Poród na granicy Krzysztof Czajkowski WUM Karowa
Dane GUS opublikowane w 2013 roku. ; Skala problemu Rok 2012, Polska 387 858 porodów w tym < 600 g 422 porody żywe 386257 w tym < 600g 236 porody martwe 1601 w tym <j 600 g 186 porody w ciążach pojedynczych 377 609 w tym < 600 g 364 w tym żywe < 600 g 189 w tym martwe < 600 g 175 Porody w ciążach mnogich 10 249 w tym < 600 g 58 w tym żywe < 600 g 47 w tym martwe < 600 g 11
Skala problemu Rok 2012, Polska 387 858 porodów w tym < 600 g 422 miejsce zamieszkania 114 91 98 87 żywe martwe 24 23 8 3 MIASTO POJEDYŃCZA WIEŚ POJEDYNCZA MIASTO MNOGA WIEŚ MNOGA Dane GUS opublikowane w 2013 roku. ;
Dane GUS opublikowane w 2013 roku. ; Skala problemu Rok 2012, Polska 387 858 porodów w tym < 28 tc 1731 wiek matki - % porodów < 28 tygodni 1,3 0,911 0,614 0,446 0,347 0,436 0,643 <20 20-24 25-29 30-34 35-39 40-44 >45 <20 20-24 25-29 30-34 35-39 40-44 >45
Dane GUS opublikowane w 2013 roku. ; Skala problemu Rok 2012, Polska 387 858 porodów w tym < 600 g 422 wiek matki - % w danej grupie wieku 0,11 0,057 0,066 0,091 0,086 0,046 0,1 0,063 0,064 0,044 0,042 0,055 0 <20 20-24 25-29 30-34 35-39 40-44 >45 martwe żywe
Planowanie ciąży Co kto może zrobić dla dziecka Diagnostyka przyczyn straty ciąży trombofilii zmiana trybu życia ciąża poród po porodzie Leczenie cukrzycy nadciśnienia PROM niewydolność szyjki liczba płodów itd. wady dziecka nadciśnienie cukrzyca inne choroby sterydy MgSO4 Antybiotyki miejsce porodu metoda porodu
Zgony wewnątrzmaciczne Ryzyko zgonu płodu zależnie od zaawansowania ciąży MacDorman MF, Kirmeyer S: Fetal and perinatal mortality, United States, 2005. Natl Vital Stat Rep 57:1-20, 2009
Ryzyko jako funkcja czasu Wyniki opieki Tomlinson MW,Kaempf JW, Ferguson LA, Stewart VT. Caring for the pregnant woman presenting at periviable gestation: acknowledging the Ambiguity and uncertainty. Am JObstet Gynecol. 2010; 202(529): e1 e6.
Rokowanie Dane z Wiednia, Austria. Lata 1999-2007. CLD przewlekła choroba płuc Messerschmidt A, Olischar M, Birnbacher R, Sauer A, Weber M, Puschnig D, Unterasinger L, Pollak A, Leitich H. Is it Possible to Make a Reliable Prognosis within the First Hour of Life for Very Low Birth Weight Infants Delivered after Preterm Premature Rupture of Membranes?. Neonatology 2011; 99: 146 152
Kamath-Rayne BD, DeFranco EA, Chung E, Chen A. Subtypes of preterm birth and the risk of postneonatal death. J Pediatr 2013; 162: 28-34. ; Czy różnią się szanse dziecka Poród spontaniczny versus poród w przebiegu PROM lub poród ze wskazań Kalifornia, USA, 1 923 522 porodów 24-36 tygodni ciąży Ryzyko zgonu noworodka 1,1 1,7 2,8 przeżyło zmarło 98,9 98,3 97,2 SPONTANICZNY Z WYBORU W PROM
Kamath-Rayne BD, DeFranco EA, Chung E, Chen A. Subtypes of preterm birth and the risk of postneonatal death. J Pediatr 2013; 162: 28-34. ; Czy różnią się szanse dziecka Poród spontaniczny versus poród w przebiegu PROM lub poród ze wskazań Kalifornia, USA, 1 923 522 porodów 24-36 tygodni ciąży Ryzyko powikłań u dziecka w wieku 28-365 dni PORODY 24-27 tc 2,29 spontaniczny z wyboru w PROM 2,01 1,79 1,68 1,74 1,35 1,24 1,39 1,32 0,23 0,32 0,3 0,13 0,13 0,16 0,09 0,08 0,09 WADY NAGŁY ZGON URAZ ZABURZENIA ODDYCHANIA ZAKAŻENIA INNE
Kamath-Rayne BD, DeFranco EA, Chung E, Chen A. Subtypes of preterm birth and the risk of postneonatal death. J Pediatr 2013; 162: 28-34. ; Czy różnią się szanse dziecka 1. Poród spontaniczny versus poród w przebiegu PROM lub poród ze wskazań Kalifornia, USA, 1 923 522 porody 24 tc 9 783 porodów 24-36 tygodni ciąży 19% porody 25 tc 13 735 porody 26 tc 17 208 18% 40% 25 TC 42% spontaniczny 37% z wyboru w PROM 12% 44% 26 TC 24 TC 44% 44%
