Weź sobie sprawy serca do serca -wywiad z dr n. med. Piotrem Gryglasem. Rozmowa z dr n. med. Piotrem Gryglasem - kardiologiem i hipertensjologiem. Rozmowa z dr n. med. Piotrem Gryglasem- kardiologiem i hipertensjologiem. Czy schorzenia układu sercowo-naczyniowego słusznie nazywane są chorobą cywilizacyjną? Dr n. med. Piotr Gryglas : Jak najbardziej. W Polsce na nadciśnienie tętnicze cierpi 8,9 mln dorosłych ludzi. Prawie drugie tyle jest w grupie ryzyka i najprawdopodobniej zachoruje na nie w ciągu najbliższych kilku lat. Skutecznie leczonych jest tylko 12% chorych. Cała reszta albo nie jest leczona, albo leczenie jest niezadowalające. Dysponujemy przecież tak wieloma skutecznymi lekami i dobrymi metodami diagnostycznymi. Ponadto, ok. miliona osób cierpi na chorobę wieńcową. Należy podkreślić, że konsekwencje źle leczonego nadciśnienia w postaci udaru mózgu, zawału serca, niewydolności serca lub nerek, to nie tylko tragedia pacjenta i rodziny, ale również poważne obciążenie dla społeczeństwa. Ile osób w Polsce umiera na nadciśnienie tętnicze? Dr n. med. Piotr Gryglas : Według WHO, nadciśnienie jest nr 1 wśród czynników ryzyka zgonu na świecie. W Polsce, wg GUS z 2005 roku, z powodu choroby układu krążenia zmarło ponad 175 tys. osób. Nadciśnienie było przyczyną około 6 tys. zgonów. Warto podkreślić, że 60% naszego społeczeństwa umiera na choroby sercowo- naczyniowe (udar mózgu, zawał i zator płucny), ok. 18% na nowotwory, a reszta to wypadki i choroby zakaźne. Skąd bierze się tak słaba skuteczność terapii? Dr n. med. Piotr Gryglas: Wszędzie na świecie jest tak samo. We Włoszech 23% chorych jest leczonych skutecznie, we Francji 27%, w Stanach Zjednoczonych 34%. Nadciśnienie tętnicze jest chorobą przewlekłą. Nie daje żadnych dolegliwości, więc pacjenci ją lekceważą. Nie bardzo chcą nawet wiedzieć, co to za choroba i z czym się wiąże, tym bardziej nie chcą się przewlekle leczyć, czyli do końca życia zażywać tabletki. A powinni to bezwzględnie robić. W Polsce nawet 80% pacjentów nie przestrzega zaleceń lekarzy. Chorzy nie zdają sobie sprawy z zagrożenia życia, jakie niesie nadciśnienie tętnicze, a po zdiagnozowaniu choroby, przechodzą do porządku dziennego. Tylko osoby, które zrozumieją sens choroby, w znacznej mierze dzięki swojemu zaufanemu lekarzowi, i będą się stosowały do jego zaleceń, mogą osiągnąć dobrą jakość życia w tej chorobie przez wiele długich lat. Ważne miejsce w leczeniu wszystkich chorób sercowo-naczyniowych, w tym również nadciśnienia, zajmują tzw. niefarmakologiczne metody leczenia, będące elementem stylu życia. Jeżeli chory nie będzie przestrzegał zalecanego przez lekarza, czasami może niewygodnego stylu życia, nie wróci do pełni zdrowia, nawet przy zastosowaniu najskuteczniejszych leków. Nie można zapominać oczywiście o niedociągnięciach systemu ochrony zdrowia, które obok złej współpracy pacjenta i lekarza, w znacznej mierze przyczyniają się do złego stanu zdrowia Polaków. 2000-2016 Activeweb Medical Solutions. Wszelkie prawa zastrzeżone. str. 1/6
