Budowę planuję na nieruchomości, zlokalizowanej w miejscowości o numerze ewidencyjnym działki..., nr KW...

Transkrypt

1 WNIOSEK Kolonowskie, imię i nazwisko... ulica, nr domu... miejscowość /kod/ tel. kontaktowy... Urząd Miasta i Gminy w Kolonowskiem ul. Ks. Czerwionki Kolonowskie Zwracam się z prośbą o przyznanie mi pomocy finansowej na budowę przydomowej oczyszczalni ścieków typu:.... Budowę planuję na nieruchomości, zlokalizowanej w miejscowości o numerze ewidencyjnym działki..., nr KW.... Przewidywany termin rozpoczęcia przedsięwzięcia.... Przewidywany termin zakończenia przedsięwzięcia.... Przewidywany całkowity koszt budowy wyniesie... zł. Przewidywana przepustowość oczyszczalni ( m3/d ).... Zakres planowanego przedsięwzięcia obejmie: Oświadczam, że: 1. zapoznałem się /zapoznałam się* z Uchwała Nr V/28/2011 z dnia 14 marca 2011 r. dotyczącą zasad i trybu postępowania przy udzieleniu dotacji celowej na realizację zadań z zakresu ochrony środowiska i gospodarki wodnej oraz kryteriów wyboru inwestycji do finansowania 2. jestem właścicielem /współwłaścicielem, użytkownikiem wieczystym /* w/w posesji

2 3. do tej pory nie korzystałem /korzystałam * z dofinansowania do budowy przydomowej oczyszczalni ścieków. 4. Wyrażam zgodę na przeprowadzenie oględzin na mojej posesji przez przedstawicieli Gminy Kolonowskie w celu stwierdzenia wiarygodności danych przedstawionych we wniosku oraz realizacji i zakończenia zadania. 5. Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych dla potrzeb UMiG Kolonowskie.... podpis Załączniki: 1. Kserokopia aktualnego dokumentu, potwierdzającego tytuł prawny do nieruchomości, działki, której dotyczy wniosek. 2. Kserokopia zgłoszenia przedsięwzięcia Staroście Strzeleckiemu oraz zawiadomienie Starosty o przyjęciu zgłoszenia budowy przydomowej oczyszczalni ścieków. 3. Opinia ZGKiM w Kolonowskiem / w przypadku braku możliwości technicznych podłączenia do sieci/. 4. Oświadczenie współwłaścicieli o wyrażeniu zgody na budowę oczyszczalni / jeżeli nieruchomość jest współwłasnością bądź oczyszczalnia obsługiwała będzie dwie lub więcej sąsiednich posesji /.

3 U M O W A N R... zawarta dnia... pomiędzy Gminą Kolonowskie, ul. Ks. Czerwionki 39, Kolonowskie, reprezentowaną przez Burmistrza Kolonowskiego mgr inż. Norberta Kostona, a... zamieszkałym (łą)* w... przy ul.... legitymującym(cą) się dowodem osobistym nr... ; PESEL:... NIP:... posiadaczem nieruchomości położonej w... przy ul....( działka nr..., karta mapy...), zwanym(ną)* dalej posiadaczem nieruchomości. 1. Posiadacz nieruchomości zobowiązuje się wybudować przydomową oczyszczalnię ścieków typu... posiadającą aktualną aprobatę wydaną przez stosowne instytucje certyfikujące. 2. Termin rozpoczęcia przedsięwzięcia..., termin zakończenia Na podstawie Uchwały Nr..., Rady Miejskiej w Kolonowskiem, z dnia... w sprawie zasad i trybu postępowania i w oparciu o wniosek posiadacza nieruchomości, Gmina Kolonowskie zobowiązuje się do refundacji części kosztów budowy przydomowej oczyszczalni ścieków ze środków budżetu gminy w kwocie i wysokości do 50% wartości brutto wydatków poniesionych na budowę przydomowej oczyszczalni ścieków, jednak nie więcej niż 3.000,- zł (słownie: trzytysiącezłotych), zaś posiadacz nieruchomości zobowiązuje się niniejszą umową do przestrzegania postanowień zawartych w powyższej uchwale i niniejszej umowie. 2. Kwota dofinansowania po analizie i weryfikacji wniosku wynosi... i winna być ona wykorzystana do 31 grudnia r Posiadacz nieruchomości zobowiązuje się do utrzymywania w należytym stanie i ponoszenie kosztów eksploatacji i konserwacji urządzeń oczyszczalni. Koszty te nie mogą być przedmiotem dofinansowania ze środków budżetu gminy. 2. Posiadacz nieruchomości obowiązany jest poddać kontroli ze strony Gminy Kolonowskie obowiązku określonego w ust. 1 raz w roku. 3. W razie uchybienia temu obowiązkowi w ciągu 5 lat, posiadacz nieruchomości zobowiązany jest do zwrotu kwoty, o której mowa jest w 2 ust

