POWÓD, CEL WIZYTY: Imię, nazwisko: Data: Pełna data urodzenia/wiek: Wzrost: Obecna masa ciała w kg: Pożądana masa ciała, jeśli obecna waga ciała jest niesatysfakcjonująca: DZIENNICZEK 3-4 DNIOWY (przed wizytą konsultacyjną) Uwzględnij 1-2 dni wolne (z weekendu lub tygodnia) ZAPISUJ proszę: - Wszystkie posiłki i produkty spożywane w ciągu dnia, w tym dodatkowe przekąski z uwzględnieniem najprostszych miar domowych, m.in.. : Szklanka, kubek, filiżanka (pół szklanki, 3/4 szklanki), np. kubek rosołu, filiżanka kawy, szklanka herbaty i soku Łyżka, łyżeczka (czubata/ płaska), np. łyżeczka czubata masła, 1.5 łyżeczki cukru Talerz płaski, głęboki - np. 1 głęboki talerz zupy Kromka (gruba, cienka, ile mm?), pół kromki, 4 kromki chleba, bagietka, kajzerka, pół kajzerki. Plaster (cienki, gruby) - np. szynki, sera, pomidora, ogórka surowego Tabliczka (pół, cała, 1 kostka) - np. czekolady Liść - np.. sałaty, cykorii. Garść, pół garści - Miejsce posiłku i stopień głodu - Produkty dobrze tolerowane oraz źle tolerowane, jeśli są takie.. (w tym podaj powód dlaczego?). Zapisz objawy, dolegliwości. - Produkty, które lubisz i których nie lubisz, jeśli są takie.. (w tym podaj powód dlaczego?). - Rodzaj aktywności fizycznej w ciągu dnia, np. spacer, prywatny samochód, bieg, rower, siłownia, schody, basen, rolki. - Odczucia, myśli towarzyszące jedzeniu i wysiłku fizycznemu. - Dodatkowe przekąski. - Masę ciała, jeśli posiadasz wagę domową
1 dzień: DZIEŃ TYGODNIA/ DATA GODZINA POSIŁEK ŻYWNOŚĆ (W TYM PŁYNY, NAPOJE) z podaniem miar domowych, np. szklanka, kubek, mały talerz, łyżka, łyżeczka, średnia kromka 1 DZIENNICZEK SPOŻYCIA MIEJSCE POSIŁKU (np. praca, restauracja, dom przed TV, kuchnia, fotel, kanapa) STOPIEŃ GŁODU przed posiłkiem i po posiłku w skali od niegłodny: 0 5: do bardzo głodny MYŚLI TOWARZYSZĄCE=n astrój przed/ w trakcie/po posiłku np. czuję zdenerwowanie, złość, odprężenie, radość WYDARZENIA TOWARZYSZĄCEnp. rozmowa ze znajomym, praca przy komputerze, hałas AKTYWNOŚĆ FIZYCZNA (w tym także odczucia przed, po wysiłku) MASA CIAŁA (ważymy się rano, na czczo, bez odzieży) 2 3
4 5 6 GODZINA RODZAJ DODATKOW EJ PRZEKĄSKI
2 dzień: DZIEŃ TYGODNIA/ DATA GODZINA POSIŁEK ŻYWNOŚĆ (W TYM PŁYNY, NAPOJE) z podaniem miar domowych, np. szklanka, kubek, mały talerz, łyżka, łyżeczka, średnia kromka 1 MIEJSCE POSIŁKU (np. praca, restauracja, dom przed TV, kuchnia, fotel, kanapa) STOPIEŃ GŁODU przed posiłkiem i po posiłku w skali od niegłodny: 0 5: do bardzo głodny MYŚLI TOWARZYSZĄCE=n astrój przed/ w trakcie/po posiłku np. czuję zdenerwowanie, złość, odprężenie, radość WYDARZENIA TOWARZYSZĄCEnp. rozmowa ze znajomym, praca przy komputerze, hałas AKTYWNOŚĆ FIZYCZNA (w tym także odczucia przed, po wysiłku) MASA CIAŁA (ważymy się rano, na czczo, bez odzieży) 2 3
4 5 6 GODZINA RODZAJ DODATKOW EJ PRZEKĄSKI
3 dzień: DZIEŃ TYGODNIA/ DATA GODZINA POSIŁEK ŻYWNOŚĆ (W TYM PŁYNY, NAPOJE) z podaniem miar domowych, np. szklanka, kubek, mały talerz, łyżka, łyżeczka, średnia kromka 1 MIEJSCE POSIŁKU (np. praca, restauracja, dom przed TV, kuchnia, fotel, kanapa) STOPIEŃ GŁODU przed posiłkiem i po posiłku w skali od niegłodny: 0 5: do bardzo głodny MYŚLI TOWARZYSZĄCE=n astrój przed/ w trakcie/po posiłku np. czuję zdenerwowanie, złość, odprężenie, radość WYDARZENIA TOWARZYSZĄCEnp. rozmowa ze znajomym, praca przy komputerze, hałas AKTYWNOŚĆ FIZYCZNA (w tym także odczucia przed, po wysiłku) MASA CIAŁA (ważymy się rano, na czczo, bez odzieży) 2 3
4 5 6 GODZINA RODZAJ DODATKOWEJ PRZEKĄSKI
4 dzień: DZIEŃ TYGODNIA/ DATA GODZINA POSIŁEK ŻYWNOŚĆ (W TYM PŁYNY, NAPOJE) z podaniem miar domowych, np. szklanka, kubek, mały talerz, łyżka, łyżeczka, średnia kromka 1 MIEJSCE POSIŁKU (np. praca, restauracja, dom przed TV, kuchnia, fotel, kanapa) STOPIEŃ GŁODU przed posiłkiem i po posiłku w skali od niegłodny: 0 5: do bardzo głodny MYŚLI TOWARZYSZĄCE=n astrój przed/ w trakcie/po posiłku np. czuję zdenerwowanie, złość, odprężenie, radość WYDARZENIA TOWARZYSZĄCEnp. rozmowa ze znajomym, praca przy komputerze, hałas AKTYWNOŚĆ FIZYCZNA (w tym także odczucia przed, po wysiłku) MASA CIAŁA (ważymy się rano, na czczo, bez odzieży) 2 3
4 5 6 GODZINA RODZAJ DODATKOWEJ PRZEKĄSKI
DODATKOWE INFORMACJE O TOBIE: PRODUKTY DOBRZE TOLEROWANE OGÓLNIE I/LUB Z OBECNEGO JADŁOSPISU, w tym podaj powód dlaczego? PRODUKTY ŹLE TOLEROWANE OGÓLNIE I/LUB Z OBECNEGO JADŁOSPISU (OBJAWY-KRÓTKI OPIS) PRODUKTY KTÓRE LUBISZ OGÓLNIE I/LUB Z OBECNEGO JADŁOSPISU, w tym podaj powód dlaczego? PRODUKTY KTÓRYCH NIE LUBISZ OGÓLNIE I/LUB Z OBECNEGO JADŁOSPISU, w tym podaj powód dlaczego?