Cardiovascular risk factors in young adult population in rural area in north-eastern Poland Czynniki ryzyka rozwoju chorób układu sercowo-naczyniowego u młodych osób dorosłych w środowisku wiejskim w północnowschodniej części Polski Anna Gryko, Dariusz Czarnowski, Barbara Głowińska-Olszewska, Katarzyna Płudowska, Anna Owłasiuk, Sławomir Chlabicz Department of Family Medicine and Environmental Nursing, Department of Pediatrics, Endocrinology, Diabetology with Cardiology Division, @ Background. Aim. Materials and methods. Results. Conclusions. PROBLEMY MEDYCYNY RODZINNEJ, 5
Wyniki. Wnioski. Wstęp Choroby układu sercowo-naczyniowego (chsn) rozwijające się na podłożu miażdżycy są wiodącą przyczyną zgonów w Europie. Głównie dotyczą osób powyżej 40. roku życia, jednak coraz częściej obserwuje się incydenty chorób sercowo-naczyniowych w grupie młodych dorosłych (poniżej 40. roku życia) 1. W zależności od grupy wiekowej zaznaczają się różnice dotyczące obrazu koronarograficznego oraz czynników ryzyka 2. W grupie pacjentów starszych w etiopatogenezie choroby sercowo-naczyniowej zdecydowanie częściej ma znaczenie występowanie cukrzycy i nadciśnienia tętniczego, a u młodych chorych istotniejszy jest obciążony wywiad rodzinny w kierunku choroby wieńcowej, palenie tytoniu oraz zaburzenia lipidowe 2. W fińskim prospektywnym badaniu kohortowym udowodniono związek pomiędzy czynnikami ryzyka takimi jak stężenie LDL cholesterolu, skurczowym ciśnieniem tętniczym oraz paleniem tytoniu ocenianymi w okresie dorastania i u młodych dorosłych a mierzoną w wieku dorosłym grubością błony środkowej i wewnętrznej tętnicy szyjnej wspólnej stanowiącej zastępczy marker miażdżycy 3. W związku z powyższym uwaga coraz większej liczby badaczy skupia się na dzieciach i młodych osobach dorosłych, bo właśnie w tej grupie osób mamy do czynienia z wczesnym etapem tworzenia blaszki miażdżycowej 4,5. W międzynarodowym badaniu INTERHEART obejmującym 52 kraje zaobserwowano, iż za 90% przypadków pierwszego zawału serca odpowiada tylko 9 potencjalnie modyfikowalnych czynników ryzyka: zaburzenia lipidowe, palenie tytoniu, cukrzyca, nadciśnienie tętnicze, czynniki psychospołeczne, otyłość brzuszna, małe spożycie warzyw i owoców, mały wysiłek fizyczny oraz spożycie alkoholu 6. Choroby układu krążenia w Polsce bardziej zagrażają życiu mieszkańców wsi niż miast 7. W badaniach oceniających ryzyko SCORE w grupie aktywnych zawodowo liczniejsze przypadki wysokiego ryzyka występowały wśród mieszkańców wsi 8. Miejsce zamieszkania może mieć również wpływ na stan wiedzy w zakresie znajomości czynników ryzyka chorób sercowo-naczyniowych i mieszkańcy wsi w porównaniu z mieszkańcami miast charakteryzują się niższym poziomem wiedzy dotyczącej tych zagrożeń 9,10. Dotychczas w Polce nie przeprowadzono badań dotyczących występowania czynników ryzyka chorób układu sercowo-naczyniowego w populacji młodych dorosłych mieszkańców wsi bez wcześniej stwierdzonej choroby sercowo- -naczyniowej. Cel Celem pracy była ocena częstości występowania czynników ryzyka choroby sercowo-naczyniowej takich jak: zaburzenia gospodarki węglowodanowej, lipidowej, nadciśnienia tętniczego, otyłości, palenia tytoniu, spożywania alkoholu wśród populacji młodych dorosłych w środowisku wiejskim. 6 PROBLEMY MEDYCYNY RODZINNEJ,
