Data wpływu oraz numer kancelaryjny POWIATOWY URZĄD PRACY W WEJHEROWIE WNIOSEK O PRZYZNANIE BEZROBOTNEMU DOFINANSOWANIA NA PODJĘCIE DZIAŁALNOŚCI GOSPODARCZEJ POUCZENIE: 1. W celu właściwego wypełnienia wniosku niezbędne jest zapoznanie się z Zasadami przyznawania osobie bezrobotnej dofinansowania na podjecie działalności gospodarczej 2. Wniosek należy wypełnić czytelnie i starannie, bez skreśleń oraz bez pozostawiania pustych miejsc. Jeżeli któraś z pozycji we wniosku nie dotyczy Wnioskodawcy, należy wpisać NIE DOTYCZY. 3. Udzielone informacje winny być jasne, wyczerpujące i precyzyjne, ponieważ będą one podstawą oceny przedsięwzięcia. 4. Fakt złożenia wniosku nie gwarantuje otrzymania środków. 5. Złożenie wniosku nie zwalnia Wnioskodawcy z obowiązku stawiania się w PUP Wejherowo w wyznaczonych terminach. 6. Wszelkie działania związane z podjęciem działalności należy podejmować po podpisaniu właściwej umowy w sprawie przyznania dofinansowania na podjęcie działalności gospodarczej. 7. Dokonanie wpisu do ewidencji działalności gospodarczej przed zawarciem umowy z PUP skutkuje utratą statusu bezrobotnego i odmową przyznania wnioskowanych środków. 8. Należy zachować kopię wniosku, gdyż wnioski nie podlegają zwrotowi. I. INFORMACJA O WNIOSKODAWCY: 1. Imię i nazwisko... 2. Dokładny adres zamieszkania:.. 3. Adres do korespondencji... 4. Dowód osobisty : seria... numer... wydany przez.... numer PESEL... numer NIP... 5. Kontakt telefoniczny......e-mail... 6. Wiek..., stan cywilny..., stosunek do służby wojskowej... 1
7. Współmałżonek: - dane osobowe... - zawód... - miejsce zatrudnienia - rodzaj prowadzonej działalności gospodarczej zgodnie z wpisem do ewidencji.. 8. Stan majątkowy wnioskodawcy (wymienić składniki majątku):.. 9. Ostatnie miejsce zatrudnienia:. 10. Data rejestracji w powiatowym urzędzie pracy i numer ewidencyjny bezrobotnego. 11. Wnioskodawca jest / nie jest zadłużony wobec banku, innych instytucji itp. - jeśli tak, proszę podać: kwotę zadłużenia oraz wskazać warunki zabezpieczenia i spłaty... 12. Wnioskodawca jest / nie jest poręczycielem solidarnym jednorazowych środków na podjęcie działalności gospodarczej udzielonych z Funduszu Pracy jeśli tak podać dane osoby, której poręcza i Urząd, w którym pomoc została przyznana..... 13. Czy wcześniej była prowadzona działalność gospodarcza jeśli tak, podać: okres prowadzenia, rodzaj działalności oraz przyczyny rezygnacji.... 14. Identyfikator gminy, w której wnioskodawca ma miejsce zamieszkania albo siedzibę: x siedmiocyfrowy, zgodnie z rozporządzeniem Rady Ministrów z J 5 J 2.1998 r.(dz. U. z J 998r. nr J57, po./03/z późn. zm.)... D nie II. DANE DOTYCZĄCE PODEJMOWANEJ DZIAŁALNOŚCI GOSPODARCZEJ 1. Kwota wnioskowanych środków...złotych 2. Rodzaj działalności gospodarczej, w rozumieniu przepisów o swobodzie działalności gospodarczej, którą zamierza podjąć wnioskodawca(proszę podać jaka oraz czy jest to działalność usługowa, wytwórcza, handlowa czy inna)... 3. Symbol podklasy rodzaju działalności określony zgodnie z Polską Klasyfikacją Działalności(PKD)(Dz.U. z 2007 r.,nr251,poz.1885,z późn..zm.)... 4. Szczegółowy opis rodzaju planowanej działalności wraz z uzasadnieniem wyboru jej rodzaju i profilu, możliwości konkurowania na rynku, identyfikacji klientów, reklamy, polityki cenowej oraz informacją, czy planowana działalność będzie wymagała dodatkowego zezwolenia/koncesji... 2
