Zalecenia diagnostyczno-lecznicze w leczeniu nowotworów głowy i szyi

17 Zalecenia diagnostyczno-lecznicze w leczeniu nowotworów głowy i szyi The recommendations of diagnostic and therapeutic in the treatment of head and neck cancers Małgorzata Wierzbicka, Stanisław Bień, Ewa Osuch-Wójcikiewicz, Piotr Milecki, Czesław Stankiewicz, Krzysztof Składowski, Witold Szyfter by Polskie Towarzystwo Otorynolaryngologów Chirurgów Głowy i Szyi Otrzymano/Received: 07.11.2011 Zaakceptowano do druku/accepted: 09.11.2011 Wkład pracy autorów/authors contribution: Wg kolejności Konflikt interesu/conflicts of interest: Autorzy pracy nie zgłaszają konfliktu interesów. Adres do korespondencji/address for correspondence: imię i nazwisko: Ewa Osuch-Wójcikiewicz adres pocztowy: Katedra i Klinika Otolaryngologii, Warszawski Uniwersytet Medyczny ul. Banacha 1A, 02-097 Warszawa tel. 22 599 20 21 fax 22 599 11 56 e-mail ewa.osuch@wum.edu.pl Pol. Przegląd Otorynolaryngol 2011; suplement: 0 (0): 17-43 17-43 Wstęp

18 wciąż są w trakcie prób klinicznych. Nie zostały wymienione nazwy chemiczne leków już stosowanych, ale bez potwierdzenia skuteczności w badaniach randomizowanych. Ujęto je w zaleceniach jako próby kliniczne, w niektórych przypadkach zaznaczono, że jest to leczenie zalecane. NCCN opiniotwórcze kolegium autorytetów w dziedzinie onkologii uważa, że najlepszą formą leczenia dla każdego pacjenta są właśnie próby kliniczne (clinical trials). Dlatego wzięcie w nich udziału jest szczególnie zalecane. Przy lokalizacji guza pierwotnego w obrębie głowy i szyi spływ chłonki odbywa się do regionalnych węzłów chłonnych, które na potrzeby klasyfikacji TNM i wytycznych leczenia operacyjnego pogrupowano w następujące regiony: I region węzły podbródkowe i podżuchwowe, II region węzły szyjne górne, III region węzły szyjne środkowe, IV region węzły szyjne dolne, V region węzły trójkąta bocznego, VI region węzły przedkrtaniowe, przedtchawicze i okołotchawicze. Klasyfikacja kliniczna stopnia zaawansowania przerzutów raka do regionalnych węzłów chłonnych wspólna dla wszystkich omawianych grup narządowych (z wyjątkiem raka części nosowej gardła): Nx brak możliwości oceny regionalnych węzłów chłonnych, brak przerzutów do regionalnych węzłów chłonnych, N1 przerzut w pojedynczym węźle chłonnym po stronie guza, nieprzekraczający 3 cm w największym wymiarze, N2a przerzut w pojedynczym węźle chłonnym po stronie guza powyżej 3 cm, ale nie więcej niż 6 cm w największym wymiarze, N2b przerzuty w licznych węzłach chłonnych po stronie guza, ale żaden nie przekracza 6 cm w największym wymiarze, N2c przerzuty obustronne lub do węzłów chłonnych po stronie przeciwnej, ale żaden nie przekracza 6 cm, N3 przerzut do węzła chłonnego przekraczający 6 cm. Klasyfikacja zaawansowania przerzutów węzłowych w przypadku raka części nosowej gardła: Nx brak możliwości oceny regionalnych węzłów chłonnych, brak przerzutów do regionalnych węzłów chłonnych, N1 jednostronny przerzut lub przerzuty do węzłów chłonnych powyżej dołu nadobojczykowego, nieprzekraczający 6 cm w swoim największym wymiarze, N2 obustronne przerzuty do węzłów chłonnych powyżej dołu nadobojczykowego, nieprzekraczające 6 cm w największym wymiarze, N3a przerzuty jedno- lub obustronne do węzła lub węzłów chłonnych powyżej dołu nadobojczykowego przekraczające 6 cm w największym wymiarze, N3b przerzuty jedno- lub obustronne do węzłów chłonnych w dole nadobojczykowym. Nazewnictwo (nomenklatura) poszczególnych typów operacji węzłowych (wg Amerykańskiej Akademii Otolaryngologii Chirurgii Głowy i Szyi AAO-HNS 2001): 1. Operacja radykalna usunięcia węzłów chłonnych szyi (Radical Neck Dissection; RND) usunięcie wszystkich grup węzłów chłonnych (poziomy I V) + struktur pozawęzłowych (żyła szyjna wewnętrzna, nerw dodatkowy, mięsień mostkowo-obojczykowo-sutkowy). 2. Operacja radykalna poszerzona (Extended Radical Neck Dissection; ERND) poszerzenie operacji radykalnej o grupy węzłów nieusuwanych rutynowo podczas RND (potyliczne, zagardłowe, okołotchawicze, górne śródpiersiowe) lub dodatkowe usunięcie struktur pozawęzłowych (tętnica szyjna wspólna, nerw błędny, płat tarczycy, mięśnie przedkręgowe). 3. Operacja radykalna zmodyfikowana (Modified Radical Neck Dissection; MRND) usunięcie wszystkich grup węzłów chłonnych (poziomy I V) z oszczędzeniem jednej lub wszystkich struktur pozawęzłowych. 4. Operacja selektywna usunięcia węzłów chłonnych szyi (Selective Neck Dissection; SND) zaoszczędzenie jednej lub więcej grup węzłów; wybiórcze usunięcie poziomów węzłowych zależy od pierwotnej lokalizacji guza i lokalizacji podejrzanych węzłów chłonnych. 5. Operacja elektywna usunięcia węzłów chłonnych szyi (Elective Neck Dissection; END) usunięcie węzłów chłonnych w przypadku szyi ocenionej dostępnymi metodami diagnostycznymi jako, przy równoczesnym wysokim ryzyku występowania przerzutów ukrytych; podjęcie zabiegu i rozległość operacji elektywnej zależą od pierwotnej lokalizacji guza, dobór poziomów węzłowych oparto na znajomości typowej lokalizacji przerzutów do regionalnych węzłów w zależności od umiejscowienia ogniska pierwotnego. W przedstawionych algorytmach wymieniane są trzy typy operacji węzłowych, wytyczające główne linie postępowania: operacje selektywne SND dla klinicznego stopnia zaawansowania przerzutu N1, operacje radykalne RND dla podkreślenia konieczności postępowania radykalnego, tj usunięcia wszystkich poziomów węzłowych (bez wnikania w szczegóły kliniczne, na podstawie których należałoby rozważyć MRND lub ERND) oraz operacje elektywne END przy wysokim ryzyku występowania przerzutów ukrytych. Kliniczna klasyfikacja stopnia zaawansowania nowotworu w węzłach chłonnych szyi (cecha N) oceniana jest dostępnymi w danym oddziale środkami diagnostycznymi. Uważa się, że minimum diagnostyczne w ocenie węzłów chłonnych