Materiał i metoda Badania przeprowadzono w populacji losowo wybranych 142 pacjentów Poradni Lekarza Rodzinnego, zgłaszających się do poradni z powodu różnych przyczyn. Kryteria włączenia do badania: wiek 25 45 lat, zamieszkanie na terenach wiejskich (dane z wywiadu). Z badania wykluczone zostały osoby z wcześniej rozpoznaną chorobą niedokrwienną serca, nadciśnieniem, cukrzycą i zaburzeniami lipidowymi (dane z wywiadu, analiza dokumentacji medycznej pacjenta). We wstępnym badaniu ankietowym zbierano informacje dotyczące: 1. występowania cukrzycy w rodzinie, 2. aktywności fizycznej (ocena subiektywna osoby badanej, próba obiektywizacji odpowiedzi na podstawie następującej oceny punktowej: preferencje poruszania się winda, samochód 0, schody, pieszo na krótkich odcinkach 1 punkt, oglądanie telewizji: codziennie lub prawie codziennie 0, rzadziej niż 3 razy w tygodniu 1 punkt, wysiłek fizyczny z wyraźnym spoceniem się w okresie ostatnich 2 tygodni 1 punkt za każde 2 dni, regularność wysiłku fizycznego: nieregularnie 0, 1 2 razy w tygodniu 1 punkt, 3 i więcej razy w tygodniu 2 punkty), 3. palenia tytoniu (obecnie, w przeszłości, liczba papierosów dziennie, lata palenia), 4. spożywania alkoholu (rodzaj, ilość, częstość), 5. ewentualnych badań glikemii i lipidów w przeszłości, 6. rozpoznanej choroby niedokrwiennej serca. Następnie wykonywano badania antropometryczne wskaźnik masy ciała (BMI) oraz wskaźnik talia/biodro (WHR), pomiar ciśnienia tętniczego (trzykrotnie i wyciągano średnią) i oznaczano glikemię we krwi włośniczkowej. U osób ze stężeniem glukozy powyżej 90 mg/dl wykonano doustny test obciążenia glukozą (OGTT) z pomiarem glikemii we krwi żylnej na czczo oraz w 60 i 120 minucie testu. Ponadto u tych osób oznaczano stężenie cholesterolu całkowitego (TCh), cholesterolu HDL (HDL) oraz triglicerydów (TG). Stężenie cholesterolu LDL (LDL) wyliczano ze wzoru Friedewalda. Na podstawie wskaźnika BMI (kg/m 2 ) nadwagę rozpoznawano przy wartościach równych i przekraczających 25 kg/ m 2, otyłość przy wartościach równych i przekraczających 30 kg/m 2, otyłość brzuszną na podstawie wskaźnika WHR (obwód brzucha na poziomie pępka, połowa odległości między dolnym brzegiem żeber a kolcami biodrowymi) w stosunku do obwodu bioder na poziomie kolców biodrowych górnych u mężczyzn powyżej 0,9, a u kobiet powyżej 0,8. Analizę statystyczną przeprowadzono w oparciu o program STATISTICA PL. Dla cech mierzalnych podano średnią arytmetyczną i odchylenie standardowe. Cechy jakościowe przedstawiono jako ich rozkład ilościowo-procentowy. Do porównania średnich między grupami stosowano test Manna-Whitneya. Za istotne statystycznie uznano różnice, dla których p<0,05. Wyniki Charakterystyka badanej grupy W badaniach uczestniczyły 142 osoby w średnim wieku 37,3±5,9 roku, w tym 79 kobiet (56%) i 63 mężczyzn (44%). Do wykonania doustnego testu obciążenia