powodzenia tego zabiegu. Pojemność życiowa płuc chorego (vital capacity VC) powinna przekraczać 50% oczekiwanej VC, (ew. VC płuc chorego wynoszącej około 1 litra i przy pco 2 większym niż 45 mm Hg (6,5 kpa). Sedacja chorego oraz odessanie treści z żołądka po zabiegu - niemożność samodzielnego obniżenia uniesionej przepony

20 Otępienie umysłowe Poprawa stanu czynnościowego Zapobieganie niedożywieniu/głodowi, a w dalszej kolejności odleżynom, zakażeniom Poprawa komfortu życia Indywidualne podejście

21 Przezskórna endoskopowa gastrostomia wskazania paliatywne odbarczenie przewodu pokarmowego u chorych z przewlekłym zwężeniem lub niedrożnością jelit

22 Przezskórna gastrostomia endoskopowa ( PEG) Zabieg prosty, bezpieczny Dobrze tolerowany przez chorych Indywidualna kwalifikacja

23 PEG wskazania indywidualnie dla każdego pacjenta rozpoznanie zasadnicze i choroby współistniejące prognoza i przewidywany czas życia wola i oczekiwanie pacjenta / rodziny zgoda na przeprowadzenie zabiegu

24 Przezskórna gastrostomia endoskopowa ( PEG) Zgłębnik poliuretanowy / silastik Łatwy do wprowadzenia endoskopowego do żołądka Dobrze tolerowany przez chorych

25 PEG - przygotowanie 8 godzin przed zabiegiem na czczo 12 godzin bez leków p/krzepliwych Analgosedacja Antybiotyk jedna dawka (np. Cefalosporyna) Golenie okolicy nadbrzusza Sterylne, chirurgiczne warunki APTT >50,0 sec ; INR >1.5, PLT /mm 3

26 PEG - zabieg Czas trwania zabiegu od 15 do 45 minut Znieczulenie miejscowe / analgosedacja / znieczulenie ogólne W razie konieczności zabieg może być wykonany na krawędzi łóżka Niewielki odsetek powikłań Dobry efekt u ponad 95% pacjentów

27 Peg / zgłębnik dożołądkowy Mniejszy dyskomfort Mniejsza ilość powikłań: podrażnienie, krwawienie, przemieszczenie, zatkanie zgłębnika Etykietowanie - większa akceptacja subiektywna pacjenta i społeczna Mniejsza częstotliwość zarzucania treści pokarmowej do przełyku Mniejsza częstotliwość zachłystowego zapalenia płuc Konieczność podaży diety przez pielęgniarki

28 Peg / zgłębnik dożołądkowy

29 Peg / gastrostomia klasyczna brak konieczności laparotomii mniejszy ból związany z cięciem chirurgicznym; krótszy czas powrotu do zdrowia krótszy czas zabiegu operacyjnego skrócenie czasu pobytu chorego w szpitalu obniżenie kosztów leczenia

30 Peg / gastrostomia klasyczna lub laparoskopowa

31 Gastrostomia endoskopowa Pull (najczęściej stosowana) Push (mniej powikłań związanych z zakażeniem rany)

32 Gastrostomia endoskopowa

33 Gastrostomia endoskopowa

34 Gastrostomia endoskopowa

35 Przezskórna endoskopowa gastrostomia Przeciwnicy wytwarzania gastrostomii techniką przeciągania jako podstawowy zarzut stawiają ryzyko powstawania przerzutów nowotworowych w żołądku w miejscu wykonania gastrostomii Technika pull przyleganie ściany żołądka do powłok jamy brzusznej i minimalizacja możliwości powstania zacieku płynów i wtłoczenia powietrza do jamy otrzewnej

36 Powikłania po założeniu PEG-a Wczesne - techniczne związane z przeprowadzonym zabiegiem endoskopowym Późne - następstwo nieodpowiedniej pielęgnacji gastrostomii # Leczenie zachowawcze - 1-4% Leczenie operacyjne - 0,5%

