Czas. Stomatol., 2007, LX, 6, 367-376 2007 Polish Dental Society http://www.czas.stomat.net Minimalnie interwencyjne leczenie stomatologiczne przegląd piśmiennictwa Minimal intervention dentistry review of literature Urszula Kaczmarek Z Katedry i Zakładu Stomatologii Zachowawczej i Stomatologii Dziecięcej Akademii Medycznej we Wrocławiu Kierownik: prof. dr hab. U. Kaczmarek Streszczenie Wprowadzenie: stan wiedzy na temat etiologii procesu próchnicowego, zmiany w częstości występowania progresji choroby, udoskonalenie narzędzi diagnostycznych, rozwój adhezyjnych materiałów odtwórczych zmieniło sposób postępowania terapeutycznego z poszerzenia dla zapobiegania na minimalnie inwazyjne leczenie interwencyjne. Cel pracy: omówienie koncepcji minimalnie interwencyjnego leczenia stomatologicznego. Podsumowanie: minimalnie interwencyjne leczenie obejmuje wczesne wykrycie początkowej zmiany próchnicowej, określenie ryzyka próchnicy u każdego pacjenta, niechirurgiczne postępowanie interwencyjne i zmodyfikowane chirurgiczne podejście, które polega na odroczeniu założenia wypełnienia, minimalnej preparacji twardych tkanek zęba ze modyfikowanym zarysem i kształtem ubytku, stosowaniu adhezyjnych materiałów odtwórczych oraz wykonywaniu naprawy uszkodzonego wypełnienia zamiast jego wymiany. Działania te mają na celu maksymalne zachowanie twardych tkanek zęba. W zależności od lokalizacji i zaawansowania zmiany stosuje się wypełnienie zapobiegawcze (PRR), atraumatyczne leczenie odtwórcze (ART), preparacje tunelowe zamkniętą i otwartą, preparacje w kształcie minimalnej skrzyni lub w kształcie spodka oraz policzkową szczelinową. Jednakże pełne wdrożenie zasad minimalnie interwencyjnego postępowania terapeutycznego do codziennej praktyki klinicznej wymaga nie tylko zrozumienia znaczenia takiego postępowania przez lekarzy stosujących tradycyjny, chirurgiczny model leczenia próchnicy, a także informowania społeczeństwa o korzyściach w porównaniu z konwencjonalnym postępowaniem leczniczym. Summary Introduction: Better understanding of the aetiology of carious processes, changes in the incidence of caries, better diagnostic tools, development of adhesive restorative materials have all changed the approach to treatment methods from extension for prevention to minimally invasive. Aim of the study: To discuss the concept of minimal intervention dentistry. Conclusion: Minimal intervention dentistry involves early detection of initial carious lesions, caries risk assessment of each patient, non-surgical intervention procedures, and modified surgical approach which consists of delaying restorative treatment, minimal removing of hard dental tissues with modified cavity outline and shape, using adhesive dental restorative materials, and repairing defective restoration instead of its replacement. These actions aim at maximum hard dental tissue preservation. Depending on the site and size of carious lesion Preventive Resin Restoration (PRR), Atraumatic Restorative Treatment (ART), open and close tunnel preparations, mini box preparation and saucer-shaped preparation or facial slot preparation are used. However, a total implementation of the principles of minimal intervention dentistry into everyday dental practice requires not only the full understanding of such procedures by dentists who use traditional, surgical approach to the treatment of caries, but also educating the society about the benefits of these procedures in comparison with conventional treatment. HASŁA INDEKSOWE: minimalnie interwencyjna stomatologia, minimalnie inwazyjna stomatologia KEYWORDS: minimal intervention dentistry, minimally invasive dentistry 367