glukozą (OGTT) kwalifikowały się 73 osoby (51% ogółu badanych), badanie wykonano u 61 osób (84% osób kwalifikujących się), w średnim wieku 38,7±5,5 roku, w tym 36 kobiet (59%) i 25 mężczyzn (41%). Zaburzenia gospodarki węglowodanowej Stężenie glukozy w osoczu krwi żylnej na czczo wynosiło 91,5±22,8 mg/dl. Stwierdzono niższą glikemię na czczo u kobiet (85,3±10,8 mg/dl) niż u mężczyzn (100,4±31,4 mg/ dl) (p<0,05). Podobne różnice obserwowano w 60 min OGTT (108,4±39,5 vs 158,7±73,0 mg/dl; p<0,05), natomiast w 120 min testu nie obserwowano różnic u obu płci. Nieprawidłową glikemię na czczo (IFG) w osoczu krwi żylnej stwierdzono u 10 (16,4%) osób badanych, w tym u 3 kobiet (8,3%) i u 7 mężczyzn (28,0%). Stosując obowiązujące kryteria i oceniając glikemię w 120 min OGTT u 2 osób (3,3%) rozpoznano nieprawidłową tolerancję glukozy (IGT), natomiast u 1 (1,6%) cukrzycę (DM) (glikemia odpowiednio 145 i 177 mg/dl oraz 335 mg/dl w 120 min OGTT). W 60 min OGTT obserwowano glikemię powyżej 200 mg/dl u dalszych 6 osób, włączając w to mężczyznę, u którego rozpoznano IGT na podstawie oceny glikemii w 120 min testu. Natomiast glikemię w granicach 160 199 mg/dl w 60 min testu stwierdzono u kolejnych 4 osób (2 kobiety i 2 mężczyzn), u których glikemia na czczo była prawidłowa (<100 mg/dl). Palenie tytoniu 48 osób z badanej grupy (34%) było aktualnymi palaczami, wypalając średnio około 16±7 papierosów dziennie przy średnim okresie palenia 16±8 lat. Wśród palaczy 2/3 stanowili mężczyźni (32 osoby), co stanowiło ponad 50% badanej grupy mężczyzn. Odsetek palących kobiet wynosił 20,3%. Natomiast w grupie zakwalifikowanej do OGTT odsetek palaczy wynosił 38% (31% wśród kobiet i 48% wśród mężczyzn). PROBLEMY MEDYCYNY RODZINNEJ, 7
Alkohol Spożywanie alkoholu podawały 83 osoby (42% kobiet i prawie 80% mężczyzn). Większość ankietowanych deklarowała spożywanie alkoholi niskoprocentowych, głównie piwa (69%), mniej osób podawało alkohole wysokoprocentowe (31%). 73% osób spożywało alkohol 1 2 razy w tygodniu, 8% piło codziennie. W grupie zakwalifikowanej do OGTT spożywanie alkoholu deklarowało 52% badanych (39% kobiet i 72% mężczyzn). Aktywność fizyczna Większość ankietowanych osób (85%) uważała się za osoby aktywne fizycznie (91% kobiet i 76% mężczyzn). Próba obiektywnej oceny aktywności ruchowej nie potwierdziła subiektywnych odczuć badanych. Średnia punktowa ocena wyniosła około 1,5 (maks. do uzyskania 5 pkt); przy czym 0 punktów w stosowanej klasyfikacji uzyskało 55 osób (39%) 32 kobiety i 23 mężczyzn. Obiektywna ocena aktywności fizycznej przedstawiona została na Rycinie 1. Nieprawidłowa masa ciała Nadwagę ocenianą na podstawie pomiaru wskaźnika BMI stwierdzono u 64 osób (45%), otyłość u 25 osób (18%). W grupie zakwalifikowanej do OGTT nadwagę stwierdzono u 26 osób (43%), a otyłość u 16 osób (26%). Natomiast otyłość brzuszną ocenianą wskaźnikiem talia/ biodro (WHR) stwierdzono u 31 kobiet biorących udział w badaniu (39%) i aż u 34 mężczyzn (54%). W grupie OGTT Rycina 1. Odsetek Rycina 2. Odsetek 8 PROBLEMY MEDYCYNY RODZINNEJ,