4 1. Posiadacz nieruchomości otrzyma zwrot części kosztów budowy przydomowej oczyszczalni ścieków ze środków budżetu gminy, w wysokości określonej w 2 niniejszej umowy po zakończeniu budowy, potwierdzonym protokołem komisyjnego odbioru przydomowej oczyszczalni ścieków z udziałem przedstawiciela Gminy Kolonowskie. 2. Zwrot kosztów, o którym mowa w ust. 1, nastąpi w terminie do 30 dni od daty sporządzenia protokołu, o którym mowa w ust. 1, nie wcześniej jednak aniżeli nastąpi uruchomienie przydomowej oczyszczalni ścieków. 5 Wszelkie zmiany przedmiotowej umowy mogą nastąpić za zgodą obu stron w drodze aneksu w formie pisemnej pod rygorem nieważności. 6 W sprawach nieuregulowanych niniejszą umową mają zastosowanie przepisy Kodeksu cywilnego i uchwały, o której mowa w 2 ust Spory dotyczące niniejszej umowy rozpatrywane będą na drodze sądowej przez sąd właściwy miejscowo dla siedziby Gminy Kolonowskie. 8 Umowę sporządzono w dwóch jednobrzmiących egzemplarzach, po jednym dla każdej ze stron. Gmina Kolonowskie Posiadacz nieruchomości

5 Kolonowskie,... P R O T O K Ó Ł komisyjnego odbioru przydomowej oczyszczalni ścieków Na nieruchomości położonej w miejscowości... działka nr... karta mapy..., której posiadaczem jest Pan(Pani)*... zam.... Pan(Pani)*... zgłosił(a)* w Urzędzie Miasta i Gminy w Kolonowskiem zakończenie budowy przydomowej oczyszczalni ścieków. W trakcie wizji przeprowadzonej w dniu... oraz na podstawie złożonych dokumentów: 1) zgłoszenie do Urzędu Miasta i Gminy w Kolonowskiem oddania do użytku przedsięwzięcia, 2) zawiadomienia Starosty Strzeleckiego o przyjęciu zgłoszenia budowy przydomowej oczyszczalni ścieków (potwierdzona kserokopia), 3) imienny dowód zakupu lub zakupu wraz z montażem przydomowej oczyszczalni ścieków (potwierdzone kserokopie faktur), 4) dokument zgodności z kryteriami technicznymi i bezpieczeństwo konstrukcji, potwierdza się / nie potwierdza się /* wykonania przydomowej oczyszczalni ścieków zgodnie z danymi przedstawionymi we wniosku. Powyższy protokół jest podstawą refundacji części kosztów przez Gminę Kolonowskie na warunkach określonych w Umowie Nr... z dnia... Na tym protokół zakończono i po odczytaniu podpisano. Protokół spisano w obecności: Imię i Nazwisko Reprezentuje Podpis Przedstawiciel Urzędu Gminy Przedstawiciel Urzędu Gminy Posiadacz nieruchomości