U. Kaczmarek Czas. Stomatol., Koncepcja minimalnie interwencyjnej stomatologii powstała w następstwie poznania etiologii procesu próchnicowego i rozwoju materiałów adhezyjnych. Opiera się ona na dowodach naukowych, że demineralizacja przy braku ubytku w szkliwie i zębinie może zostać wyleczona, a zatem chirurgiczne podejście do leczenia zmiany próchnicowej oparte na postulowanej przez G.V. Blacka zasadzie poszerzenie dla zapobiegania (ang. extension for prevention) nie ma już dalszego uzasadnienia [1, 3, 5, 6, 7, 10, 37, 39]. Jest koncepcją profesjonalnej opieki stomatologicznej dotyczącą pierwotnej zmiany próchnicowej, jej najwcześniejszego wykrycia i leczenia na poziomie mikroskopowym (molekularnym) poprzez najmniej inwazyjną i optymalną dla pacjenta opcję naprawy uszkodzenia spowodowanego przez chorobę. Ma na celu uczynić pacjenta odpowiedzialnym za zdrowie własnej jamy ustnej, przez nabycie odpowiedniej umiejętności manualnej w zakresie efektywnego usuwania płytki nazębnej oraz motywację, po to, aby wymagał on tylko minimalnie interwencyjnego leczenia stomatologicznego. Dotyczy, zatem działań interwencyjnych i pomiarów wahających się od zapobiegania do leczenia, które zarówno odzwierciedlają jak i wpływają na proces i progresję choroby. Przyjmuje się, że zakres interwencji jest bezpośrednio związany ze stopniem utraty tkanki i poziomem dyskomfortu pacjenta. Minimalnie interwencyjna stomatologia próbuje zapobiegać i wykryć chorobę w najwcześniejszym stadium, aby uniknąć leczenia inwazyjnego. Jednakże, jeśli leczenie jest konieczne, to zostanie ono przeprowadzone w sposób jak najmniej inwazyjny. Minimalnie inwazyjna stomatologia (ang. Minimally Invasive Dentistry MID) zwana mikrostomatologią (ang. Micro Dentistry) stanowi najmniej inwazyjną opcję leczenia, spośród wszystkich możliwych opcji, wybraną w celu zminimalizowania utraty tkanek i dyskomfortu pacjenta. Zatem minimalnie inwazyjna stomatologia stanowi część minimalnie interwencyjnej stomatologii, gdyż promuje optymalne minimalnie inwazyjne leczenie pacjentów we wszystkich specjalnościach stomatologicznych [7]. Niemal przez cały ubiegły wiek stosowano klasyfikację G. V. Blacka i ubytki próchnicowe leczono chirurgicznie usuwając patologicznie zmienione tkanki zęba i poszerzano usunięcie tkanek do miejsc uznawanych za odporne na próchnicę. Przyczyną takiego postępowania był ówczesny stan wiedzy o procesie próchnicowym i właściwości dostępnych materiałów odtwórczych. Wprowadzenie wysoko obrotowych rotacyjnych narzędzi skrawających zwiększyło tendencję do poszerzania ubytku, powodując osłabienie korony zęba i wzrost częstości wymiany wypełnień powodujący każdorazowo dalszą utratę twardych tkanek zęba [19]. Udowodniono jednak, że próchnica jest transmisyjną chorobą infekcyjną spowodowaną bakteriami próchnicotwórczymi zlokalizowanym w płytce nazębnej i ekspozycją na ulegające fermentacji węglowodany, a obecność fluorków przyczynia się do zdrowienia początkowych zmian próchnicowych. Zatem obecnie w wielu przypadkach chirurgiczne podejście do leczenia można zastąpić podejściem biologicznym (ryc. 1). Niemniej jednak w bardziej zaawansowanych zmianach próchnicowych nadal jest niezbędne chirurgiczne usunięcie tkanek zęba. Wówczas tkanki należy odbudować przy użyciu materiałów adhezyjnych wykazujących adhezją do zębiny i szkliwa. Ma to zapobiec mikroprzeciekowi bakteryjnemu i tym samym rozwojowi próchnicy wtórnej a w konsekwencji uszkodzeniu miazgi oraz zrekonstruować mechaniczne właściwości korony zęba utracone z powodu preparacji ubytku. Możliwa jest także przy braku 368
2007, LX, 6 Minimalne interwencyjne leczenie stomatologiczne Ryc. 1. Plan postępowania leczniczego w próchnicy jako chorobie infekcyjnej wg Anusavice [1]. przecieku brzeżnego remineralizacja zdemineralizowanej zębiny na dnie ubytku. Stomatolodzy są zachęcani do stosowania całkowicie nowego podejścia do odbudowy twardych tkanek zęba i naprawy wypełnień. Jednak należy zrozumieć, iż ani fluorki ani zapobieganie bakteryjnemu mikroprzeciekowi między zębem a wypełnieniem nie eliminują dalszej aktywności próchnicy u pacjenta. Ponadto, żaden materiał odtwórczy nie jest całkowicie skuteczny w zapobieganiu próchnicy wtórnej, chociaż materiały uwalniające fluorki potencjalnie stymulują remineralizację. Dlatego też powodzenie minimalnie interwencyjnego leczenia zależy od współudziału pacjenta w postępowaniu terapeutycznym poprzez skuteczne usuwanie płytki bakteryjnej, kontrolę spożywania węglowodanów i systematyczny dowóz fluorków do środowiska jamy ustnej (pasty fluorkowe). Minimalnie interwencyjna stomatologia opiera się na czterech zasadach: remineralizacji zmiany próchnicowej, redukcji próchnicotwórczych bakterii w celu eliminacji ryzyka dalszej demineralizacji zmiany i powstania ubytku tkanek, naprawie wypełnienia zamiast wymiany i kontroli choroby próchnicowej [37]. W celu realizacji