......dnia... (pieczątka wnioskodawcy) (miejscowość) na zasadach określonych w: W N I O S E K o refundację części kosztów poniesionych na wynagrodzenia i składki na ubezpieczenia społeczne w związku z zatrudnieniem osoby bezrobotnej do 30 r. ż. w ramach bonu zatrudnieniowego. Ustawie z dnia 20 kwietnia 2004 r. o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy (Dz. U. z 2013 r., poz. 674 z późn. zm.), Rozporządzeniu Komisji (UE) nr 1407/2013 z dnia 18 grudnia 2013 r. w sprawie stosowania art. 107 i 108 Traktatu o funkcjonowaniu Unii Europejskiej do pomocy de minimis (Dz. Urz. UE L 352/1): Rozporządzeniu Komisji (UE) nr 1408/2013 z dnia 18 grudnia 2013 r. w sprawie stosowania art. 107 i 108 Traktatu o funkcjonowaniu Unii Europejskiej do pomocy de mini mis w sektorze rolnym (Dz. Urz. UE L 352/9); Rozporządzeniu Komisji (WE) nr 875/2007 z dnia 24 lipca 2007 r. w sprawie stosowania art. 87 i 88 Traktatu WE w odniesieniu do pomocy w ramach zasady de minimis dla sektora rybołówstwa i zmieniającego rozporządzenie (WE) nr 1860/2004 (Dz.Urz. UE L 193 z 25.07.2007, str. 6); Rozporządzeniu Rady Ministrów z dnia 29 marca 2010r. w sprawie zakresu informacji przedstawionych przy ubieganiu się o pomoc de minimis (Dz. U z 2010 r. Nr 53 poz. 311); Rozporządzeniu Rady Ministrów z dnia 11 czerwca 2010 r. w sprawie informacji składanych przez podmioty ubiegające się o pomoc de minmis w rolnictwie lub rybołówstwie (Dz. U. Nr 121, poz. 810); Ustawa z dnia 30 kwietnia 2004 r. o postępowaniu w sprawach dotyczących pomocy publicznej (Dz. U. z 2007 r., Nr 59, poz. 404 z późn. zm.), I. DANE DOTYCZĄCE PRACODAWCY: 1. Nazwa i adres pracodawcy:... 2. Miejsce prowadzenia działalności: 3. REGON NIP...... PKD... e-mail: 4. Nazwa banku:... i numer konta: 5. Forma opodatkowania i stawka podatku dochodowego: a) ryczałt od przychodów ewidencjonowanych...% b) księga przychodów i rozchodów...% 1
c) pełna księgowość...% d) karta podatkowa...%*. * właściwe wypełnić 6. Liczba zatrudnionych pracowników w przeliczeniu na pełny wymiar czasu pracy:.. 7. Forma organizacyjno - prawna prowadzonej działalności:... 8. Imię i nazwisko, telefon osoby uprawnionej do udzielania informacji w sprawie złożonego wniosku:...... 9. Imię, nazwisko i stanowisko osoby upoważnionej do reprezentowania organizatora w celu zawarcia umowy cywilno - prawnej (zgodnie z dokumentami rejestrowymi):... (Imię, nazwisko, stanowisko) (Imię, nazwisko, stanowisko) II. PROPOZYCJA WNIOSKODAWCY: 1. Wnioskuję o refundację części kosztów poniesionych na wynagrodzenia wraz ze składki na ubezpieczenia społeczne przez okres 12 miesięcy, w wysokości. (refundacja będzie dokonywana w wysokości zasiłku dla osób bezrobotnych o, którym mowa w art. 72 ust. 1 pkt. 1 ustawy o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy). 2. Bon zatrudnieniowy przyznano Panu/i PESEL 3. Nazwa stanowiska pracy (zgodnie z klasyfikacją zawodów i specjalności strona internetowa www.psz.praca.gov.pl) 4. Rodzaj wykonywanych prac (zakres zadań do wykonywania u pracodawcy) z uwzględnieniem obowiązującej klasyfikacji zawodów i specjalności - bliższe informacje strona internetowa www.psz.praca.gov.pl: 2