5. Posiadane kwalifikacje, doświadczenie zawodowe, uprawnienia oraz ukończone szkolenia związane z kierunkiem planowanego przedsięwzięcia (proszę załączyć dokumenty potwierdzające): 6. Posiadane maszyny, urządzenia, środki transportu, środki pieniężne, surowce, towar do prowadzenia działalności - wymienić: 3
7. Podjęte działania na rzecz rozpoczęcia działalności (uzyskanie niezbędnych pozwoleń, inne)............... 8. Czy zamierza Pan/Pani zatrudnić pracowników jeśli tak to ilu i na jakich stanowiskach... 9. Siedziba planowanej działalności gospodarczej (proszę podać adres)............ 10. Miejsce prowadzenia działalności gospodarczej (proszę właściwe wypełnić): - adres......... - lokal własny (proszę dołączyć akt własności) powierzchnia... - lokal wynajęty lub użyczony (proszę dołączyć kserokopię umowy najmu lub użyczenia) na okres od do...o powierzchni... - lokal, w którym zamierzam prowadzić działalność gospodarczą jest przystosowany / nie jest przystosowany do rodzaju zamierzonej działalności, wymaga przebudowy, adaptacji, polegającej na (opisać). 11. Proponowane formy zabezpieczenia zwrotu środków, w przypadku wykorzystania ich niezgodnie z przeznaczeniem lub naruszenia innych warunków umowy: poręczenie osób trzecich wg prawa cywilnego (zaznaczyć x) weksel z poręczeniem wekslowym (aval) gwarancja bankowa blokada rachunków bankowych akt notarialny o poddaniu egzekucji przez dłużnika zastaw na prawach lub rzeczach 4
12. Kalkulacja kosztów związanych z podjęciem działalności, jakie zostaną poniesione: Lp. Wyszczególnienie środki z F.P. Pozostałe źródła finansowania * Kwota razem Razem: *proszę wymienić źródło finansowania... 5
13. Szczegółowa specyfikacja i harmonogram wydatków do poniesienia w ramach dofinansowania. Lp. Specyfikacja zakupów Wartość zakupu Uzasadnienie celowości zakupu RAZEM... (czytelny podpis Wnioskodawcy) 6
III. OŚWIADCZENIA WNIOSKODAWCY Oświadczam, że: 1. Korzystałem(am)/Nie korzystałem(am)* z bezzwrotnych środków Funduszu Pracy lub innych środków publicznych na podjęcie działalności gospodarczej lub rolniczej, założenie lub przystąpienie do spółdzielni socjalnej, 2. W okresie 12 miesięcy poprzedzających dzień złożenia wniosku - odmówiłem(am)/ nie odmówiłem(am)* bez uzasadnionej przyczyny przyjęcia propozycji odpowiedniej pracy lub innej formy pomocy określonej w ustawie z dnia 20 kwietnia 2004 r o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy, zwanej dalej ustawą, - z własnej winy przerwałem(am)/nie przerwałem(am) szkolenia, stażu, wykonywania prac społecznie użytecznych lub innej formy pomocy określonej w ustawie, - po skierowaniu podjąłem(am)/nie podjąłem(am) szkolenie, przygotowanie zawodowe dorosłych, staż lub inną formę pomocy określoną w ustawie, 3. Posiadałem(am)/Nie posiadałem(am)* wpis(u) do ewidencji działalności gospodarczej w okresie 12 miesięcy bezpośrednio poprzedzających dzień złożenia wniosku; 4. Rezygnuję z możliwości zawieszenia prowadzenia działalności gospodarczej w okresie 12 miesięcy od dnia rozpoczęcia prowadzenia działalności gospodarczej; 5. Przyznane środki wykorzystam zgodnie z ich przeznaczeniem. 6. Nie podejmę zatrudnienia w okresie 12 miesięcy od dnia rozpoczęcia prowadzenia działalności gospodarczej; 7. Nie byłem(am)/byłem/(am)* karany/a w okresie 2 lat przed dniem złożenia wniosku za przestępstwo przeciwko obrotowi gospodarczemu, w rozumieniu ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. Kodeks karny lub ustawy z dnia 28 października 2002 r. o odpowiedzialności podmiotów zbiorowych za czyny zabronione pod groźbą kary; 8. Złożyłem(am)/Nie złożyłem(am)* wniosku do innego starosty o przyznanie dofinansowania lub przyznanie jednorazowo środków na założenie lub przystąpienie do spółdzielni socjalnej. 