Przebieg kliniczny i podział próchnicy zębów

Transkrypt

1 ROZDZIAŁ 12 Przebieg kliniczny i podział próchnicy zębów Urszula Kaczmarek U osób młodych próchnica pierwotna (zmiana próchnicowa powstająca w zdrowym zębie lub na zdrowej powierzchni) (caries primaria, primary caries) obejmuje korony zębów, a zwłaszcza powierzchnie żujące zębów trzonowych. Przy większej podatności na chorobę pojawia się na powierzchniach stycznych zębów bocznych i przednich oraz policzkowych/podniebiennych zębów trzonowych. U osób dorosłych dominuje próchnica wtórna (caries secundaria, secondary or recurrent caries); stanowi ona 50 90% zmian. Natomiast u starszych oprócz próchnicy wtórnej korony pojawia się próchnica korzenia (caries radicis, root caries). Przebieg próchnicy Przebieg próchnicy zarówno w obrębie korony, jak i korzenia może być ostry lub przewlekły, przy czym niezależnie od przebiegu (ostry, przewlekły) może ulec zatrzymaniu. Próchnica ostra (caries acuta, active caries), zwana też wilgotną (caries humida) Atak bakteryjny i procesy rozpadu tkanek twardych dominują nad procesami obronnymi ze strony kompleksu miazgowo-zębinowego. Występuje zwykle u osób młodych, u których szerokie kanaliki zębiny usposabiają do szybkiego postępu choroby. Sprzyja jej brak higieny jamy ustnej, nadmierna i częsta podaż węglowodanów oraz zmniejszenie objętości wydzielanej śliny. W stadium z występowaniem ubytku najbardziej powierzchowna warstwa zębiny próchnicowej (warstwa destrukcji, rozpadu) ma barwę od żółtawej do jasnobrązowej, a konsystencję miękką, mazistą, dającą się łatwo usunąć wydrążaczem. W trakcie mechanicznego opracowania ubytku występuje znaczna bolesność. Szybki przebieg procesu próchnicowego 245

2 nie pozwala na odłożenie się odpowiednio szerokiej warstwy zębiny sklerotycznej i zębiny reakcyjnej, co ma miejsce w przebiegu przewlekłym. Zębina sklerotyczna, blokując kanaliki, obniża w znacznej mierze przenoszenie bodźców mechanicznych, osmotycznych i termicznych drogą kanalików do miazgi, co zmniejsza dolegliwości bólowe podczas opracowania ubytku. Próchnica przewlekła (caries chronica, chronic caries) lub inaczej sucha (caries sicca) Występuje przeważnie u osób dorosłych lub starszych. Z upływem lat, pod wpływem bodźców fizjologicznych związanych z żuciem, dochodzi do stopniowego zwężania światła kanalików zębiny (zębina przezroczysta) i do odkładania przez odontoblasty zębiny wtórnej fizjologicznej. Powstają w ten sposób warunki spowalniające przebieg procesu chorobowego. W stadium z występowaniem ubytku najbardziej powierzchowna warstwa zębiny próchnicowej (warstwa destrukcji, rozpadu) ma barwę od ciemnobrązowej do brunatnej, twardszą konsystencją i daje się raczej zeskrobywać niż odwarstwiać płatami. Ze względu na wolniejszy przebieg stymuluje do odłożenia się odpowiednio szerokiej warstwy zębiny sklerotycznej i zębiny reakcyjnej, stanowiących pewną barierę ochronną przed dalszym postępem zmian. Próchnica zatrzymana, nieaktywna (caries stationaria, arrested caries) Określenie to oznacza zmianę próchnicową, która nie ulega progresji. Obserwuje się ją wtedy, gdy zmienia się środowisko jamy ustnej z predysponującego do próchnicy na warunki mające tendencję do zatrzymania zmiany. Przykładowo, taka sytuacja występuje, gdy na powierzchni stycznej dystalnej drugiego zęba przedtrzonowego sąsiadującego ze zniszczonym próchnicą pierwszym zębem trzonowym rozwija się zmiana. Po usunięciu zęba trzonowego zmienia się środowisko powierzchnia zęba przedtrzonowego jest z łatwością oczyszczana, ma dobry dostęp do śliny i zmiana ulega zatrzymaniu. Zatrzymanie początkowej zmiany próchnicowej wyjaśniane jest w następujący sposób. Fluorki gromadzą się w płytce, a na powierzchni zęba w postaci fluorku wapnia, który przy kwaśnym ph dysocjuje, uwalniając aktywne jony. Powierzchnia szkliwa w początkowej zmianie próchnicowej działa jak filtr, pozwalając na dyfuzję jonów F i H + do podpowierzchniowej części zmiany i wzrasta ilość F w porównaniu ze zdrowym szkliwem. W obrębie zmiany F utrudniają dalsze rozpuszczanie substancji mineralnej przez kwasy. Wzmagają remineralizację przez wzrost rozpuszczonych uprzednio kryształów poprzez odłożenie na ich powierzchni fluoroapatytu. Odłożony fluoroapatyt ma niższe ph krytyczne (4,5) niż hydroksyapatyt (5,5) i przez to jest mniej wrażliwy na atak kwasów. W taki sposób zmiana zostaje zatrzymana pod warunkiem dobrej higieny jamy ustnej (efektywne usuwanie płytki), zmniejszenia częstości spożycia cukrów (dowóz substratu dla bakterii) i stosowania past z fluorem (stały dowóz niskich stężeń fluoru do środowiska jamy 246

