FORMULARZ REKRUTACYJNY

DEKLARACJA UCZESTNICTWA W PROJEKCIE Ja, niżej podpisany: Wyrażam zgodę na uczestnictwo mojego dziecka Imię i nazwisko:... Adres zamieszkania:... PESEL:.. w projekcie, realizowanego z Europejskiego Funduszu Rolnego na rzecz Rozwoju Regionalnego Obszarów Wiejskich w ramach Programu na lata 2007-2013,. Do deklaracji uczestnictwa w projekcie załączam następujące załączniki*: Załącznik nr 1 Załącznik nr 2 Załącznik nr 3 Załącznik nr 4 Załącznik nr 5 Załącznik nr 6 Załącznik nr 7.... ( czytelny podpis rodzica opiekuna prawnego Uczestnika projektu) ***właściwe zaznaczyć symbolem x

FORMULARZ REKRUTACYJNY do udziału w projekcie: Załącznik nr 1 Nazwa Opis Imię (imiona) Dane uczestnika Nazwisko Płeć Kobieta Mężczyzna PESEL Adres zamieszkania i dane kontaktowe Nr domu Miejscowość Kod pocztowy Województwo Powiat Telefon stacjonarny Telefon komórkowy Adres poczty elektronicznej (e-mail) Przedział wiekowy 7-10 11-12 13-14 Dane dodatkowe Adres stałego zameldowania Taki jak adres zamieszkania Inny adres zamieszkania.. Gmina. (nazwa gminy) * Uprzedzony/a o odpowiedzialności cywilnej (wynikającej z Kodeksu Cywilnego) za składanie oświadczeń niezgodnych z prawdą, niniejszym oświadczam, że dane zawarte w Formularzu Rekrutacyjnym oraz ww. informacje są zgodne ze stanem prawnym i faktycznym..... ( czytelny podpis rodzica opiekuna prawnego Uczestnika projektu)

Załącznik nr 2 OŚWIADCZENIE KANDYDATA O PRZYSTĄPIENIU DO PROJEKTU W związku z przystąpieniem do Umiem pływać i grać w piłkę nożną - warsztaty sportowe dla dzieci i, realizowanego z Europejskiego Funduszu Rolnego na rzecz Rozwoju Regionalnego Obszarów Wiejskich w ramach Programu na lata 2007-2013,, oświadczam, że: Zgłaszam chęć udziału mojego dziecka..... (Imię i nazwisko dziecka) którego jestem rodzicem/prawnym opiekunem* (zgodnie z Ustawą z dnia 29 sierpnia 1997r. o Ochronie Danych Osobowych Dz. U. z 2002r. Nr 101 poz. 926, z póź. zm.) w projekcie Umiem pływać i grać w piłkę nożną - warsztaty sportowe dla dzieci i zapoznałem/am się z zasadami rekrutacji i uczestnictwa w w/w projekcie zawartymi w Systemie Rekrutacji Uczestników Zajęć Warsztatowych i w Regulaminie Zajęć Warsztatowych w Projekcie i zgodnie z wymogami formalnymi jestem uprawniony/a do uczestnictwa w nim. Akceptuję warunki Rekrutacji. Jednocześnie zobowiązuję się do niezwłocznego poinformowania Beneficjenta Projektu o zmianach danych zawartych w Formularzu Rekrutacyjnym; mam świadomość, że warsztaty będą odbywać się w miejscowości innej od mojego miejsca zamieszkania; zostałem/am poinformowany/a, że projekt jest współfinansowany przez Unię Europejską z Europejskiego Funduszu Rolnego na rzecz Rozwoju Regionalnego Obszarów Wiejskich w ramach Programu ; będę uczestniczył we wszystkich warsztatach, równocześnie zobowiązuję się, że w przypadku rezygnacji z uczestnictwa w projekcie niezwłocznie poinformuję o tym fakcie Beneficjenta; wyrażam zgodę na poddanie się badaniom ewaluacyjnym (ankiety) w trakcie realizacji projektu oraz po jego zakończeniu, zapoznałem/am się z następującymi dokumentami: 1. Harmonogram zajęć warsztatowych. 2. Regulamin zajęć warsztatowych. 3. System rekrutacji uczestników zajęć warsztatowych i zobowiązuję się do ich przestrzegania..... ( czytelny podpis rodzica opiekuna prawnego Uczestnika projektu)