odsetek kobiet z otyłością brzuszną wynosił 50% (18 kobiet), a mężczyzn aż 80% (20 mężczyzn). Szczegółowe dane odnośnie do masy ciała z podziałem na płeć przedstawiono na Rycinie 2. Nadciśnienie tętnicze Nadciśnienie tętnicze stwierdzono u 42 (30%) osób badanych, obserwując znacznie częstsze występowanie nadciśnienia u mężczyzn (51%) w porównaniu z kobietami (13%). W grupie OGTT obserwowano podobny rozkład ciśnienia tętniczego jak w grupie ogólnej. Zaburzenia gospodarki lipidowej Stężenie cholesterolu całkowitego 190 mg/dl stwierdzono u 23 (64%) kobiet i 16 (64%) mężczyzn. Stężenie cholesterolu HDL poniżej 46 mg/dl wykazano u 4 kobiet (11%), natomiast u mężczyzn HDL poniżej 40 md/dl stwierdzono u 7 osób (28%). Wysokie stężenie cholesterolu LDL 115 mg/ dl wykazano u 24 (67%) kobiet i 16 mężczyzn (64%). Podwyższone stężenie triglicerydów 150 mg/dl stwierdzano u 7 (19%) kobiet i 8 mężczyzn (32%). Dyskusja W naszych badaniach, według aktualnie obowiązujących kryteriów, rozpoznano 10 (16,4%) przypadków nieprawidłowej glikemii na czczo, 2 przypadki upośledzonej tolerancji glikemii i 1 cukrzycę. Dodatkowe oznaczenie glikemii (w aktualnych kryteriach niezalecane) w 60 min OGTT pozwoliło stwierdzić podwyższone jej wartości u dalszych 9 osób. Przyjmując założenia zgodne z opinią Tatonia i Czech, osoby z glikemią w 60 min OGTT pomiędzy 160 a 200 mg/ dl należy zaliczyć do kategorii upośledzonej tolerancji glukozy (IGT), a z glikemią powyżej 200 mg/dl do kategorii cukrzycy 11. Dlatego też zastosowanie tego kryterium pozwoliło na ostateczne rozpoznanie 7 przypadków cukrzycy i 4 przypadków IGT. W związku z obserwowanym w wielu uprzemysłowionych krajach wzrostem liczby zachorowań na stany przedcukrzycowe i cukrzycę typu 2 podkreślić należy fakt, iż liczba zachorowań rośnie wraz z wiekiem, a naszym badaniem objęliśmy osoby stosunkowo młode. Pewne znaczenie może mieć tu także miejsce zamieszkania. W badaniach chińskich 2 do 3 razy częściej chorują mieszkańcy miast niż wsi 12 ; podobnie wykazali Lee i wsp. w badaniach przeprowadzonych w Korei 13. W Polsce w badaniach przeprowadzonych na terenie województwa lubelskiego obserwujemy odwrotny trend i częstsze zachorowania występują wśród mieszkańców wsi 14. W trakcie analizy uzyskanych badań szczególne zainteresowanie wzbudził fakt, iż badane osoby obciążone są znaczną liczbą innych niż zaburzenia gospodarki węglowodanowej, równie groźnych czynników ryzyka. W Polsce na podstawie badań NATPOL PLUS, WOBASZ i WOBASZ SENIOR oceniono epidemiologię czynników ryzyka sercowo-naczyniowego. Najczęściej, bo aż u ponad 50% Polaków stwierdzono zaburzenia lipidowe, drugie pod względem częstości nadciśnienie tętnicze występuje u 9 mln Polaków, co trzecia osoba dorosła pali papierosy, na cukrzycę choruje prawie 6% dorosłej populacji, nadwagę ma 40% mężczyzn i 30% kobiet, a otyłość 20% całej dorosłej populacji. Mała aktywność fizyczna dotyczy 50% społeczeństwa 15. W naszych badaniach wykazaliśmy nieco wyższe niż w populacji polskiej występowanie zaburzeń lipidowych, dotyczyły one 64% populacji badanej. Podobne wyniki w populacji wiejskiej otrzymali