19 to, obok badania palpacyjnego, ultrasonografia uzupełniona w przypadku węzłów podejrzanych o obecność przerzutu biopsją aspiracyjną cienkoigłową. Ośrodki, w których jedyną stosowaną metodą diagnostyczną układu chłonnego jest badanie palpacyjne, powinny poszerzyć wskazania do elektywnego leczenia szyi. Sugestie dotyczące zakresu leczenia elektywnego oparto na znajomości typowej lokalizacji przerzutów do regionalnych węzłów w zależności od umiejscowienia ogniska pierwotnego (poznane szlaki drenażu limfy na szyi, lokalizacja węzłów stanowiących pierwszą stację spływu chłonki dla poszczególnych ognisk pierwotnych i tym samym opracowany wzór przerzutowania na dane poziomy węzłowe szyi). Informacja dla pacjenta zgoda na leczenie Integralną częścią przygotowania do leczenia operacyjnego jest udzielenie choremu informacji i zebranie świadomej, pisemnej zgody na zabieg (data, podpis pacjenta, podpis lekarza). Zakres informacji powinien obejmować: 1. Opis planowanego zabiegu. 2. Alternatywne metody leczenia, rokowanie. 3. Możliwość wystąpienia powikłań (śródoperacyjne/pooperacyjne krwawienie z koniecznością przetoczenia krwi, zakażenie przyranne, przetoka ślinowa, zwężenia). 4. Następstwa/ubytki. 5. Dalsze perspektywy rehabilitacji (mowy, połykania, psychosocjalnej, zawodowej, działalność grup wsparcia). Indywidualnego podejścia wymaga poinformowanie chorego o możliwości wystąpienia ewentualnych objawów ubytkowych, różnych dla odrębnych lokalizacji raka i stopni zaawansowania nowotworu. W raku krtani, przy laryngektomiach oszczędzających jest to pogorszenie jakości głosu, węższy pasaż powietrza i gorsza tolerancja wysiłku, możliwość wystąpienia zaburzeń połykania i zachłystywania się. Przy kwalifikacji do całkowitego usunięcia krtani może wystąpić utrata funkcji fonacyjnej, podporowej i ochronnej krtani oraz konieczność życia ze stomią, pogorszenie jakości węchu i smaku. W rakach części ustnej i krtaniowej gardła trudności w połykaniu i możliwość zachłystywania się. W raku jamy ustnej utrata ruchomości języka, zaburzenia aktu żucia, połykania, artykulacji. Chory musi być poinformowany o możliwości wyboru leczenia zmierzającego do zachowania narządu. W przypadku zaawansowanych miejscowo raków krtani są nimi radioterapia lub radiochemioterapia versus laryngektomia całkowita, w rakach wargi radioterapia i/lub brachyterapia, w rakach języka radioterapia lub radiochemioterapia. Formularz zgody na leczenie operacyjne powinien również obejmować pisemną akceptację pacjenta (data, podpis) na: deformacje, blizny i ubytki związane z zabiegiem chirurgicznym (usunięciem guza, zabiegiem rekonstrukcyjnym i operacją węzłową szyi), możliwość wystąpienia krwawienia, zakażenia rany operacyjnej, przetoki, przy operacji ogniska pierwotnego: porażenie gałązki brzeżnej nerwu VII i XII, przy operacji węzłowej szyi: porażenie n. XI, gałęzi splotu barkowego, n. X, n. krtaniowego wstecznego, n. usznego wielkiego. Monitorowanie chorych Schemat kontroli ambulatoryjnych chorych po zakończeniu leczenia nowotworu głowy i szyi obejmuje badanie przedmiotowe laryngologiczne uzupełnione badaniem palpacyjnym szyi lub inną dostępną metodą obrazowania układu chłonnego (np. ultrasonografia), a także skrupulatną obserwację w kierunku rozwoju drugiego nowotworu pierwotnego oraz późnych powikłań popromiennych: w I roku wizyty kontrolne 1x w miesiącu, w II III roku co 2 3 miesiące, w IV V roku co 6 miesięcy. Zalecane badania dodatkowe: radiogram klatki piersiowej w projekcji AP 1x w roku, badania laboratoryjne (morfologia, poziom hormonów tarczycy u chorych napromienianych na pola szyjne) 1x w roku, panendoskopie wykonywane 1x w roku w przypadku ogniska pierwotnego w krtani, gardle, jamie ustnej, KT/MR podstawy czaszki w przypadku raków szczęki i sitowia. Ogólne zasady prowadzenia radioterapii 1. Chory przed rozpoczęciem leczenia napromienianiem wymaga konsultacji stomatologa. Sanację uzębienia należy przeprowadzić w okresie minimum 2 tygodni przed planowanym rozpoczęciem napromieniania. 2. Przerwy w planowanym kursie radioterapii winny być ograniczone do minimum. Należy dążyć do ograniczenia niekorzystnego wpływu przerw poprzez zastosowanie napromieniania w soboty lub drugiej frakcji popołudniowej. 3. Pooperacyjna radioterapia powinna zostać wdrożona po wygojeniu się ran pooperacyjnych, w okresie do 6 tygodni od dnia zabiegu operacyjnego. 4. W procesie planowania leczenia należy uwzględnić badanie tomografii komputerowej i/lub rezonansu magnetycznego obszaru przewidzianego do napromieniania

20 jako składową procesu planowania. W uzasadnionych przypadkach klinicznych wskazane jest zastosowanie w procesie planowania napromieniania fuzji obrazu z badania tomografii komputerowej i rezonansu magnetycznego. 5. W przypadku stosowania konformalnych technik radioterapii należy stosować się do zasad opisu napromienianych objętości zawartych w protokole ICRU 62. 6. Wyznaczanie obszaru lub obszarów węzłowych winno opierać się na klasyfikacji układu chłonnego szyi zaproponowanego przez Robbinsa i wsp. [1] i istniejących jej adaptacji dla technik napromieniania [2, 3]. 7. W każdym przypadku, kiedy zaawansowanie i/lub lokalizacja procesu nowotworowego nie stanowi przeciwwskazania, a ośrodek posiada konformalne techniki napromieniania, należy rozważyć ochronę ślinianki przyusznej. Poprawi to jakość życia chorych w trakcie, a przede wszystkim po zakończonej radioterapii. 8. Pożądanymi technikami radioterapii nowotworów głowy i szyi są techniki konformalne trójwymiarowe (3D CRT), a zwłaszcza jej najbardziej zaawansowana odmiana, jaką jest radioterapia z zastosowaniem wiązek intensywnie modulowanych (IMRT). Z tego też względu niezwykle ważne jest zdefiniowanie wszystkich istotnych w procesie terapeutycznym narządów krytycznych wraz z określeniem dla nich dopuszczalnych dawek lub zastosowanych dla poszczególnych narządów krytycznych ograniczeń objętościowych w zaaplikowanej dawce, jakie powinien spełnić plan leczenia. Zachowanie informacji (najlepiej na nośniku cyfrowym) dotyczących rozkładu dawek w napromienianych objętościach narządów krytycznych (DVHs) oraz geometrycznej reprezentacji napromienianych objętości w odniesieniu do struktur anatomicznych jest istotne w przypadku konieczności rozważenia zastosowania powtórnej radioterapii. 9. Konwencjonalny sposób frakcjonowania dawki preferujący dawki w przedziale 1,8 2,0 Gy znajduje zastosowanie we wczesnym stadium zaawansowania raka głowy i szyi. Ten sposób frakcjonowania jest również rekomendowany w skojarzeniu radioterapii z chemioterapią. W przypadku samodzielnej radioterapii u chorych w zaawansowanym stadium raka głowy i szyi celowe jest zastosowanie bardziej agresywnych sposobów frakcjonowania dawki: concomitant boost (schemat zaproponowany w badaniu klinicznym RTOG 9003); napromienianie w końcowej fazie kursu radioterapii dwoma dawkami frakcyjnymi w trakcie dnia leczenia = 1,8 Gy/dzień, a ostatnie 12 dni terapii druga popołudniowa dawka frakcyjna 1,5 Gy, napromienianie przez 6 dni w tygodniu (schemat zaproponowany w badaniu klinicznym DAHAN- CA ), czyli napromienianie od poniedziałku do soboty włącznie, hiperfrakcjonowanie (schemat zaproponowany w badaniu klinicznym przeprowadzonym przez EORTC 22791), tj. napromienianie dwoma dawkami frakcyjnymi dziennie, które są mniejsze od dawek klasycznych = 1,15 Gy dwa razy dziennie do dawki całkowitej 80,5 Gy, napromienianie przez 7 dni (1,8 Gy/dzień) w tygodniu, (schemat zaproponowany w badaniu klinicznym CAIR ). 10. Najczęściej stosowanym i najlepiej zbadanym cytostatykiem kojarzonym jednoczasowo z radioterapią jest cisplatyna (dawka 100 mg/m 2 iv) podawana w 1., 22., 43. dniu kursu radioterapii lub 40 mg/m 2 iv w kolejnych tygodniach napromieniania. 11. Zakres dawek całkowitych w klasycznym sposobie frakcjonowania dawki zależy od liczby komórek nowotworowych, które muszą zostać zniszczone, oraz tolerancji otaczającej zdrowej tkanki. Z tego też względu dla następujących objętości tarczowych można zaproponować następujące przedziały całkowitych dawek terapeutycznych: guz pierwotny, przerzut w układzie chłonnym szyi = GTV: dawka całkowita około 70 Gy, loża po usuniętym guzie pierwotnym, usuniętych przerzutach w układzie chłonnym = CTV1; dawka całkowita w przedziale od 60 do 66 Gy, obszar o małym ryzyku nawrotu procesu chorobowego potencjalne obszary węzłowe, w których istnieje ryzyko wystąpienia niepowodzenia większe aniżeli 15 20% = CTV 2: dawka całkowita około 50 Gy (przedział od 45 Gy do 54 Gy). 12. Każdy ośrodek onkologiczny jest zobowiązany do raportowania wczesnych i późnych objawów ubocznych radioterapii lub radiochemioterapii. 13. Jednym z kluczowych elementów planowania radioterapii węzłów chłonnych jest zdefiniowanie obszarów, które należy napromienić. Jedną z propozycji jest rekomendacja zaproponowana przez Chao i wsp. [4]. Zasady leczenia chirurgicznego Ocena wstępna Każdy chory powinien być oceniony przez specjalistę z zakresu chirurgii onkologicznej głowy i szyi, który musi upewnić się w następujących kwestiach: adekwatny materiał histologiczny, rzetelna ocena stopnia zaawansowania, adekwatne i poprawnie wykonane badania obrazowe, ocena kliniczna rozległości nowotworu, wykluczenie drugich nowotworów pierwotnych, ocena stanu przedmiotowego i ocena możliwości zastosowania chirurgii ratującej, o ile pierwszym leczeniem była radioterapia, konsultacja wielospecjalistyczna, przemyślenie innych opcji leczenia: celem pozostaje osiągnięcie jak najlepszego przeżycia przy maksymalnym zachowaniu narządu i funkcji,

