Wn-O Wniosek osoby niepełnosprawnej o przyznanie środków na podjęcie działalności gospodarczej, rolniczej albo na wniesienie wkładu do spółdzielni socjalnej Podstawa prawna: Art. 12a ust. 3 ustawy z dnia 27 sierpnia 1997 r. o rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnianiu osób niepełnosprawnych (Dz. U. z 2011 Nr 127, poz. 721, z późn. zm.). Składający: Osoba niepełnosprawna ubiegająca się o środki Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych na podjęcie działalności gospodarczej, rolniczej albo na wniesienie wkładu do spółdzielni socjalnej Adresat: Starosta lub prezydent miasta na prawach powiatu. A. Dane o wniosku 1. Wniosek 1 2. Numer akt 3. Data wpływu 1. Zwykły 2. Korygujący B. Dane ewidencyjne wnioskodawcy B1. Dane ewidencyjne i adres wnioskodawcy 4. Imię (imiona) i nazwisko wnioskodawcy 5. NIP 6. PKD 7. Województwo 8. Miejscowość 9. Kod pocztowy 10. Poczta 11. Ulica 12. Nr domu 13. Nr lokalu 14. Telefon 2 15. Faks 2 16. E-mail B2. Adres do korespondencji Wypełnia wnioskodawca mający inny adres korespondencyjny niż adres wykazany w bloku B1 17. Kod pocztowy 18. Poczta 19. Ulica 20. Nr domu 21. Nr lokalu 22. Telefon 2 23. Faks 2 24. E-mail B3. Rachunek bankowy 25. Nazwa banku 26. Numer rachunku bankowego C. Dane dotyczące wnioskowanej pomocy 27. Wnioskowana kwota 28. Rodzaj działalności 29. Forma zabezpieczenia 30. Przewidywane efekty ekonomiczne prowadzenia działalności D. Wyszczególnienie kosztów i wydatków do sfinansowania (1) 3 Lp. Rodzaj kosztu / wydatku Kwota 1 31. 32. 2 33. 34. 3 35. 36. 4 37. 38. 5 39. 40. 6 41. 42. 7 43. 44. 8 45. 46. 9 47. 48. 10 49. 50. Wn-O 1/2 1 W odpowiednich polach należy wstawić znak X. 2 Należy podać także numer kierunkowy. 3 Wykazać koszty i wydatki związane z podjęciem działalności gospodarczej lub rolniczej albo wniesieniem wkładu do spółdzielni socjalnej po raz pierwszy lub z ponownym podjęciem tej działalności lub ponownym wniesieniem wkładu do spółdzielni socjalnej, w szczególności dotyczące pozyskania lokalu, uzyskania niezbędnych pozwoleń oraz odbycia szkoleń, zakupu środków trwałych, materiałów, towarów, opłaty wpisowego lub wkładu do spółdzielni socjalnej (w kwocie brutto). 1
D. Wyszczególnienie kosztów i wydatków do sfinansowania (2) 4 Lp. Rodzaj kosztu / wydatku Kwota 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 51. 52. 53. 54. 55. 56. 57. 58. 59. 60. 61. 62. 63. 64. 65. 66. 67. 68. 69. 70. 21 71. 72. 22 73. 74. 23 75. 76. 24 25 77. 78. 79. 80. Razem 5 81. 82. Wkład własny Do sfinansowania z wnioskowanych środków 6 83. Oświadczam, że 1 : jestem zarejestrowany(-na) w powiatowym urzędzie pracy jako bezrobotny(-na) albo poszukujący(-ca) pracy niepozostający(-ca) w zatrudnieniu, korzystałem(-łem) / nie korzystałem(-łam) ze środków PFRON lub z innych środków publicznych na podjęcie działalności gospodarczej albo rolniczej, posiadam / nie posiadam zaległości w zobowiązaniach wobec Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych, zalegam / nie zalegam z opłacaniem w terminie podatków, byłem(-łam) / nie byłem(-łam) karany(-na) w okresie 2 lat przed