Czy różnią się szanse dziecka 2. Poród spontaniczny versus poród w przebiegu PROM lub poród ze wskazań Kalifornia, USA, 1 923 522 porodów 24-36 tygodni ciąży zgony 28 doba-1 rok życia zgony po porodzie 24 tc 960/9 783 = 9,81% 406 370 3931 3217 184 1676 SPONTANICZNY Z WYBORU W PROM zgony 25 tc 960/13 735 = 6,99% zgony 26 tc 894/17 208 = 5,2% 368 412 5461 5042 181 2271 Z WYBORU Z WYBORU W PROM 311 436 6486 6729 147 2788 SPONTANICZNY Z WYBORU W PROM Kamath-Rayne BD, DeFranco EA, Chung E, Chen A. Subtypes of preterm birth and the risk of postneonatal death. J Pediatr 2013; 162: 28-34. ;
Kamath-Rayne BD, DeFranco EA, Chung E, Chen A. Subtypes of preterm birth and the risk of postneonatal death. J Pediatr 2013; 162: 28-34. ; Czy różnią się szanse dziecka 3. Poród spontaniczny versus poród w przebiegu PROM lub poród ze wskazań Ryzyko zgonu dziecka w 28-365 dni po porodzie 24 tygodnie PROM 1860 184 9.89 OR=1.07 (0.90-1.28) ze wskazań 3586 370 10.32 OR= 1.14 (0.99-1.31) Spontaniczny 4337 406 9.36 punkt odniesienia 25 tygodni PROM 2452 181 7.38 OR=1.20 (1.00-1.44) ze wskazań 5454 412 7.55 OR= 1.24 (1.08-1.43) Spontaniczny 5829 368 6.31 punkt odniesienia 26 tygodni PROM 2935 147 5.01 OR=1.16 (0.95-1.41) ze wskazań 7165 436 6.09 OR=1.47 (1.26-1.70) Spontaniczny 7108 311 4.38 punkt odniesienia
Najczęstsze przyczyny porodów przedwczesnych Wywiad położniczy i przyczyny wczesnych porodów przedwczesnych wywiad położniczy obecna ciąża 21% 19% 35% 25% pierwsza ciąża porody w terminie porpdy przedwczesne poronienia 11% 7% 4% 4% 36% 38% skurcze macicy PROM krwawienie obsoleta ciąża mnoga PPH, PIH, PE, HELLP inne Mercer B, Milluzzi C,Collin M. Periviable birth at 20 26 weeks of gestation: proximate causes, previous obstetric history and recurrence risk. Am J Obstet Gynecol. 2005; 193: 1175 1180
Sytuacje sprzyjające Poród przedwczesny spontaniczny Niewydolność szyjki PROM Ciąża mnoga Wady macicy Nadmierna aktywność fizyczna Urazy Inne schorzenia np. trombofilia, nadciśnienie
Leczenie porodu przedwczesnego Tokoliza tylko w fazie ostrej ograniczona skuteczność > 48-72 godz. Sterydy jako prewencja powikłań efekt tylko 7-10-14 dni MgSO 4 jako prewencja powikłań nieznany czas działania Leki rozkurczowe brak badań Ograniczenie aktywności fizycznej sprzeczne wyniki Progesteron jako polepszający efektywność innych działań??? DHA jako polepszający efektywność innych działań?? Ograniczenie liczby zarodków w IVF Leczenie chorób podstawowych Opieka położnicza
Niewydolność - szansa na szybki poród 21061 kobiet w ciąży pojedynczej Pacjentki ze spontaniczna przedwczesną czynnością skurczowa macicy po leczeniu tokolitycznym. Oceniano zależność miedzy rozwarciem szyjki macicy po zakończeniu tokolizy a ryzykiem porodu przedwczesnego. Gonzalez-Quintero VH, Romary LM, Istwan N, Cordova YC, Rhea D, Tudela FJ, Davis AT, Desh Ch, Stanziano G. Probability of preterm birth by cervical dilatation and gestational age in singleton pregnancies treated for preterm laboramerican Journal of Obstetrics & Gynecology Supplement to JANUARY 2011; Pozycja 532. S212
Niewydolność szyjki 1 Długość szyjki a ryzyko porodu przedwczesnego < 32 tc tylko prawdopodobieństwo a nie ścisłe granice Berghella V, Roman A, Daskalakis C, et al. Gestational age at cervical length measurement and incidence of preterm birth. Obstet Gynecol 2007;110:311-7.