tych zasad konieczne jest rozpoznanie wczesnych zmian próchnicowych, określenie progresji bardziej zaawansowanych zmian próchnicowych na podstawie rentgenogramów, ocena indywidualnego ryzyka próchnicy (w kategoriach wysokie, średnie, niskie), minimalna utrata tkanek podczas opracowania ubytku i okresowa kontrola efektów leczenia w ustalonych odstępach czasu. W przeszłości przebieg procesu próchnicowego był postrzegalny w postaci ciągłej, nieodwracalnej sekwencji zdarzeń rozpoczynających się demineralizacją szkliwa a następnie degradacją białka (kolagenu). Natomiast obecnie uznawany jest za naprzemiennie przebiegające cykle demineralizacji i remineralizacji, w których zależnie od mikrośrodowiska (rejon styku szkliwo/płytka/ślina) substancje mineralne są tracone lub pozyskiwane. Kiedy ph spada poniżej 5,5 (tzw. ph krytyczne) rozpoczyna się podpowierzchniowa demineralizacja szkliwa, a gdy wzrośnie pojawia się remineralizacja. W cyklach demineralizacji i remineralizacji istotną rolę odgrywają fluorki, gdyż powodują wzrost wchłaniania jonów wapnia i fosforanowych i tworzą fluoroapatyt, który ulega rozpuszczaniu przy niższym ph (4,5). W rejonach z ograniczonym dostępem śliny i grubą warstwą płytki procesy remineralizacyjne są utrudnione. Przy progresji zmiany próchnicowej do zębiny w większości powstaje ubytek w szkliwie, który utrudnia kontrolę akumulacji płytki i tym samym zmniejsza procesy remineralizacyjne. Jednak w każdym przypadku remineralizacja zależy od zachowania matrycy kolagenu w szkliwie i zębinie warunkującej depozycję kryształów apatytu [37]. Biologiczne podejście do wczesnej zmiany próchnicowej polega na zmianie środowiska jamy ustnej w celu zminimalizowania demineralizacji poprzez edukację pacjenta odnośnie zmniejszenia częstości spo- 369
U. Kaczmarek Czas. Stomatol., żywania węglowodanów, skutecznego usuwania płytki, optymalnej stymulacji wydzielania śliny oraz stosowania środków redukujących odkładanie płytki i działających bakteriobójczo (preparaty zawierające chlorheksydynę), a także zwiększonej miejscowej aplikacji preparatów fluorkowych. Tradycyjnie przyjmuje się, że demineralizacja szkliwa sięgająca do połączenia szkliwno-zębinowego (ang. dentin-enamel junction, DEJ) lub nieco przekraczająca to połączenie jest wskazaniem do leczenia chirurgicznego opracowania ubytku i wypełnienia, chociaż tylko 10% zębów stałych wykazuje wówczas ubytek tkanek [31]. Natomiast minimalnie interwencyjna stomatologia w tym przypadku zaleca odroczenie inwazyjnego postępowania, gdyż w minionych latach zaobserwowano wolniejszą progresję procesu próchnicowego w szkliwie i zębinie, zwłaszcza u osób regularnie dostarczających do środowiska jamy ustnej fluorki [9, 30, 33]. W badaniach długoterminowych wykazano, iż demineralizacja całej grubości warstwy szkliwa zajmuje 6-8 lat [2, 16, 18]. Zanotowano także obniżenie się do około 41% radiologicznie dostrzeganych zmian na powierzchni stycznej w zewnętrznej połowie zębiny, które wykazują ubytek tkanek [20]. Zatem według zasad stomatologii minimalnie inwazyjnej, wypełnienia są wskazane dopiero wtedy, gdy zmiana przekracza środkową 1/3 część zębiny. Zastosowanie kontroli infekcji zamiast wypełniania mniej zawansowanych zmian może spowodować zmniejszenie liczby zakładanych wypełnień o 50%. Leczenie chirurgiczne, tj. opracowanie ubytku i wypełnienie powinno być wykonywane u pacjentów, u których nie nastąpiła zmiana wysokiego ryzyka próchnicy do poziomu niskiego [37]. W przypadkach, gdy wskazane jest leczenie chirurgiczne należy przeprowadzić je w sposób minimalnie inwazyjny odbudowując ubytek materiałami adhezyjnymi. Postępowanie to oprócz usunięcia zmienionej chorobowo tkanki przywraca funkcję zęba i ułatwia eliminację płytki. Dążenie do maksymalnego zachowania naturalnej struktury zęba obowiązuje zarówno w przypadku najmniejszych jak i największych ubytków. Podany przez G. V. Blacka rozmiar i kształt preparacji ubytku nie jest już zalecany. Wprowadzenie nowej klasyfikacji ubytków próchnicowych przez Mounta i Hume`a [26], zmodyfikowanej przez Lasfarguesa, Kaleka i Louisa [21] ułatwia stomatologom zmianę tradycyjnego podejścia do leczenia. Konieczne jest tylko uzyskanie dostępu do zmiany, usunięcie zainfekowanych i zdegradowanych twardych tkanek do