dniem złożenia wniosku za przestępstwa przeciwko obrotowi gospodarczemu w rozumieniu ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. - Kodeks karny (Dz. U. Nr 88, poz. 553, z późn. zm.). Oświadczam, że dane zawarte we wniosku są zgodne ze stanem prawnym i faktycznym. Do wniosku załączam kopię dokumentu potwierdzającego niepełnosprawność w rozumieniu ustawy z dnia 27 sierpnia 1997 r. o rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnianiu osób niepełnosprawnych (Dz. U. z 2011 Nr 127, poz. 721, z późn. zm.). Do wniosku załączam pisemną informację spółdzielni socjalnej o przyjęciu mnie do spółdzielni socjalnej jako członka. Jestem świadomy(-ma) odpowiedzialności karnej za zeznanie nieprawdy lub zatajenie prawdy. 84. Data sporządzenia wniosku 85. Podpis wnioskodawcy Wn-O 2 /2 4 Wykazać koszty i wydatki związane z podjęciem działalności gospodarczej lub rolniczej albo wniesieniem wkładu do spółdzielni socjalnej po raz pierwszy lub z ponownym podjęciem tej działalności lub ponownym wniesieniem wkładu do spółdzielni socjalnej, w szczególności dotyczące pozyskania lokalu, uzyskania niezbędnych pozwoleń oraz odbycia szkoleń, które zostaną poniesione do dnia poprzedzającego dzień podjęcia tej działalności lub wniesienia wkładu do spółdzielni socjalnej, oraz koszty i wydatki przeznaczane w szczególności na zakup środków trwałych, materiałów, towarów, pozyskanie lokalu, opłatę wpisowego lub wkładu do spółdzielni socjalnej oraz harmonogram wydatków w ramach wnioskowanych środków (w kwocie brutto). 5 Poz. 81 = poz. 32 + poz. 34 + poz. 36 + poz. 38+ poz. 40 + poz. 42 + poz. 44 + poz. 46 + poz. 48+ poz. 50 + poz. 52 + poz. 54 + poz. 56 + poz. 58 + poz. 60 + poz. 62 + poz. 64 + poz. 66 + + poz. 68 + poz. 70 + poz. 72+ poz. 74 + poz. 76 + poz. 78 + poz. 80. 6 Poz. 83 = poz. 81 - poz. 82. Jeżeli różnica poz. 81 i 82 jest większa od piętnastokrotności przeciętnego miesięcznego wynagrodzenia w gospodarce narodowej w poprzednim kwartale od pierwszego dnia następnego miesiąca po ogłoszeniu przez Prezesa Głównego Urzędu Statystycznego w formie komunikatu w Dzienniku Urzędowym Rzeczypospolitej Polskiej Monitor Polski", na podstawie art. 20 pkt 2 ustawy z dnia 17 grudnia 1998 r. o emeryturach i rentach z Funduszu Ubezpieczeń Społecznych (Dz. U. z 2013 r., poz. 1440, z późn. zm.) wpisać piętnastokrotność tego wynagrodzenia. piętnastokrotnosć tego wynagrodzenia 2
Wykaz wymaganych załączników składanych do wniosku Wn - O Załącznik Nr 1 Dodatkowe informacje dotyczące Wnioskodawcy, opis planowanego przedsięwzięcia, rynku i konkurencji, analiza finansowa planowanej działalności, oświadczenia; Załącznik Nr 2 Formularz informacji przedstawianych przy ubieganiu się o pomoc de minimis; Załącznik Nr 3 Oświadczenie informacja o uzyskanej pomocy publicznej i pomocy de minimis; Załącznik Nr 4 Dokumenty dotyczące proponowanej formy zabezpieczenia Wykaz wymaganych dokumentów składanych wraz z wnioskiem: 1. Historia bezrobotnego przedstawiona w zaświadczeniu z SYRIUSZA; 2. Kserokopia dokumentu potwierdzającego niepełnosprawność (orzeczenie);* 3. Kserokopia