37 Umocowanie gastrostomii Dobrze!!! Po zabiegu Źle!!!

38 Niepowodzenia przyczyny Kwalifikacja pacjenta Rozmowa z pacjentem /rodziną Użyty sprzęt Zespół endoskopowy Opieka bezpośrednio po zabiegu Przeszkolenie pacjenta/rodziny Opieka lekarsko-pielęgniarsko-dietetyczna w domu

39 Pneumoperitoneum około 50% przypadków nie jest uważane za powikłanie

40 Przezskórna endoskopowa gastrostomia powikłania Zachłyst :podczas zabiegu jak i podczas żywienia Krwawienie Uszkodzenie narządów wewnętrznych Martwicze zapalenie powięzi nadmierny ucisk ograniczników na ścianę jamy brzusznej Przemieszczenie wewnętrznego ogranicznika do ściany jamy brzusznej Perforacje Zapalenie otrzewnej Przetoka żołądkowo- okrężniczo- skórna

41 Przezskórna endoskopowa gastrostomia powikłania Wypadnięcie rurki gastrostomijnej Przerost ziarniny Zakażenie skóry wokół stomii Wyciek okołostomijny Wszczepy komórek nowotworowych w miejscu wkłucia Odma otrzewnowa Utrata drożności rurki Uszkodzenie rurki

42 Umocowanie gastrostomii

43 PEG- nieprawidłowe położenie

44 Powikłania po założeniu PEG-a Buried Bumper Syndrome Zderzak cewnika migruje między warstwy ściany żołądka Problem z podażą diety Gorączka, wykładniki zapalenia Ból podczas i po karmieniu Nudności, wymioty Leczenie endoskopowe

45 PEG złamany

46 PEG podaż leków. 1 F = 0,33 mm średnicy zewnętrznej cewnika średnica cewnika CH 16 = 5 mm

47 Gastrostomia niskoprofilowa

48 Gastrostomia niskoprofilowa 4-6 tygodni wymiana Dokładny dobór wymiaru Rurkę doprowadzającą doczepiamy tylko przy podaży pokarmu

49 Wymiana gastrostomii- kiedy? Zawsze, kiedy wysunie się częściowo lub całkowicie gastrostomia, żywienie musi być kontynuowane!!! dom - przy łóżku chorego szpital (endoskopia) Rodzaj drenu: - cewnik Foley a - dren Pezzera czasowo

50 PEG -wymiana

51 PEG -wymiana Nieszczelność stomii > wyciek treści > większy rozmiar Pęknięcie drenu Zatkanie drenu Stwardnienie drenu

52 Peg - trwałość... Trwałość systemu PEG zależy głównie od starannego obchodzenia się z nim. Nie ma konieczności wymiany zgłębnika w regularnych odstępach czasowych. W przypadku odpowiedniego obchodzenia się ze zgłębnikiem do PEG, może on służyć przez wiele lat (nawet >10)... w/g ESPEN

53 Usunięcie PEG Wystarczająca podaż doustna. Brak dalszej zgody pacjenta na leczenie Zła tolerancja zgłębnika. Miejsce: dom pacjenta szpital (endoskopia) Nie wcześniej niż 10 dni od założenia Ze stolcem drogą naturalną Przy pomocy endoskopu - u dzieci obowiązkowo, u dorosłych metoda z wyboru, zalecana przez ESPEN i producentów

54 Przezskórna gastrostomia endoskopowa ( PEG) żywienie za pomocą PEG szybko się upowszechniło, stając się rutynowym postępowaniem i metodą z wyboru w przypadkach wymagających wdrożenia średnio- i długoterminowego żywienia dojelitowego

55 Dokumentacja ICD 10: R13 Dysfagia ICD 9: PEG NFZ - JPG : F13

56 Wizyty kontrolne!!!

57 Wizyty kontrolne!!!

58 Wizyty kontrolne!!! Dziękuję za uwagę