OCENA KOSZTÓW I EFEKTYWNOŚCI FARMAKOLOGICZNEGO LECZENIA BÓLU PRZEWLEKŁEGO DOLNEGO ODCINKA KRĘGOSŁUPA

Nowiny Lekarskie 201, 82, 5, 99 405 EDYTA RYSIAK 1, PAWEŁ DRĄGOWSKI 1, IZABELA PROKOP 1, PIOTR JAKUBÓW 2 OCENA KOSZTÓW I EFEKTYWNOŚCI FARMAKOLOGICZNEGO LECZENIA BÓLU PRZEWLEKŁEGO DOLNEGO ODCINKA KRĘGOSŁUPA COST-EFFECTIVENESS ANALYSIS OF CHRONIC LOW BACK PAIN PHARMACOTHERAPIES 1 Zakład Chemii Leków, Uniwersytet Medyczny w Białymstoku Kierownik: prof. dr hab. Jerzy Pałka 2 Poradnia Leczenia Bólu Przewlekłego Vitamed w Białymstoku Kierownik: dr n. med. Piotr Jakubów Streszczenie Wstęp. Bóle kręgosłupa są poważnym i złożonym problemem, ponieważ mają one charakter przewlekły i utrudniają wykonywanie podstawowych czynności życia codziennego, co w dalszym etapie prowadzi do depresji i obniżenia jakości życia osoby chorej. Cel. Celem pracy była ocena kosztów i efektywności leczenia farmakologicznego zastosowanego u chorych z przewlekłym bólem dolnego odcinka kręgosłupa. Materiał i metody. Badania zostały wykonane na chorych z przewlekłym bólem kręgosłupa, u których zastosowano pięć różnych programów leczenia. W analizie wykorzystano następujące kwestionariusze: skala wizualno-analogowa (VAS). Do analizy kosztów wykorzystano metodę typu koszt efekt, która polega na porównaniu kosztów i efektywności leczenia oraz ustaleniu współczynnika opłacalności zastosowanych metod. Wnioski. Zastosowanie blokady bolesnych punktów spustowych preparatem, w porównaniu z pozostałymi rodzajami farmakoterapii ibuprofenem w terapii skojarzonej z tyzanidyną, ketoprofenem w leczeniu skojarzonym z tyzanidyną, tramadolem retard oraz z buprenorfiną pozwalało uzyskać istotne złagodzenia bólu przy najlepszych wskaźnikach opłacalności. SŁOWA KLUCZOWE: analiza kosztów i efektywności, ból kręgosłupa, BDS,, glikokortykosteroidy, niesteroidowe leki przeciwzapalne, tramadol, VAS. Abstract Introduction. Chronic back pains are a serious and complex problem, because they disturb basic activities of daily living, which, at a later stages leads to depression and reduces quality of life of the patient. Aim. The aim of study was to evaluate the cost-effectiveness of pharmacological treatment in patients with chronic low back pain. Material and methods. The study was performed on patients with chronic back pain treated with five different treatment programs. The visual analogue scale (VAS) of pain was used and to analyze the costs of therapies in relation to their efficiency the cost- -effectiveness ratios were calculated. Conclusions. Blocking painful trigger points by betamethasone preparation was compared with other types of pharmacotherapy ibuprofen in combination with tizanidinum, ketoprofen in combination with tizanidinum, and buprenorphine and allowed to obtain similar significant pain relief but showed the best profitability. KEY WORDS: Back pain, BDS, buprenorphine, costs-efficiency analysis, glucocorticoids, nonsteroidal anti-inflammatory drugs, tramadol, VAS. Wstęp Ból przewlekły dolnego odcinka kręgosłupa Ból dolnego odcinka kręgosłupa definiuje się jako ból zlokalizowany pomiędzy 12 żebrem a dolnymi fałdami pośladkowymi. Może mu towarzyszyć ból kończyn dolnych. Ból krzyża oznacza każdy ból, którego miejsce znajduje się w dolnej części kręgosłupa, pomiędzy przejściem piersiowo-lędźwiowym a przejściem lędźwiowo- -krzyżowym. Inna definicja bólu krzyża określa ten rodzaj bólu jako ból lędźwiowo-krzyżowy w linii środkowej, z możliwością promieniowania do kończyny dolnej, po jednej bądź obu stronach, ale z głównym nasileniem w okolicy lędźwiowo-krzyżowej. Ból w