dokumentów potwierdzających kwalifikacje zawodowe wnioskodawcy do prowadzenia proponowanej działalności (certyfikaty, świadectwa szkolne, dyplomy, zaświadczenia, świadectwa pracy, umowy zlecenia, umowy o dzieło, listy referencyjne) jeżeli wnioskodawca posiada;* 4. Kserokopia ostatniego świadectwa pracy;* 5. Kserokopia aktualnej decyzji o przyznaniu renty (w przypadku rento biorców);* 6. Zaświadczenie z urzędu gminy o posiadaniu gospodarstwa rolnego o powierzchni użytków rolnych co najmniej 1 ha przeliczeniowego, w przypadku wnioskodawcy zamierzającego podjąć działalność rolniczą; 7. Kserokopia tytułu prawnego do lokalu, w którym planowane jest prowadzenie działalności, tj.: akt własności lokalu / umowa dzierżawy lokalu / umowa użyczenia lokalu / przedwstępna umowa dzierżawy lokalu, gwarantująca zawarcie umowy właściwej z dniem rozpoczęcia działalności gospodarczej * 8. Dokumenty potwierdzające wniesiony wkład własny - jeżeli wnioskodawca wykazał*; 9. Inne dokumenty, które w opinii wnioskodawcy mogą korzystnie przedstawić złożony przez niego wniosek (deklaracje współpracy i listy intencyjne dotyczące planowanej działalności gospodarczej) oryginały; 10. W przypadku, gdy wnioskodawca prowadził wcześniej działalność gospodarczą - oświadczenie wnioskodawcy o dacie wykreślenia działalności i niezaleganiu z tytułu jej prowadzenia ze zobowiązaniami wobec ZUS i US. * - oryginały do wglądu 3
Ponadto w przypadku przystępowania do spółdzielni socjalnej dodatkowo: 1. Pisemna informacja spółdzielni socjalnej o przyjęciu osoby niepełnosprawnej do spółdzielni socjalnej jako członka, po wniesieniu wpłaty w wysokości określonej w tej informacji; 2. Aktualne zaświadczenie o niezaleganiu przez spółdzielnię socjalną z opłacaniem składek na ubezpieczenia społeczne, zdrowotne, Fundusz Pracy, Fundusz Gwarantowanych Świadczeń Pracowniczych; 3. Aktualne zaświadczenie z Urzędu Skarbowego o niezaleganiu przez spółdzielnię socjalną z podatkami; 4. Kserokopia aktualnego odpisu z Krajowego Rejestru Sądowego.* * - oryginały do wglądu 4
Wniosek wraz z załącznikami należy wypełnić czytelnie. Sam fakt złożenia wniosku i pozytywne jego zaopiniowanie przez komisję nie gwarantuje otrzymania środków na rozpoczęcie działalności gospodarczej, rolniczej lub na wniesienie wkładu do spółdzielni socjalnej z PFRON (decyzja w tej sprawie należy do Dyrektora PUP, działającego z upoważnienia Starosty Nowosolskiego).Od negatywnego stanowiska PUP nie przysługuje odwołanie. Wniosek do rozpatrzenia musi być kompletny wraz z wszystkimi wymienionymi załącznikami i dokumentami. Załącznik Nr 1 do Wn O I. DODATKOWA INFORMACJA O WNIOSKODAWCY I WSPÓŁMAŁŻONKA 1. Podstawowe dane identyfikacyjne wnioskodawcy Nazwisko i imiona... Nazwisko rodowe... Imię ojca... imię matki... Stan cywilny...pesel:.. Data i miejsce urodzenia... Seria i numer dowodu osobistego... Wydany dnia...przez. Data zarejestrowania w ewidencji osób bezrobotnych / poszukujących pracy*... Stopień niepełnosprawności... Orzeczenie wydane dnia...ważne do... 2. Dane dotyczące współmałżonka wnioskodawcy (w przypadku przyznania środków wnioskodawca podpisuje umowę za zgodą współmałżonka, chyba że istnieje między nimi rozdzielność majątkowa) Nazwisko i imię współmałżonka... Miejsce pracy współmałżonka... Adres zamieszkania współmałżonka...... PESEL... Data i miejsce urodzenia... Imiona rodziców.. Seria i numer dowodu osobistego... 