Załącznik nr 3 OŚWIADCZENIE RODZICA / PRAWNEGO OPIEKUNA* O WYRAŻENIU ZGODY NA UDOSTĘPNIENIE I PRZETWARZANIE DANYCH OSOBOWYCH UCZESTNIKA PROJEKTU W związku z przystąpieniem do Projektu Umiem pływać i grać w piłkę nożną - warsztaty sportowe dla dzieci i, realizowanego z Europejskiego Funduszu Rolnego na rzecz Rozwoju Regionalnego Obszarów Wiejskich w ramach Programu na lata 2007-2013, zgłoszonego do Działania 413 Wdrażanie lokalnych strategii rozwoju dla małych projektów, wyrażam zgodę na gromadzenie, przetwarzanie i przekazywanie danych osobowych mojego dziecka/dziecka, nad którym sprawuję prawną opiekę*..... (Imię i nazwisko dziecka) którego jestem rodzicem/prawnym opiekunem* (zgodnie z Ustawą z dnia 29 sierpnia 1997r. o Ochronie Danych Osobowych Dz. U. z 2002r. Nr 101 poz. 926, z póź. zm.) do celów związanych z realizacją projektu i, także w zakresie niezbędnym do wywiązywania z obowiązków sprawozdawczych z realizacji projektu wobec Urzędu Marszałkowskiego Województwa Podkarpackiego. Oświadczam, iż przyjmuję do wiadomości, że: administratorem tak zebranych danych osobowych jest Minister Rolnictwa i Rozwoju Wsi pełniący funkcję Instytucji Zarządzającej dla Programu ; dane osobowe mojego dziecka/ dziecka, nad którym sprawuję prawną opiekę* będą przetwarzane wyłącznie w celu udzielenia wsparcia, realizacji projektu Umiem pływać i grać w piłkę nożną - warsztaty sportowe dla dzieci i, kontroli, monitoringu i sprawozdawczości w ramach Programu ; dane osobowe mojego dziecka/ dziecka, nad którym sprawuję prawną opiekę* mogą zostać udostępnione innym podmiotom wyłącznie w celu udzielenia wsparcia, realizacji projektu Umiem pływać i grać w piłkę nożną - warsztaty sportowe dla dzieci i, ewaluacji, kontroli, monitoringu i sprawozdawczości w ramach Programu ; podanie danych jest dobrowolne, aczkolwiek odmowa ich podania jest równoznaczna z brakiem możliwości udzielenia wsparcia w ramach Projektu; mam prawo dostępu do treści danych osobowych mojego dziecka/ dziecka, nad którym sprawuję prawną opiekę* i ich poprawiania; wyrażam zgodę na udostępnienie i wykorzystanie mojego dziecka/ dziecka, nad którym sprawuję prawną opiekę* wizerunku do zdjęć, które będą zamieszczone na stronie internetowej projektu oraz wykorzystywane w publikacjach związanych z promocją projektu. wyrażam dobrowolną zgodę na przetwarzanie danych osobowych mojego dziecka/ dziecka, nad którym sprawuję prawną opiekę*, obejmujących informacje zawarte w ankiecie rekrutacyjnej w celach sprawozdawczych oraz w zakresie monitoringu i ewaluacji projektu. ***niepotrzebne skreślić..... (czytelny podpis rodzica/prawnego opiekuna uczestnika projektu)