okolicy lędźwiowo-krzyżowej nie jest jednorodną jednostką chorobową, ale jest objawem wielu różnych chorób i stanów chorobowych, wrodzonych i nabytych, uwarunkowanych organicznie lub związanych z napięciem psychicznym i zaburzeniami ośrodkowego układu nerwowego. Epidemiologia bólu przewlekłego dolnego odcinka kręgosłupa Bóle dolnego odcinka kręgosłupa są częstą dolegliwością. Ból w odcinku lędźwiowo-krzyżowym zdarza się w ciągu całego życia u 60 90% populacji [1, 2, ]. Zapadalność na tego rodzaju bóle wynosi 5% rocznie, natomiast chorobowość wynosi około 16% [4, 5]. W bada-

400 Edyta Rysiak, Paweł Drągowski, Izabela Prokop, Piotr Jakubów niach przeprowadzonych w Wielkiej Brytanii stwierdzono, że w ostatnich latach nastąpił pięciokrotny wzrost dolegliwości bólowych ze strony kręgosłupa lędźwiowo- -krzyżowego [6]. Bóle krzyża są jedną z najczęstszych przyczyn zgłaszania się do lekarza. Według danych amerykańskich 14,% wizyt u lekarza, będących pierwszymi próbami szukania pomocy medycznej, spowodowanych jest bólem dolnego odcinka kręgosłupa, a jednocześnie bóle tego rodzaju zajmują piąte miejsce wśród wszystkich przyczyn zgłaszania się pacjentów do lekarza [7, 8]. Dolegliwości pojawiają się przeważnie pomiędzy 25 a 65 rokiem życia, a częstość ich występowania wzrasta z wiekiem. W populacji osób dorosłych wynosi ona ok. 20%, a u osób powyżej 65. roku życia wzrasta do 49% [9]. Bóle dolnego odcinka kręgosłupa dotyczą najczęściej kobiet [10]. Diagnostyka bólu przewlekłego dolnego odcinka kręgosłupa Bóle odcinka lędźwiowo-krzyżowego to zespół objawów o różnych przyczynach i nasileniu, często towarzyszący wielu chorobom. Ocena diagnostyczna bólów w odcinku lędźwiowo-krzyżowym rozpoczyna się wraz z ustaleniem klinicznej lokalizacji i klasyfikacji dolegliwości. Praktyczne podejście do chorego powinno obejmować ukierunkowane wywiady i badanie przedmiotowe, które mają na celu określenie wystąpienia określonej przyczyny dolegliwości oraz wystąpienia i nasilenia objawów neurologicznych [11, 12]. Dokładnie zebrany wywiad powinien zawierać odpowiedź na pytania o lokalizację i czas trwania bólu, częstość jego występowania, epizody bólowe w przeszłości, stosowane wówczas leczenie oraz jego skuteczność, początek obecnego epizodu bólowego, mechanizm urazu, początkową lokalizacją bólu, obecną lokalizacją i charakter bólu oraz dodatkowe objawy i czynniki wpływające na ból. Farmakoterapia bólu przewlekłego dolnego odcinka kręgosłupa Farmakoterapia bólu jest metodą najczęściej stosowaną w leczeniu bólu. W leczeniu najczęstszych bólów w okolicy lędźwiowo-krzyżowej, definiowanych jako niespecyficzne, mechaniczne czy mięśniowo-szkieletowe, stosuje się leki przeciwbólowe i przeciwzapalne. W 1986 roku Światowa Organizacja Zdrowia (WHO) opracowała i wydała pracę na temat farmakoterapii bólu [1]. Schemat leczenia, zwany również Drabiną Analgetyczną WHO, pomimo że został stworzony po to, by pomagać chorym z bólami w przebiegu choroby nowotworowej, jest obecnie stosowany jako podstawowy schemat leczenia także u chorych z bólami przewlekłymi pochodzenia nienowotworowego. Trudności leczenia bólu przewlekłego w odcinku lędźwiowo-krzyżowym kręgosłupa wynikają przede wszystkim z konieczności prowadzenia długotrwałego leczenia, niestabilnego przebiegu choroby, wpływu bólu na ograniczenie funkcjonowania chorego oraz konieczności rehabilitacji, indywidualnych motywacji pacjentów, oczekiwanych efektów oraz aktywności chorych w procesie leczenia. Trudności i ograniczenia w farmakoterapii bólu wynikać mogą także z toksyczności leków, np. NLPZ, jak również z ryzyka