takiego stopnia, przy którym możliwa jest ich remineralizacja. Takie selektywne usuwanie próchnicy oparte jest na wyodrębnieniu w zębinie dwóch warstw zewnętrznej, miękkiej, nie podatnej na remineralizację, która powinna zostać usunięta oraz wewnętrznej twardszej, uznawanej za przedpróchnicową, która ulega remineralizacji, a zatem można ją pozostawić w ubytku [36]. Stosując adhezyjny materiał odtwórczy nie ma potrzeby usuwania podminowanego szkliwa, gdyż zostanie ono podparte przez adhezyjne wypełnienie [37]. Jednak przy wykonywaniu zarysu preparacji ubytku i wyborze materiału odtwórczego należy brać pod uwagę obciążenie okluzyjne odbudowy. Założenie laku szczelinowego nie wymaga cięcia struktury zęba, a jedynie usunięcia płytki z bruzd i dołków na powierzchni żującej. Wskazaniem do tego zabiegu są niedawno wyrznięte zęby, z brakiem lub niewielkim przebarwieniem bruzd i bez dostrzegalnej radiologicznie próchnicy. Jeśli wygląd bruzdy wskazuje na próchnicę to sprawdza się jej zasięg wykonując ostrożnie poszerzenie bruzdy wiertłem szczelinowym. Przy ograniczeniu 370
2007, LX, 6 Minimalne interwencyjne leczenie stomatologiczne zmiany do szkliwa na powstały ubytek tkanki i sąsiadujące bruzdy stosuje się lak szczelinowy (tzw. poszerzone lakowanie), ale gdy zmiana osiąga zębinę wykonuje się wypełnienie zapobiegawcze [37]. Wypełnienie zapobiegawcze (ang. Preventive Resin Restoration PRR) zostało zaproponowane przez Simonsena i Stallarda w 1977 r. [35]. Polegało ono w oryginalnym założeniu na punktowym usunięciu próchnicy obejmującej część bruzdy na powierzchni żującej zęba trzonowego i odbudowie małego ubytku materiałem złożonym o standardowej lub rozrzedzonej konsystencji z jednoczesnym uszczelnieniem bruzd lakiem szczelinowym. Dostęp do zmiany uzyskuje się cienkim płomykiem w stopniu umożliwiającym ocenę zasięgu próchnicy. Małym okrągłym wiertłem oczyszcza się ściany, ale zasadniczo nie jest konieczne całkowite oczyszczenie zębiny na dnie ubytku, gdyż możliwa jest jej remineralizacja pod warunkiem całkowitej szczelności brzegów wypełnienia od środowiska jamy ustnej. Pozostałe bruzdy są eksplorowane bardzo cienkim wiertłem jedynie wtedy, gdy podejrzewa się ich demineralizację [37]. Wprowadzono modyfikacje tej metody polegające na wypełnianiu ubytku cementem szkło-jonomerowym lub cementem szkło-jonomerowym (podkład), materiałem złożonym i pokryciu ich lakiem szczelinowym albo wypełnieniu ubytku i bruzd półpłynnym materiałem złożonym. Założone wypełnienie adhezyjne funkcjonuje jako wypełnienie oraz uszczelnienie bruzd i stanowi współczesną formę propagowanego przez Blacka poszerzenia dla zapobiegania. Trwałość takich wypełnień jest wysoka. Welbury i wsp. [38] zanotowali u dzieci i młodzieży po upływie 5 lat 7,3% niepowodzeń, a Mertz-Fairhurst i wsp. [24] po 10 latach stwierdzili dostrzegalne radiologicznie zatrzymanie procesu chorobowego w zębach z próchnicą wypełnionych metodą PRR. Atraumatyczne leczenie odtwórcze (ang. Atraumatic Restorative Treatment ART) zostało wprowadzone przez Światową Organizację Zdrowia jako metoda postępowania terapeutycznego w krajach rozwijających się, w których próchnicę leczy się często ekstrakcją [12, 13]. Metoda polega na usunięciu jedynie miękkiej zdemineralizowanej tkanki ręcznym instrumentem z następowym wypełnieniem ubytku oraz sąsiadujących bruzd adhezyjnym materiałem cementem szkło-jonomerowym. Jednakże w ten sposób można postępować jedynie wtedy, gdy proces próchnicowy odsłonił zębinę lub może być ona udostępniona narzędziami ręcznymi. Badania Frenckena i wsp. [13] wykazały, że po około 6 latach odsetek nieuszkodzonych wypełnień w zębach stałych u dzieci wykonanych techniką ART wynosił 66,1%, a tradycyjnie założonych amalgamatów 57%. Jednak są wymagane dalsze badania dotyczące możliwości zastosowania tej metody w wielopowierzchniowych ubytkach oraz w praktyce klinicznej. Zmiana próchnicowa umiejscowiona na powierzchni stycznej zębów bocznych może stwarzać problem w uzyskaniu do niej dostępu. Przy podminowaniu krawędzi brzeżnej dostęp uzyskuje się przez zniesienie części krawędzi, a brzegi ubytku na powierzchni żującej umieszcza się w miejscach nienarażonych bezpośrednio na działanie sił okluzyjnych, gdy jest to możliwe. W przypadku braku osłabienia krawędzi brzeżnej należy wybrać metodę preparacji pozwalająca na zachowanie krawędzi tunelową, szczelinową, a przy braku sąsiedniego zęba lub podczas jednoczesnego jego leczenia preparację od powierzchni stycznej [17, 22, 37]. Preparacja tunelowa zalecana jest przy próchnicy pierwotnej. Dostęp do zmiany na powierzchni stycznej uzyskuje się przez preparację skośnie od zagłębienia na powierzchni 371