Załącznik nr 4 OŚWIADCZENIE OSOBY PEŁNOLETNIEJ O WYRAŻENIU ZGODY NA UDOSTĘPNIENIE I PRZETWARZANIE DANYCH OSOBOWYCH UCZESTNIKA PROJEKTU W związku z przystąpieniem do Projektu Umiem pływać i grać w piłkę nożną - warsztaty sportowe dla dzieci i, realizowanego z Europejskiego Funduszu Rolnego na rzecz Rozwoju Regionalnego Obszarów Wiejskich w ramach Programu na lata 2007-2013, zgłoszonego do Działania 413 Wdrażanie lokalnych strategii rozwoju dla małych projektów, wyrażam zgodę na gromadzenie, przetwarzanie i przekazywanie moich danych osobowych..... (Imię i nazwisko) (zgodnie z Ustawą z dnia 29 sierpnia 1997r. o Ochronie Danych Osobowych Dz. U. z 2002r. Nr 101 poz. 926, z póź. zm.) do celów związanych z realizacją projektu i, także w zakresie niezbędnym do wywiązywania z obowiązków sprawozdawczych z realizacji projektu wobec Urzędu Marszałkowskiego Województwa Podkarpackiego. Oświadczam, iż przyjmuję do wiadomości, że: administratorem tak zebranych danych osobowych jest Minister Rolnictwa i Rozwoju Wsi pełniący funkcję Instytucji Zarządzającej dla Programu ; moje dane osobowe będą przetwarzane wyłącznie w celu udzielenia wsparcia, realizacji projektu Regionalne mini cyfrowe studio filmowe warsztaty/kursy z: fonetyki, dziennikarstwa, montażu filmu, realizatora dźwięku, realizacji wizji, obsługi kamery, ewaluacji, kontroli, monitoringu i sprawozdawczości w ramach Programu ; moje dane osobowe mogą zostać udostępnione innym podmiotom wyłącznie w celu udzielenia wsparcia, realizacji projektu Regionalne mini cyfrowe studio filmowe warsztaty/kursy z: fonetyki, dziennikarstwa, montażu filmu, realizatora dźwięku, realizacji wizji, obsługi kamery, ewaluacji, kontroli, monitoringu i sprawozdawczości w ramach Programu Rozwoju Obszarów Wiejskich; podanie danych jest dobrowolne, aczkolwiek odmowa ich podania jest równoznaczna z brakiem możliwości udzielenia wsparcia w ramach Projektu; mam prawo dostępu do treści moje danych osobowych i ich poprawiania; wyrażam zgodę na udostępnienie i wykorzystanie mojego wizerunku do zdjęć, które będą zamieszczone na stronie internetowej projektu oraz wykorzystywane w publikacjach związanych z promocją projektu. wyrażam dobrowolną zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych, obejmujących informacje zawarte w ankiecie rekrutacyjnej w celach sprawozdawczych oraz w zakresie monitoringu i ewaluacji projektu...... (czytelny podpis pełnoletniego uczestnika projektu)

Załącznik nr 5 REGULAMIN ZAJĘĆ WARSZTATOWYCH w ramach projektu: w miesiącu sierpniu 2014 r. 1. Uczestnik warsztatów ma prawo do miłego i bezpiecznego spędzenia czasu, publicznego prezentowania swoich poglądów, zwracania się ze wszystkimi problemami i pytaniami do Kierownika Projektu. 2. Każdy uczestnik warsztatów ma prawo do równego traktowania i oczekiwania należytego szacunku ze strony Kierownika Projektu. 3. Uczestnik zobowiązany jest stosować się do postanowień, przepisów i regulaminów obowiązujących w miejscu realizacji programu warsztatów (m.in. przepisów przeciwpożarowych, komunikacyjnych, poruszania się po drogach publicznych, ciszy nocnej). 4. Uczestnik warsztatów powinien być punktualny, zachowywać się w sposób zdyscyplinowany i kulturalny, a obiekty, w których przebywa traktować z należytym szacunkiem. 5. Uczestnik warsztatów podlega Kierownikowi Projektu i jest zobowiązany do bezwzględnego wykonywania ich poleceń. 6. Uczestnik nie może oddalać się z miejsca przeprowadzanych warsztatów. 7. Wszystkich uczestników warsztatów obowiązuje zachowanie, które nie naraża bezpieczeństwa własnego i innych. 8. Każdy uczestnik warsztatów zobowiązany jest dbać o mienie i wyposażenie miejsca, w którym przebywa. Za szkody wyrządzone przez uczestnika warsztatów odpowiedzialność ponosi on sam lub jego rodzice/opiekunowie prawni. Organizator nie ponosi odpowiedzialności za rzeczy lub pieniądze zgubione z winy uczestnika warsztatów. 9. Uczestnik naruszający regulamin warsztatów może być wydalony z warsztatów. * Oświadczam, że zapoznałem/am się z Regulaminem wyjazdu i zajęć warsztatowych w w/w projekcie i będę go przestrzegał..... (czytelny podpis rodzica/prawnego opiekuna uczestnika projektu)

HARMONOGRAM ZAJĘĆ WARSZTATOWYCH w ramach projektu: Załącznik nr 6 Dzień warsztatu Ilość godzin Nazwa zajęć warsztatowych I dzień 4 Kurs nauki gry w piłkę II dzień 4 Kurs nauki gry w piłkę III dzień 4 Kurs nauki gry w piłkę III dzień 4 Kurs nauki gry w piłkę IV dzień 4 Kurs nauki gry w piłkę V dzień 4 Kurs nauki gry w piłkę VI dzień 4 Kurs nauki gry w piłkę VII dzień 4 Kurs nauki gry w piłkę VIII dzień 4 Kurs nauki gry w piłkę