wywołania uzależnienia podczas terapii opioidami. Ocena kosztów terapii bólu przewlekłego dolnego odcinka kręgosłupa Farmakoekonomika szczegółowo analizuje koszty i korzyści płynące z zastosowanych terapii oraz stanowi użyteczne narzędzie w trakcie podejmowania decyzji o wyborze najbardziej opłacalnych metod leczenia przy ograniczonych środkach finansowych, przeznaczonych na ochronę zdrowia. Poszukiwanie bardziej skutecznych, ale i mniej kosztownych metod leczenia jest szczególnie ważne z powodu ograniczonych środków finansowych w ochronie zdrowia. Lekarze zmuszeni są często do podejmowania decyzji ekonomicznych, ponieważ zalecając stosowanie określonych metod diagnostycznych i leczniczych, decydują o wydawaniu konkretnych sum. Ból przewlekły dolnego odcinka kręgosłupa stopniowo zmienia życie pacjenta i jego rodziny. Pogarsza się jakość życia osoby cierpiącej i jej bliskich, pojawiają się obciążenia finansowe: koszty usług medycznych i leków, absencja w pracy, z którą związana jest utrata zarobków, nieproduktywność rodzinna i społeczna, finansowe obciążenie gospodarstwa domowego, koszty odszkodowań, rent i zasiłków. Koszty opieki medycznej pacjentów z dolegliwościami bólowymi kręgosłupa wynoszą 7 8% całkowitych kosztów społecznych i są wyższe niż w przypadków jakiejkolwiek innej choroby [14, 15]. Wysoka zachorowalność oraz nawrotowość bólów dolnego odcinka kręgosłupa znajduje odzwierciedlenie w liczbie dni niezdolności do pracy [16]. Dolegliwości bólowe pacjentów, przechodząc w stan przewlekły, stwarzają poważne problemy socjoekonomiczne. Ogólne koszty związane z bólami krzyża oceniono w Wielkiej Brytanii na 6,5 miliarda funtów rocznie, koszty leczenia bólu krzyża i rwy kulszowej na 9 miliardów funtów rocznie, a koszty leczenia bólu krzyża w USA sięgają 25 100 miliardów USD. W Szwecji całkowity roczny koszt ocenia się na 22 miliardy koron szwedzkich, z czego ok. 90% to wynik absencji chorobowej i wcześniejszego przechodzenia na emeryturę [16]. W 1998 roku w Stanach Zjednoczonych ponad 440 tysięcy osób musiało przerwać pracę na co najmniej jeden dzień z powodu urazów pleców. Pracownicy z bólami kręgosłupa opuścili średnio 6 dni roboczych, a prawie 20% spośród nich 1 lub więcej. W roku 1995 w Stanach Zjednoczonych około 1,8% wszystkich pracowników z powodu bólu dolnego odcinka kręgosłupa wystąpiło o jakąś formę rekompensaty finansowej. Niezdolność do pracy stanowi również poważny problem w Polsce. Od lat dziewięćdziesiątych obserwuje się dynamiczny wzrost absencji chorobowej spowodowanej schorzeniami układu mięśniowo-szkieletowego: 180% 1994 rok; 155% 1995 rok w porównaniu do 1990 roku. Grupę, wśród

Ocena kosztów i efektywności farmakologicznego leczenia bólu przewlekłego dolnego odcinka kręgosłupa 401 której ten wzrost był największy, stanowili mężczyźni w wieku 40 49 lat. Z badań wynika, że niezdolność do pracy z powodu bólu krzyża dotyczy 20 5% absencji chorobowej osób w wieku 20 59 lat. Za najczęstszą przyczynę niezdolności do pracy uznano choroby zwyrodnieniowe kręgosłupa oraz dyskopatie [17]. Nieleczony ból przewlekły może doprowadzić do inwalidztwa. W niektórych krajach przeprowadzono badania dotyczące kosztów ekonomicznych i społecznych bólu przewlekłego. W Irlandii oszacowano, że w 1995 roku 95 losowo wybranych osób z bólem przewlekłym kosztowało państwo 1,9 mln funtów. W Holandii w 1996 roku całkowity koszt leczenia bólów szyi oszacowano na 686 mln dolarów. Według danych szacunkowych zawartych w Celu Strategicznym 5 Narodowego Programu Zdrowia na lata 2007 2015, będącego załącznikiem do Uchwały nr 90/2007 Rady