WZÓR FORMULARZ OFERTOWY

WZÓR FORMULARZ OFERTOWY... (pieczęć wykonawcy) Numer referencyjny: 1284/RZ/2016 W związku z postępowaniem prowadzonym w trybie przetargu, na usługę wykonywania badań profilaktycznych 2016/2017r., oferujemy realizację zamówienia w pełnym zakresie określonym w Ogłoszeniu o zakupie. 1. Informacje o wykonawcy, dane kontaktowe: - numer faksu..; - numer telefonu.; - adres e-mailowy Osobą wyznaczoną do kontaktów w sprawnie niniejszego postępowania, jest. 2. Oferujemy realizację zamówienia w cenach: P-9 Strona 1

ZADANIE 1 Lp. NAZWA Jm. Ilość 1 MORFOLOGIA szt. 140 2 ODCZYN BIERNACKIEGO szt. 140 3 GLUKOZA WE KRWI szt. 30 4 CHOLESTEROL CAŁKOWITY szt. 40 5 LIPIDOGRAM(CHOL,HDL, LDL, TG) szt. 30 6 AMINOTRANSFERAZA ALANINOWA (ALT) szt. 16 7 AMINOTRANSFERAZA ASPARAGINIANOWA szt. 16 (AST) 8 POTAS W SUROWICY szt. 12 9 SÓD W SUROWICY szt. 12 10 FERRYTYNA szt. 6 11 CZAS KAOLINOWO - KEFALINOWY (APTT) szt. 6 12 CZAS PROTROMBINOWY (PT), INR szt. 6 Cena jednostkowa Podatek VAT.% wartość brutto 13 KREATYNINA W SUROWICY szt. 6 14 MOCZNIK szt. 6 15 KWAS MOCZOWY W SUROWICY szt. 6 16 HBS - P/C PRZECIW HBS (WZW TYPU B) szt. 6 17 HBS - ANTYGEN HBS (WZW TYPU B) szt. 6 18 HIV TEST PRZESIEWOWY (P/C ANTY-HIV 1/2, ANTYGEN P24) szt. 6 19 BIAŁKO C-REAKTYWNE (CRP) ILOŚCIOWE szt. 6 20 HCV - P/C PRZECIW HCV szt. 6 21 GRUPA KRWI, RH szt. 6 22 HEMOGLOBINA GLIKOWANA (HBA1C) szt. 6 23 TEST DOUSTNEGO OBCIĄŻENIA GLUKOZĄ(OGTT) szt. 6 P-9 Strona 2

24 BADANIE OGÓLNE MOCZU szt. 140 25 RTG KRĘGOSŁUPA (SZYJNEGO, PIERSIOWEGO, LĘDŹWIOWEGO, KRZYŻOWEGO W 2 PROJEKCJACH) Z OPISEM BADANIA 10 26 RTG KLATKI PIERSIOWEJ P-A Z OPISEM BADANIA 27 RTG KLATKI PIERSIOWEJ BOCZNE Z OPISEM BADANIA szt 15 28 KONSULTACJA OKULISTYCZNA szt 150 29 KONSULTACJA LARYNGOLOGICZNA szt 50 30 KONSULTACJA DERMATOLOGICZNA szt 4 31 KONSULTACJA KARDIOLOGICZNA szt 5 32 KONSULTACJA UROLOGICZNA szt 5 33 KONSULTACJA PSYCHOLOGICZNA szt 5 34 KONSULTACJA CHIRURGICZNA szt 5 35 KONSULTACJA ORTOPEDYCZNA szt 5 36 KONSULTACJA PULMONOLOGICZNA szt 5 37 KONSULTACJA DIABETOLOGICZNA szt 5 38 KONSULTACJA NEUROLOGICZNA szt 50 39 KONSULTACJA PSYCHIATRYCZNA szt 5 40 AUDIOGRAM szt 40 41 USG JAMY BRZUSZNEJ szt 5 42 SPIROMETRIA szt 5 43 BADANIE LEKARSKIE OSOBY POSIADAJĄCEJ WPIS NA LISTĘ KWALIFIKOWANYCH PRACOWNIKÓW OCHRONY FIZYCZNEJ Z WYDANIEM ORZECZENIA szt 60 szt szt 140 P-9 Strona 3