Niewydolność szyjki 2 Sposób rozpoznawania/ kwalifikacji do zabiegu na wszelki wypadek / na podstawie wywiadu Na podstawie badania usg rozwieranie ujścia wewnętrznego/kanału szyjki skrócenie szyjki < 25 mm około 16-20 tygodnia (<29mm we wcześniejszej ciąży) Szew ratunkowy rozwarcie kanału lub zgładzenie szyjki, wpuklanie pęcherza płodowego do pochwy Leczenie pessar, szew Bánhidy F, Ács N, Puhó EH, Czeizel AE. Association of very high Hungarian rate of preterm births with cervical incompetence in pregnant women. Cent Eur J Public Health 2010; 18 (1): 8 15.
Niewydolność szyjki 3 Ograniczenie ciąża po 12 tygodniu Wyniki leczenia - niewydolność na podstawie usg Węgry 2,795 kobiet stanowiących 7.33% wszystkich rodzących przy niewydolnej szyjce ryzyko porodu przedwczesnego 11,1% versus 9,0% bez niewydolności 1,112 z niewydolnością założono szew 1,683 obserwacja i leżenie w domu zmniejszenie odsetka porodów przedwczesnych po szwie do 9,7% versus 12,7% Bánhidy F, Ács N, Puhó EH, Czeizel AE. Association of very high Hungarian rate of preterm births with cervical incompetence in pregnant women. Cent Eur J Public Health 2010; 18 (1): 8 15. Leczenie pessar, szew - wyniki porównywalne
Niewydolność szyjki 4 Rozwarcie szyjki nawet do pełnego i wpuklanie pęcherza płodowego do pochwy Warunek leczenia jałowy posiew z pochwy nic do stracenia szew ratunkowy około 50% ciąż wydłużonych o ponad 6 tygodni (dane własne)
Siarczan magnezu Im wcześniejszy poród tym większe ryzyko porażenia mózgowego Podawanie MgSO4 zmniejsza ryzyko o 32% Problem brak ustalonej dawki i czasu podawania nie wiadomo kiedy działanie się rozpoczyna i ustępuje ograniczone możliwości przewidywania porodu przedwczesnego nie każdy poród udaje się zahamować Doyle LW, Crowther CA, Middleton P, Marret S, Rouse D. Magnesium sulphate for women at risk of preterm birth for neuroprotection of the fetus. Cochrane Database Syst Rev 2009;1:CD004661.
Możliwe zapobieganie Palenie i zaprzestanie palenia - minimalne znaczenie nigdy nie paliła rzuciła palenie pali obecnie 15,3 15,5 12,9 11,3 11,2 5,1 3,8 6,9 8 PORÓD PRZEDWCZESNY SGA IUGR OR w odniesieniu do niepalących istotne tylko dla aktualnie palących w zakresie SGA 2,63 IUGR 2,58 Vardavas CI, Chatzi L, Patelarou E, Plana E, Sarri K, Kafatos A, Koutis AD, Kogevinas M Smoking and smoking cessation during early pregnancy and its effect on adverse pregnancy outcomes and fetal growth. Eur J Pediatr 2010; 169:741 748.
Zmiana przyzwyczajeń - palenie Szwecja lata 1999-2009 Baba S, Wikstro m AK, Stephansson O, Cnattingius S. Influence of smoking and snuff cessation on risk of preterm birth. Eur J Epidemiol 2012; 27: 297 304.
Ryzyko powtórnego porodu przedwczesnego 1. Ryzyko kolejnego porodu przedwczesnego McManemy J, Cooke E, Amon E, et al. Recurrence risk for preterm delivery. Am J ObstetGynecol 2007;196:576.e1-6.