Ministrów z dnia 15 maja 2007 roku, przewlekłe schorzenia układu kostno-stawowego, do których zaliczane są również choroby kręgosłupa, generują koszty równe 2% PKB. 18% wszystkich hospitalizacji to hospitalizacje z powodu chorób reumatycznych, w 2005 roku, zgodnie z danymi z ZUS, orzeczono po raz pierwszy rentę inwalidzką z powodu chorób reumatycznych u ok. 75 tys. chorych. Cel Celem pracy jest ocena kosztów i efektywności leczenia farmakologicznego chorych z bólem przewlekłym dolnego odcinka kręgosłupa o różnym natężeniu bólu Materiały i metody Badania przeprowadzone zostały na grupach chorych z bólem przewlekłym dolnego odcinka kręgosłupa, którym podawano: ibuprofen w dawce 200 mg co 6 godzin (800 mg na dobę) w leczeniu skojarzonym z tyzanidyną 4 mg co 12 godzin (8 mg na dobę); ketoprofen w dawce 100 mg co 8 godzin (00 mg na dobę) w leczeniu skojarzonym z tyzanidyną 4 mg co 12 godzin (8 mg na dobę); w dawce 100 mg co 8 godzin (00 mg na dobę); buprenorfinę w dawce 0,2 mg na dobę; w dawce 40 mg na bolesny punkt spustowy (80 mg). W pracy oceniono następujące parametry: 1. Ocena bólu przeprowadzona za pomocą skali wizualno-analogowej (VAS, Visual Analogue Scale) oraz Arkusza doznań bólowych Melzacka (MPQ). 2. Wykonanie analizy ekonomicznej typu koszt efekt, polegającej na porównaniu kosztów i efektywności leczenia oraz ustaleniu współczynnika opłacalności zastosowanych programów leczenia przeciwbólowego. Metodologia badań Kwalifi kacja chorych do badania Badania przeprowadzone zostały w Poradni Leczenia Bólu Przewlekłego, Poradni Medycyny Paliatywnej oraz w Hospicjum Domowym Niepublicznego Zakładu Opieki Zdrowotnej Vitamed im. Edyty Jakubów. Badanie przeprowadzono w okresie od października 2008 roku do marca 2010 roku. Badanie przeprowadzono po uprzedniej akceptacji protokołu przez Komisję Bioetyczną Akademii Medycznej w Białymstoku (nr R-I-002/25/2007) z dnia 25.10.2007 roku. Wszystkie osoby biorące udział w badaniu zostały poinformowane o jego celu oraz wyraziły świadomą zgodę na uczestnictwo w badaniu. Do badań zakwalifikowano chorych z objawami bólu przewlekłego zlokalizowanego w obrębie dolnego odcinka kręgosłupa. Charakter bólu i czas jego trwania określony został na podstawie kwestionariusza wywiadu. W badaniach udział wzięli tylko ci pacjenci, u których dolegliwości bólowe występowały dłużej niż miesiące. W badanych grupach chorych nie występowały zespoły korzeniowe (ujemny wynik próby Laseqeu a, brak niedowładów, brak zaburzeń czucia). Badania ankietowe zostały przeprowadzone podczas wizyty wstępnej pacjenta oraz miesiąc po zastosowaniu zaleconej terapii lekiem przeciwbólowym. Populacja pacjentów w poszczególnych grupach była porównywalna pod względem socjodemograficznym (Tabela 1). Tabela 1. Charakterystyka populacji pacjentów w poszczególnych badanych grupach (,,,, ) Table 1. Patients characteristics in the different treatment groups (ibuprophen + tizanidine, ketoprophen + tizanidine,, buprenorphine and betamethasone) Grupa A ibuprofen + tyzanidyna Grupa B ketoprofen + tyzanidyna Grupa C Grupa D Grupa E Wiek (lata), średnia (SD) 55,84 (14,19) 56,04 (12,59) 57,00 (12,16) 56,24 (1,6) 58,40 (12,68) Kobiety 11 11 1 14 9 Mężczyźni 14 14 12 11 16 Osoby w wieku produkcyjnym 19 18 16 16 18 Ból dolnego odcinka kręgosłupa od miesięcy. Średnia (SD) 16,44 (11,94) 18,68 (15,69) 16,52 (11,81) 19,60 (18,25) 20,48 (20,9)

