Metody odbudowy zębów leczonych endodontycznie ze szczególnym uwzględnieniem pośrednich technik pracy materiałem kompozytowym przegląd piśmiennictwa

Transkrypt

1 Metody odbudowy zębów leczonych endodontycznie ze szczególnym uwzględnieniem pośrednich technik pracy materiałem kompozytowym przegląd piśmiennictwa Methods of endodontically treated teeth reconstructions with special focus on indirect methods of working with composite materials literature review lek. dent. Martyna Zajkowska 1, lek. dent. Agnieszka Krawczuk 2, lek. dent. Michał Czarnowski 3, lek. dent. Aneta Zalewska 4 1 PRODENT Klinika Stomatologii Estetycznej w Gdańsku 2 Przychodnia Stomatologiczno-Ortodontyczna ORTODENT w Nowym Sączu 3 CZAR-DENT Centrum Implantologii i Stomatologii Estetycznej w Białymstoku 4 Prywatna Indywidualna Praktyka Stomatologiczna Aneta Zalewska w Białymstoku Zęby leczone endodontycznie stanowią niemałe wyzwanie dla klinicystów pod względem zaopatrzenia zachowawczo-protetycznego. Główną przyczyną problemów związanych z ich odbudową jest znacznie zmniejszona ilość twardych tkanek zęba, spowodowana zniesieniem sklepienia komory i opracowaniem ubytku próchnicowego, a co za tym idzie utrata wytrzymałości mechanicznej, jak również zmienione właściwości fizyko- Słowa kluczowe: leczenie endodontyczne, odbudowa zęba, uzupełnienie pośrednie Keywords: root canal treatment, tooth restoration, indirect appliance Streszczenie: Wraz z rozwojem technologii materiałowej oraz stomatologii adhezyjnej, który można zaobserwować w ostatnich latach, znacznie poszerzył się wachlarz dostępnych możliwości odbudowy zębów leczonych endodontycznie. W opartym na literaturze artykule podjęto się przedstawienia i usystematyzowania dostępnych obecnie metod odbudowy zachowawczo-protetycznej oraz ustalenia wskazań warunkujących ich zastosowanie w konkretnej sytuacji klinicznej ze szczególnym uwzględnieniem pośrednich technik pracy materiałami kompozytowymi. Summary: Through the technological development connected with material engineering and adhesial dentistry which tooks place novadays the dentist received enlarged range of various methods of endodontically treated teeth recontructions. The literature-based article presents and systematizes the methods of restorative and prosthetic reconstructions of the teeth underwent root canal therapy. It also shows the recommendations wchich needs to be followed to classify each clinical case to its indicated restoration process with special focus on indirect methods of working with composite materials. 30

2 4/ fot. archiwum autorów 2 Ryc. 1. Wkłady metalowe lane (pierwsze zęby trzonowe górne) oraz korona metalowo-porcelanowa Ryc. 2. Model łuku dolnego ząb 46 opracowany pod endokoronę 31

3 3 4 Ryc. 3. Endokorona na modelu Ryc. 4. Endokorona po zdjęciu z modelu 32

4 4/ Ryc. 5. Frezowana endokorona 36 na modelu drukowanym Ryc. 6. Frezowana endokorona 36 33

5 7 8 Ryc. 7. Model multimedialny opracowanego pod endokoronę zęba 36 Ryc. 8. Model multimedialny opracowanego pod endokoronę zęba 36 34

6 4/ Ryc. 9. Model żuchwy z opracowanym pod overlay zębem 36 Ryc. 10. Overlay 36 na modelu 35