21 przygotowanie planu zabiegu, zaplanowanie marginesów operacyjnych i sposobu rekonstrukcji. Integracja leczenia Konieczna jest prospektywna integracja wysiłków wielospecjalistycznych w planowaniu opieki nad pacjentem (rehabilitacja, żywienie, protezowanie). Ocena resekcyjności Guzy określamy jako nieresekcyjne w przypadku niemożności uzyskania czystych marginesów operacyjnych: są to wszystkie kategorie T4b lub lokalizacja nowotworu związana ze złym rokowaniem: zajęcie mięśni skrzydłowych, zwłaszcza klinicznie manifestujące się szczękościskiem, zajęcie dołu skrzydłowo-podniebiennego z neuropatią nerwów czaszkowych, duża masa guza na podstawie czaszki (naciek kości klinowej, szerzenie się w kierunku otworu owalnego), szerzenie się do nosogardła i trąbki Eustachiusza, podejrzenie nacieku t. szyjnej wspólnej lub wewnętrznej (w badaniach obrazowych opisywane jako objęcie naciekiem powyżej 270 obwodu naczynia), naciek skóry szyi, naciek struktur śródpiersia, powięzi przedkręgowej lub kręgów szyjnych. Pierwotne leczenie chirurgiczne Zawsze, o ile to możliwe, resekcja guza en block. Ciągłość resekcji miejsca (ogniska) pierwotnego z układem chłonnym szyi (usunięcie blokowe), jeżeli guz szerzy się bezpośrednio na szyję. Resekcja chirurgiczna powinna być zaplanowana na podstawie oceny przedmiotowej guza i badań obrazowych. W rakach jamy ustnej grubość nacieku decyduje o potencjalnym szerzeniu się przerzutów do układu chłonnego, stąd dobra ocena ogniska pierwotnego decyduje o konieczności przeprowadzenia elektywnego leczenia szyi. Szerzenie wzdłuż perineurium należy podejrzewać, gdy guz rozrasta się w pobliżu nerwów. Wówczas należy resekować nerw, aby uzyskać czyste pole. Dystalny i proksymalny kikut nerwu powinien być przesłany jako margines do badania histologicznego. Częściowa lub segmentowa resekcja żuchwy jest konieczna do uzyskania marginesów w guzach dna jamy ustnej. Resekcja segmentowa jest zalecana przy guzach naciekających periosteum (unieruchomienie guza przy gałęzi żuchwy w badaniu przedoperacyjnym), po stwierdzeniu nacieku w badaniach obrazowych lub w przypadku śródoperacyjnego stwierdzenia nacieku kości. Stale aktualny jest podział masywu szczękowo- -sitowego względem linii Ohngrena na suprastrukturę (część przyśrodkowo-górną) i infrastrukturę (część boczno-dolną). Marginesy Zlecenie badania śródoperacyjnego leży w gestii chirurga i powinno być zalecane zawsze, gdy może pomóc w radykalnym usunięciu guza. Odpowiednie usunięcie guza jest definiowane jako czyste marginesy operacyjne zarówno w badaniach śródoperacyjnych, jak i w badaniu ostatecznym. Margines powinien obejmować 1,5 2 cm tkanki od guza. Linię resekcji określa się jako niepewną, gdy guz jest słabo odgraniczony lub pozostaje obawa pozostawienia guza resztkowego w okolicy, np. t. szyjnej, chrząstki, kości. Czysty margines jest definiowany jako uzyskanie 5 mm niezmienionej tkanki od frontu guza. Marginesy bliskie to odległość poniżej 5 mm od frontu guza. Zarówno ognisko pierwotne, jak i preparat z operacji węzłowej, powinny być dokładnie oznaczone do badania histologicznego. Sposób rekonstrukcji zależy od chirurga. Zamknięcie pierwotne nie może polegać na silnym zbliżeniu tkanek i nie wolno zmniejszać ubytku kosztem zwężania marginesów. Leczenie chirurgiczne nerwów czaszkowych VII, X, XI i XII Postępowanie chirurgiczne w każdym przypadku musi mieć na uwadze zachowanie, o ile to możliwe, funkcji nerwów. Należy wypreparować pień główny i gałęzie dystalne. Nie powinno się pozostawiać widocznego nacieku nowotworowego na nerwie. Wskazana jest radioterapia uzupełniająca przy podejrzeniu pozostawienia mikroskopowego nacieku raka na nerwie. Przedoperacyjne upośledzenie funkcji i/lub ewidentne cechy naciekania nerwu są wskazaniem do resekcji segmentowej z następowym przeszczepem kablowym nerwu. Chirurgiczne leczenie szyi Jest uwarunkowane rozległością i lokalizacją ogniska pierwotnego oraz stanem układu chłonnego. Układ chłonny szyi powinien być równolegle leczony chirurgicznie z ogniskiem pierwotnym. W przypadku narządów, w których anatomiczny spływ chłonki odbywa się na obie strony szyi (nasada języka, podniebienie, nagłośnia, loża przedgłośniowa), operacja węzłowa powinna być obustronna. Jeżeli rozważana jest pooperacyjna uzupełniająca radioterapia, można odstąpić od leczenia elektywnego. Chorzy z zaawansowanymi zmianami dna jamy ustnej przekraczającymi linię środkową powinni być poddani obustronnej elektywnej nadgnykowej operacji węzłowej. Typ zabiegu operacyjnego (selektywny czy radykalny) wynika ze stanu układu chłonnego szyi: 1. elektywna operacja węzłowa: jama ustna poziomy I III, część ustna gardła poziomy II IV, gardło dolne poziomy II IV i poziom VI zgodnie ze wskazaniami, krtań poziomy II IV i poziom VI zgodnie ze wskazaniami. 2. N1, N2a c selektywna lub radykalna operacja węzłowa.