IX dzień 4 Kurs nauki gry w piłkę X dzień 4 Kurs nauki gry w piłkę 40 godzin kursu gry w piłkę nożną Razem: 20 godzin nauki pływania ŁĄCZNY DZIENNY CZAS TRWANIA WRSZTATÓW TO 8 GODZIN, W KTÓRY WLICZONO CZAS NA DOJAZD I POWRÓT NA PŁYWALNIĘ ORAZ PRZERWĘ NA POSIŁEK. * Oświadczam, że zapoznałem/am się z Harmonogramem zajęć warsztatowych w w/w projekcie i będę się do niego dostosowywał..... (czytelny podpis Uczestnika projektu)

Załącznik nr 7 SYSTEM REKRUTACJI UCZESTNIKÓW ZAJĘĆ WARSZTATOWYCH w ramach projektu:. 1. Rekrutacja do projektu obejmie łącznie 45 dzieci z terenu gminy Świlcza i odbywać się będzie w jednym etapie wg kryterium wieku, miejsca zamieszkania. 2. Rekrutacja odbywać się będzie z kryteriami zawartymi we Wniosku o dofinansowanie realizacji projektu. 3. Na potrzeby rekrutacji uczniów do projektu powołuje się Zespół Rekrutacyjny, w skład którego wchodzą Lider Projektu oraz dwie osoby oddelegowane od Beneficjenta. 4. Zespół Rekrutacyjny sprawdza poprawność i kompletność dokumentów aplikacyjnych. W przypadku braków w dokumentach Zespół kontaktuje się z rodzicem lub prawnym opiekunem dziecka w celu uzupełnienia danych. 5. Do udziału w projekcie zostaną zakwalifikowani dzieci i młodzież spełniający poniższe kryteria: a) mieszczący się w przedziale wiekowym 7-14 lat, b) posiadający adres stałego zameldowania w gminie Świlcza, c) o uczestnictwie w warsztatach będzie decydowała kolejność zgłoszeń. 6. Nabór uczestników do Projektu zostanie poprzedzony działaniami promocyjnymi na terenie gminy Świlcza, co umożliwi dotarcie do wszystkich odbiorców. W promocji wykorzystane zostaną m. In. plakaty oraz strona internetowa Beneficjenta oraz Gminy w Świlczy, na których to również pojawią się stosowne informacje. 7. Na zakończenie rekrutacji utworzona zostanie lista uczestników. 8. Na potrzeby projektu utworzona zostanie również lista rezerwowa, na wypadek gdyby dany uczestnik zrezygnował z udziału w warsztatach jeszcze przed ich rozpoczęciem. 9. W przypadku rezygnacji uczestnika, do udziału w projekcie zostanie zaproszone pierwsze dziecko z listy rezerwowej, jeżeli wyrazi chęć wzięcia udziału w warsztatach poprzez ponowne wypełnienie Deklaracji Uczestnictwa. 10. Osoby zainteresowane uczestnictwem w projekcie i spełniające kryteria wymienione w pkt. 5 niniejszego rozdziału zobowiązane są złożyć kompletne i poprawnie wypełnione dokumenty, tj. a) deklarację uczestnictwa wraz z załacznikami; b) zgodę na udostępnienie i przetwarzanie danych osobowych; c) pisemną akceptację warunków rekrutacji; d) zgodę rodzica lub prawnego opiekuna dziecka na jego udział w proponowanej formie zajęć; e) komplet dokumentów należy złożyć w terminie od 22.07.2014 r. do 30.07.2014r. w Urzędzie Gminy Świlcza w pok. nr 6 parter. 11. Dokumentacja zgłoszeniowa powinna być kompletna, opatrzona datą oraz czytelnym podpisem potencjalnego uczestnika Projektu (w przypadku osób niepełnoletnich dokumenty podpisuje rodzic lub opiekun prawny). 12. Dokumentację, o której mowa w pkt. 11 niniejszego rozdziału oraz inne informacje związane z rekrutacją i projektem będą gromadzone w Urzędzie Gminy Świlcza pok. 6 (parter).

13. Dane na dokumentach zgłoszeniowych, które mogą ulec zmianie w czasie trwania projektu, będą weryfikowane przez Lidera Projektu. 14. Informacja o wynikach rekrutacji zostanie zamieszczona na stronie internetowej LKS Bratek w Bratkowicach oraz Gminy Świlcza. * Oświadczam, że zapoznałem/am się z Systemem Rekrutacji Uczestników Zajęć Warsztatowych..... (czytelny podpis Uczestnika projektu)