44 BADANIE LEKARSKIE PRZEPROWADZONE PRZEZ LEKARZA UPRAWNIONEGO DO BADAŃ KIEROWCÓW Z WYDANIEM ORZECZENIA szt. 10 ŁĄCZNA WARTOŚĆ słownie wartość zadania nr 2: brutto:...... :........ VAT:..... Oświadczamy, że miejsce wykonywania usług znajduje się na terenie miasta stołecznego Warszawa, ul. ZADANIE 2 Lp. NAZWA Jm. Ilość Cena jednostkowa Podatek VAT..% wartość brutto 1 MORFOLOGIA szt. 40 2 ODCZYN BIERNACKIEGO szt. 20 3 GLUKOZA WE KRWI szt. 40 4 CHOLESTEROL CAŁKOWITY szt. 20 5 LIPIDOGRAM(CHOL,HDL, LDL, TG) szt. 30 6 AMINOTRANSFERAZA ALANINOWA (ALT) szt. 20 7 AMINOTRANSFERAZA ASPARAGINIANOWA (AST) szt. 20 P-9 Strona 4

8 KREATYNINA W SUROWICY szt. 4 9 KWAS MOCZOWY W SUROWICY szt. 2 10 HBS - P/C PRZECIW HBS (WZW TYPU B) szt. 2 11 HBS - ANTYGEN HBS (WZW TYPU B) szt. 2 12 HIV TEST PRZESIEWOWY (P/C ANTY-HIV 1/2, ANTYGEN P24) szt. 2 13 BIAŁKO C-REAKTYWNE (CRP) ILOŚCIOWE szt. 2 14 HCV - P/C PRZECIW HCV szt. 2 15 BADANIE OGÓLNE MOCZU szt. 22 16 HEMOGLOBINA GLIKOWANA (HBA1C) szt. 3 17 BILIRUBINA CAŁKOWITA szt. 4 18 GGTP GAMMA- GLUTAMYLOTRANSPEPTYDAZA szt. 4 19 RTG KRĘGOSŁUPA (SZYJNEGO,PIERSIOWEGO, LĘDŹWIOWEGO,KRZYŻOWEGO W 2 PROJEKCJACH) Z OPISEM BADANIA szt. 4 20 RTG KLATKI PIERSIOWEJ P-A Z OPISEM BADANIA szt. 16 RTG KLATKI PIERSIOWEJ BOCZNE Z 21 OPISEM BADANIA szt. 2 22 KONSULTACJA OKULISTYCZNA szt. 40 23 KONSULTACJA LARYNGOLOGICZNA szt. 30 24 AUDIOGRAM szt. 32 25 EKG + OPIS szt. 10 26 EKG bez opisu 40 27 USG JAMY BRZUSZNEJ szt. 1 28 KONSULTACJA NEUROLOGICZNA szt. 40 29 SPIROMETRIA szt. 4 P-9 Strona 5

30 31 BADANIE LEKARZA MEDYCYNY PRACY-BADANIE WSTĘPNE, OKRESOWE, KONTROLNE- ZAKOŃCZONE WYSTAWIENIEM ORZECZENIA BADANIE LEKARSKIE PRZEPROWADZONE PRZEZ LEKARZA UPRAWNIONEGO DO BADAŃ KIEROWCÓW Z WYDANIEM ORZECZENIA szt. 50 szt. 10 32 BADANIE LEKARSKIE OSOBY POSIADAJĄCEJ WPIS NA LISTĘ KWALIFIKOWANYCH PRACOWNIKÓW OCHRONY FIZYCZNEJ Z WYDANIEM ORZECZENIA szt. 36 BADANIE PSYCHOLOGICZNE OSOBY POSIADAJĄCEJ WPIS NA LISTĘ KWALIFIKOWANYCH PRACOWNIKÓW szt. 30 33 OCHRONY Z WYDANIEM ORZECZENIA 34 KONSULTACJA PSYCHIATRYCZNA szt. 30 35 BADANIE PSYCHOLOGICZNE OPERATORÓW WÓZKÓW WIDŁOWYCH szt. 3 ŁĄCZNA WARTOŚĆ słownie wartość zadania nr 2: brutto:...... P-9 Strona 6