22 3. N3 radykalna operacja węzłowa; operacja węzłowa regionu VI powinna być wykonana dla określonych ognisk pierwotnych (krtań, gardło dolne oraz szczególnie przy nacieku podgłośniowym); jest niezbędna do pełnej eradykacji ogniska pierwotnego i węzłów tej okolicy. Leczenie wznów Chirurgicznie osiągalny guz pierwotny powinien być reoperowany z intencją radykalnego wyleczenia, jeżeli jest to technicznie możliwe. Wznowy na uprzednio leczonej szyi powinny być leczone metodą chirurgii ratującej. Monitorowanie po zakończeniu leczenia. Wszyscy chorzy powinni mieć zapewnione kontrole ambulatoryjne, aby można było ocenić następstwa leczenia i potencjalną wznowę nowotworu, stopień odżywienia, problemy stomatologiczne, funkcje mowy i połykania. Rak krtani Mimo obserwowanego w Polsce w ostatnich latach niewielkiego spadku zachorowań na raka krtani (C32) nadal należymy do krajów o najwyższym wskaźniku zachorowalności na ten nowotwór, a krtań jest (wyłączając raka skóry) najczęstszą lokalizacją narządową wśród złośliwych nowotworów głowy i szyi (39,4%) [5, 6]. Według Krajowego Rejestru Nowotworów, w 2008 r. zarejestrowano w Polsce 2383 nowe przypadki złośliwych nowotworów krtani. Wśród chorych dominują mężczyźni (M:K = 6,7:1,0), jednak w ciągu ostatnich 25 lat różnice w występowaniu u obu płci wyrównują się. Szczyt zachorowań przypada na przedziały wieku 51 60 i 61 70 lat (ok. 65% ogółu chorych) [5, 6]. W przypadku raka krtani zarówno obraz kliniczny, jak i zasady postępowania terapeutycznego są zróżnicowane w zależności od lokalizacji ogniska pierwotnego oraz stopnia zaawansowania miejscowego (T) i węzłowego (N). Przerzuty odległe (M) występują rzadko, stanowiąc ok. 2% diagnozowanych przypadków raka krtani i krtaniowej części gardła. Istotne znaczenie rokownicze ma synchroniczne bądź metachroniczne występowanie drugiego ogniska pierwotnego raka (głównie w drogach oddechowych i górnym odcinku przewodu pokarmowego). Częstość pojawiania się takiego ogniska w 5-letniej obserwacji może wynosić blisko 25% [7]. Ten element winien być brany pod uwagę zarówno przy wstępnej diagnostyce, jak i w badaniach kontrolnych. W ostatnich 25 latach obserwuje się wzrost odsetkowy przypadków raka krtani o lokalizacji nadgłośniowej. Nadal jednak (w łącznej analizie raka krtani i krtaniowej części gardła) nieznacznie dominuje rak zlokalizowany w obrębie głośni 47,6%, nad rakiem o lokalizacji nadgłośniowej 40,0% i podgłośniowej 2,3% [5, 6]. Czynnikiem ograniczającym skuteczność leczenia raka krtani w Polsce jest znaczne zaawansowanie miejscowe i węzłowe. W łącznej analizie raka krtani i krtaniowej części gardła 59,7% przypadków diagnozowanych jest w stadium T3 + T4 i 46,7% ma na tym etapie choroby klinicznie stwierdzane przerzuty do regionalnych węzłów chłonnych [5]. Ponad 95% złośliwych nowotworów krtani stanowi rak płaskonabłonkowy (carcinoma planoepitheliale; squamous cell carcinoma). Stopień zróżnicowania guza (G1, G2, G3) jest najczęściej określanym elementem charakteryzującym obraz histologiczny i wysoko koreluje ze złośliwością kliniczną [8, 9]. Zaawansowanie miejscowe nowotworu krtani (wg AJCC 2009) [10]: Tx nie można ocenić guza pierwotnego, T0 nie stwierdza się obecności guza pierwotnego, Ti nowotwór przedinwazyjny. Nadgłośnia T1 guz ograniczony do jednej okolicy nadgłośni z zachowaniem prawidłowej ruchomości obu fałdów głosowych, T2 guz zajmuje więcej niż jedno umiejscowienie okolicy nagłośni lub głośni albo obszar poza nagłośnią (błona śluzowa podstawy języka, dołek nagłośniowy, przyśrodkowa ściana zachyłka gruszkowatego) z zachowaną prawidłową ruchomością obu fałdów głosowych, T3 guz ograniczony do krtani z unieruchomieniem fałdów głosowych i/lub naciekaniem okolicy zapierściennej, przyśrodkowej ściany zachyłka gruszkowatego lub przestrzeni przednagłośniowej czy okołogłośniowej, T4a guz nacieka przez chrząstkę tarczowatą i/ lub przechodzi do tkanek sąsiadujących z krtanią (tarczyca, tchawica, przełyk mięśnie przedkrtaniowe), T4b guz nacieka przestrzeń przedkręgosłupową, tętnicę szyjną wspólną/wewnętrzną lub przechodzi do śródpiersia. Głośnia T1 guz ograniczony do głośni z zachowaną prawidłową ruchomością obu fałdów głosowych: T1a guz ograniczony do jednego fałdu głosowego, T1b guz obejmuje oba fałdy głosowe, T2 guz zajmuje częściowo nadgłośnię lub podgłośnię, może upośledzać ruchomość fałdów głosowych: T2a zajmuje dodatkowo jedną okolicę anatomiczną poza głośnią, nie upośledza ruchomości, T2b zajmuje dodatkowo jedną okolicę anatomiczną i wykazuje cechy niekorzystne (głębokie naciekanie w diagnostyce obrazowej, szerzenie podgłośniowo lub ograniczona ruchomość jednego fałdu); kategorię tę wydzielono, ponieważ nie jest to już wczesny rak głośni (early glottic cancer), lecz umiarkowanie zaawansowany (moderately advanced) i wymaga bardziej agresywnego leczenia, T3 guz ograniczony do krtani z unieruchomieniem fałdów głosowych, T4a guz nacieka przez chrząstkę tarczowatą i/ lub przechodzi do tkanek sąsiadujących z krtanią (tarczyca, tchawica, przełyk, mięśnie przedkrtaniowe),

23 Zalecenia post powania w przypadku raka krtani G O NIA Rozpoznawanie i przygotowanie chorego 1. Wycinek do badania hist-pat. 2. USG szyi Dysplazja du ego stopnia Tis Mikrolaryngoskopia z usuni ciem zmiany: dekortykacja (instrumentarium klasyczne) Powtarzane kontrolne endoskopie z celowanymi wycinkami lub usuni ciem zmian Mikrolaryngoskopia z usuni ciem zmiany: dekortykacja (instrumentarium klasyczne lub laser CO2) Uzupe niaj radioterapia w przypadku obecno ci czynników ryzyka T i N 1. Mnogie przerzutowe w y ch onne 2. ECS 3. Rak w linii ci ia lub niedostateczne marginesy operacyjne 4. Naciek podg o niowy 5. Uprzednia tracheotomia 6. Cecha T4 3. KT/MR* PET/CT w III, IV st. zaawansow. 4. Videostroboskopia Mikrolaryngoskopia w znieczuleniu ogólnym 5.Sanacja uz bienia 6. RTG klatki piersiowej 7. Konsultacja anestezjologa/ internisty 8. Panendoskopia * - ezofagoskopia - bronchoskopia 9. Konsultacja ortodonty, specjalisty ywienia i rehabilitacji T1, T2 T3 T4 a T4 b Chirurgia oszcz dzaj ca Operacje endoskopowe + laser CO2 Operacje z doj cia zewn trznego Leczenie chirurgiczne Laryngektomia rekonstrukcyjna subtotalna*** Laryngektomia ca kowita + resekcja p ata tarczycy po stronie guza Chemioradioterapia Chemioterapia indukcyjna przy N2 3 Laryngektomia ca kowita + resekcja p ata tarczycy po stronie guza Chemioradioterapia lub inne opcje terapeutyczne (indukcyjna chemioterapia +chemio radioterapia) z prób zachowania narz du u chorych, którzy odmawiaj leczenia Leczenie paliatywne N+ N1 N2 3 N1 N2 3 Selektywna operacja w z owa Elektywna operacja w z owa (poziom II, III, IV, VI) Selektywna operacja w z owa jedno lub obustronna Radykalna operacja w z owa jedno lub obustronna Radykalna operacja w z owa Obustronna radykalna operacja w z owa Uzupe niaj ca radioterapia w przypadku obecno ci czynników ryzyka Uzupe niaj ca radioterapia w przypadku obecno ci czynników ryzyka Uzupe niaj ca radioterapia Uzupe niaj ca radioterapia lub radiochemioterapia *zalecana w przypadkach: nowotwór krtani jest drugim nowotworem pierwotnym, nowotwór okolicy nadg o niowej przekracza anatomiczne granice nar du, ocena okolicy zapier ciennej przy podejrzeniu naciekania prze yku