3 ustnej). Zazwyczaj remineralizacja zmiany nie jest całkowita, ale wystarcza do zatrzymania postępu zmiany. Stały dowóz niskich stężeń fluoru powoduje znaczniejszą remineralizację niż wysokie stężenia, które wywołując szybką remineralizację zewnętrznej warstwy zmiany zamykają mikropory działające jako drogi dyfuzyjne. W następstwie remineralizacji powierzchnia szkliwa będzie mniej podatna na atak kwasów niż zdrowe nienaruszone szkliwo. Na poziomie subklinicznym, mikroskopowym powtarzające się cykle ataku kwasów występujące naprzemiennie ze wzrostem ph i w połączeniu ze stałym dowozem niskich stężeń fluoru spowodują powstanie tzw. wtórnego dojrzewania szkliwa, dzięki któremu szkliwo staje się stopniowo bardziej odporne na próchnicę. Postacie kliniczne Ze względu na charakterystyczny obraz kliniczny wyróżnia się następujące postaci próchnicy: wtórną, nietypową, ukrytą oraz próchnicę kwitnącą, okrężną i butelkową będącą w zasadzie szczególną formą próchnicy ostrej. Również z powodu nieco odmiennego przebiegu klinicznego procesu próchnicowego w obrębie odsłoniętego korzenia wyodrębnia się próchnicę cementu próchnicę korzenia. Próchnica wtórna (caries secundaria, secondary caries, recurrent caries) Konwencjonalnie definiuje się ją jako próchnicę powstającą wokół wypełnienia. Przyczynami są błędy lekarza podczas opracowania i wypełniania, jakość materiałów, brak szczelności brzeżnej, odłamanie brzegów wypełnienia. Manifestuje się jako plama próchnicowa wokół wypełnienia, szczelina brzeżna, przebarwienie tkanek wokół wypełnienia lub przebarwienie brzegów wypełnienia i utrata części lub całego wypełnienia. Przebiega jako proces ostry lub przewlekły. Obecnie uważa się ją za pierwotną zmianę próchnicową rozwijającą się przy brzegu istniejącego wypełnienia poniżej zalegania płytki bakteryjnej. Można wyróżnić próchnicę wtórną zewnętrzną (outer lesion) będącą wynikiem zalegającej płytki wokół wypełnienia i wewnętrzną (wall lesion) rozwijającą się wzdłuż ścian ubytku z powodu szczeliny w następstwie mikroprzecieku bakteryjnego. W wyniku pozostawienia zmian w ubytku pod wypełnieniem rozwija się tzw. resztkowa próchnica z czasem podminowująca wypełnienie. Próchnica nietypowa (caries atypica) Występuje w zębie pozbawionym żywej miazgi, a więc w takim, w którym miazga uległa martwicy lub została usunięta w toku leczenia endodontycznego. Wyodrębnienie tej postaci próchnicy znajduje uzasadnienie w jej obrazie morfotycznym, gdyż z powodu braku miazgi nie powstają odczyny obronne. 247

4 Próchnica ukryta (hidden or occult or covered caries) Rozwija się na powierzchni żującej pod makroskopowo zdrowym szkliwem, a wykrywana jest radiologicznie na zdjęciach skrzydłowo-zgryzowych. Na radiogramach pod zdrowym szkliwem obserwuje się wzrost przepuszczalności na promieniowanie obejmujący zębinę od połączenia ze szkliwem do 1 / 3 1 / 2 grubości warstwy zębiny. Częstość wykrywania próchnicy ukrytej zależy od frekwencji choroby próchnicowej w populacji i częstości wykonywania zdjęć rentgenowskich w celach diagnostycznych. Sugerowano, że przyczyną jej powstania może być wzbogacenie we fluorki szkliwa, które staje się bardziej oporne na demineralizację i dlatego określano ją też mianem fluorkowej (fluoride caries or fluoride syndrom). Jednak szczegółowe badania nie potwierdziły tej zależności. Jak dotąd nie wiadomo, czy rozwój próchnicy ukrytej jest spowodowany szczególną topografią anatomiczną bruzdy lub odmienną florą bakteryjną. Sugeruje się, że skrupulatne badanie wizualne, połączone z dokładnym oczyszczeniem i osuszeniem zębów, zwiększy czułość diagnostyczną, eliminując problem próchnicy ukrytej. Ryc Próchnica ukryta (wg F. Toffenetti za zgodą wydawnictwa Quintessence Publishing Co. Inc.). Ryc Próchnica kwitnąca. Próchnica kwitnąca (caries florida, rampant caries) Terminem tym określa się nagłą, gwałtowną destrukcję wielu zębów, często obejmującą powierzchnie zębów zazwyczaj wolne od próchnicy. Stwierdza się ją w uzębieniu stałym u młodzieży w wyniku częstego spożywania kariogennych przekąsek i słodkich napojów między posiłkami. Występuje też u osób ze znacznym zmniejszeniem wydzielania śliny (kserostomia) powstałym w następstwie napromieniowania okolicy gruczołów ślinowych lub jak efekt uboczny niektórych leków. Próchnica okrężna (caries circularis) Zlokalizowana jest na przyszyjkowej części korony lub(i) w obrębie korzenia, obejmując przynamniej dwie powierzchnie. W zaawansowanej formie obejmuje ząb pierścieniowo. 248