U. Kaczmarek Czas. Stomatol., żującej z pozostawieniem nienaruszonej krawędzi brzeżnej. Jeśli na powierzchni stycznej występuje ubytek w szkliwie, zmianę oczyszcza się delikatnie usuwając jedynie łamliwe szkliwo z pozostawieniem otaczającego zdemineralizowanego szkliwa, które ulegnie remineralizacji. Ubytek wypełnia się cementem szkło-jonomerowym, a na powierzchni żującej materiałem złożonym. Metoda ta nazywana jest metodą tunelową zewnętrzną, otwartą, całkowitą lub klasy II (ang. external, open, total or class II tunel preparation). Jeśli zdemineralizowane szkliwo na powierzchni stycznej nie wykazuje ubytku, to nie trzeba go usuwać. Zostanie ono zremineralizowane od wewnątrz przez kontakt z materiałem uwalniającym fluorki umieszczonym w tunelu przylegającym do zmiany. Taka preparacja nazywana jest tunelem wewnętrznym, częściowym, ślepym, zamkniętym, klasy I lub preparacją wewnętrzną (ang. internal, partial, blind, close, class I tunnel or internal preparation). Trwałość takich wypełnień zależy od precyzji wykonania zabiegu. Lumley i wsp. [22] po upływie 5 lat stwierdzili niepowodzenia w 21% przypadków, których przyczyną była próchnica (15%) i odłamanie krawędzi (6%). Natomiast Hasselrot i wsp. [17] po 7 latach zanotowali 50% niepowodzeń spowodowanych w większości odłamaniem krawędzi i próchnicą oraz ubytkiem w szkliwie. Gdy zmiana na powierzchni stycznej zlokalizowana jest w pobliżu krawędzi brzeżnej zaleca się wykonanie preparacji szczelinowej (ang. slot preparation) określanej także mianem mini skrzyni (ang. minibox preparation) lub wyłącznie stycznej skrzyni (ang. proximal box only preparation), w której dostęp do zmiany uzyskuje się przez zewnętrzny stok krawędzi brzeżnej stosując cienki płomykowy diament [4, 11, 23, 28, 32, 37]. W piśmiennictwie oprócz preparacji w kształcie skrzyni opisano jeszcze opracowanie w kształcie spodka (ang. saucer-shaped preparation) cechujące się bardziej zaokrągloną formą [28, 37]. Zachowuje się tyle krawędzi brzeżnej ile jest to możliwe, zarys rozszerza się do zdrowego szkliwa, ale nie włącza się bruzd na powierzchni żującej i przeważnie zachowuje się naturalny kontakt z sąsiadującym zębem. Oczyszcza się ściany ubytku celem zapewnienia dobrej adhezji do zdrowych tkanek zęba, ale nie ma potrzeby całkowitej eliminacji zdemineralizowanej zębiny. Jako materiał odtwórczy można zastosować szkło-jonomer, a przy większym obciążeniu zgryzowym materiał złożony. Według podobnych zasad można preparować ubytki w zębach przednich, w których jednak preferowana jest preparacja szczelinowa, a tunelowa stosowana jest jedynie w przypadku silnie wyniosłej krawędzi brzeżnej [37]. Jak wynika z oceny Nordbo i wsp. [28] 70% takich wypełnień było nieuszkodzonych po około 7 latach. Gdy zmiana na powierzchni stycznej znajduje się 2 mm powyżej brzegu dziąsła, niezmieniona jest krawędź brzeżna, a nieprawidłowe położenie zęba w łuku umożliwia dostęp do ubytku od powierzchni policzkowej, to można przeprowadzić szczelinowe opracowanie ubytku od powierzchni policzkowej (ang. facial slot preparation), przypominające dziurkę od klucza [11, 32].Ten sposób preparacji ubytku został opisany przez Roggerkampa i wsp. [32] dla wypełnienia amalgamatem, a zmodyfikowany przez Crolla [8] dla cementów szkło-jonomerowych. Jest przydatny w zębach stłoczonych, przechylonych mezjalnie lub dystalnie, w których dostęp do zmiany od powierzchni żującej spowodowałby znaczną utratę zdrowych tkanek. Ponieważ brak jest bezpośredniej ekspozycji na działanie sił żucia można pozostawić niepodparte szkliwo preparując oszczędnie uby- 372