Ryzyko powtórnego porodu przedwczesnego 2. Porody przedwczesne spontaniczne w wywiadzie Mercer BM, Goldenberg RL, Moawad AH, Meis PJ, Iams JB, Das Af, Caritis SN, Miodovnik M, Menard MK, Thurnau GR, Dombrowski MP, Roberts JM, McNellis D, The Preterm Prediction Study: Effect of gestational age and cause of preterm birth on subsequent obstetric outcome. Am J Obstet Gynecol 1999;181:1216-21.
Przewidywanie porodu przedwczesnego 3. ciąża mnoga. Ciąża pojedyncza po ciąży bliźniaczej urodzonej przedwcześnie 167 kobiet w kolejnej ciąży Różnica 13,1% versus 2,9% OR = 5.0; 95% CI, 1.1, 22.9; P.039). Facco FL, Nash K, Grobman WA. Are women who have had a preterm twin delivery at greater risk of preterm birth in a subsequent singleton pregnancy?. Am J Obstet Gynecol 2007;197:253.e1-253.e3.
PROM a poród przedwczesny i wyniki 8666 pacjentów oddziałów neonatologicznych Celowane leczenie zakażeń - narządu rodnego - dróg moczowych - inych np. przyzębia S212 American Journal of Obstetrics & Gynecology Supplement to JANUARY 2011
Metoda porodu 1. 238 porodów między 22, 0 i 27,6 tygodniem ciąży Czynniki istotne dla rokowania dla dzieci wiek ciąży(p0.0001) masa ciała(p0.0001) płeć żeńska (OR 2.12 95% CI 1.20-3.72) podanie sterydów (OR 4.85 95% CI 2.67-8.83). Brak wpływu cięcia cesarskiego w analizie wieloczynnikowej po uwzględnieniu masy ciała, płci, podaniu sterydów (OR 1.85 95% CI 0.89-3.87). przeżycie do momentu wypisu z oddziału bez poważnych powikłań w analizie jednoczynnikowej (OR 1.35 95% CI 0.79-2.28) wieloczynnikowej (OR 1.15 95% CI 0.58-2.27). Trifiro M, Parmar S, Xing G, Jacoby B Cesarean delivery in extreme preterm birth does not improve survival or survival without severe morbidity. S222 American Journal of Obstetrics & Gynecology Supplement to JANUARY 2013
Metoda porodu 2. Porody między 22, 0 i 25,6 tygodniem ciąży Cięcie cesarskie jako lepsze rozwiązanie przynajmniej w 22-24 tc?? 0,58 0,52 OR 0,72 0,81 22 23 24 25 Malloy MH. Impact of caesarean section on neonatal mortality rates among very preterm infants in the United States, 2000 2003. Pediatrics 2008; 122: 285 292.
Metoda porodu 3. Metoda porodu a powikłania u dzieci urodzonych w 24-27 tygodniu. Analiza wielowymiarowa psn versus planowe cc warto tylko w położeniu niegłówkowym Reddy UM, Zhang J, Sun I, chen Z, Raju TN, Laughon SK. Neonatal mortality By attempte route of delivery in early preterm birth. Am J Obstet Gynecol 2012; 207 (2): 117. e1-e8 Mercer BM Mode of deliveryfor periviable birth. Seminars in perinatology 2013; 37: 417-421.
Metoda porodu 4. W grupie wczesnych porodów przedwczesnych lub dzieci o małej masie (<1250g) często dane łącznie z lat 90-tych i późniejsze Jaka metoda daje mniej powikłań IVH sprzeczne wyniki PVL sprzeczne wyniki Cięcie cesarskie jako lepsze rozwiązanie przynajmniej w 22-24 tc?? Malloy MH. Impact of caesarean section on neonatal mortality rates among very preterm infants in the United States, 2000 2003. Pediatrics 2008; 122: 285 292.
Algotyrmy prewencji 1. Kanada, Nowa Szkocja, 10 326 porodów przedwczesnych Obniżenie odsetka porodów przedwczesnych < 30 tygodnia o 40% z 0,53% do 0,32% Program Nine Months to Grow dostępny w placówkach służby zdrowia, bibliotekach i miejscach publicznych plakaty, ulotki i spotkania edukacyjne skierowane do kobiet ciężarnych i personelu pomocniczego z placówek medycznych konsultacje lekarskie i ocena szyjki macicy 20-24 tc i 28-32 tc Armson BA, Dodds L, Cervin C, Christie-Haliburton S, Rinaldo K. A preterm birth preventionprojest in Nova Scotia, Canada. Maternal and Child Health Journal 2001; 5: 189-197.