402 Edyta Rysiak, Paweł Drągowski, Izabela Prokop, Piotr Jakubów Ocena kosztów i efektów zastosowanych terapii Analiza ekonomiczna typu koszt efekt: 1. programu analgetyki nieopioidowe (ibuprofen + lek miorelaksacyjny tyzanidyna); 2. programu analgetyki nieopioidowe (ketoprofen + lek miorelaksacyjny tyzanidyna);. programu słabe opioidy (); 4. programu silne opioidy (); 5. programu leczenie zabiegowe blokada bolesnych punktów spustowych steroidami (). Zbieranie danych, analiza i ustalanie wniosków przebiegały w etapach: 1. ustalenie wskaźnika efektywności We; 2. ustalenie i porównanie kosztów;. przeprowadzenie wstępnej analizy koszt efekt oraz obliczenie współczynnika opłacalności Wo. Wyniki Natężenie bólu odczuwanego przez badanych Tabela 2 przedstawia odsetek pacjentów w grupach A, B, C, D, E (,,,, ) badanych podczas pierwszej wizyty: ból o lekkim natężeniu odczuwało: 17, 17,, 0, 1 pacjentów, ból o średnim nasileniu w badaniu zgłaszało: 8, 8, 22, 2, 16 pacjentów, o silnym nasileniu 21 pacjentów w grupie przypisanej do leczenia buprenorfiną oraz 8 pacjentów przypisanych do grupy. Pacjenci z pozostałych grup nie zgłaszali tego rodzaju bólu. Ból dotkliwy odczuwało 2 badanych z grupy chorych przypisanych do leczenia buprenorfiną. Po miesięcznej terapii dolegliwości bólowe kształtowały się w grupach A, B, C, D, E (,,,, ) odpowiednio: brak bólu zgłaszało: 2, 2, 0, 0, 1 pacjentów, ból lekki odczuwało: 22, 2, 20, 4, 16 pacjentów, ból o średnim nasileniu odpowiednio: 1, 0, 5, 19, 8 pacjentów, ból o silnym nasileniu 2 pacjentów z grypy pacjentów leczonych buprenorfiną, w pozostałych grupach pacjenci nie odczuwali tego nasilenia bólu. Żadna z osób badanych nie określiła odczuwanego bólu jako dotkliwy (Tabela ). Zastosowane metody leczenia bólu dolnego odcinka kręgosłupa obniżały istotnie dolegliwości bólowe odpowiednio: w grupach A P < 0,0002; B P < 0,0001; C P < 0,0001; D P < 0,0001; E P < 0,0001 (Tabela 4). Tabela 2. Nasilenie odczuwanego bólu badanego przy użyciu skali VAS przez pacjentów przypisanych do poszczególnych grup podczas pierwszej wizyty Table 2. The severity of pain tested with VAS test in specific treatment groups at the first visit Nasilenie bólu Skala VAS Brak 0 Lekki 1 2 Średni 4 5 6 Silny 7 8 9 Dotkliwy 10 Grupa A 0 17 8 0 0 Grupa B 0 17 8 0 0 Grupa C 0 22 0 0 Grupa D 0 0 2 21 2 Grupa E 0 1 16 8 0 Tabela. Nasilenie odczuwanego bólu badanego przy użyciu skali VAS w poszczególnych grupach po miesiącu od zastosowanej terapii Table. The severity of pain in VAS test in specific treatment groups after a month of the therapy Nasilenie bólu Skala VAS Grupa A Grupa B Grupa C Grupa D Grupa E Brak 0 Lekki 1 2 Średni 4 5 6 Silny 7 8 9 Dotkliwy 10 2 22 1 0 0 2 2 0 0 0 0 20 5 0 0 0 4 19 2 0 1 16 8 0 0

Ocena kosztów i efektywności farmakologicznego leczenia bólu przewlekłego dolnego odcinka kręgosłupa 40 Ocena efektów i kosztów zastosowanych w farmakoterapii Analizę wykonano z perspektywy płatnika za świadczenia zdrowotne. Biorąc to pod uwagę, uwzględniono tylko bezpośrednie koszty medyczne (ceny zastosowanych leków). Nie wzięto pod uwagę kosztów utraconej produktywności, kosztów opieki społecznej oraz kosztów pośrednich. Ocena efektywności leczenia wykazała, że po miesiącu leczenia złagodzenie bólu o punkty uzyskano u 7 pacjentów leczonych ibuprofenem i tyzanidyną, u 10 pacjentów leczonych ketoprofenem i tyzanidyną, u 14 pacjentów leczonych tramadolem retard, u 18 pacjentów leczonych buprenorfiną oraz u 19 pacjentów po blokadzie bolesnych punktów spustowych em. Efektywność leczenia bólu preparatem była wyższa niż innymi lekami i wynosiła odpowiednio: 76% dla u, 72% dla buprenorfiny, 56% dla tramadolu retard, 40% dla ketoprofenu i tyzanidyny oraz 28% dla ibuprofenu i tyzanidyny. Wskaźnik efektywności zastosowanych terapii