2007, LX, 6 Minimalne interwencyjne leczenie stomatologiczne tek, zwłaszcza przy zastosowaniu materiałów adhezyjnych. Zasady minimalnie interwencyjnego leczenia można zastosować do wszystkich zmian próchnicowych, zarówno najmniejszych jak i największych, maksymalnie zachowując twarde tkanki zęba podczas preparacji. Jednakże zawsze należy uwzględniać obciążenie zgryzowe wypełnienia, a zatem niekiedy trzeba zmienić prosty zarys ubytku celem zwiększenia wytrzymałości wypełnienia. Stosowane powszechnie materiały adhezyjne, łączące się z twardymi tkankami zęba, stanowią podparcie dla nieodpartego szkliwa. Zatem tradycyjne, chirurgiczne podejście do leczenia próchnicy prowadzi tylko do destrukcyjnego cyklu rozpoczynającego się nadmierną redukcją tkanek zęba przy stosunkowo małej zmianie, wymiany wypełnienia oraz modyfikacji ubytku, a w konsekwencji do utraty zęba [37]. Yorty i Brown [40] ocenili nauczanie kariologii w uczelniach amerykańskich w aspekcie oceny ryzyka próchnicy, metod leczenia i poziomu zaawansowania zmiany determinującego wypełnienie. Wykazali, że tylko w 30% spośród ankietowanych 42 uczelni zalecano wykonanie wypełnienia przy stwierdzanej radiologicznie demineralizacji szkliwa. W pozostałych uczelniach rekomendowano odbudowę materiałem odtwórczym dopiero gdy zmiana obejmowała zewnętrzną 1/3 część grubości zębiny (55%), środkową 1/3 część zębiny (10%) lub wewnętrzną 1/3 część zębiny (5%). Niestety, jak dotąd brak jest danych na ten temat z polskich uczelni. Problemowi naprawy niesatysfakcjonującego jakościowo wypełnienia poświęca się niewiele uwagi. Wynika to z tradycyjnego podejścia i przekonania, że wszystkie brzeżne defekty wypełnienia niezależnie od ich natury, umiejscowienia i rozległości powodują mikroprzeciek bakteryjny prowadzący nieuchronnie do próchnicy wtórnej i patologii miazgi oraz że naprawione wypełnienie ma mniejszą wytrzymałość. Tymczasem związek pomiędzy obecnością defektu brzeżnego a rozwojem próchnicy występuje jedynie wtedy, gdy jest bardzo duży. Ponadto naprawa wypełnienia uważana jest często za łataną stomatologię (ang. patchwork dentistry). Badania wykazują, iż w skali światowej wymiana wypełnień stanowi 50-71% całej pracy stomatologa ogólnego [1, 36-40]. Prowadzi ona do powiększenia ubytku tkanek i konieczności założenia większego wypełnienia niż poprzednie, które ma krótszą trwałość, co w konsekwencji zwiększa ryzyko bardziej złożonego i kosztowniejszego leczenia (w tym leczenia kanałowego). Przy podejmowaniu decyzji o odnowie lub naprawie wypełnienia należy uwzględnić takie czynniki jak: poziom ryzyka próchnicy, regularne wizyty kontrolne, akceptację zabiegu oraz brak nowej zmiany próchnicowej sąsiadującej z uszkodzonym wypełnieniem, estetyczne uszkodzenie wypełnienia bez zmiany próchnicowej lub z nieaktywną zmianą ograniczoną do szkliwa. Naprawa wypełnienia może obejmować odnowienie lub uzupełnienie. Typowo, odnowa wypełnienia polega na ponownym wykończeniu brzegów lub wszystkich powierzchni wypełnienia z lub bez rekonturowania. Utratę kształtu anatomicznego wypełnień w zębach bocznych z powodu starcia starszej generacji kompozytów przy braku uszkodzeń brzeżnych można uzupełnić przez założenie systemu adhezyjnego i nowej warstwy wypełnienia. Naprawy wypełnienia z materiału złożonego lub amalgamatu powinny być przeprowadzane przy dobrym dostępie do uszkodzenia, z wykonaniem zarysu ubytku zapewniającego naprawie niezależny kształt oporowy i retencyjny i przy braku bezpośredniego narażenia na siły zgryzowe miejsca połączenia naprawy z istniejącym wypełnie- 373
U. Kaczmarek Czas. Stomatol., niem. Przebarwione brzegi wokół wypełnień mogą spowodować błędną diagnozę próchnicy wtórnej. Zastosowanie delikatnego wiertła do wykończeń wypełnień niekiedy usuwa przebarwienie i rozwiązuje problem. W przeciwnym razie uzyskuje się jednocześnie informację o rozmiarze zmiany. Przy niewielkich defektach brzeżnych wokół wypełnienia z amalgamatu lub materiału złożonego opracowanie zmiany i wypełnienie jej uszczelniaczem bruzd lub półpłynnym materiałem złożonym przedłuży funkcjonowanie wypełnienia średnio o 4 lata [14]. W przypadku uszkodzenia wypełnienia z materiału złożonego zlokalizowanego w okolicy przyszyjkowej zaleca się stosowanie cementu szkło-jonomerowego ze względu na dobrą adhezję, uwalnianie jonów fluorkowych i brak bezpośredniego obciążenia zgryzowego. W każdym przypadku decyzja o naprawie lub wymianie wypełnienia musi być oparta na ocenie poziomu ryzyka próchnicy u pacjenta, oszacowaniu korzyści i niepowodzenia oraz na zasadach oszczędnej preparacji