5 Próchnica butelkowa (nursing caries, nursing bottle caries) Jest szczególną postacią próchnicy kwitnącej w uzębieniu mlecznym niemowląt i małych dzieci. Stwierdza się ją u dzieci, które zasypiają z butelką wypełnioną słodzonym napojem (w tym mlekiem), a także u dzieci używających smoczka zanurzonego w słodkim produkcie lub z nawykiem przedłużonego karmienia piersią na żądanie. Częstotliwość przyjęcia cukru połączona z niskim wydzielaniem śliny w nocy jest istotną przyczyną tej formy próchnicy kwitnącej. Charakterystyczny jest jej obraz kliniczny najbardziej dotknięte zmianami są zęby sieczne górne. Próchnica korzenia (caries radicis, root caries) Można ją podzielić na pierwotną i wtórną, aktywną i nieaktywną, bez ubytku i z ubytkiem tkanek. Rozwija się na powierzchniach policzkowych, językowych i stycznych zębów eksponowanych na środowisko jamy ustnej. Odsłonięcie korzenia sprzyja retencji płytki wzdłuż brzegu dziąsłowego i połączenia szkliwno-cementowego, co jest warunkiem powstania zmiany. Rozwój jest szybki na powierzchniach stale pokrytych płytką z powodu złego oczyszczania. Przy recesji dziąsła zmiana jest usytuowana naddziąsłowo, a w chorobach przyzębia przebiegających z tworzeniem kieszonek przyzębnych może rozwijać się poddziąsłowo. Pierwotne zmiany są szersze niż głębsze, gdyż płytka zatrzymuje się wzdłuż brzegu dziąsłowego. W początkowej zmianie aktywnej powierzchnia jest miękka przy sondowaniu, barwy żółtej lub żółtobrązowej, w zmianie nieaktywnej jest skórzasta, twarda, koloru od brązowego do czarnego. Jednakże aktywność zmiany związana jest z konsystencją powierzchni, a nie z barwą. Przebarwienie na ciemny kolor spowodowane jest absorpcją barwników, głównie z pożywienia (kawa, herbata, tytoń). Grubość cementu (cement bezkomórkowy) w rejonie przyszyjkowym wynosi 0,03 0,10 mm, dlatego też łatwo go można usunąć mechanicznie i odsłonić zębinę. Wówczas demineralizacja będzie się rozpoczynać od razu w zębinie. Jeśli powierzchnia jest jeszcze pokryta cementem, to ze względu na mniejszą zawartość soli mineralnych niż w szkliwie szybko ulega ona odwapnieniu. Ważne jest, aby w zmianach początkowych z podpowierzchniową demineralizacją zachowana warstwa powierzchowna nie została zniszczona jatrogennie podczas diagnozowania (zgłębnik) lub skalingu, gdyż powstanie zlokalizowany ubytek. Ze względów kliniczno-terapeutycznych przydatny jest podział próchnicy korzenia na 4 stopnie wg Billingsa (1985). Stopień 1 przebarwienie powierzchni koloru od żółtego do brązowego bez ubytku tkanek; leczenie nieinwazyjne (kontrola płytki, preparaty fluorkowe). Stopień 2 ubytek tkanek głębokości poniżej 0,5 mm; leczenie nieinwazyjne (kontrola płytki, preparaty fluorkowe, lakier chlorheksydynowy). Stopień 3 ubytek tkanek głębokości powyżej 0,5 mm; leczenie inwazyjne (wypełnienie materiałem bioaktywnym uwalniającym jony fluorkowe, kontrola płytki). Stopień 4 głęboki ubytek bliski miazgi; leczenie inwazyjne (wypełnienie materiałem bioaktywnym uwalniającym jony fluorkowe, kontrola płytki) (tablica 6 na wklejce). 249