7 11 Ryc. 11. Overlay 36: powierzchnia żująca i styczna/powierzchnia odpowiedzialna za adhezję chemiczne tkanek zęba na skutek usunięcia tkanek odżywiających ząb. Dobór metody odbudowy zęba można uzależnić od rodzaju uzupełnienia i materiału użytego do jego wykonania, rozległości ubytku twardych tkanek zęba, grupy zębowej, której odbudowa dotyczy, oraz etapu rozwoju somatycznego pacjenta. Ze względu na rodzaj uzupełnienia i użytego do jego wykonania materiału odbudowy zębów leczonych endodontycznie można podzielić na: odbudowy niewymagające wzmocnienia korzenia zęba (bezpośrednie uzupełnienie korony zęba materiałem wypełniającym) bardzo wąski zakres wskazań klinicznych, odbudowy wymagające wzmocnienia korzenia zęba (osadzone na wkładach koronowo-korzeniowych). W przypadku odbudów wymagających wzmocnienia korzenia zęba mamy do czynienia z dwoma elementami: elementem wzmacniającym korzeń lub korzenie zęba (najczęściej wkład koronowo-korzeniowy) i strukturą uzupełniającą część koronową zęba. Wśród elementów wzmacniających korzeń zęba można wyróżnić: wkłady koronowo-korzeniowe metalowe i niemetalowe: standardowe, aktywne, których budowa umożliwia samodzielne utrzymanie się w kanale korzeniowym zęba (na przykład tytanowe) obecnie rzadko stosowane, pasywne, wymagające użycia cementu lutującego do utrzymania w kanale korzeniowym zęba (na przykład: kompozytowe, z włókna szklanego bądź wzmacniane włóknem węglowym), indywidualne, wykonywane zazwyczaj metodą pośrednią (metalowe lane bądź ceramiczne wzmocnione lub niewzmocnione tlenkiem cyrkonu, wykonane między innymi metodą odlewniczą, frezowania lub tłoczenia pod ciśnieniem), korony sztyftowe (obecnie rzadko stosowane), lane pełnometalowe, lane metalowe licowane ceramiką [1, 2, 3, 7, 8]. Za prowadzonymi w wielu ośrodkach badaniami naukowymi można stwierdzić, że wkłady metalowe zarówno standardowe, jak i indywidualne lane mimo że stanowią właściwy zrąb dla odbudowy części koronowej przy znacznej utracie tkanek, nie wzmacniają wystarczająco korzenia zęba leczonego endodontycznie, a wręcz mogą stanowić narażenie na duże ryzyko złamania. Dzieje się tak na skutek działania rozklinowującego [5-14, 15]. Do struktur uzupełniających część koronową zęba należy zaliczyć: wkłady i nakłady koronowe, wykonane metodą pośrednią lub bezpośrednią (CAD/CAM): inlay, onlay i overlay: wykonane z metalu (na przykład złote), niemetalowe (ceramiczne, kompozytowe), endokorony (tzw. Bonded Partial Restoration, BPR), korony protetyczne: pełnoceramiczne (wykonywane w technologii CAD/ CAM Cerec bądź metodami ceramiki tłoczonej IPS Empress czy odlewanej Dicor), metalowe licowane ceramiką, metalowe wykonywane metodą galwanoformingu, licówki (ceramiczne lub kompozytowe) [1, 2, 3, 5]. Czynniki wpływające na wybór rodzaju rekonstrukcji W przypadku kwalifikacji zębów leczonych endodontycznie do odbudowy pod względem rozległości ubytku tkanek właściwym narzędziem staje się proponowana przez Naumanna klasyfikacja ubytków tkanek twardych zęba odniesiona do poszczególnych grup zębowych, przedstawiająca równocześnie zalecaną koncepcję terapeutyczną. W zależności od liczby utraconych ścian zęba przy powstałym ubytku wyróżnionych zostało pięć klas: 36