:........ VAT:..... Oświadczamy, że miejsce wykonywania usług znajduje się w miejscowości.., ul.... i jest oddalone o km od siedziby Składu Materiałowego Pomiechówek. ZADANIE 3 Lp. NAZWA Jm. Ilość 1 MORFOLOGIA szt. 30 2 ODCZYN BIERNACKIEGO szt. 12 3 GLUKOZA WE KRWI szt. 30 4 CHOLESTEROL CAŁKOWITY szt. 12 5 LIPIDOGRAM(CHOL,HDL, LDL, TG) szt. 6 6 AMINOTRANSFERAZA ALANINOWA (ALT) szt. 30 7 AMINOTRANSFERAZA ASPARAGINIANOWA (AST) szt. 30 8 KREATYNINA W SUROWICY szt. 10 9 KWAS MOCZOWY W SUROWICY szt. 10 10 HBS - P/C PRZECIW HBS (WZW TYPU B) szt. 1 11 HBS - ANTYGEN HBS (WZW TYPU B) szt. 1 Cena jednostkowa Podatek VAT..% wartość brutto 12 HIV TEST PRZESIEWOWY (P/C ANTY-HIV 1/2, ANTYGEN P24) szt. 1 13 BIAŁKO C-REAKTYWNE (CRP) - ILOŚCIOWE szt. 1 14 HCV - P/C PRZECIW HCV szt. 1 P-9 Strona 7

15 BADANIE OGÓLNE MOCZU szt. 30 16 HEMOGLOBINA GLIKOWANA (HBA1C) szt. 2 17 BILIRUBINA CAŁKOWITA szt. 15 18 GGTP GAMMA- GLUTAMYLOTRANSPEPTYDAZA szt. 2 19 RETIKULOCYTY szt. 2 20 21 RTG KRĘGOSŁUPA (SZYJNEGO,PIERSIOWEGO, LĘDŹWIOWEGO,KRZYŻOWEGO W 2 PROJEKCJACH) Z OPISEM BADANIA RTG KLATKI PIERSIOWEJ P-A Z OPISEM BADANIA szt. 1 szt. 20 22 RTG KLATKI PIERSIOWEJ BOCZNE Z OPISEM BADANIA szt. 1 23 KONSULTACJA OKULISTYCZNA szt. 40 24 KONSULTACJA LARYNGOLOGICZNA szt. 25 25 AUDIOGRAM szt. 20 26 EKG + OPIS szt. 10 27 EKG BEZ OPISU szt. 30 28 USG JAMY BRZUSZNEJ szt. 1 29 KONSULTACJA NEUROLOGICZNA szt. 30 30 SPIROMETRIA szt. 30 31 BADANIE LEKARZA MEDYCYNY PRACY- BADANIE WSTĘPNE, OKRESOWE, KONTROLNE-ZAKOŃCZONE WYSTAWIENIEM ORZECZENIA szt. 40 P-9 Strona 8