3. Dane o posiadanym wykształceniu i doświadczeniu zawodowym Wykształcenie... Wyuczony zawód... Ostatnie miejsce pracy Forma rozwiązania umowy o pracę... Przebieg pracy zawodowej - staż pracy ogółem... 5
Okres przepracowany od do Nazwa pracodawcy /zakładu pracy/ Zajmowane stanowisko Kwalifikacje (uprawnienia, licencje, certyfikaty, szkolenia odbyte w związku z planowana działalnością) oraz doświadczenie zawodowe...... Wnioskodawca prowadził / nie prowadził działalność gospodarczą i / lub był / nie był członkiem spółdzielni socjalnej (jeżeli tak, to podać jaką działalność, okres jej prowadzenia, przyczyny rezygnacji oraz dołączyć oświadczenia, o których mowa w punkcie 10 wykazu załączników do wniosku)* * - niepotrzebne skreślić 6
II. OPIS PLANOWANEGO PRZEDSIĘWZIĘCIA 1. Krótki opis rodzaju planowanej działalności gospodarczej, przewidywanej formy opodatkowania oraz uzasadnienie potrzeb dokonania zakupów wymienionych w części D wniosku... Rodzaj planowanej działalności: działalność produkcyjna, działalność usługowa, działalność handlowa* (zaznaczyć właściwe). 2. Oferowane produkty i usługi (co firma będzie wytwarzać, dostarczać, jakie usługi będzie świadczyć, do kogo będzie skierowana oferta)... 3. Atuty firmy (kontakty handlowe, doświadczenie w branży, wymagane uprawnienia, licencje)... 4. Adres prowadzenia planowanej działalności.. w lokalu, który jest własnością... Uwaga: PUP ma prawo sprawdzić przed rozpatrzeniem wniosku lokal, w którym planowane jest prowadzenie działalności 5. Planowane zatrudnienie pracownika(ów) w przyszłości (w przeciągu najbliższego roku) oraz stanowiska które mieliby zajmować...... 7
III. DANE DOTYCZĄCE RYNKU I KONKURENCJI 1. Analiza rynku odbiorców, czyli klientów, którym firma zamierza świadczyć swoje usługi... 2. Analiza konkurencji, czyli firm, które mają taki sam bądź podobny profil działalności i działają w najbliższym otoczeniu firmy... 3. Analiza rynku dostawców miejsca i źródła zaopatrzenia... 4. Przedwstępne umowy, oświadczenia o współpracy z przyszłymi kontrahentami (w rozumieniu odbiorcy usług, produktów, sprzedawanych towarów)... 8
IV. FORMA ZABEZPIECZENIA 1. Proponowane formy zabezpieczenia: poręczenie; weksel z poręczeniem wekslowym (awal), gwarancja bankowa, zastaw lub zastaw rejestrowy na prawach lub rzeczach, blokada rachunku bankowego, akt notarialny o poddaniu się egzekucji przez dłużnika. 2. W przypadku wyboru zabezpieczenia w formie poręczenia lub weksla z poręczeniem wekslowym (awal) należy uzupełnić poniższą tabelę: DANE PORĘCZYCIEL WSPÓŁMAŁŻONEK PORĘCZYCIELA Poręczyciel pierwszy IMIĘ I NAZWISKO NR PESEL IMIONA RODZICÓW DATA I MIEJSCE URODZENIA SERIA I NR DOWODU OSOBISTEGO ADRES ZAMELDOWANIA ADRES DO KORESPONDENCJI (jeżeli jest inny niż adres zameldowania) STAN CYWILNY ZAKŁAD PRACY MIESIĘCZNY DOCHÓD NETTO Poręczyciel drugi IMIĘ I NAZWISKO NR PESEL IMIONA RODZICÓW 9