Dróżdż i wsp. 16, co może świadczyć o gorszym dostępie do lekarzy pierwszego kontaktu i w konsekwencji do niedostatecznego wykrywania i leczenia zaburzeń lipidowych. W prospektywnym badaniu kohortowym przeprowadzonym w Chicago w latach 1967 1973, gdzie uczestnikami badania byli młodzi mężczyźni w wieku od 18 39 lat, a punktem końcowym śmierć z powodu choroby sercowo-naczyniowej, wykazano, iż czynniki ryzyka takie jak poziom cholesterolu, skurczowe ciśnienie tętnicze i palenie papierosów znacząco wiązały się ze śmiercią młodych mężczyzn w okresie 20 lat obserwacji 17. Palenie tytoniu w grupie pacjentów podawało 48 osób (34%). Wśród palaczy 2/3 stanowili mężczyźni (32 osoby), co stanowiło ponad 50% badanej grupy mężczyzn. Odsetek palących kobiet wynosił 20,3%. Wyniki są zbliżone do badań przeprowadzonych w populacji całej Polski 15. Szczególnie zagrożone są w tym przypadku kobiety, gdyż jak wynika z badań przeprowadzonych w Finlandii i Danii, ryzyko wystąpienia zawału mięśnia sercowego u kobiet palących jest sześciokrotnie większe, a u mężczyzn trzykrotnie w porównaniu z osobami, które nigdy nie paliły 18,19. Związek palenia tytoniu z upośledzoną funkcją śródbłonka, upośledzoną funkcją rozkurczową tętnic wieńcowych i w konsekwencji upośledzonym przepływem w naczyniach wieńcowych u młodych zdrowych dorosłych potwierdziły badania 20,21. Mieszkańcy wsi, jak wykazały badania, mimo że są coraz bardziej świadomi zagrożeń wynikających z palenia tytoniu i picia alkoholu (w badaniach ankietowych przeprowadzonych przez Płókarz i wsp. 10 najwięcej prawidłowych odpowiedzi na pytanie o czynniki ryzyka chorób sercowo- -naczyniowych dotyczyło właśnie palenia tytoniu), nadal palą. Z kolei z badań przeprowadzonych w Stanach Zjednoczonych wynika, że większość palaczy nie postrzega palenia jako szkodliwe 25. PROBLEMY MEDYCYNY RODZINNEJ, 9
Palenie tytoniu w grupie młodych osób to jeden z najważniejszych modyfikowalnych (zmiany w upośledzonej funkcji śródbłonka cofają się po zaprzestaniu palenia 20,21 ) czynników ryzyka. Konieczne wydaje się zintensyfikowanie działań w kierunku zmotywowania pacjentów do zaprzestania palenia. Potrzebne są działania zachęcające lekarzy rodzinnych, których rola jest szczególnie istotna (szacuje się, że około 70% palaczy przynajmniej raz w roku korzysta z porad lekarzy rodzinnych 26 ), do różnego rodzaju interwencji antynikotynowych. Minimalna interwencja nikotynowa systematycznie przeprowadzana może mieć znaczący wpływ na zachowania zdrowotne populacji. Sama tylko krótka porada dotycząca zaprzestania palenia może zmniejszyć odsetek palaczy o 2 4% 27. Nadwaga i otyłość kolejne czynniki ryzyka choroby sercowo-naczyniowej, stwierdziliśmy u znacznego odsetka naszych pacjentów. Natomiast otyłość brzuszną ocenianą wskaźnikiem talia/biodro (WHR) stwierdzono u 31 kobiet biorących udział w badaniu (39%) i aż u 34 mężczyzn (54%). Jak wynika z badań epidemiologicznych przeprowadzonych w Stanach Zjednoczonych, częstość występowania otyłości u osób po 20 roku życia uległa podwojeniu 29. Zjawisko to u osób młodych jest tym