9. Nie korzystałem(am)/korzystałem(am)* z bezzwrotnych środków Funduszu Pracy lub innych środków publicznych na podjęcie działalności gospodarczej lub rolniczej, założenie lub przystąpienie do spółdzielni socjalnej. Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych, w rozumieniu przepisów o ochronie danych osobowych, zgodnie z ustawą o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2002 r. Nr 101, poz. 926), do celów wynikających z ustawy z dnia 20.04.2004 o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy (t.j. Dz. U. z 2013r., poz. 674, z późn. zm.) oraz rozporządzenie Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia 23 kwietnia 2012 roku w sprawie dokonywania z Funduszu Pracy refundacji kosztów wyposażenia lub doposażenia stanowiska pracy dla skierowanego bezrobotnego oraz przyznawania bezrobotnemu środków na podjęcie działalności gospodarczej (Dz.U. z 2012 r., poz.457). Uprzedzony o treści art. 233 kk, Świadoma / Świadomy* odpowiedzialności karnej za składanie nieprawdziwych danych (art. 233 kk) oświadczam, że dane i informacje zawarte w niniejszym wniosku i załączonych dokumentach są zgodne z prawdą. Wejherowo, dnia...... (czytelny podpis osoby składającej oświadczenia) * niewłaściwe skreślić 7
WYMAGANE ZAŁĄCZNIKI Do wniosku należy załączyć: 1. Przewidywane efekty ekonomiczne prowadzenia działalności gospodarczej w okresie 12 pierwszych miesięcy od rozpoczęcia działalności Tabela nr 1 oraz przez okres 3 lat Tabela nr 2. 2. Informację/Oświadczenie o otrzymanej/nieotrzymanej* pomocy publicznej i pomocy de minimis w zakresie wynikającym z art. 37 ust. 1 i 2 ustawy z dnia 30 kwietnia 2004 r. o postępowaniu w sprawach dotyczących pomocy publicznej (t.j. Dz. U. z 2007 r. Nr 59, poz. 404, z 2008 r. Nr 93, poz.585 oraz z 2010 r. Nr18, poz. 99) 3. Informację o udzielonej pomocy publicznej zgodnie ze wzorem określonym w Rozporządzeniu Rady Ministrów z dnia 29 marca 2010 r. w sprawie informacji o otrzymanej pomocy publicznej oraz informacji o nieotrzymaniu pomocy (Dz. U. Nr 53, poz. 312). Powyższy formularz informacji o pomocy publicznej wypełnia bezrobotny ubiegający się o pomoc inną niż de minimis lub pomoc de minimis w rolnictwie lub rybołówstwie. 4. Oświadczenie poręczyciela o uzyskiwanych dochodach ze wskazaniem źródła i kwoty dochodu oraz o aktualnych zobowiązaniach finansowych z określeniem wysokości miesięcznej spłaty zadłużenia, podając jednocześnie imię, nazwisko, adres zamieszkania, numer PESEL oraz nazwę i numer dokumentu potwierdzającego tożsamość. 5. Zobowiązanie współmałżonka wnioskodawcy oraz współmałżonka poręczyciela do ponoszenia skutków finansowych z majątku wspólnego, wraz z oświadczeniem o pozostawaniu z małżonkiem w ustawowej wspólności majątkowej. 6. Kserokopię aktu własności lokalu, umowy najmu lokalu, umowy dzierżawy lub umowy użyczenia lub przyrzeczenie ich zawarcia. 7. Kopie dokumentów potwierdzających posiadane kwalifikacje zawodowe, odbyte kursy. 8. Wykaz nieruchomości. Załącznik należy wypełnić w przypadku wskazania zabezpieczenia w formie aktu notarialnego o poddaniu się egzekucji przez dłużnika. 8