DATA I MIEJSCE URODZENIA SERIA I NR DOWODU OSOBISTEGO ADRES ZAMELDOWANIA ADRES DO KORESPONDENCJI (jeżeli jest inny niż adres zameldowania) STAN CYWILNY ZAKŁAD PRACY MIESIĘCZNY DOCHÓD NETTO Poręczyciel trzeci IMIĘ I NAZWISKO NR PESEL IMIONA RODZICÓW DATA I MIEJSCE URODZENIA SERIA I NR DOWODU OSOBISTEGO ADRES ZAMELDOWANIA ADRES DO KORESPONDENCJI (jeżeli jest inny niż adres zameldowania) STAN CYWILNY ZAKŁAD PRACY MIESIĘCZNY DOCHÓD NETTO Uwaga: poręczyciel podpisuje umowę poręczenia za zgodą współmałżonka, chyba że istnieje między nimi rozdzielność majątkowa 10
V. ANALIZA FINANSOWA PLANOWANEJ DZIAŁALNOŚCI 1. Kalkulacja kosztów własnych związanych z podjęciem działalności gospodarczej - należy wykazać udokumentowane wydatki poniesione na rzecz planowanej działalności gospodarczej w przeciągu 6 miesięcy przed złożeniem wniosku, na zakup środków trwałych, urządzeń, maszyn, materiałów, usług, materiałów reklamowych, bez uwzględniania kosztów pozyskania lokalu. W przypadku braku kosztów własnych należy wpisać: nie dotyczy Lp. Rodzaj kosztu Wysokość kosztu Termin dokonania wydatku RAZEM KOSZTY WŁASNE: Uwaga: do wniosku należy dołączyć dokumenty potwierdzające posiadanie wkładu własnego, nabytego w okresie 6 miesięcy przed złożeniem wniosku. 11
2. Szczegółowa specyfikacja i harmonogram wydatków w ramach wnioskowanej kwoty LP. NAZWA KWOTA STAN WYPOSAŻENIA (NOWY / UŻYWANY) PLANOWANA FORMA ROZLICZENIA WYPOSAŻENIA (UMOWA KUPNA SPRZEDAŻY, FAKTURA) UWAGA: ZAKUPY MOGĄ BYĆ REALIZOWANE PO PODPISANIU UMOWY Z PUP! 12
3. Uzasadnienie do planowanych wydatków w ramach wnioskowanej kwoty (należy opisać do czego będą wykorzystywane poszczególne elementy harmonogramu wydatków w ramach planowanej działalności gospodarczej) LP. RODZAJ ZAKUPU ZGODNIE Z HARMONOGRAMEM WYDATKÓW UZASADNIENIE................................................ 13
4. Przewidywane efekty ekonomiczne prowadzenia działalności (analiza finansowa przychodów i kosztów działalności) KLAKULACJA KOSZTÓW I PRZYCHODÓW Z DZIAŁALNOŚCI Lp. Wyszczególnienie pierwszy rok działalności średnio miesięcznie ogółem drugi rok działalności średnio miesięcznie ogółem A PRZYCHÓD OGÓŁEM w tym: 1. Przychód ze sprzedaży towarów, produktów lub usług 2. Pozostałe przychody B KOSZTY OGÓŁEM w tym: 1. Zakup materiałów towarów lub usług 2. Opłaty za najem lokalu 3. Opłaty eksploatacyjne (co, woda, energia, gaz) 4. 5. C D E F Inne koszty (telefon, poczta, prowadzenie ksiąg przez biuro, usługi bankowe, reklama, itp.) Wynagrodzenia pracowników wraz ze składką ZUS DOCHÓD BRUTTO (C = A B) Składki na ubezpieczenia społeczne własne ZYSK BRUTTO (E = C D) Składki na ubezpieczenie zdrowotne własne G H Podatek dochodowy ZYSK NETTO (H = E (F + G)) Opis do tabeli.......................................... 14