5. Wymiar czasu pracy: 6. Godziny pracy: od.. do 7. Zmianowość: 8. Planowana data rozpoczęcia pracy: 9. Planowana wysokość wynagrodzenia:.. 10. Miejsce wykonywania pracy: INFORMACJA DOTYCZĄCA REFUNDACJI CZĘŚCI KOSZTÓW WYNAGRODZENIA WRAZ ZE SKŁADKAMI NA UBEZPIECZENIA SPOŁECZNE Refundacja części kosztów wynagrodzenia wraz ze składkami na ubezpieczenia społeczne przysługuje przez okres 12 miesięcy w wysokości zasiłku dla osób bezrobotnych o którym mowa w art. 72 ust. 1 pkt.1. ustawy o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy. Pracodawca jest zobowiązany do zatrudniania skierowanego bezrobotnego przez okres 6 miesięcy po zakończeniu okresu refundacji części kosztów wraz ze składkami na ubezpieczenia społeczne. W przypadku niewywiązania się pracodawcy z obowiązku zatrudniania bezrobotnego przez okres 18 miesięcy pracodawca zwraca: Kwotę otrzymanej refundacji wraz z odsetkami ustawowymi naliczanymi od dnia otrzymania pierwszej refundacji, jeżeli niespełnienie obowiązku nastąpiło w okresie do 12 miesięcy od dnia zatrudnienia bezrobotnego lub Kwotę ustaloną proporcjonalnie do okresu nieutrzymania zatrudnienia wraz z odsetkami ustawowymi naliczanymi od dnia otrzymania pierwszej refundacji, jeżeli niespełnienie obowiązku nastąpiło w okresie 6 miesięcy po zakończeniu okresu refundacji. W przypadku rozwiązania umowy o pracę przez skierowanego bezrobotnego, rozwiązania z nim umowy o pracę na podstawie art. 52 ustawy z dnia 26 czerwca 1974 r. Kodeksu Pracy lub wygaśnięcia stosunku pracy skierowanego bezrobotnego pracodawca nie zwraca refundacji otrzymanej za okres zatrudnienia skierowanego bezrobotnego. Refundacja, o której mowa stanowi pomoc udzielaną zgodnie z warunkami dopuszczalności pomocy de minimis. 3
IV. OŚWIADCZENIE WNIOSKODAWCY: Oświadczam, że: Świadomy(i) odpowiedzialności karnej wynikającej z art. 233 1 Kodeksu Karnego za składanie fałszywych zeznań, w związku z art. 75 2 Kodeksu Postępowania Administracyjnego oświadczam(y), że: 1. NIE ZALEGAM z wypłacaniem w terminie wynagrodzeń pracownikom. 2. NIE ZALEGAM z opłacaniem należnych składek na ubezpieczenia społeczne, ubezpieczenia zdrowotne, Fundusz Pracy, Fundusz Gwarantowanych Świadczeń Pracowniczych oraz innych danin publicznych. 3. Nie toczy się postępowanie upadłościowe i naprawcze i nie został zgłoszony wniosek o likwidację wnioskodawcy. 4. W okresie 365 dni przed dniem przed dniem zgłoszenia oferty organizacji prac interwencyjnych nie zostałem/am skazany/na prawomocnym wyrokiem za naruszenie praw pracowniczych i nie jestem objęty postępowaniem wyjaśniającym w tej sprawie. 5. Dane zawarte w niniejszym wniosku są zgodne z prawdą. W przypadku zawarcia umowy o refundację części kosztów poniesionych na wynagrodzenia i składki na ubezpieczenia społeczne w związku z zatrudnieniem osoby bezrobotnej do 30 r. ż. w ramach bonu zatrudnieniowego informacja o tym zostanie podana do publicznej wiadomości przez wywieszenie na tablicy ogłoszeń w siedzibie Urzędu na okres 30 dni. Wyrażam(y) zgodę na przetwarzanie danych osobowych, zgodnie z art. 23 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 roku o ochronie danych osobowych (j. t. Dz. U. z 2002 r. Nr 101, poz. 926 z późn. zm.) do celów związanych z wykonywaniem zadań przez Powiatowy Urząd Pracy w Złotowie. Wymagane załączniki do wniosku:... (pieczątka i podpis) 1. Pisemna informacja potwierdzająca numer rachunku bankowego wnioskodawcy. 2. Kserokopię dokumentu potwierdzona za zgodność z oryginałem poświadczającego formę prawną istnienia podmiotu (KRS, Uchwała, Statut) w przypadku spółek cywilnych umowa spółki cywilnej. 3. Oświadczenie wnioskodawcy (załącznik nr 1). 4. Oświadczenie o pomocy de minimis (załącznik nr 2). 5. Formularz informacji przedstawianych przy ubieganiu się o pomoc de minimis (załącznik nr 3) lub formularz informacji przedstawianych przez wnioskodawcę przy ubieganiu się o pomoc de minimis w rolnictwie lub rybołówstwie (załącznik nr 4). 6. Krajowa oferta pracy (druk dostępny na stronie www.pupzlotow.pl). *- dokumenty z pkt 3, 4 i 5 dodatkowo składają wnioskodawcy będący beneficjentem pomocy w rozumieniu ustawy z dnia 30 kwietnia 2004 r. o postępowaniu w sprawach dotyczących pomocy publicznej (Dz. U. z 2007 r. Nr 59, poz. 404, z późn. zm. 4
CAZ. - / /2014 5