24 Zalecenia post powania w przypadku raka krtani NADG O NIA Rozpoznawanie i przygotowanie chorego 1. Wycinek do badania hist-pat. 2. USG szyi 3. KT/MR* PET/CT w III, IV st. zaawansow. 4. Videostroboskopia Mikrolaryngoskopia w znieczuleniu ogólnym 5.Sanacja uz bienia 6. RTG klatki piersiowej 7. Konsultacja anestezjologa/ internisty 8. Panendoskopia * - ezofagoskopia - bronchoskopia 9. Konsultacja ortodonty, specjalisty ywienia i rehabilitacji T1 T2 T3 T4 a Chirurgia oszcz dzaj ca - chirurgia endoskopowa (laser CO2) -operacje oszcz dzaj ce z doj cia zewn trznego Chirurgia oszcz dzaj ca - chirurgia endoskopowa (laser CO2) -operacje oszcz dzaj ce z doj cia zewn trznego Leczenie chirurgiczne Laryngektomia ca kowita + resekcja p ata tarczycy po stronie guza Opcja zachowania narz du radiochemioterapia Przy N+ indukcyjna chemioterapia Leczenie chirurgiczne (preferowane przy nacieku chrz stki, nasady j zyka >1 cm, skóry): laryngektomia ca kowita + resekcja p ata tarczycy po stronie guza + cz ciowa resekcja nasady j zyka + cz ciowa laryngektomia + ezofagektomia /faryngektomia z zabiegiem rekonstrukcyjnym z wykorzystaniem p atów uszypu owanych lub wolnych przeszczepów z mikrozespoleniem U chorych odmawiaj ych leczenia operacyjnego: radiochemioterapia (preferowana gdy nie ma nacieku chrz stki lub nasady j zyka >1 cm) lub indukcyjna chemioterapia z nast pow radiochamioterapi T4 b Leczenie paliatywne N+ N1 N2 3 N1 N2 3 N1 N2 3 Selektywna operacja w z owa Elektywna operacja w z owa (poziomy II, III) Selektywna operacja w z owa Radykalna operacja w z owa Elektywna operacja w z owa (poziomy II, III) Selektywna operacja w z owa Radykalna operacja w z owa Elektywna operacja w z owa (obustronnie poziomy II, III) Selektywna operacja w z owa Radykalna operacja w z owa Uzupe niaj ca radioterapia w przypadku obecno ci czynników ryzyka pn+ Uzupe niaj radioterapia w przypadku obecno ci czynników ryzyka 1. Mnogie przerzutowe w y ch onne 2. ECS 3. Rak w linii ci ia lub niedostateczne marginesy operacyjne 4. Naciek podg o niowy 5. Uprzednia tracheotomia 6. Cecha T4 Uzupe niaj ca radioterapia w przypadku obecno ci czynników ryzyka Uzupe niaj ca radioterapia Uzupe niaj radioterapia lub radiochemioterapia Uzupe niaj radioterapia lub radiochemioterapia * zalecana w przypadkach: nowotwór krtani jest drugim nowotworem pierwotnym, nowotwór okolicy nadg o nowej przekracza anatomiczne granice nar du, ocena okolicy zapier ciennej przy podejrzeniu naciekania prze yku

25 Zalecenia post powania w przypadku raka krtani PODG O NIA Rozpoznawanie i przygotowanie chorego 1. Wycinek do badania hist-pat. 2. USG szyi 3. KT/MR* PET/CT w III, IV st. zaawansow. 4. Videostroboskopia Mikrolaryngoskopia w znieczuleniu ogólnym 5.Sanacja uz bienia T1 T2 T3 Leczenie chirurgiczne: laryngektomia ca kowita Leczenie chirurgiczne Laryngektomia ca kowita + resekcja p ata tarczycy po stronie guza N+ N+ N1 N2 3 Selektywna operacja w z owa Selektywna operacja w z owa Elektywna operacja w z owa (poziom II, III, IV, VI) Selektywna operacja w z owa Radykalna operacja w z owa Uzupe niaj ca radioterapia w przypadku obecno ci czynników ryzyka Uzupe niaj radioterapia w przypadku obecno ci czynników ryzyka 1. Mnogie przerzutowe w y ch onne 2. ECS 3. Rak w linii ci ia lub niedostateczne marginesy operacyjne 4. Naciek podg o niowy 5. Uprzednia tracheotomia 6. Cecha T4 Uzupe niaj ca radioterapia w przypadku obecno ci czynników ryzyka Uzupe niaj ca radioterapia w przypadku obecno ci czynników ryzyka Uzupe niaj ca radioterapia 6. RTG klatki piersiowej Radiochemioterapia 7. Konsultacja anestezjologa/ internisty 8. Panendoskopia ** - ezofagoskopia - bronchoskopia 9. Konsultacja ortodonty, specjalisty ywienia i rehabilitacji T4 a Leczenie chirurgiczne: laryngektomia ca kowita + resekcja w ziny i p ata tarczycy po stronie guza + cz ciowa faryngektomia + ezofagektomia z zabiegiem rekonstrukcyjnym z wykorzystaniem p atów uszypu owanych lub wolnych przeszczepów z mikrozespoleniem T4 b Leczenie paliatywne N1 N2 3 Elektywna operacja w z owa (obustronnie poziom II, III, IV) Obustronna selektywna operacja w z owa Obustronna radykalna operacja w z owa Uzupe niaj ca radioterapia lub radiochemioterapia * KT/MR z ocen krtani (przestrze oko og o niowa, przednag o niowa, naciekanie chr stek krtani) przy kwalifikacji do operacji os dzaj ych w przypadkach w tpliwo ci w ocenie T ** zalecana w przypadkach: nowotwór krtani jest SPT, nowotwór okolicy nadg o nowej przekracza anatomiczne granice nar du, ocena okolicy zapier ciennej przy podejrzeniu naciekania prze yku *** w przypadku podejrzenia naciekania prze yku **** w przypadku N+

