. (imię i nazwisko) (ulica i numer).../... (kod, miejscowość) Mszana, dnia...... (numer telefonu) (Numer Identyfikacji Podatkowej) WÓJT GMINY MSZANA Wniosek: o udzielenie dotacji celowej na finansowanie lub dofinansowanie kosztów inwestycji związanej z ochroną środowiska polegającej na usuwaniu materiałów budowlanych zawierających azbest. Wnioskodawca / Wnioskodawcy: 1) Imię i Nazwisko:... Adres zamieszkania:... Adres e-mail.....nr telefonu... Data urodzenia... NIP... PESEL. 2) Imię i Nazwisko:... Adres zamieszkania:........nr telefonu... Data urodzenia....... NIP.....PESEL. Rachunek osobisty na który Urząd Gminy ma przekazać kwotę dotacji: Bank:... Nr konta. 1
Opis zadania proponowanego do realizacji: Planowany termin i miejsce realizacji zadania: Planowane koszty realizacji zadania: Kwota wnioskowanej dotacji (70% kosztów, jednak nie więcej niŝ 2000,00 zł): Wysokość wkładu własnego:.. Oświadczam, Ŝe jest mi znana treść Uchwały Nr V/10/2011 Rady Gminy Mszana z dnia 21 lutego 2011 r. w sprawie ustalenia zasad udzielania dotacji celowej na finansowanie lub dofinansowanie kosztów inwestycji związanych z ochroną środowiskowa obejmujące w szczególności kryteria wyboru inwestycji do finansowania lub dofinansowania oraz tryb postępowania w sprawie dotacji i sposobu jej rozliczania WyraŜam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych na potrzeby złoŝenia wniosku o udzielenia dotacji celowej związanej z ochroną środowiska (zgodnie z ustawą o ochronie danych osobowych z dnia 29.08.1997 Dz.U. z 2002 r. Nr 101, pozycja 926 z późn.zm.)".. podpis wnioskodawcy Załączniki: - oświadczenie o posiadanym prawie do dysponowania nieruchomością. 2
. (imię i nazwisko) (ulica i numer).../... (kod, miejscowość) Mszana, dnia...... (numer telefonu) (Numer Identyfikacji Podatkowej) WÓJT GMINY MSZANA Wniosek: o udzielenie dotacji celowej na finansowanie lub dofinansowanie kosztów inwestycji związanej z ochroną środowiska polegającej na budowie przydomowej oczyszczalni ścieków. Wnioskodawca / Wnioskodawcy: 1) Imię i Nazwisko:... Adres zamieszkania:... Adres e-mail.....nr telefonu... Data urodzenia... NIP... PESEL. 2) Imię i Nazwisko:... Adres zamieszkania:........nr telefonu... Data urodzenia....... NIP.....PESEL. Rachunek osobisty na który Urząd Gminy ma przekazać kwotę dotacji: Bank:... Nr konta. 3
Opis zadania proponowanego do realizacji: Planowany termin i miejsce realizacji zadania: Planowany koszt realizacji zadania: Kwota wnioskowanej dotacji (50% kosztów zakupu i montaŝu urządzenia, jednak nie więcej niŝ 3000,00 zł): Wysokość wkładu własnego:.. Oświadczam, Ŝe jest mi znana treść Uchwały Nr V/10/2011 Rady Gminy Mszana z dnia 21 lutego 2011 r. w sprawie ustalenia zasad udzielania dotacji celowej na finansowanie lub dofinansowanie kosztów inwestycji związanych z ochroną środowiskowa obejmujące w szczególności kryteria wyboru inwestycji do finansowania lub dofinansowania oraz tryb postępowania w sprawie dotacji i sposobu jej rozliczania WyraŜam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych na potrzeby złoŝenia wniosku o udzielenia dotacji celowej związanej z ochroną środowiska (zgodnie z ustawą o ochronie danych osobowych z dnia 29.08.1997 Dz.U. z 2002 r. Nr 101, pozycja 926 z późn.zm.)".. podpis wnioskodawcy Załączniki: - oświadczenie o posiadanym prawie do dysponowania nieruchomością 4
. (imię i nazwisko) (ulica i numer).../... (kod, miejscowość) Mszana, dnia...... (numer telefonu) (Numer Identyfikacji Podatkowej) WÓJT GMINY MSZANA Wniosek: o udzielenie dotacji celowej na finansowanie lub dofinansowanie kosztów inwestycji związanej z ochroną środowiska polegającej na budowie odcinka systemu kanalizacyjnego. Wnioskodawca / Wnioskodawcy: 1) Imię i Nazwisko:... Adres zamieszkania:... Adres e-mail.....nr telefonu... Data urodzenia... NIP... PESEL. 2) Imię i Nazwisko:... Adres zamieszkania:........nr telefonu... Data urodzenia....... NIP.....PESEL. Rachunek osobisty na który Urząd Gminy ma przekazać kwotę dotacji: Bank:... Nr konta. 5