5. Analiza SWOT, czyli mocne i słabe strony przedsięwzięcia oraz szanse i zagrożenia. To metoda określania słabych i silnych stron firmy oraz szans i zagrożeń przed nią stojących, gdzie S - to silne strony firmy, w pozytywny sposób wyróżniające ją wśród konkurencji, natomiast W - to słabe strony firmy, O - szanse rozwoju, T - to trudności i bariery dla działania i rozwoju firmy S STRONG (MOCNE STRONY) W WEAK (SŁABE STRONY) O OPPORTUNITY (SZANSE) T THREAT (ZAGROŻENIA) Analizę należy przeprowadzić według poniższych wskazówek: 1. Mocne strony wewnętrzne czynniki pozytywne - należy wymienić m. in. atuty swojego pomysłu, zalety proponowanych towarów/usług, charakterystyczne cechy, które odróżniają planowaną działalność od innych podobnych, własne umiejętności, które są niezbędne dla powodzenia przedsięwzięcia. 2. Słabe strony wewnętrzne czynniki negatywne - należy wymienić m. in. czynniki, które stanowią o przewadze konkurencji, elementy, które powinny zostać usprawnione, błędy których należałoby się wystrzegać w przyszłości, ograniczenia wynikające z małych zasobów lub niedostatecznych kwalifikacji. 3. Szanse zewnętrzne czynniki pozytywne należy wymienić m.in. zjawiska i tendencje w otoczeniu, które gdy odpowiednio wykorzystane, staną się impulsem do rozwoju, szanse wynikające z rozwoju technologii, ze struktury rynku pracy, struktury społeczeństwa, zmian w stylu życia, wzorów społecznych, rządowej oraz samorządowej polityki gospodarczej i finansowej. 4. Zagrożenia zewnętrzne czynniki negatywne należy wymienić m. in. bariery rozwoju firmy wynikające np. z sytuacji makro i mikroekonomicznej, utrudnienia wynikające z przewagi konkurencji, zmiennych warunków na rynku towarów/usług, przeszkody wynikające z sytuacji politycznej i gospodarczej kraju, Europy, świata. Realistyczna analiza ww. czynników pozwoli na wyciągnięcie wniosków, które umożliwią osiągnięcie dwóch głównych celów: 1) wykorzystanie w pełni mocnych stron i pojawiających się szans; 2) ograniczenie słabych stron i skutków zewnętrznych zagrożeń. 15
VI. OŚWIADCZENIE WNIOSKODAWCY Ja niżej podpisany/a, pouczony/a o odpowiedzialności karnej za składane fałszywych zeznań /art. 233 1 Kodeksu Karnego/ oświadczam, że dane zawarte we wniosku oraz załączniku nr 1 są zgodne z prawdą. Ponadto oświadczam, iż: 1. Spełniam warunki do otrzymania jednorazowych środków, które są określone w rozporządzeniu Ministerstwa Pracy i Polityki Społecznej z dnia 17 października 2007 roku w sprawie przyznania osobie niepełnosprawnej środków na podjęcie działalności gospodarczej, rolniczej albo wniesienie wkładu do spółdzielni socjalnej; 2. Nie korzystałem/am ze środków PFRON lub innych bezzwrotnych środków publicznych na podjęcie działalności gospodarczej, rolniczej albo na wniesienie wkładu do spółdzielni socjalnej; 3. W okresie 12 miesięcy przed dniem złożenia wniosku nie prowadziłem(am) działalności gospodarczej; 4. W okresie 12 miesięcy przed dniem złożenia wniosku nie byłem(am) członkiem spółdzielni socjalnej; 5. Wykorzystam przyznane środki zgodnie z przeznaczeniem; 6. Nie złożyłem(am) wniosku o przyznanie środków na podjęcie działalności gospodarczej, rolniczej lub wniosku o przystąpienie do spółdzielni socjalnej do innego starosty; 7. Zapoznałem(am) się z Regulaminem przyznawania środków PFRON na podjęcie działalności gospodarczej, rolniczej albo