Algotyrmy prewencji 2. Opieka zależnie od kryteriów stopnia ryzyka porodu przedwczesnego wysokie ryzyko = obecny jeden czynnik znacznego ryzyka lub dwa małego ryzyka. znaczne ryzyko małe ryzyko Wywiad Obecna ciąża Obecna ciąża Przebyty poród przedwczesny Anomalie macicy Ciąża mnoga Poród przedwczesny Rozwarcie szyjki > 1 cm Długość szyjki < 1 cm Krwawienie 20 tc Niedokrwistość < 10g/L Operacja brzuszna palenie Wielowodzie Zakażenia przenoszone drogą płciową Cukrzyca Armson BA, Dodds L, Cervin C, Christie-Haliburton S, Rinaldo K. A preterm birth preventionprojest in Nova Scotia, Canada. Maternal and Child Health Journal 2001; 5: 189-197.
Algotyrmy prewencji 3. Opieka zależnie od kryteriów stopnia ryzyka porodu przedwczesnego model postępowania Niskie ryzyko Pierwsza wizyta ocena ryzyka przekazanie materiałów edukacyjnych analiza czynników niepokojących Ocena szyjki 20-24 tc weryfikacja ryzyka analiza czynników niepokojących Ocena szyjki 28-32 tc weryfikacja ryzyka analiza czynników niepokojących Ocena szyjki macicy Wysokie ryzyko Przekazanie materiałów edukacyjnych Spotkanie z koordynatorem projektu OTŻ lub leżenie w domu Wizyty co 7 dni (24-34 tc) Ocena szyjki co 7 dni (24-34 tc) Auto-monitorowanie czynności skurczowej macicy Kontakt co 7 dni z koordynatorem projektu Armson BA, Dodds L, Cervin C, Christie-Haliburton S, Rinaldo K. A preterm birth preventionprojest in Nova Scotia, Canada. Maternal and Child Health Journal 2001; 5: 189-197.
Algotyrmy prewencji 5. Opieka zależnie od kryteriów stopnia ryzyka porodu przedwczesnego wyniki - wpływ na porody przedwczesne Armson BA, Dodds L, Cervin C, Christie-Haliburton S, Rinaldo K. A preterm birth preventionprojest in Nova Scotia, Canada. Maternal and Child Health Journal 2001; 5: 189-197.
Algotyrmy prewencji 6. Opieka zależnie od kryteriów stopnia ryzyka porodu przedwczesnego wyniki - wpływ na inne parametry Armson BA, Dodds L, Cervin C, Christie-Haliburton S, Rinaldo K. A preterm birth preventionprojest in Nova Scotia, Canada. Maternal and Child Health Journal 2001; 5: 189-197.
Efektywność prewencji Symulacja wpływu poszczególnych czynników na odsetek wszystkich porodów przedwczesnych stosowanych w celu obniżenia o 5% Chang HH, Larson J, Blencowe H, Spong CY, Howson ChP, Cairns-Smith S, Eve M Lackritz EM, Lee SK, Mason E, Serazin AC, Walani S, Simpson JL Lawn JE Preventing preterm births: analysis of trends and potential reductions with interventions in 39 countries with very high human development index. www.thelancet.com Vol 381 January 19, 2013; 223-234.
Gdzie jesteśmy w Polsce? Jak daleko do innych krajów, Zgony dzieci do 1 roku życia w Anglii i Walii w 2005 roku skończone tygodnie ciąży 22 23 24 25 26 Żywo urodzone 152 283 474 499 704 Zgony dzieci 94,74% 84,45% 58,23% 35,27% 23,72% Żyjące do 1 roku 5,3% 15,6% 41,8% 64,7% 76,3% Moser K, Macfarlane A, Nirupa D. Survival rates in very preterm babies in England and Wales. The Lancet; Mar 15-Mar 21, 2008; 371, 9616; ProQuest Central pg. 897.
Dziękuję za uwagę Moje zdanie??? sterydy wcześniej niż 24 tc algorytm wyłaniania kobiet z grupy ryzyka DHA od 16-18 tygodnia??? algorytm leczenia i odstąpienia od leczenia