kształtował się odpowiednio: 0,76 dla u, 0,72 dla buprenorfiny, 0,56 dla tramadolu retard, 0,40 dla ketoprofenu w terapii skojarzonej z tyzanidyną oraz 0,28 dla ibuprofenu w terapii skojarzonej z tyzanidyną (Tabela 5). Ogólny koszt zużycia leków w ciągu miesiąca w grupie 25 pacjentów leczonych ibuprofenem w terapii skojarzonej z tyzanidyną, ketoprofenem w terapii skojarzonej z tyzanidyną, tramadolem retard, buprenorfiną oraz em wyniósł odpowiednio: 1557,50, 2851,25, 1911,00, 444,7 oraz 79,50 PLN. Koszt uzyskanego efektu wyniósł odpowiednio w grupach: 46,10, 1140,50, 1070,16, 19,95 oraz 288,42 PLN. Średni koszt miesięcznych terapii wyniósł odpowiednio w grupach: 62,0, 114,05, 76,44, 17,78 oraz 15,18 PLN (Tabela 6). Wartości średnich kosztów leczenia zastosowanymi programami w grupach: ibuprofen w terapii skojarzonej z tyzanidyną, ketoprofen w terapii skojarzonej z tyzanidyną,, oraz wyniósł odpowiednio: 62,0, 114,05, 76,44, 17,78 oraz 15,18 PLN. Jak wynika z przeprowadzonych obliczeń, współczynnik opłacalności zastosowanych programów wyniósł odpowiednio: 222,50, 285,12, 16,50, 24,69 oraz 19,97 (Tabela 7). Tabela 4. Ocena statystyczna odczuwanego bólu w poszczególnych grupach podczas pierwszej terapii i po miesiącu od jej zastosowania Table 4. Statistical evaluation of pain in each group before and after specific therapy Nasilenie bólu Skala VAS Grupa A Grupa B Grupa C Grupa D Grupa E Pierwsza wizyta 1 6 1 6 5 6 8 6 10 5 8 Po miesiącu od zastosowanej terapii 2 0 4 1 0 1 5 5 8 0 5 Istotność statystyczna testu P < 0.0002 ** Tabela 5. Ocena efektywności złagodzenia bólu w poszczególnych grupach po miesiącu od zastosowanych terapii Table 5. Pain relief assessed one month after specific therapy Złagodzenie bólu A B C D E n-lpo Po miesiącu od zastosowanej terapii Lps We Lps (%) 25 7 0,28 28% 25 10 0,40 40% 25 14 0,56 56% 25 18 0,72 72% 25 19 0,76 76% Lpo liczba pacjentów ogółem, Lps liczba pacjentów leczonych skutecznie, We wskaźnik efektywności

404 Edyta Rysiak, Paweł Drągowski, Izabela Prokop, Piotr Jakubów Tabela 6. Zestawienie kosztów leczenia pięcioma programami po miesiącu od zastosowanego leczenia, z uwzględnieniem kosztów: ogólnych, kosztów uzyskania efektu i średniego kosztu leczenia pacjenta (PLN) Table 6. Abstract of the costs of five treatment programs after one month of the therapy including general effects and average costs (PLN) Grupy Koszt ogółem Ko Koszt uzyskanego efektu Ke Średni koszt leczenia ske N N N A 25 1557.50 7 46.10 7 62.0 B 25 2851.25 10 1140.50 10 114.05 C 25 1911.00 14 1070.16 14 76.44 D 25 444.7 18 19.95 18 17.78 E 25 79.50 19 288.42 19 15.18 Ko ogólne koszty zużycia leków, Ke koszty zużycia leków w grupie pacjentów leczonych skutecznie, ske średni koszt leczenia jednego pacjenta w grupie pacjentów leczonych skutecznie Tabela 7. Zestawienie wskaźników opłacalności zastosowanych programów leczenia bólu po miesiącu od zastosowanej terapii Table 7. Profitability indicators of different pain-treatment protocols assessed one month after specific therapy Grupy Po miesiącu od zastosowanego leczenia ske We Wo A 62.0 0,28 222.50 B 114.05 0,40 285.12 C 76.44 0,56 16.50 D 17.78 0,72 24.69 E Betametazon 15.18 0,76 19.97 ske średni koszt leczenia jednego pacjenta w grupie pacjentów leczonych skutecznie, We wskaźnik efektywności, Wo współczynnik opłacalności Dyskusja Ból dolnego odcinka kręgosłupa jest problemem społecznym współczesnego świata. Szacuje się, że dotyczy on około 80% populacji, co stanowi jedną z najczęstszych przyczyn wizyt lekarskich oraz absencji chorobowej. Niektóre badania wskazują, że jest to