8 4/2015 Klasa I zachowane cztery ściany zęba. Możliwości odbudowy zachowawczo-protetycznej: dowolne zarówno dla zębów przednich, jak i bocznych. Klasa II zachowane trzy ściany zęba. Możliwości odbudowy zachowawczo-protetycznej: jak wyżej. Klasa III zachowane dwie ściany zęba. Możliwości odbudowy zachowawczo-protetycznej: dla zębów przednich postępowanie dowolne, dla zębów przedtrzonowych i trzonowych mocowane adhezyjnie uzupełnienie ceramiczne, kompozytowe lub lane bądź korona. Klasa IV zachowana jedna ściana zęba. Możliwości odbudowy zachowawczo-protetycznej: dla zębów przednich wkład z włókna szklanego, odbudowa adhezyjna bądź korona, dla zębów przedtrzonowych wkład z włókna szklanego lub metalu, nadbudowa adhezyjna lub lana korona, dla zębów trzonowych wkład koronowo-korzeniowy z włókna szklanego lub metalowy lany i adhezyjna lub lana korona lub korona częściowa. Klasa V całkowity brak ścian zęba. Możliwości odbudowy zachowawczo-protetycznej: dla zębów przednich, przedtrzonowych i trzonowych wkład koronowo-korzeniowy z włókna szklanego lub metalu i korona adhezyjna lub lana [4, 9]. Przynależność do konkretnej grupy zębowej jest kolejnym czynnikiem warunkującym decyzję o doborze metody rekonstrukcji tkanek zęba. Zęby trzonowe: usytuowanie zębów w odcinku bocznym wymaga na przyszłej odbudowie, by wraz ze zrębem zęba przeciwstawiała się siłom zgniatania podczas czynności żucia. Najczęściej ubytki próchnicowe w tej grupie obejmują jedną bądź dwie listewki brzeżne, co predysponuje do złamania guzków zęba (w przypadku ubytku klasy drugiej MOD osłabienie zęba sięga 63%). Dodatkowo samo uzyskanie dostępu do komory podczas leczenia endodontycznego wiąże się ze zniesieniem sporej ilości kanek twardych zęba i zmniejszeniem jego wytrzymałości mechanicznej o 5% (według Reeha i wsp.). Zastosowanie mają tu wkłady z włókna szklanego, metalowe lane/dzielone/składane wraz z odbudowami pośrednimi (inlay, onlay, overlay) oraz endokorony. Zęby przedtrzonowe: ze względu na niekorzystny stosunek długości korony klinicznej do obwodu w okolicy szyki zęba oraz anatomię komory zęba niedającą odpowiedniej ilości powierzchni odpowiedzialnej za wytworzenie adhezji z przyszłym wypełnieniem preferowane metody odtwórcze zakładają użycie minimum jednego wkładu koronowo-korzeniowego (ceramiczny, kompozytowy, z włókna szklanego, lany metalowy) oraz odbudowy pośredniej (inlay, onlay, overlay) bądź korony protetycznej (pełnoceramicznej bądź na podbudowie metalowej). Zęby przednie: w przypadku tej grupy zębów nadrzędną kwestię dla pacjenta stanowi estetyka przyszłego uzupełnienia protetycznego. Siły działające na ząb w odcinku przednim to siły zginania, co wymaga na przyszłej odbudowie niewielkiej elastyczności. Piśmiennictwo wskazuje na metody odbudowy pośredniej: licówki kompozytowe i ceramiczne, korony pełnoceramiczne, zalecając przy dużej utracie twardych tkanek wzmocnienie korzenia wkładem z włókna szklanego bądź ceramicznym. Nieco rzadziej polecane są korony porcelanowe na podbudowie ze złota ze względu na mniej korzystną estetykę. W przypadku doboru odpowiedniej odbudowy protetycznej niewątpliwą rolę odgrywa również wiek pacjenta. W przypadku człowieka w wieku rozwojowym należy zwrócić szczególną uwagę na fakt ciągłego wzrostu i modelowania kości szczęk, a także proces wymiany uzębienia. W takim wypadku niewskazane jest wykonywanie uzupełnień stałych cementowanych tradycyjnie. Zaleca się je dopiero po zakończeniu wzrostu organizmu bądź według innych źródeł po ukończeniu roku życia. Dzięki dynamicznemu rozwojowi technologii materiałowej, a w szczególności stomatologii adhezyjnej, wachlarz dostępnych metod odtwórczych uległ znacznemu poszerzeniu. Wraz z pojawieniem się endokoron znacznie ograniczone zostały również wskazania do wykorzystania wkładów koronowo-korzeniowych w zębach leczonych endodontycznie. Może to pomóc między innymi w zmniejszeniu powikłań związanych z perforacją ściany kanału, pękaniem wkładu lub korzenia. Godnym rywalem metalowych wkładów koronowo-korzeniowych i porcelany stał się kompozyt. Metody bezpośrednie i pośrednie W tym aspekcie techniczne wykonawstwo odbudów zębów leczonych endodontycznie można podzielić na metody bezpośrednie i pośrednie. Kwalifikowanie zębów do konkretnego rodzaju uzupełnienia zależne jest od szeregu kryteriów i wskazań i powinno przebiegać według schematu [5]: Uzupełnienia bezpośrednie. Wskazania: ściany boczne zęba niepodminowane, brak zniszczenia guzków zęba, najczęściej zęby z żywą miazgą. Uzupełnienie pośrednie kompozytowe/porcelanowe/złote typu inlay/onlay (zęby przedtrzonowe wkład z włókna szklanego + odbudowa zrębu; zęby trzonowe odbudowa zrębu kompozytem lub wkład z włókna szklanego + odbudowa zrębu) bądź endokorony. Wskazania: cienkie podminowane ściany boczne, rozległe ubytki kl. II MO, OD, MOD z częściowym lub całkowitym zniszczeniem guzków zęba, trudne do odbudowy punkty styczne, odbudowa ubytków z brakiem szkliwa na powierzchniach dodziąsłowych, zęby po leczeniu endodontycznym. Przeciwwskazania: brak możliwości pełnej izolacji zęba od środowiska jamy ustnej, 37