Do czego prowadzi nieleczone nadciśnienie tętnicze? Dr n. med. Piotr Gryglas: Z niego wynikają wszystkie choroby sercowo-naczyniowe. Ale to nie jest tak, że kto na nie cierpi, to od razu umrze. Nieprawdą jest również to, że kto ma ciśnienie 160-170/ 100 (mmhg) dostanie wylewu. Ciśnienie do 180/ 110 mm Hg to wartości umiarkowane. Oczywiście powinny być obniżone do mniej niż 140 na 90 mm Hg. Natomiast, ciśnienie 142/92 mm Hg może być niebezpieczne, jeśli trwa 20 lat, ponieważ przy tej wartości i w tak długim czasie trwania, uszkadza ono naczynia w sposób nieodwracalny. Nadciśnienie przyspiesza rozwój miażdżycy, powoduje pogrubianie ścian naczyń oraz ściany serca, co prowadzi do jego niedokrwienia. Jeżeli pacjent ma chorobą wieńcową, czyli zwężone naczynie wieńcowe z powodu miażdżycy albo przerostu jego ściany i zmniejszenia światła, to efekt jest ten sam - niedokrwienie mięśnia serca i w efekcie zawał. W tym przypadku chory zostaje kaleką, bo taki zawał prowadzi do przewlekłej niewydolności serca, w wyniku której pacjent nie zrobi pięciu kroków bez duszności. Niestety, może się również zdarzyć, że zawał będzie śmiertelny. Chorzy, którzy trafiają na nasze sale reanimacyjne są wypadkową 20-30 lat niezdrowego trybu życia, niekontrolowanego nadciśnienia oraz cukrzycy i diety. Jakie są najczęstsze czynniki ryzyka chorób serca? Dr n. med. Piotr Gryglas: Generalnie wyróżniamy: - trzy niezmienne czynniki, na które ani lekarz ani pacjent nie mają wpływu; wiek i płeć pacjenta oraz czynniki genetyczne. I tu oczywiście płeć męska jest bardziej zagrożona. Jeśli chodzi o wiek -kobiety powyżej 60. roku życia, mężczyźni powyżej 55. roku życia. - czynniki ryzyka zmienne, na które mamy wpływ to: nadciśnienie tętnicze, cukrzyca, otyłość i hipercholesterolemia. Do tego dochodzi palenie tytoniu, siedzący tryb życia -to jest dramat, w naszym kraju ludzie nie lubią zażywać ruchu i wreszcie stres - jeden z najsilniejszych czynników, który uszkadza naczynia i podnosi ciśnienie. Ponadto wysoki poziom fibrynogenów oraz kwasu moczowego. Te czynniki zwiększają wystąpienie miażdżycy i uszkodzenie naczyń. Cukrzyca biologicznie postarza organizm o 10 lat, a nadciśnienie łącznie z cukrzycą - o 20 lat. Czyli naczynia 40-latka są takie, jak u 60 latka. Palenie tytoniu bardzo niszczy naczynia, powoduje ich zwężenie. Kiedy oglądam dno oka i naczynia siatkówki oka u osiemnastolatka, który od czterech lat pali papierosy, widzę takie same naczynia, jak u człowieka chorego od 20 lat na nadciśnienie. Mówiłem o małych naczyniach, których zamknięcie prowadzi do tragedii. Pacjenci generalnie boją się efektu końcowego, czyli zawału, udaru bądź śmierci. Kiedy pacjent dostanie zawału, potrafi rzucić palenie z dnia na dzień. Ale kiedy tłumaczymy mu przez 15 lat, żeby zerwał z nałogiem, nie przynosi to żadnego skutku. Czy można powiedzieć, że otyłość to jest grupa ryzyka? Dr n. med. Piotr Gryglas: Otyłość jest też poważną chorobą, która prowadzi do powikłań sercowo-naczyniowych. Żaden otyły nie umiera z tego powodu, że jest gruby... Oczywiście, grupa ryzyka też jest chorobą, bo otyłość pierwotna jest jednostką chorobową. Według najbardziej popularnej w medycynie, tzw. śmiertelnej triady Ravela, chorobami najszybciej skracającymi życie są nadciśnienie tętnicze, cukrzyca i otyłość. Wspólnym mianownikiem efektu tych schorzeń jest uszkodzenie średnich i małych naczyń krwionośnych, które prowadzi do ich zamknięcia. Jeżeli nastąpi zamknięcie naczynia szyjnego, czy mózgowego, może dojść do potężnego udaru 2000-2016 Activeweb Medical Solutions. Wszelkie prawa zastrzeżone. str. 2/6
