Adres korespondencyjny: Nr ewidencyjny: Nazwisko Imię Miejscowość Gmina Powiat Województwo Ulica nr tel. (w tym nr kierunkowy) -... Kod pocztowy Poczta Adres zgodny ze stałym miejscem zameldowania: (Proszę wypełnić jeżeli jest inny niż podany powyżej)... Miejscowość Gmina Powiat Województwo... Ulica nr -... Kod pocztowy Poczta Data wpływu: Fundacja Wspomagania Wsi ul.bellottiego 1 01-022 Warszawa tel.+22 636 25 70 75 fax.+22 636 62 70 fww@fww.org.pl www.fww.org.pl W N I O S E K O P O Ż Y C Z K Ę 1. Proszę o udzielenie: Pożyczki w wysokości... złotych, na okres... miesięcy, w tym z... miesięcznym okresem karencji 2. Zamierzam wykorzystać pożyczkę na: (niewłaściwe skreślić) a. nowe przedsięwzięcie gospodarcze, b. rozszerzenie prowadzonej działalności gospodarczej, 3. Rodzaj przedsięwzięcia: (podać np.: szewskie, wyroby z drewna, sklep z odzieżą) a. usługi:... nr PKD: b. produkcja:... nr PKD: c. handel:... nr PKD: wpisany do ewidencji działalności gospodarczej w... dnia... z datą rozpoczęcia działalności...
d. usługi turystyczne: które prowadzę od dnia... 4. Lokalizacja przedsięwzięcia miejsce wykonywania działalności gospodarczej : miejscowość ulica nr gmina powiat 5. Pożyczka zostanie przeznaczona na następujące cele: Wyszczególnienie Wydatki na realizację w złotych Przewidywany termin realizacji 6. Pełny koszt przedsięwzięcia wyniesie:... złotych, w tym środki własne w wysokości:... złotych. 7. Po zakończeniu inwestycji, finansowanej uzyskaną pożyczką, przewiduję zatrudnić dodatkowo... osoby. 8. Posiadam rachunek bieżący w Banku: (pełna nazwa)...... nr... 9. Jako poręczycieli pożyczki proponuję: 1... nazwisko i imię PESEL 2... nazwisko i imię PESEL 3... nazwisko i imię PESEL
4... nazwisko i imię PESEL P L A N P R Z E D S I Ę W Z I Ę C I A A. Opis planowanego przedsięwzięcia. Oferowane na rynek rodzaje wyrobów, usług:... B. Ocena rynku. 1. Co skłoniło Wnioskodawcę do planowanego przedsięwzięcia:...... 2. Jakie cechy wyróżniają wyroby (usługi) oferowane przez Wnioskodawcę po zrealizowaniu przedsięwzięcia od wyrobów (usług) oferowanych przez konkurencję:... C. Charakterystyka działalności. Moja działalność gospodarcza, w okresie 12 miesięcy poprzedzających złożenie wniosku o pożyczkę, charakteryzowała się następującymi wielkościami: a. okres działalności gospodarczej w okresie:... np. cały rok lub sezonowo od do b. średni obrót (sprzedaż) wyniósł... zł./miesiąc c. maksymalny obrót (sprzedaż) wyniósł... zł./miesiąc Po zrealizowaniu przedsięwzięcia przy pomocy pobranej pożyczki przewiduję, że: a. okres działalności gospodarczej w okresie... np. cały rok lub sezonowo od do
b. średni obrót (sprzedaż) będzie wynosił... zł./miesiąc c. maksymalny obrót (sprzedaż) będzie wynosił... zł./miesiąc d działalność poprowadzę... np. samodzielnie; prowadzę z żoną/synem; itp. poza członkami rodziny zatrudnię... pracownika (-ów).
D. Koszt realizacji przedsięwzięcia. Zakres i harmonogram planowanych robót, zakupów do zrealizowania przedsięwzięcia Lp. Specyfikacja wydatków Wydatki Termin realizacji A. Wydatki poniesione Roboty 1 2 3 4 5 6 Zakupy 1 2 3 4 5 6 Razem wydatki poniesione B. Wydatki planowane Roboty 1 2 3 4 5 6 Zakupy 1 2 3 4 5 6 Razem wydatki planowane Całkowite wydatki
Oświadczam, że mój współmałżonek nie prowadzi działalności gospodarczej oraz nie jest Pożyczkobiorcą i/lub Poręczycielem pożyczek udzielonych przez Fundację Wspomagania Wsi Wyrażam zgodę na wprowadzenie powyższych danych do bazy danych Fundacji Wspomagania Wsi i wykorzystywanie ich tylko do wiadomości Fundacji....... Miejscowość i data podpis wnioskodawcy Wyrażam zgodę/ nie wyrażam zgody (niewłaściwe skreślić) na zaciągnięcie pożyczki przez Wnioskodawcę...... Miejscowość i data podpis współmałżonka wnioskodawcy Niniejszy Wniosek o pożyczkę oraz załączniki sprawdziłem i potwierdzam zgodność podanych w nich informacji...... data podpis doradcy pożyczkowego Do niniejszego wniosku załączam: (załączniki mnie nie dotyczące skreślam) 1. Oświadczenie Pożyczkobiorcy wraz z Oświadczeniem współmałżonka Pożyczkobiorcy, 2. Zaświadczenie z Urzędu Skarbowego o nie zaleganiu z podatkami, 3. Zaświadczenie z Urzędu Gminy o nie zaleganiu z podatkami (dot. agroturystyki, uprawy ziół i pszczelarstwa), 4. Zaświadczenie z ZUS o nie zaleganiu w opłatach na ubezpieczenie społeczne, 5. Zaświadczenie o wpisie do ewidencji działalności gospodarczej (kopia), 6. Zaświadczenie o nadaniu numeru REGON nie starsze niż z 2008 r. (kopia), 7. Inne...
Informacje o pożyczkobiorcy Opinia doradcy pożyczkowego Pożyczkobiorca... Adres zamieszkania (zgodny z dowodem osobistym):...... 1. Czy pożyczkobiorca prowadził wcześniej inną działalność gospodarczą? Jeśli tak, to proszę napisać dlaczego ją wyrejestrował lub zawiesił. Jaki rodzaj działalności prowadził, jak długo i gdzie?..... 2. Czy był zarejestrowany jako osoba bezrobotna? W jakim okresie i dlaczego? Czy otrzymywał zasiłek dla bezrobotnych?. 3. Czy otrzymał dotację z Urzędu Pracy, kiedy, w jakiej wysokości i na co była przeznaczona.
4. Czy korzystał ze środków finansowych w ramach programów unijnych? Jeśli tak, to proszę wymienić program i jego realizatora, okres uczestnictwa, wysokość dotacji i jej przeznaczenie.... 5. Jaki rodzaj działalności gospodarczej obecnie prowadzi, od kiedy i gdzie? (zgodnie z zaświadczeniem o wpisie do ewidencji działalności gospodarczej i zaświadczeniem o numerze identyfikacyjnym REGON). 6. Posiada kredyt/pożyczkę do spłaty w:.... nazwa banku lub instytucji pożyczkowej.. w wysokości.... zł, spłacany w ratach miesięcznych/kwartalnych do dnia... 7. Dodatkowe informacje:.. Opinia doradcy pożyczkowego: - proponuję przyznać pożyczkę w wysokości:... tysięcy złotych - okres spłaty pożyczki: miesięcy - przeznaczenie pożyczki:. miejscowość data podpis