jeden z głównych powodów niesprawności fizycznej osób poniżej 45 roku życia [18, 19] oraz najczęstsza zgłaszana dolegliwość w badaniach populacyjnych [19, 20, 21]. Ból dolnego odcinka kręgosłupa jest najczęściej początkiem przewlekłych dolegliwości bólowych, które prowadzą do niesprawności, co ściśle koreluje z niezdolnością do pracy zarobkowej oraz znacznymi utrudnieniami w wykonywaniu podstawowych czynności życia codziennego [21]. Około 70% polskiego społeczeństwa przed 40 rokiem życia oraz 66% mężczyzn i 0% kobiet po 40 roku życia cierpi na bóle dolnego odcinka kręgosłupa [22]. Przewlekłe nieswoiste bóle dolnego odcinka kręgosłupa charakteryzują się bólem oraz wzmożonym napięciem mięśni, co jest przyczyną ograniczeń czynnościowych. Bóle dolnego odcinka kręgosłupa stanowią problem interdyscyplinarny. Głównym celem leczenia bólu jest zmniejszenie odczuwania bólu i zwiększenie sprawności fizycznej, co pozwala przywrócić zdolność do pracy [2]. Prawidłowo podjęte leczenie powinno obejmować nie tylko farmakoterapię i zabiegi fizjoterapeutyczne, ale także psychoterapię i specjalistyczną edukację pacjenta [24, 25]. U większości chorych z bólem przewlekłym dolnego odcinka kręgosłupa podstawowe leczenie polega na farmakoterapii, w której należy uwzględnić nie tylko czas trwania bólu i jego nasilenie, ale także stan czynnościowy i funkcjonalny chorego, jak również jego osobowość. Choć zasady bezpiecznej i skutecznej farmakoterapii przeciwbólowej zależnie od natężenia dolegliwości bólowych określa tzw. drabina analgetyczna WHO, to ostateczny wybór rodzaju farmakoterapii uzależniony jest od czasu trwania i natężenia bólu, jego charakteru, jak rów-

Ocena kosztów i efektywności farmakologicznego leczenia bólu przewlekłego dolnego odcinka kręgosłupa 405 nież (o ile to możliwe) od ustalenia czynników wywołujących ból, takich jak, np.: otyłość, urazowość, zmiany chorobowe krążków międzykręgowych, rodzaj wykonywanej pracy, stany reaktywne, zaburzenia osobowości. Wnioski Niesteroidowe leki przeciwzapalne: ibuprofen lub ketoprofen, zastosowane w terapii skojarzonej z tyzanidyną, w podobny sposób zmniejszają natężenie nieswoistego bólu krzyża i zmniejszą napięcie mięśni u chorych, co wpływa na poprawę ich funkcjonowania i powoduje poprawę samooceny pacjenta oraz osłabienie doznań bólowych, wyrażane w aspektach: sensorycznym i emocjonalnym. Negatywną stroną tego rodzaju terapii jest jej wyskoki koszt oraz liczne działania niepożądane. Terapia glikokortykosteroidami, w postaci stosowanych miejscowo blokad punktów spustowych, jest porównywalna pod względem efektywności z innymi rodzajami terapii, jej efekt jest długotrwały, a jednocześnie stanowi ona stosunko niewielkie obciążenie finansowe dla chorego. Zastosowanie małych dawek silnych opioidów w leczeniu bólu przewlekłego dolnego odcinka kręgosłupa o silnym nasileniu wydaje się korzystne z punktu widzenia klinicznego i farmakologicznego, w porównaniu do NLPZ i słabych opioidów. Piśmiennictwo 1. Frymoyer J.W., Pope M.H., Clements J.H., Wilder D.G., MacPherson B., Ashikaga T. Risk in low-back pain: an epidemiologic survey. J Bone Joint Surg Am. 198;65:21 218. English. 2. Svensson H.O., Vedin A., Wilhelmsson C., Andersson G.B. Low-back pain in relation to other diseases and cardiovascular risk factors. Spine. 198;8:277 285. English.. Biering-Sorensen F. Physical measurements as risk indicators for low-back trouble over a one-year period. Spine. 1984;9:106 119. English. 4. Loney P.L., Stratford P.W. The prevalence of low back pain in adults: a methodological review of the literature. Phys Ther. 1999;79:84 96. English. 