mózgu. Chory staje się kaleką z niedowładem połowiczym, albo umiera w wyniku tego udaru. Jeżeli wspomniane choroby spowodują zamknięcie zwężenia światła naczynia wieńcowego, prowadzącego krew do serca, najprawdopodobniej dojdzie do potężnego zawału ze skutkiem śmiertelnym, albo - w najlepszym przypadku -do kalectwa. Jeżeli zamknięciu ulegnie światło naczynia nerkowego, będziemy mieli do czynienia z niewydolnością nerek. Jeżeli u mężczyzn, w dodatku palących, dojdzie do miażdżycy tętnic udowych, konieczna bywa amputacja kończyn. Wszystko to, o czym tu wspomniałem to efekt chorób prowadzących do uszkodzenia średnich i małych naczyń. I z tego właśnie pacjenci nie zdają sobie sprawy, że uszkadzanie tych naczyń trwa przez 20-30 lat. Kiedy widzę i informuję o pierwszych symptomach nadciśnienia dwudziestolatka, ten w ogóle nie myśli o swojej kondycji zdrowotnej za 20 lat. Nie przyjmuje do wiadomości, że powinien łykać jakieś tabletki przez kolejne lata, żeby być zdrowym np. czterdziestolatkiem. I w tym tkwi całe clou programu terapeutycznego; dzisiaj edukujemy młodych pacjentów, że po to muszą brać leki obniżające ciśnienie, żeby mieć ciśnienie optymalne, np. 120/70 mm Hg przez najbliższe 20 lat, żeby w wieku 40 lat ich serca, ich naczynia były w identycznym stanie, jak u ich zdrowych rówieśników. O to właśnie walczymy. Ale świadomość naszego społeczeństwa jest niemalże zerowa. Co powinien zatem robić człowiek, który czuje się dobrze, nic mu nie dolega, wydaje się, że jest zdrowy? Dr n. med. Piotr Gryglas: Przede wszystkim powinien zdawać sobie sprawę, jak ważne są czynniki genetyczne. Osoby, u których w rodzinie nastąpił zgon z powodu udaru, zawału albo ktoś choruje na ciężkie nadciśnienie, powinny dużo częściej robić badania profilaktyczne. Takim progiem, kiedy należy zacząć robić badania jest wiek 20 lat, potem trzeba powtórzyć badanie w wieku 30 lat. Od 40-go roku życia badanie należy powtarzać co 5 lat, oczywiście jeśli jest się zdrowym człowiekiem. Osoby chore powinny robić badania kontrolne co roku. Mam na myśli badania ogólne sprawdzenia funkcji serca, nerek, poziomu cholesterolu, cukru we krwi, innych czynników ryzyka, które mogą spowodować uszkodzenie naczyń, np. fibrynogenu, białka CRP... Taka profilaktyka powinna być prowadzona, w zależności od oceny stopnia ryzyka wystąpienia chorób sercowo-naczyniowych oraz chorób współistniejących. Jak przekonać pacjenta, żeby się stosował do zaleceń? Dr n. med. Piotr Gryglas:Bardzo różnie, do każdego pacjenta należy podejść indywidualnie. Jedni pacjenci biorą sobie do serca tłumaczenia lekarza, inni wymagają ostrzejszych metod, pokazania, do jakich tragedii może doprowadzić niezdrowy tryb życia. Ostatnio był u mnie 29-latek, który miał 12 czynników ryzyka. A to dawało mu niewielkie szanse, by dożyć trzydziestki. Konieczne były drastyczne perswazje, że jeśli chce żyć, musi obniżyć za pomocą tabletek i