26 Przetrwa y guz szyi Radykalna operacja w z owa Ca kowita regresja ogniska pierwotnego Ca kowita regresja guza szyi Pierwotny stopie zaawansowania guza szyi N1 Pierwotny stopie zaawansowania guza szyi N2 3 lub operacja w z owa Radiochemioterapia Brak ca kowitej regresji ogniska pierwotnego Chirurgia ratuj ca (laryngektomia ca kowita + operacja w z owa w razie potrzeby) T4b guz nacieka przestrzeń przedkręgosłupową, tętnicę szyjną wspólną/wewnętrzną lub przechodzi do śródpiersia. Podgłośnia T1 guz ograniczony do podgłośni, T2 guz przechodzi na fałd głosowy z zachowaną prawidłową ruchomością, T3 guz ograniczony do krtani z unieruchomieniem fałdów głosowych, T4a guz nacieka chrząstkę pierścieniowatą lub tarczowatą i/lub przechodzi do tkanek sąsiadujących z krtanią (tarczyca, tchawica, przełyk, mięśnie przedkrtaniowe), T4b guz nacieka przestrzeń przedkręgosłupową, tętnicę szyjną wspólną/wewnętrzną lub przechodzi do śródpiersia. Nowotwory złośliwe nosowej części gardła (C11); ustnej części gardła (C09, C10) i krtaniowej części gardła (C12, C13), stanowią łącznie 19,4% ogółu rejestrowanych w Polsce nowotworów głowy i szyi. W 2008 roku zarejestrowano w Polsce łącznie 1173 i odpowiednio 165, 712 i 296 przypadków złośliwych nowotworów w tych trzech lokalizacjach, z czego zmarło odpowiednio 94, 319 i 171 chorych. Wśród chorych dominowali mężczyźni (M:K = 3,5:1,0), przy czym najwyraźniejsze zróżnicowanie zachorowań w zależności od płci występowało w nowotworach krtaniowej części gardła M:K = 5,9:1,0. Blisko 90% wszystkich zachorowań mieściło się w przedziałach wieku 45 74 lata, bez istotnych różnic dla poszczególnych lokalizacji w obrębie gardła [6]. Porównanie danych Krajowego Rejestru Nowotworów wskazuje, iż w ostatnich 25 latach (1984 2008) obserwuje się bardzo duży wzrost (o 88,9%) zachorowań na złośliwe nowotwory gardła [6]. W Polsce rak gardła rozpoznawany jest późno ponad 60% diagnozowanych przypadków jest w III i IV stopniu zaawansowania klinicznego [11]. W przypadku raka nosowej części gardła odsetek wysokiego zaawansowania klinicznego w chwili rozpoznania przekracza 80%.

27 Przerzuty do regionalnych węzłów chłonnych występują w około 50 80% diagnozowanych przypadków, we wszystkich trzech lokalizacjach [5, 12, 13], przy czym w przypadku raka nosowej części gardła przerzuty węzłowe są często pierwszym objawem choroby. Regionalnymi węzłami chłonnymi dla raka w nosowej części gardła są węzły zagardłowe (trudne do oceny diagnostycznej) i węzły II i V regionu węzłowego szyi. Dla raka ustnej części gardła są to węzły II i III regionu (rzadziej węzły podżuchwowe i zagardłowe), dla raka krtaniowej części gardła węzły II, IV i V regionu oraz węzły zagardłowe i przytchawicze [13, 14]. W części ustnej i krtaniowej gardła w ok. 90% guzów złośliwych rozpoznawany jest rak płaskonabłonkowy (carcinoma planoepitheliale), z reguły średnio- bądź nisko zróżnicowany (G2, G3). W nosowej części gardła dominuje (ok. 80%) niezróżnicowany rak nosogardła (undifferenciated carcinoma of nasopharyngeal type), wcześniej określany jako lymphoepithelioma, z uwagi na bogatą komponentę limfocytów w masie guza [15]. W nierogowaciejącym raku nosowej części gardła infekcja wirusem Epsteina-Barra (EBV) uznana jest za dominujący czynnik stymulujący proces powstania nowotworu. W raku ustnej i krtaniowej części gardła dominującymi czynnikami stymulującymi karcinogenezę są składniki dymu tytoniowego i alkohol. W tych dwu lokalizacjach narządowych ryzyko wystąpienia 2. ogniska nowotworowego (podobnie jak w raku jamy ustnej i krtani) sięga 25% w odległej obserwacji (ok. 4% w skali roku) [7, 16]. Zaawansowanie miejscowe nowotworów gardła (wg AJCC 2009) [10]: Tx nie można ocenić guza pierwotnego, T0 nie stwierdza się obecności guza pierwotnego, Ti nowotwór przedinwazyjny, Część krtaniowa (gardło dolne) T1 guz ograniczony do jednej okolicy, nieprzekraczający 2 cm w największym wymiarze, T2 guz szerzący się poza jedną okolicę bez unieruchomienia fałdów głosowych, nieprzekraczający 4 cm w największym wymiarze, T3 guz przekracza 4 cm w największym wymiarze, unieruchamia połowę krtani, T4a guz nacieka sąsiadujące tkanki (chrząstkę tarczowatą, pierścieniowatą, tarczycę, kość gnykową, przełyk, tkanki miękkie szyi), T4b guz nacieka przestrzeń przedkręgosłupową, tętnicę szyjną wspólną/wewnętrzną lub przechodzi do śródpiersia. Część ustna (gardło środkowe) T1 guz nieprzekraczający 2 cm w największym wymiarze, T2 guz nieprzekraczający 4 cm w największym wymiarze, T3 guz przekracza 4 cm w największym wymiarze, T4a guz nacieka krtań, głębokie mięśnie języka, m. skrzydłowy przyśrodkowy, podniebienie twarde oraz żuchwę, T4b guz nacieka m. skrzydłowy boczny, wyrostek skrzydłowaty, boczną część nosogardła, podstawę czaszki, tętnicę szyjną wewnętrzną. Część nosowa (gardło górne) T1 guz ograniczony do części nosowej gardła, T2 guz nacieka tkanki miękkie: T2a guz nacieka część ustną gardła i/lub jamę nosa bez szerzenia się do przestrzeni przygardłowej, T2b guz szerzy się do przestrzeni przygardłowej, T3 guz nacieka struktury kostne i/lub zatoki przynosowe, T4 guz szerzy się śródczaszkowo i/lub nacieka nerwy czaszkowe, dół podskroniowy, gardło dolne, oczodół, mięśnie żwacze. Według nowych zasad TNM, dla raka w krtaniowej części gardła również przerzuty do węzłów chłonnych regionu VII traktowane są jako przerzuty regionalne. W odniesieniu do przerzutów węzłowych w raku nosowej części gardła nowa klasyfikacja TNM wprowadza również element oceny węzłów zagardłowych i wyróżnia jako szczególnie niekorzystne (N3) przerzuty do okolicy nadobojczykowej [10]. Klasyfikacja przerzutów węzłowych w przypadku raka nosowej części gardła: Nx brak możliwości oceny węzłów regionalnych, brak przerzutów do regionalnych węzłów chłonnych, N1 jednostronny przerzut lub przerzuty do węzła lub węzłów powyżej dołu nadobojczykowego nieprzekraczający 6 cm w swoim największym wymiarze, i/ lub jednostronne bądź obustronne przerzuty do węzłów zagardłowych, nieprzekraczające 6 cm w swoim największym wymiarze, N2 obustronne przerzuty do węzłów powyżej dołu nadobojczykowego, nieprzekraczające 6 cm w swoim największym wymiarze, N3 przerzuty do węzła/węzłów >6 cm i/lub dołu nadobojczykowego: N3a przerzuty jedno- lub obustronne do węzła lub węzłów powyżej dołu nadobojczykowego, przekraczające 6 cm w największym wymiarze, N3b przerzuty jedno- lub obustronne do węzłów chłonnych w dole nadobojczykowym. Uwaga! Przerzuty do węzłów chłonnych zlokalizowanych pośrodkowo uważane są za węzły tożstronne.