BADANIE LEKARSKIE PRZEPROWADZONE PRZEZ LEKARZA UPRAWNIONEGO DO BADAŃ KIEROWCÓW Z WYDANIEM szt. 5 32 ORZECZENIA 33 KONSULTACJA PSYCHIATRYCZNA szt. 14 34 BADANIE PSYCHOLOGICZNE OPERATORÓW WÓZKÓW WIDŁOWYCH szt. 5 ŁĄCZNA WARTOŚĆ słownie wartość zadania nr 3: brutto:...... :........ VAT:..... Oświadczamy, że miejsce wykonywania usług znajduje się w miejscowości.., ul.... i jest oddalone o km od siedziby Składu Materiałowego Komorowo. P-9 Strona 9

ZADANIE 4 Lp. NAZWA Jm. Ilość 1 MORFOLOGIA szt. 63 2 ODCZYN BIERNACKIEGO szt. 63 3 GLUKOZA WE KRWI szt. 33 4 CHOLESTEROL CAŁKOWITY szt. 50 5 LIPIDOGRAM(CHOL,HDL, LDL, TG) szt. 40 6 AMINOTRANSFERAZA ALANINOWA (ALT) szt. 40 AMINOTRANSFERAZA ASPARAGINIANOWA (AST) szt. 40 7 8 KREATYNINA W SUROWICY szt. 30 9 KWAS MOCZOWY W SUROWICY szt. 12 10 HBS - P/C PRZECIW HBS (WZW TYPU B) szt. 1 11 HBS - ANTYGEN HBS (WZW TYPU B) szt. 1 Cena jednostkowa Podatek VAT..% brutto HIV TEST PRZESIEWOWY (P/C ANTY-HIV 1/2, ANTYGEN P24) szt. 1 12 13 BIAŁKO C-REAKTYWNE (CRP) - ILOŚCIOWE szt. 2 14 HCV - P/C PRZECIW HCV szt. 1 15 BADANIE OGÓLNE MOCZU szt. 63 16 HEMOGLOBINA GLIKOWANA (HBA1C) szt. 4 17 BILIRUBINA CAŁKOWITA szt. 35 GGTP GAMMA- GLUTAMYLOTRANSPEPTYDAZA 18 szt. 2 19 RETIKULOCYTY szt. 2 P-9 Strona 10

20 21 RTG KRĘGOSŁUPA (SZYJNEGO,PIERSIOWEGO, LĘDŹWIOWEGO,KRZYŻOWEGO W 2 PROJEKCJACH) Z OPISEM BADANIA RTG KLATKI PIERSIOWEJ P-A Z OPISEM BADANIA szt. 4 szt. 40 22 RTG KLATKI PIERSIOWEJ BOCZNE Z OPISEM BADANIA szt. 5 23 KONSULTACJA OKULISTYCZNA szt. 30 KONSULTACJA OKULISTYCZNA DLA KIEROWCÓW szt. 12 24 25 KONSULTACJA LARYNGOLOGICZNA szt. 36 26 AUDIOGRAM szt. 36 27 EKG + OPIS szt. 6 28 USG JAMY BRZUSZNEJ szt. 1 29 KONSULTACJA NEUROLOGICZNA szt. 20 30 SPIROMETRIA szt. 13 31 32 BADANIE LEKARSKIE PRZEPROWADZONE PRZEZ LEKARZA UPRAWNIONEGO DO BADAŃ KIEROWCÓW Z WYDANIEM ORZECZENIA BADANIE PSYCHOLOGICZNE OPERATORÓW WÓZKÓW WIDŁOWYCH szt. 10 szt. 3 ŁĄCZNA WARTOŚĆ P-9 Strona 11