odpowiedniej diety poziom cholesterolu i cukru, musi zrzucić brzuch i zmniejszyć obwód pasa. Powinien także obniżyć ciśnienie za pomocą odpowiednich leków, zażywanych regularnie do końca życia. Dlaczego leki na choroby sercowo-naczyniowe nie zawsze skutkują? Dr n. med. Piotr Gryglas: I nadciśnienie, i cukrzyca, i choroba wieńcowa, i stan po udarze mózgu są to sytuacje kliniczne, które wymagają bezwzględnej współpracy pacjenta z lekarzem i systematycznego przyjmowania leków. Choroby, o których mówimy są niewyleczalne. Można je tylko zaleczyć. Np. przy nadciśnieniu tętniczym, dopóki pacjent bierze leki hipotensyjne, ma prawidłowe wartości ciśnienia. Kiedy je odstawi, to za 2, 3 tygodnie jego ciśnienie wzrośnie i będzie stanowiło czynnik ryzyka uszkodzenia sercowo-naczyniowego. Wyróżniamy 4 obowiązkowe grupy leków, które należy stosować w chorobie wieńcowej, są to beta blokery, inhibitory enzymu 2000-2016 Activeweb Medical Solutions. Wszelkie prawa zastrzeżone. str. 3/6
konwertującego, statyny obniżające cholesterol i aspiryna. Może się zdarzyć, że chory jest nadwrażliwy na daną grupę leków. Wówczas lekarz powinien dobrać mu odpowiednie leki drugiego rzutu. Wymieniając aspirynę, miałem na myśli aspirynę kardiologiczną, o działaniu przeciwpłytkowym. Wykorzystywana w leczeniu choroby wieńcowej, wydłuża życie pacjenta, chroni przed kolejnym zawałem i zmniejsza śmiertelność z powodu tej choroby. Zarówno w prewencji pierwotnej, kiedy rozpoznana jest choroba wieńcowa, ale nie nastąpił zawał, jak i wtórnej (pacjent po zawale), pacjenci muszą do końca życia, regularnie, przyjmować aspirynę w dawce 100 mg, żeby chronić się przed skrzepliną zamykającą zwężone naczynie wieńcowe. Rzadziej zdarza się, że blaszka miażdżycowa osiąga rozmiary, powodujące zamknięcie światła naczynia. Najczęściej pęka czubek blaszki miażdżycowej. W miejscu, gdzie odsłania się rdzeń cholesterolowy, następuje natychmiastowe krzepnięcie krwi. Płytki do tego się przyczepiają, tworzą skrzeplinę i zamykają światło naczynia. Takie zjawisko ma miejsce w mózgu i w sercu. Pojawiła się aspiryna na serce z kalendarzykiem, który zmusza pacjenta do tego, by zażywał ją regularnie. Dlaczego ta regularność jest tak ważna? Dr n. med. Piotr Gryglas: Ważne jest wszystko, co poprawia zorganizowanie pacjenta w dochodzeniu do zdrowia, w tym przestrzeganie terminu zażywania leku. Bardzo często, niezależnie od wieku, pacjent nie pamięta, czy zażył tabletkę o oznaczonej godzinie, czy nie. Ten problem dotyczy ponad 90% pacjentów leczonych przewlekle. Bardzo często, zwykłe przeoczenie, odstawienie leku, bądź pominięcie jednej dawki powoduje zagrożenie życia. Podobnie, jak wzięcie podwójnej dawki. Dotyczy to szczególnie niektórych leków antyarytmicznych lub rozrzedzających krew, których nieterminowe przyjęcie grozi zgonem. Lekarze proszą pacjenta, by za każdym razem, po zażyciu leku, zaznaczał ten fakt w kalendarzu, aby później nie miał wątpliwości, że to zrobił. Doskonałym pomysłem są tabletki w blistrach z oznaczonymi nazwami dni. Jeśli jest,,wyciśnięty" dany dzień, pacjent, który ma nagle wątpliwości, czy zażył lek, zobaczy puste miejsce i uspokoi się. Jest to o wiele bardziej