ubytku. Jak już wspomniano postępowanie minimalnie inwazyjne stanowiące część minimalnie interwencyjnego leczenia można stosować w innych, oprócz stomatologii zachowawczej, specjalnościach stomatologicznych. Przykładami takiego postępowania leczniczego jest stosowanie miniaturowych implantów u pacjentów z wymiarem policzkowo-językowym kości wyrostka niewystarczającym do umieszczenia standardowych wszczepów, wkładów koronowych zamiast koron protetycznych, wybielania zębów lub licówek zamiast odbudowy przebarwionego zęba koroną protetyczną, naprawy korony zamiast wymiany, ekstrakcji nieprawidłowo położonego trzeciego zęba trzonowego w najbardziej odpowiednim czasie oraz radiografii cyfrowej zamiast konwencjonalnej [7]. Podsumowanie Stan wiedzy na temat etiologii procesu próchnicowego oraz zmiany w częstości występowania progresji choroby, udoskonalenie narzędzi diagnostycznych i rozwój adhezyjnych materiałów odtwórczych zmieniły sposób postępowania terapeutycznego z poszerzenia dla zapobiegania na minimalnie inwazyjne leczenie interwencyjne. Koncepcja takiego leczenia obejmuje: wczesne wykrycie początkowej zmiany próchnicowej, określenie indywidualnego ryzyka próchnicy, niechirurgiczne postępowanie interwencyjne i zmodyfikowane chirurgiczne podejście, które polega na odroczeniu założenia wypełnienia, oszczędnej preparacji tkanek ze modyfikowanym zarysem ubytku, stosowaniu adhezyjnych materiałów odtwórczych oraz wykonywaniu naprawy zamiast wymiany wypełnienia. Działania te mają na celu maksymalne zachowanie twardych tkanek zęba. Jednakże pełne ich wdrożenie do codziennej praktyki klinicznej wymaga nie tylko zrozumienia takiego postępowania przez lekarzy stosujących tradycyjny, chirurgiczny model leczenia próchnicy, a także informowania społeczeństwa o korzyściach w porównaniu z konwencjonalnym postępowaniem leczniczym. Piśmiennictwo 1. Anusavice K J: Present and future approaches for the control of caries. J Dent Educ 2005, 69, 5: 538-554. 2. Berkey C S, Douglas C W, Valahovic R W, Chauncey H H: Longitudinal radiographic analysis from bitewing radiographs of carious lesions progression. Community Dent Oral Epidemiol 1988, 16, 2: 83-90. 3. Brostek A M, Bochenek A J, Walsh L J: Minimally invasive dentistry: a review and update. Shanghai Kou Qiang Yi Xue 2006, 374
2007, LX, 6 Minimalne interwencyjne leczenie stomatologiczne 15, 3: 225-249. 4. Castillo M D.: Class II composite marginal ridge failure: conventional vs. proximal box only preparation. J Clin Pediatr Dent 1999, 23, 2: 131-136. 5. Chalmers J M: Minimal Intervention Dentistry: Part 1. Strategies for addressing the new caries challenge in older patients. J Can Dent Assoc 2006, 72, 5: 427-433. 6. Chalmers J M: Minimal Intervention Dentistry: Part 2. Strategies for addressing the new caries challenge in older patients. J Can Dent Assoc 2006, 72, 5: 435-440. 7. Christensen G J: The advantages of minimally invasive dentistry. J Am Dent Assoc 2005, 136, 11: 1563-1565. 8. Croll T O: Lateral-access Class II restoration using resin-modified glass-ionomer or silvercermet cement. Quintessence Int 1995, 26, 2:121-126. 9. Ekanayake L, Sheiham A: Reducing rates of progression of dental caries in British schoolchildren. Br Dent J 1987, 163, 8: 265-269. 10. Ericson D, Kidd E, McComb D, Mjor I, Noack M J: Minimally invasive dentistry concepts and technology in cariology. Oral Health Prev Dent 2003, 1, 1: 59-72. 11. Ewoldsen N: Facial slot class II restorations: A conservative technique revisited. J Can Dent Assoc 2003, 69, 1: 25-28. 12. Frencken J E, Holmgren C J: How effective is ART in the management of dental caries? Community Dent Oral Epidemiol 1999, 27, 6: 423-430. 13. Frencken J E, Taifour D, Van t Hof M A: Survival of ART and amalgam restorations in permanent teeth of children after 6.3 years. J Dent Res 2006, 85, 7: 622-626. 14. Gordan V V, Mjör I A, Blum I R, Wilson N: Teaching students the repair of resin-based composite restorations: a survey of North America dental school. J Am Dent Assoc 2003, 134, 3: 317-323. 15. Gordan V V, Shen C, Riley J 3rd, Mjor I A: Two-year clinical evaluation of repair versus replacement composite restorations. J Esthet Restor Dent 2006, 18, 3: 144-153. 