bardziej niepokojące, ponieważ w przyszłości będzie miało negatywny wpływ na chorobowość z powodu zaburzeń krążenia, cukrzycy, dyslipidemii. Tendencja do zwiększania się liczby osób otyłych jest obserwowana także w populacji polskiej, w badaniu Pol-Monica otyłość dotyczy już 30% kobiet i 20% mężczyzn 15. Niewątpliwie, jak pokazują liczne badania, otyłość jest ściśle powiązana z niedostatecznym poziomem aktywności fizycznej. W naszym badaniu większość ankietowanych osób (85%) uważała się za osoby aktywne fizycznie (91% kobiet i 76% mężczyzn). W populacji polskiej panuje stereotyp, iż mieszkańcy wsi są osobami bardziej aktywnymi fizycznie niż mieszkańcy miast, próba obiektywnej oceny aktywności ruchowej nie potwierdziła jednak subiektywnych odczuć badanych. Średnia punktowa ocena wyniosła około 1,5, przy czym 0 punktów w stosowanej klasyfikacji uzyskało 55 osób (39% 32 kobiety i 23 mężczyzn). Kolejnym badanym czynnikiem ryzyka było nadciśnienie tętnicze. Sytuacja w Polsce dotycząca rozpoznawania i leczenia nadciśnienia nie jest satysfakcjonująca. Z około 9 milionów osób, 1/3 nie jest świadoma swojej choroby, a tylko 12,5% (1,1 mln) osób z nadciśnieniem tętniczym jest skutecznie leczona 30 32. W badaniu Płókarz i wsp. tylko ponad połowa badanych mieszkańców terenów wiejskich wiedziała o związku nadciśnienia tętniczego z chorobami sercowo-naczyniowymi 10. Wiedza populacji polskiej na temat prawidłowych wartości ciśnienia tętniczego jest również niewystarczająca, w badaniach Nowickiego i wsp. 9 tylko 18% badanych znała prawidłowe wartości, podobnie, bo około 19% prawidłowych odpowiedzi wykazali Szczęch i wsp. 32 W naszym badaniu nadciśnienie tętnicze stwierdziliśmy u 42 (30%) osób badanych, obserwując znacznie częstsze występowanie nadciśnienia u mężczyzn (51%) w porównaniu z kobietami (13%). Szacuje się, iż na świecie nadciśnienie dotyczy około 20% dorosłych osób 33. Autorzy są świadomi ograniczeń danej pracy, zbyt mała liczba pacjentów, pochodząca tylko z jednej poradni lekarza rodzinnego może nie pozwalać na uogólnienie wyników badań na ogólnopolską populację wiejską. Wnioski 1. Wykonanie doustnego testu tolerancji glukozy z oznaczeniem glikemii w 60 i 120 min testu u młodych osób z wysokimi prawidłowymi wartościami glikemii na czczo zwiększa częstość wykrywania zaburzeń gospodarki węglowodanowej. 2. Osoby badane z reguły przeceniają swoją aktywność fizyczną i należy zawsze uszczegółowić metody badawcze, aby uzyskać rzetelną ocenę. 3. U osób z wysokimi prawidłowymi wartościami glikemii obserwuje się wyższy odsetek występowania otyłości trzewnej oraz nadciśnienia tętniczego w porównaniu z danymi ogólnopolskimi. 4. Z uwagi na znaczne rozpowszechnienie czynników ryzyka chorób sercowo-naczyniowych w populacji młodych osób dorosłych w środowisku wiejskim, konieczne jest zintensyfikowanie działań mających na celu wzmożenie wykrywalności czynników ryzyka chorób sercowo-naczyniowych i zmniejszenie w ten sposób ryzyka zapadalności na choroby układu sercowo-naczyniowego. 10 PROBLEMY MEDYCYNY RODZINNEJ,
Dis ø PROBLEMY MEDYCYNY RODZINNEJ, 11