28 Zalecenia post powania w przypadku raka KRTANIOWEJ CZ CI GARD A Rozpoznawanie i przygotowanie chorego 1. Wycinek do badania hist-pat., 2. USG szyi 3. KT/MR* PET/CT w III, IV st. zaawansow. T1 T2 Chirurgia oszcz dzaj ca (w wybranych przypadkach -chirurgia endoskopowa (laser CO2) -cz ciowa laryngo-faryngektomia z doj cia zewn trznego Leczenie chirurgiczne w wybranych przypadkach: laryngektomia ca kowita + cz ciowa faryngektomia N+ Elektywna operacja w z owa (poziom II, III, IV) Radykalna operacja w z owa Elektywna operacja w z owa (poziom II, III, IV) N+ Radykalna operacja w z owa jedno/obustronna Uzupe niaj radioterapia w przypadku obecno ci czynników ryzyka obserwacja 4. Videostroboskopia pnpn+ pnpn+ Uzupe niaj ca radioterapia lub radiochemioterapia Uzupe niaj radioterapia w przypadku obecno ci czynników ryzyka 1. Mnogie w y ch onne 2. ECS 3. Rak w linii ci ia lub niedostateczne marginesy operacyjne 4. Naciek podg o niowy 5. Uprzednia tracheotomia 6. Cecha T4 obserwacja 5.Sanacja uz bienia 6. RTG klatki piersiowej 7. Konsultacja anestezjologa/ internisty 8. Panendoskopia ** - ezofagoskopia - bronchoskopia wybrane T2, wszystkie T3 Leczenie chirurgiczne: laryngektomia ca kowita + resekcja p ata tarczycy po stronie guza+ w z y poziom VI, ciowa resekcja nasady j zyka + cz ciowa + ezofagektomia/faryngektomia z zabiegiem rekonstrukcyjnym z wykorzystaniem p atów uszypu owanych lub wolnych Indukcyjna chemioterapia Radiochemioterapia N1 N2 3 Elektywna operacja w z owa (poziom II,III) Radykalna operacja w z owa jedno lub obustronna Uzupe niaj ca radioterapia lub radiochemioterapia 9. Konsultacja ortodonty, specjalisty ywienia i rehabilitacji T4a 3 Leczenie chirurgiczne ogniska pierwotnego + obustronna radykalna operacja w z owa jak w T3 (preferowane) Radiochemioterapia Uzupe niaj ca radioterapia lub radiochemioterapia T4 b Leczenie paliatywne * KT z kontrastem/mr z ocen ogniska pierwotnego w przypadkach w tpliwo ci w ocenie T ** zalecana w przypadkach: nowotwór krtani jest drugim nowotworem pierwotnym, nowotwór okolicy nadg o niowej przekracza anatomiczne granice narz du, ocena okolicy zapier ciennej przy podejrzeniu naciekania prze yku

29 Odpowie indukcyjnej chemioterapii la raków ard a lne i 4a N Przetrwa y uz szyi Radykalna eracja w z owa Indukcyjna chemioterapia Ca kowita re resja o niska pierwotne o Cz ciowa re resja o niska ierwotne o; ocena wyma a endoskopii / radiochemioterapia cykl chemioterapii Ca kowita re resja uza szyi Ca kowita re resja o niska ierwotne o Cz ciowa re resja o niska ierwotne o Pierwotny stopie zaawansowania uza szyi N Pierwotny stopie zaawansowania uza szyi N2 Chirur ia ratuj ca (laryn ektomia ca kowita+ewentualnie c ciowa faryn ektomia + eracja w z owa w razie otrzeby) l operacja w z owa eoadjuwantowa/ radiochemioterapia S aba, niedostateczna re resja niska pierwotne o Chirur ia ratuj ca (laryn ektomia ca kowita + peracja w z owa w razie otrzeby) eoadjuwantowa/ radiochemioterapia Zalecenia post powania w przypadku raka C CI NOSOWEJ GARD Rozpoznawanie i przygotowanie chorego 1. Endoskopia nosa, fiberoskopia + wycinek do badania hist-pat. T1 M0 (IMRT) ognisko pierwotne + elektywna radioterapia uk adu ch onnego szyi Brak regresji ogniska pierwotnego próba leczenia ratuj cego: brachyterapia +/- chemioterapia Regresja ogniska pierwotnego obserwacja Guz resztkowy na szyi chirurgia ratuj ca Regresja guza szyi obserwacja 2. USG szyi (nie jest wymagane) 3. MR w ka dym przypadku i KT z kontrastem na clivus. PET/CT w III i IV stadium choroby 4. Poszukiwanie przerzutów odleg ych (p uca, w troba, ko ci) przy stopniu WHO 2, 3, PET lub CT, RTG klatki piersiowej nie wymagane 5. Konsultacja anestezjologa, ortodonty, specjalisty ywienia i rehabilitacji T2 M0 T1 2 N1 3 M0 + T3 4 3 M0 T1 3, N1 3, M1 Radiochemioterapia (ognisko pierwotne + w z y): radioterapia: >70 Gy na ognisko pierwotne i >50 Gy obustronnie na pola szyjne + cisplatyna 100 mg/m² w 1., 22., 43. dniu radioterapii lub indukcyjna chemioterapia z nast pow radiochemioterapi Skojarzona chemioterapia oparta na cisplatynie lub chemioradioterapia Brak regresji ogniska pierwotnego próba leczenia ratuj cego: brachyterapia +/- chemioterapia Regresja ogniska pierwotnego obserwacja Guz resztkowy na szyi chirurgia ratuj ca Regresja guza szyi obserwacja na ognisko pierwotne i guz szyi w przypadku ca kowitej odpowiedzi na chemioterapi

30 Nowotwory złośliwe jamy ustnej (C02 C06) i wargi (C00), będące w klasyfikacji TNM jedną wspólną grupą narządową, stanowią w Polsce 26,2% ogółu rejestrowanych złośliwych nowotworów w obrębie głowy i szyi [6]. Granicę tak ujętej lokalizacji narządowej wyznacza od przodu linia oddzielająca czerwień wargową od skóry warg, od tyłu zaś linia odgraniczająca podniebienie twarde i podniebienie miękkie, umowna linia oddzielająca okolicą zatrzonowcową i łuk podniebienno- -językowy i w obrębie języka linia biegnąca wzdłuż brodawek okolonych [17]. W 2008 r. zarejestrowano w Polsce 1584 nowe zachorowania i 853 zgony z powodu złośliwych nowotworów jamy ustnej i wargi. Na raka jamy ustnej częściej zapadają mężczyźni (M:K = 3,5:1,0), a szczyt zachorowań przypada na przedziały wieku 50 59 i 60 69. Jedynie w odniesieniu do raka wargi dominują zachorowania u pacjentów starszych (65 84 lat) [6]. Najczęstsze lokalizacje raka jamy ustnej to język, dno jamy ustnej i warga dolna [18]. Najgorzej rokują chorzy z ogniskiem pierwotnym w obrębie języka i dna jamy ustnej. Już w chwili zgłoszenia w ponad 50% przypadków stwierdzane są u nich przerzuty do regionalnych węzłów chłonnych, tj. węzłów I, II i III regionu szyi, przy czym dla wargi górnej i błony śluzowej policzka dodatkowo do węzłów twarzowych i przyuszniczych [14, 18, 19]. Podstawowym czynnikiem determinującym skuteczność leczenia w raku jamy ustnej jest stopień zaawansowania miejscowego i klinicznego choroby. Mimo relatywnie łatwej diagnostyki (oglądanie, palpacja), odsetek przypadków diagnozowanych w znacznym stopniu zaawansowania klinicznego choroby jest wysoki (brak aktualnych polskich danych). Na przestrzeni ostatnich 25 lat (1984 2008) obserwuje się niewielki spadek bezwzględnej liczby zachorowań w tej grupie nowotworów (1702 w 1984 r., 1512 w 2008 r.), mimo iż w tym samym okresie ogólna liczba zachorowań w grupie nowotworów złośliwych głowy i szyi wzrosła o 18,8% z 5086 przypadków w 1984 r. do 6046 w 2008 r. [6]. Rak płaskonabłonkowy (carcinoma planoepitheliale) stanowi ok. 95% przypadków raka jamy ustnej. Rak brodawkowaty (carcinoma verrucosum) i inne formy raka nabłonkowego i gruczołowego (z drobnych gruczołów ślinowych jamy ustnej) występują sporadycznie [18, 19]. Istotnym elementem obrazu klinicznego w raku jamy ustnej jest możliwość wieloogniskowego wzrostu nowotworu w tej lokalizacji narządowej i wysokie ryzyko współistnienia bądź metachronicznego wystąpienia 2. ogniska pierwotnego. Ryzyko 2. ogniska u pacjentów po leczeniu raka jamy ustnej oceniane jest na ok. 4% w skali każdego roku [7, 16]. Zarówno diagnostyka przed leczeniem, jak i schemat badań kontrolnych winny uwzględniać ten element obrazu klinicznego. Zaawansowanie miejscowe nowotworu jamy ustnej i wargi (wg AJCC 2009) [8]: Tx nie można ocenić guza pierwotnego, T0 nie stwierdza się obecności guza pierwotnego, Ti nowotwór przedinwazyjny, T1 guz nieprzekraczający 2 cm w największym wymiarze, T2 guz nieprzekraczający 4 cm w największym wymiarze, T3 guz przekracza 4 cm w największym wymiarze, T4 (warga) guz przekracza korową warstwę kości, nacieka nerw zębodołowy dolny, dno jamy ustnej lub skórę twarzy (policzka lub nosa): T4a (jama ustna) guz nacieka struktury otaczające (poprzez korową warstwę kości głębokie zewnętrzne mięśnie języka: bródkowo-językowy, gnykowo-językowy, podniebienno-językowy, rylcowo-językowy, zatokę szczekową, skórę twarzy), T4b guz nacieka żwacze, wyrostek skrzydłowaty, podstawę czaszki i/lub tętnicę szyjną wewnętrzną.