skuteczna kontrola regularności przyjmowania leku, niż np. zaznaczanie w kalendarzu. Czy osoby zdrowe, ale z grupy wysokiego ryzyka powinny przyjmować aspirynę na serce bez konsultacji z lekarzem? Dr n. med. Piotr Gryglas: Nie udowodniono naukowo, by osoby zdrowe, przyjmujące aspirynę profilaktycznie uzyskiwały z tego powodu zdrowotną korzyść. Natomiast zauważono w badaniach prewencji pierwotnej, że stosowanie aspiryny zwiększa ryzyko krwawienia z przewodu pokarmowego. Zalecałbym ostrożność. Lekarz, który nadzoruje przewlekłe leczenie aspiryną, zawsze podaje leki osłonowe żołądka, które chronią przed wystąpieniem nadżerek i ewentualnym krwawieniem z przewodu pokarmowego. To oczywiście wymaga indywidualnej oceny czynników ryzyka. Lekarz musi wyważyć plusy i minusy ze stosowania aspiryny. Więcej minusów widzimy u osób zdrowych, które chciałyby przyjmować stale aspirynę profilaktycznie. Natomiast osoby w sytuacji ryzyka, przy stosowaniu takiej profilaktyki, osiągną więcej korzyści, niż ewentualnych powikłań leczenia. Dlaczego tak ważna jest w skuteczności leczenia relacja pacjent - lekarz? Dr n. med. Piotr Gryglas: Współpraca jest bezwzględnie konieczna. A jeśli jej nie ma, to wina leży po obydwu stronach - pacjenta i lekarza. O postawach pacjenta już wcześniej mówiłem. Jeśli chodzi o lekarzy, zdarzają się tacy, którzy są zamknięci na kontakt z pacjentem, wynika to często z ich natury, sposobu bycia, nie sadzę, że z niechęci do chorego. Uważam, że najpoważniejszą przyczyną słabego kontaktu jest to, że lekarze mają odgórnie narzucony czas wizyty pacjenta w gabinecie. NFZ daje lekarzowi rodzinnemu 10 minut na to, by pacjenta wysłuchał, zbadał, 2000-2016 Activeweb Medical Solutions. Wszelkie prawa zastrzeżone. str. 4/6
zdiagnozował, wypisał stosowne leki, wyjaśnił jak je zażywać i jeszcze wypełnił dokumentację. W takim tempie nie ma możliwości, by nawiązać dobry kontakt z pacjentem, by wyjaśnić mu, na czym polega jego choroba, jak powinien zmienić swój sposób życia, jak zażywać leki, itp. Lekarz potrzebuje na to co najmniej 40 minut. Jedynie w szpitalu jest czas by poświęcić choremu więcej uwagi, ale zwykle na tym etapie choroba pacjenta jest już zaawansowana. To jest wina systemu, o czym też już wcześniej wspominałem. Zresztą w innych krajach Europy nie jest lepiej, tam też utrzymywana jest tendencja limitowania czasu dla pacjenta. Podkreślam, podstawą właściwej relacji pacjent - lekarz jest: edukacja pacjentów, edukacja lekarzy i poprawa systemu ochrony zdrowia. Edukację przyszłych pacjentów powinniśmy zacząć już na etapie szkoły, np. na lekcjach biologii czy przyrody. Szczególny nacisk powinien być położony na zdrowy styl życia. Zdarza mi się konsultować 16-17 letnich pacjentów z nadciśnieniem tętniczym, którzy muszą brać leki do końca życia. Ich choroba jest efektem złej diety (hamburgery, pizza, chipsy, słodka cola) oraz wielogodzinnego siedzenia przed komputerem, jak również, coraz częściej występującego u dzieci i młodzieży, stresu szkolnego. Dziękuję za rozmowę. 2000-2016 Activeweb Medical Solutions. Wszelkie prawa zastrzeżone. str. 5/6
2000-2016 Activeweb Medical Solutions. Wszelkie prawa zastrzeżone. str. 6/6