słownie wartość zadania nr 4: brutto:...... :........ VAT:..... Oświadczamy, że miejsce wykonywania usług znajduje się w miejscowości.., ul.... i jest oddalone o km od siedziby Składu Puszcza Mariańska. ZADANIE 5 Lp. NAZWA Jm. Ilość Cena jednostkowa Podatek VAT..% wartość brutto 1 2 3 4 BADANIE LEKARZA MEDYCYNY PRACY-BADANIE WSTĘPNE, OKRESOWE, KONTROLNE-ZAKOŃCZONE WYSTAWIENIEM ORZECZENIA BADANIE LEKARSKIE KWALIFIKUJĄCE DO UDZIAŁU W ZAJĘCIACH SŁUZBOWYCH (NP.. ZAJĘĆ SPORTOWYCH,ZAWODÓW POŻARNICZYCH ORAZ OKRESOWEGO SPRAWDZIANU KADRY Z WYCHOWANIA FIZYCZNEGO) BADANIE LEKARSKIE DO CELÓW SANITARNO- EPIDEMIOLOGICZNYCH+KSIĄŻECZKA ZDROWIA WYDANIE ORZECZENIA BADANIE LEKARSKIE PRZEPROWADZONE PRZEZ LEKARZA UPRAWNIONEGO DO BADAŃ KIEROWCÓW Z WYDANIEM ORZECZENIA szt 76 szt 50 szt 4 szt 18 P-9 Strona 12

5 6 BADANIE LEKARSKIE KWALIFIKUJĄCE DO SZCZEPIENIA I WYKONYWANIE TYCH SZCZEPIEŃ ZABEZPIECZENIE PRZEZ LEKARZA ZAJĘĆ STRZELECKICH szt 100 1 h 30 ŁĄCZNA WARTOŚĆ słownie wartość zadania nr 5: brutto:...... :........ VAT:..... Oświadczamy, że miejsce wykonywania usług znajduje się w miejscowości.., ul.... i jest oddalone o km od siedziby Składu Materiałowego Bezwola. W przypadku stosowania zmniejszonych stawek VAT wykonawca jest zobowiązany wskazać podstawy prawne stosowania takich stawek. Przy wyliczeniu kwoty oferty stosować należy zasady zaokrąglania do groszy każdej pozycji, będącej przedmiotem oferty. 4. Zamówienie zrealizujemy w terminie 12 miesięcy od daty podpisania umowy. 5. Inne informacje, niezbędne dla oceny ofert ze względu na przyjęte kryteria: Termin realizacji (w dniach):... P-9 Strona 13

Okres gwarancji (w miesiącach):... 6. Oświadczamy, że: 1) zapoznaliśmy się z treścią Ogłoszenia 2) zobowiązujemy się do solidarnej odpowiedzialności za realizację zamówienia (dotyczy wykonawców występujących wspólnie)*; 3) czujemy się związani niniejszą ofertą przez czas wskazany w warunkach przetargu, tj. przez 30 dni; 4) zapoznaliśmy się ze wszystkimi postanowieniami wzoru umowy i zawartymi w nim warunkami płatności i akceptujemy je bez jakichkolwiek zastrzeżeń; 5) osobami uprawnionymi do podpisania umowy są:... (należy podać zajmowane stanowisko, imię i nazwisko) 7. Zobowiązujemy się - w przypadku wyboru naszej oferty - do zawarcia umowy na określonych w niej warunkach, w miejscu i terminie wyznaczonym przez zamawiającego. 8. Załącznikami do niniejszej oferty, stanowiącymi jej integralną część, są: 1) oświadczenie o spełnieniu warunków udziału w postępowaniu; 2) odpis z Krajowego Rejestru Sądowego lub ewidencji działalności gospodarczej; 3) koncesje (jeżeli są wymagane);* 4) zezwolenia (jeżeli są wymagane);* 5) licencje (jeżeli są wymagane);* P-9 Strona 14

6) umowa o wspólnym występowaniu wykonawców (jeżeli zachodzi taka okoliczność);* 7) pełnomocnictwa (jeżeli są stosowane);* 8) wykaz informacji stanowiących tajemnicę przedsiębiorstwa, nie podlegających ujawnieniu (jeżeli występują);* 9) wykaz podmiotów, którym wykonawca zamierza powierzyć wykonanie części zamówienia (jeżeli występują);* 10) inne:... * Niepotrzebne skreślić....... (miejscowość, data ) (podpisy osób uprawnionych do reprezentacji) P-9 Strona 15