9 zbyt mała ilość tkanek twardych uniemożliwiająca uzyskanie adhezji, granice preparacji obejmujące w znacznym zakresie okolice poddziąsłowe. Korona protetyczna: Wskazania: słaba jakość twardych tkanek zęba odpowiadających za uzyskanie adhezji, duże zniszczenie twardych tkanek zęba w okolicy szyjki oraz obejmujące swoim zakresem obszar poddziąsłowy [5, 8]. Ważnym czynnikiem decydującym o rodzaju zastosowanej odbudowy jest również szerokość ścian bocznych zęba, którą powinno się zmierzyć przed zakwalifikowaniem konkretnego przypadku do leczenia. Minimalna grubość ściany pozwalająca na odbudowę zachowawczą to 2,5-3 mm. Do pokrycia nakładem kompozytowym kwalifikuje się guzki zęba o grubości ściany w granicach 3 mm mierzonej na dnie ubytku [5, 8, 9]. Pośrednie wypełnienia kompozytowe zostały wprowadzone w celu eliminacji lub poprawy wad wypełnień kompozytowych wykonywanych techniką bezpośrednią, takich jak: skurcz polimeryzacyjny, wytrzymałość mechaniczna na ściskanie, zginanie, porowatość, duża ścieralność, podatność na pęknięcia, degradacja żywicy. Do ich zalet należą: ograniczenie skurczu polimeryzacyjnego (a co za tym idzie mikroprzecieku), zmniejszenie ścieralności, poprawa właściwości mechanicznych (poprzez hartowanie), oszczędność preparacji, ograniczenie preparacji do okolic naddziąsłowych, możliwość dokonania korekty poza laboratorium technicznym, poprawa estetyki opalescencja, translucencja odpowiadające tkankom zęba, możliwość bezproblemowego wykonania powtórnego leczenia endodontycznego [5, 8]. Endokorona, czyli wewnątrzkoronowe uzupełnienie pośrednie, wykonywana jest zazwyczaj z kompozytu bądź ceramiki (których grubość na powierzchni zgryzowej wynosi zwykle 3-5 mm, w zależności od rodzaju użytego materiału i stopnia zniszczenia struktur zębów) i cementowana adhezyjnie do pozostałych tkanek zęba. Opracowanie ścian zęba pod endokoronę zakłada zachowanie maksymalnej ilości tkanek naddziąsłowych. Preparacja dodziąsłowa eliminuje niekorzystną ingerencję w przyzębie. Oprócz umocowania adhezyjnego korzystne dla retencji jest również makromechaniczne utrzymanie w komorze zęba. Wytworzony w niej otwór retencyjny powinien mieć od 1 do 4 mm głębokości. Zwiększenie głębokości preparacji komory zęba poprawia retencję uzupełnienia, jak również umożliwia zmianę wzorca przenoszenia sił żucia na boczne ściany komory. Nie ingeruje się w tkanki korzeni zęba. Endokorona eliminuje również użycie podczas odbudowy materiałów o różnych właściwościach mechanicznych stanowi jednolity monoblok. Ogólne etapy wykonania uzupełnienia typu inlay/onlay/ overlay/endokorona metodą pośrednią: kontrola kliniczna i radiologiczna jakości przeprowadzonego leczenia endodontycznego, dobór odpowiedniego rodzaju wypełnienia (inlay, onlay, overlay, endokorona), jak i materiału, z którego ma być ona wykonana, opracowanie ubytku próchnicowego i ocena grubości pozostałych ścian zęba, izolacja pola zabiegowego, piaskowanie piaskarką abrazyjną powierzchni szkliwa i zębiny, osadzenie wkładów z włókna szklanego (< 50% pozostałych twardych tkanek zęba) bądź odbudowa zrębu kompozytem, opracowanie ścian zęba, pobranie wycisku dwufazowego zęba opracowanego (z nicią dentystyczną, masami silikonowymi), rejestracja zwarcia i pobranie wycisku łuku przeciwstawnego, kontrola otrzymanej od technika pracy na modelu i w jamie ustnej pacjenta, izolacja pola zabiegowego, preparacja adhezyjna zęba i uzupełnienia, osadzenie wypełnienia, kontrola kliniczna punktu stycznego oraz w okluzji, kontrola radiologiczna, ewentualna korekta i polerowanie, usunięcie koferdamu [5, 8]. W przypadku zębów leczonych endodontycznie ostateczna odbudowa protetyczna powinna zostać wykonana według różnych źródeł w ciągu dni od momentu zakończenia leczenia. Idealnym rozwiązaniem jest podjęcie się jej bezpośrednio po wypełnieniu kanałów korzeniowych. Planując odbudowę protetyczną zębów leczonych endodontycznie, należy wziąć pod uwagę szereg aspektów, które warunkują sukces postępowania klinicznego i długoterminowe pozytywne efekty terapeutyczne, a co za tym idzie satysfakcję i zadowolenie zarówno pacjenta, jak i lekarza. Indywidualna analiza sytuacji klinicznej, jak i znajomość wskazań i przeciwwskazań do zastosowania poszczególnych typów odbudowy utraconych tkanek pozwoli wybrać najkorzystniejszą metodę ich rekonstrukcji. Idealna odbudowa protetyczna musi odznaczać się estetycznym odtworzeniem tkanek zęba, fizycznym, mechanicznym i czynnościowym zabezpieczeniem jego funkcji, jak i ochroną tkanek otaczających. Nie jest jednak warunkiem samodzielnym zaopatrzenie protetyczne stanowi o sukcesie postępowania klinicznego na równi z prawidłowo przeprowadzonym leczeniem enodontycznym. Piśmiennictwo na s