wniesienie wkładu do spółdzielni socjalnej; 8. Przyjmuję do wiadomości, że Dyrektorowi Urzędu w Nowej Soli służy prawo kontroli wiarygodności danych zamieszczonych we wniosku, a w szczególności zaś Wnioskodawca na życzenie Dyrektora urzędu zobowiązany jest przedłożyć niezbędne dokumenty oraz umożliwić wizję lokalną. Ponadto wyrażam zgodę na przetwarzanie wszelkich danych uzyskanych przez Powiatowy Urząd Pracy w Nowej Soli dotyczących mojej osoby, w tym również danych dotyczących informacji opisanych w art. 27 ust. 1 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 roku o ochronie danych osobowych, w związku z ubieganiem się o pomoc publiczną w zakresie rehabilitacji zawodowej i społecznej osób niepełnosprawnych.... /data i czytelny podpis wnioskodawcy/ Oświadczam, że uruchomienie przeze mnie działalności ze środków PFRON nie będzie podstawą zlikwidowania istniejącej działalności o tym samym charakterze w rozumieniu przejęcia działalności gospodarczej....... /miejscowość, data/ /czytelny podpis wnioskodawcy/ 16
VII. WYPEŁNIA POWIATOWY URZĄD PRACY W NOWEJ SOLI 1. Data ostatniej rejestracji w ewidencji osób bezrobotnych w Powiatowym Urzędzie Pracy w Nowej Soli jako osoba bezrobotna / poszukująca pracy... z prawem do zasiłku / bez praw do zasiłku*... (okres pobierania zasiłku) Historia bezrobotnego / poszukującego pracy* przedstawiona w zaświadczeniu z SYRIUSZA, załączona do wniosku.... /miejscowość i data/... /pieczęć i podpis pracownika/ * niepotrzebne skreślić 2. Wnioskodawca w okresie 12 miesięcy bezpośrednio poprzedzających dzień złożenia wniosku: a) odmówił/ nie odmówił * bez uzasadnionej przyczyny przyjęcia propozycji odpowiedniej pracy lub innej formy pomocy, określonej w ustawie oraz udziału w działaniach w ramach Programu Aktywizacja Integracja, o którym mowa w art. 62a ustawy; b) przerwał/ nie przerwał * z własnej winy szkolenia, stażu, realizacji indywidualnego planu działania, udziału w działaniach w ramach Programu Aktywizacja i Integracja, o którym mowa w art. 62a ustawy, wykonywania prac społecznie użytecznych lub innej pomocy określonej w ustawie; c) po skierowaniu nie podjął/podjął * szkolenie, przygotowanie zawodowe dorosłych, staż, prace społecznie użyteczne lub inną formę pomocy określoną w ustawie. * niepotrzebne skreślić... /miejscowość i data/... /pieczęć i podpis pośrednika/ 17
3. Informacja o uczestnictwie w spotkaniach informacyjnych organizowanych przez Powiatowy Urząd Pracy, Zakład Ubezpieczeń Społecznych oraz Urząd Skarbowy. Wnioskodawca brał / nie brał udziału w spotkaniu informacyjnym z Urzędem Skarbowym, Zakładem Ubezpieczeń Społecznych oraz Powiatowym Urzędem Pracy w Nowej Soli w dniu...... /miejscowość, data/ /pieczęć i podpis pracownika/ 4. Opinia doradcy zawodowego określająca predyspozycje do prowadzenia działalności gospodarczej wskazanej we wniosku oraz predyspozycji zawodowych dotyczących wykonywania określonych prac i czynności zawodowych związanych z dziedziną działalności gospodarczej.......................................... /miejscowość i data/...... /pieczęć i podpis doradcy zawodowego/ 18