16. Grondahl H G: Dental caries and restorations in teenagers II. A longitudinal study of caries increment in proximal surfaces among urban teenagers in Sweden. Swed Dent J 1997, 27, 1: 51-57. 17. Hasselrot L: Tunnel restorations in permanent teeth: a 7 year follow-up study. Swed Dent J 1998, 22, 1: 1-7. 18. Hugoson A, Goran K, Hallosten A L: Caries prevalence and distribution in individuals aged 20-80 in Jonkoping, Sweden, 1973 and 1983. Swed Dent J 1988, 18, 12: 133-140. 19. Hunter A R, Treasure E T, Hunter A J: Increase in cavity volume associated with removal of Class 2 amalgam and composite restorations. Oper Dent 1995, 20, 1: 2-6. 20. Kolehmainen L, Rytomaa I: Increment of dental caries among Finnish dental students over a period of 2 years. Community Dent Oral Epidemiol 1977, 5, 3: 140-144. 21. Lasfargues J J, Kaleka R, Louis J J: A new system of minimally invasive preparations: The Si/Sta concept. Red. J. F. Roulet, M. Degrange in: Adhesion. The silent revolution in dentistry. Quintessence Publishing Co, Inc, Carol Stream Illinois 2000, str. 107-151. 22. Lumley P J, Fisher F J: Tunnel restorations: a long term pilot study over a minimum of five years. J Dent 1995, 23, 4: 213-215. 23. McComb D: Systematic review of conservative operative caries management strategies. J Dent Educ 2001, 65, 10: 1154-1161. 24. Mertz-Fairhurst E J, Curtis J W Jr, Ergle J W, Rueggeberg F A, Adair S M: Ultraconservative and cariostatic sealed restorations: results at year 10. J Am Dent Assoc 1998, 129, 1: 55-66. 25. Mjor I A, Gordan V V: Failure, repair, refurbishing and longevity of restorations. Oper Dent 2002, 27, 5: 528-534. 26. Mount G J, Hume W R: A revised classification of carious lesions by site and size. Quintessence Int 1997, 28, 5: 301-303. 375
U. Kaczmarek Czas. Stomatol., 27. Murdoch-Kinch C A, McLean M E: Minimally invasive dentistry. J Am Dent Assoc 2003, 134, 1: 87 95. 28. Nordbo H, Leirskar J, Von der Fehr F R: Saucer-shaped cavity preparations for posterior approximal resin composite restorations: observation up to 10 years. Quintessence Int 1998, 29, 1: 5-11. 29. Paterson F M, Paterson R C, Watts A, Blinkhorn A S: Initial stages in the development of valid criteria for the replacement of amalgam restorations. J Dent 1995, 23, 3: 137-143. 30. Pitts N B: Monitoring of caries progression in permanent and primary posterior approximal enamel by bitewing radiography. Community Dent Oral Epidemiol 1983, 11, 4: 228-235. 31. Pitts N G, Rimmer P A: An in vivo comparison of radiographic and directly assessed clinical caries status of posterior approximal surfaces in primary and permanent teeth. Caries Res 1992, 26, 2: 146-152. 32. Roggenkramp C I, Cochran M A, Lund M R: The facial slot preparation: a non-occlusal option for class 2 carious lesions. Oper Dent 1982, 7, 3: 102-106. 33. Schwartz M, Grondahl H G, Pliskin J S, Boffa J: A longitudinal analysis from bitewing radiographs of the rate of progression of approximal carious lesions through human dental enamel. Arch Oral Biol 1984, 29, 7: 529-536. 34. Setcos J C, Khosravi R, Wilson N H, Shen C, Yang M, Mjor I A: Repair or replacement of amalgam restorations: decisions at a USA and a UK dental school. Oper Dent 2004, 29, 4: 392-397. 35. Simonsen R J, Stallard R E: Sealant restorations utilizing a diluted filled composite resin: one year result. Quint Int Dent Dig 1977, 8, 6: 77-84. 36. Ten Cate J M, van Duinen R N B: Hypermineralisation of dentinal lesions adjacent to glass-ionomer cement restorations. J Dent Res 1995, 74, 6:1266-1271. 37. Tyas M J, Anusavice K J, Frencken J E, Mount G J: Minimal intervention dentistry a review. FDI Commission Project 1-97. Int Dent J 2000, 50, 1: 1-12. 38. Welbury R R, Walls A W, Murray J J, McCabe J F: The management of occlusal caries in permanent molars: a 5-year clinical trial comparing a minimal composite with an amalgam restoration. Br Dent J 1990, 169, 11: 361-366. 39. White J M, Eakle W S: Rationale and treatment approach in minimally invasive dentistry. J Am Dent Assoc 2000, 131, Suppl: 13-19. 40. Yorty J S, Brown K B: Caries risk assessment/ treatment programs in U.S. dental school. J Dent Educ 1999, 63, 10: 745-747. Otrzymano: dnia 12.IV.2007 r. Adres autorki: 50-425 Wrocław, ul. Krakowska 26. Tel.: 071 7840361 Fax: 071 7840362 e-mail: ukaczm@stom.am.wroc.pl 376