Opis zadania proponowanego do realizacji: Budowa odcinka systemu kanalizacyjnego w miejscowości. na posesji oznaczonej numerem:... Planowany termin i miejsce realizacji zadania: Planowany koszt realizacji zadania: Kwota wnioskowanej dotacji (nie więcej niŝ równowartość 70% kwoty stanowiącej róŝnicę pomiędzy faktycznym kosztem wykonania zadania, a minimalnym wkładem własnym mieszkańca tj. 1000,00 zł, jednak nie więcej niŝ 2000,00 zł): Wysokość wkładu własnego (minimum 1000,00zł) :.. Oświadczam, Ŝe jest mi znana treść Uchwały Nr V/10/2011 Rady Gminy Mszana z dnia 21 lutego 2011 r. w sprawie ustalenia zasad udzielania dotacji celowej na finansowanie lub dofinansowanie kosztów inwestycji związanych z ochroną środowiskowa obejmujące w szczególności kryteria wyboru inwestycji do finansowania lub dofinansowania oraz tryb postępowania w sprawie dotacji i sposobu jej rozliczania WyraŜam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych na potrzeby złoŝenia wniosku o udzielenia dotacji celowej związanej z ochroną środowiska (zgodnie z ustawą o ochronie danych osobowych z dnia 29.08.1997 Dz.U. z 2002 r. Nr 101, pozycja 926 z późn.zm.)".. podpis wnioskodawcy Załączniki: - oświadczenie o posiadanym prawie do dysponowania nieruchomością. 6
. (imię i nazwisko) (ulica i numer).../... (kod, miejscowość) Mszana, dnia...... (numer telefonu) (Numer Identyfikacji Podatkowej) WÓJT GMINY MSZANA Wniosek: o udzielenie dotacji celowej na finansowanie lub dofinansowanie kosztów inwestycji związanej z ochroną środowiska polegającej na zakupie i montaŝu źródeł ciepła zastosowanych w budynkach mieszkalnych w postaci: zakupu i montaŝu kotła retortowego z automatycznym podajnikiem bez dodatkowej komory spalania* zakupu i montaŝu kotła: elektrycznego/gazowego/olejowego/biomasa* zakupu i montaŝu urządzeń do wytwarzania energii ze źródeł odnawialnych * niepotrzebne skreślić solary/pompy ciepła* Wnioskodawca / Wnioskodawcy: 1) Imię i Nazwisko:... Adres zamieszkania:... Adres e-mail.....nr telefonu... Data urodzenia... NIP... PESEL. 2) Imię i Nazwisko:... Adres zamieszkania:........nr telefonu... Data urodzenia....... 7
NIP.....PESEL. Rachunek osobisty na który Urząd Gminy ma przekazać kwotę dotacji: Bank:... Nr konta. Opis zadania proponowanego do realizacji: Planowany termin i miejsce realizacji zadania: Planowane koszty realizacji zadania: Kwota wnioskowanej dotacji (50% kosztów zakupu i montaŝu urządzenia, nie więcej niŝ 3000,00 zł): Wysokość wkładu własnego:.. Oświadczam, Ŝe jest mi znana treść Uchwały Nr V/10/2011 Rady Gminy Mszana z dnia 21 lutego 2011 r. w sprawie ustalenia zasad udzielania dotacji celowej na finansowanie lub dofinansowanie kosztów inwestycji związanych z ochroną środowiskowa obejmujące w szczególności kryteria wyboru inwestycji do finansowania lub dofinansowania oraz tryb postępowania w sprawie dotacji i sposobu jej rozliczania WyraŜam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych na potrzeby złoŝenia wniosku o udzielenia dotacji celowej związanej z ochroną środowiska (zgodnie z ustawą o ochronie danych osobowych z dnia 29.08.1997 Dz.U. z 2002 r. Nr 101, pozycja 926 z późn.zm.)".. podpis wnioskodawcy Załączniki: - oświadczenie o posiadanym prawie do dysponowania nieruchomością. 8
Oświadczenie o posiadanym prawie do dysponowania nieruchomością Ja, niŝej podpisany (a). legitymujący (a) się.. nr dowodu osobistego lub innego dokumentu stwierdzającego toŝsamość.. urodzony (a) w data miejsce zamieszkały (a) dokładny adres. oświadczam, Ŝe posiadam prawo do dysponowania nieruchomością oznaczoną w ewidencji gruntów i budynków jako działka nr w obrębie ewidencyjnym. Nr księgi wieczystej.., wynikające z tytułu: 1. własności, 2. współwłasności.. wskazanie współwłaścicieli- imię, nazwisko Świadomy odpowiedzialności karnej za podanie w niniejszym oświadczeniu nieprawdy, zgodnie z art. 233 Kodeksu karnego, potwierdzam własnoręcznym podpisem prawdziwość danych, zamieszczonych powyŝej. WyraŜam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych zgodnie z ustawą o ochronie danych osobowych z dnia 29.08.1997 Dz.U. z 2002 r. Nr 101, pozycja 926 z późn.zm.. Podpis właściciela 9