31 Zalecenia post powania w przypadku raka JAMY USTNEJ Rozpoznawanie i przygotowanie chorego 1. Wycinek do badania hist-pat. 2. USG szyi T1 Leczenie chirurgiczne usuni cie zmiany z dost pu wewn trzustnego; margines min.1 cm (preferowane) Leczenie elektywne szyi podejmujemy w zale no ci od grubo ci nacieku +/-brachyterapia na ognisko pierwotne N+ Elektywna operacja w owa (poziom I, II) opcjonalnie Radykalna operacja w owa Uzupe niaj radioterapia w przypadku obecno ci czynników ryzyka 1w ze pozytywny bez czynników ryzyka obecne czynniki ryzyka Uzupe niaj ca radioterapia Uzupe niaj ca radioterapia lub radiochemioterapia 3. KT/MR* PET/CT w III, IV st. zaawansow. 4. Zdj cie panoramiczne uchwy 5.Sanacja uz bienia. Badanie w znieczuleniu ogólnym z u yciem endoskopu 6. RTG klatki piersiowej 7. Konsultacja anestezjologa/ internisty 8. Panendoskopia ** - ezofagoskopia - bronchoskopia 9. Konsultacja ortodonty, specjalisty ywienia i rehabilitacji T2 T3 T3 N1 3 T4a Leczenie chirurgiczne (margines min.1 cm) usuni ie zmiany z dost pu poprzez: -rozszczepienie uchwy, -bukofaryngotomi, -cz ciow resekcj uchwy + plastyka ubytku (preferowane) i/lub brachyterapia (preferowana w ognisku na b onie luzowej policzka) Leczenie chirurgiczne margines min.1 cm (preferowane przy naciekaniu ko ci) -rozszczepienie i ew. resekcja uchwy (j zyk, migda ek), -faryngotomia boczna (migda ek), + zabieg rekonstrukcyjny z wykorzystaniem p atów uszypu owanych lub wolnych + jedno/obustronna elektywna operacja w z owa (poziom I, II, III) Leczenie chirurgiczne j.w. zalecane /chemioradioterapia nie s zalecane jako pierwsze leczenie N1 N+ N2a b N3 N2c Elektywna operacja w z owa (poziom I, II, III) Radykalna operacja w owa jedno lub obustronna * KT z kontrastem/mr z kontrastem dla oceny ogniska pierwotnego T zalecane w ka dym przypadku ** zalecana w przypadkach: drugich nowotworów pierwotnych Uzupe niaj ca radioterapia w przypadku obecno ci czynników ryzyka 1 w pozytywny bez czynników ryzyka Uzupe niaj ca radioterapia na lo po guzie + post powanie w przypadku w z ów jak w T2 Radykalna operacja w z owa jedno lub obustronna Obustronna radykalna operacja w z owa obecne czynniki ryzyka Uzupe niaj ca radioterapia na pola szyjne na lo po guzie lub radiochemioterapia Uzupe niaj ca radioterapia na pola szyjne na l po guzie Radiochemioterapia Czynniki ryzyka 1. Mnogie przerzutowe w y ch onne 2. ECS 4. Naciek szer cy si wzd u perineurium/zatory komórek nowotworowych w naczyniach ch onnych 5. rak w linii ci ia lub niedostateczne marginesy operacyjne

32 Zalecenia post powania w przypadku raka USTNEJ CZ CI GARD Rozpoznawanie i przygotowanie chorego 1. Wycinek do badania hist-pat. 2. USG szyi 3. KT/MR* PET/CT w III, IV st. zaawansow. 4. Zdj cie panoramiczne uchwy 5.Sanacja uz bienia 6. RTG klatki piersiowej 7. Konsultacja anestezjologa/ internisty 8. Panendoskopia ** - ezofagoskopia - bronchoskopia 9. Konsultacja ortodonty, specjalisty ywienia, foniatry i rehabilitacji. Audiogram w przypadku wskaza T1 T2 T3, 3 T4a Leczenie chirurgiczne usuni cie zmiany z dost pu wewn trzustnego; margines min. 1 cm +/-brachyterapia (preferowana w ognisku na nasadzie j zyka) Leczenie chirurgiczne (margines min. 1 cm) usuni ie zmiany z dost pu poprzez: -rozszczepienie uchwy (j yk, migda ek podniebienny), -faryngotomi boczn (migda ek), -plastyka ubytku operacja rekonstrukcyjna i/lub brachyterapia (preferowana w ognisku na nasadzie j zyka, migda ku podniebiennym) lub radiochemioterapia Leczenie chirurgiczne (margines min. 1 cm); preferowane przy nacieku ko ci z dost pu przez: -rozszczepienie uchwy (j zyk, migda ek podniebienny), -faryngotomi boczn (migda ek), + ciowa resekcja uchwy + zabieg rekonstrukcyjny z wykorzystaniem p atów uszypu owanych lub wolnych Radiochemioterapia Chemioterapia indukcyjna/radioterapia lub radiochemioterapia T4b N+ Radiochemioterapia N+ N1 N2a b N3 N2c Radykalna operacja w owa * KT z kontrastem/mr dla oceny ogniska pierwotnego w przypadkach w tpliwo ci w ocenie T ** zalecana w przypadkach: drugiego nowotworu pierwotnego (wysoka cz sto wyst powania przy tej lokalizacji pierwotnej nowotworów) N+ Elektywna operacja w owa (poziom I, II, III) Radykalna operacja w owa Elektywna operacja w z owa (poziom I, II, III) 1w pozytywny bez czynników ryzyka obecne czynniki ryzyka 1 w pozytywny bez czynników ryzyka obecne czynniki ryzyka Uzupe niaj radioterapia rozwa y nawet przy braku czynników ryzyka Uzupe niaj radioterapia opcjonalnie lub radiochemioterapia Uzupe niaj ca radioterapia lub radiochemioterapia Radykalna jedno lub obustronna operacja w z owa Uzupe niaj ca radioterapia lub radiochemioterapia Obustronna radykalna operacja w z owa pnpn+ pnpn+ Uzupe niaj radioterapia na lo po guzie + pos powanie w przypadku w ów jak w T2 Czynniki ryzyka: 1. Mnogie przerzutowe w y ch onne 2. ECS 3. Naciek szer cy si wzd u perineurium/zatory komórek nowotworowych w naczyniach ch onnych 4. Rak w linii ci ia lub niedostateczne marginesy operacyjne