5. Walker B.F. The prevalence of low back pain: a systematic review of the literature from 1966 to 1998. J Spinal Disord. 2000;1:205 217. English. 6. Smolińska B., Smoliński A., Pięta W., Stankiewicz-Choroszucha B. Nowoczesna rehabilitacja w schorzeniach kręgosłupa odcinka krzyżowo-lędźwiowego ludzi czynnych zawodowo wybrane metody, jako odpowiedź na wzrastajacą absencję w pracy spowodowaną bólami krzyża. Medycyna Pracy. 2004;55(5):49 44. 7. Hart L.G., Deyo R.A., Cherkin D.C. Physican office visits for low back pain. Frequency, clinical evaluation, and treatment patterns from a U.S. national survey. Spine. 1995;20:11 19. English. 8. Deyo R.A., Mirza S.K., Martin B.I. Back pain prevalence and visit rates: estimates from U.S. national surveys. 2002. Spine. 2006;1:2724 2727. English. 9. Borenstein D.G. Epidemiology, etiology, diagnostic evaluation, and treatment of low back pain. Curr Opin Reumatol. 2001;1(2):128 14. English. 10. Carey T.S., Evans A.T., Hadler N.M., Lieberman G., Kalsbeek W.D., Jackman A.M., Fryer J.G., McNutt R.A. Acute severe low back pain. A population-based study of prevalence and care-seeking. Spine. 1996;21:9 44. English. 11. Deyo R.A., Rainville J., Kent D.L. What can the history and physical examination tell about low back pain? J Am Med Ass. 1992;268:760 765. English. 12. Rudwaleit M., Metter A., Listing J., Sieper J., Braun J. Inflammatory back pain in ankylosing spondylitis: a reassessment of the clinical history for application as classification and diagnostic criteria. Arthritis Rheum. 2006;54:569 578. English. 1. Dobrogowski J., Wordliczek J., Hilgier M. Zasady stosowania silnych opioidów w leczeniu bólu nienowotworowego. Ból. 2004,4:12 18. 14. Ćwirlej A., Ćwirlej A., Maciejczak A. Efekty masażu leczniczego w terapii bólów kręgosłupa. Przegląd Medyczny Uniwersytetu Rzeszowskiego. 2007;:25 257. 15. Infante-Rivard C., Lorie M. Relapse and short sickness absence for back pain in the six months after return work. Occup Environ Med. 1997;54(5):28 4. English. 16. McKinnon M.E., Vickers M.R., Ruddock V.M., Townsend J., Meade T.W. Community studies of the health service implications of low back pain. Spine. 1997;22(18):2161 2166. English. 17. Szubert Z., Szadkowska-Stańczyk I., Sobala W. Wybrane choroby kręgosłupa i rdzenia kręgowego jako przyczyna czasowej niezdolności do pracy. Med Pr. 1996;6:598 601. 18. Frank A. Low back pain. BMJ. 199;07:2 29. English. 19. Rąpała K. Zespoły bólowe kręgosłupa, zagadnienia wybrane. Wyd. Lekarskie PZWL, Warszawa; 2004. 20. [Internet] Dostępne na: http:// www.pentor.pl. 21. Manek N.J., MacGregor A.J. Epidemiology of back disorders, prevalence, risk factors, and prognosis. Curr Opin Rheumatol. 2005;17(2):14 140. English. 22. Kiwerski J.E. Problem bólów krzyża u młodzieży. Post. Rehab. 2001, 15, 2: 11 15. 2. Kołodziej K., Kwolek A., Rusek W., Przysada G., Szponar P. Korelacja wskaźnika symetryczności obciążenia kończyn dolnych i nasilenia bólu u pacjentów z zespołem bólowym kręgosłupa lędźwiowo krzyżowego rehabilitowanych szpitalnie. Przegląd Medyczny Uniwersytetu Rzeszowskiego. 2005;:24 26. 24. Holenderskie Królewskie Towarzystwo Fizjoterapii: Zalecenia stosowania fizjoterapii u pacjentów z bólami krzyża. Rehab Med. 2004;8:6 26. 25. Dziak A. Komentarz prof. dr hab. med. Artura Dziaka do Zaleceń stosowania fizjoterapii u pacjentów z bólami krzyża wydanych przez Holenderskie Królewskie Towarzystwo Fizjoterapii Rehab Med. 2004;8:28 0. Adres do korespondencji: Zakład Chemii Leków ul. Mickiewicza 2D, 15-222 Białystok e-mail: edyta.rysiak@umb.edu.pl