WNIOSEK o dofinansowanie działań polegających na usuwaniu z terenu gminy Nakło n.not. pokryć dachowych/elewacji i innych odpadów zawierających azbest

Transkrypt

1 WNIOSEK o dofinansowanie działań polegających na usuwaniu z terenu gminy Nakło n.not. pokryć dachowych/elewacji i innych odpadów zawierających azbest Nakło n.not., dnia Burmistrz Miasta i Gminy Nakło n.not. ul. Ks. Skargi Nakło n.not. I Dane wnioskodawcy (odpowiednio : Imię i nazwisko, nazwa, PESEL lub NIP, REGON) II Adres zameldowania wnioskodawcy ulica... nr domu... nr mieszkania... kod pocztowy... miejscowość... tel. kontaktowy... III Rodzaj przedsięwzięcia i opis wyrobów zawierających azbest i miejsca ich występowania: 1) nazwa inwestycji 2) rodzaj i miejsce występowania wyrobów zawierających azbest (wskazać rodzaj obiektu oraz podać dokładny adres): 3) ilość wyrobów zawierających azbest [w tonach lub m 2 ]:

2 IV Termin wykonania demontażu wyrobów zawierającego azbest:... V Nazwa i adres firmy wykonującej prace związane z demontażem:... VI Określenie sposobu przygotowania odpadów do odbioru transportu: VII Oświadczam, że zapoznałam(em) się z Uchwałą Nr VIII/151/2011Rady Miejskiej w Nakle nad Notecią z dnia 28 kwietnia 2011 r. w sprawie: zasad i trybu postępowania przy udzielaniu dotacji celowej na realizację zadań z zakresu ochrony środowiska i gospodarki wodnej oraz kryteriów wyboru inwestycji do finansowania. data i podpis Wymagane załączniki: 1) *tytuł prawny do nieruchomości (np. budynku mieszkalnego, gospodarczego, garażu), z której usuwane będą wyroby zawierające azbest; 2) *zgoda współwłaścicieli na wykonanie prac związanych z usuwaniem pokryć dachowych zawierających azbest, 3) *oświadczenie w sprawie wyrażenia zgody na przetwarzanie danych osobowych 4) **kserokopia pozwolenia na rozbiórkę bądź zgłoszenia dokonanego we właściwym organie administracji budowlanej; 5) protokół odbioru robót sporządzony przez wykonawcę robót przy udziale właściciela obiektu; 6) oświadczenie przedsiębiorcy, usuwającego wyroby zawierające azbest o prawidłowym wykonaniu prac oraz o oczyszczeniu terenu z pyłu azbestowego, z zachowaniem właściwych przepisów technicznych i sanitarnych, zgodnie z 8 ust. 3 rozporządzenia Ministra Gospodarki, Pracy i Polityki Społecznej z dnia 2 kwietnia 2004 r. w sprawie sposobów i warunków bezpiecznego użytkowania i usuwania wyrobów zawierających azbest (Dz. U. Nr 71, poz. 649), wraz z informacją o łącznej ilości usuniętych wyrobów zawierających azbest; 7) kserokopia decyzji, potwierdzonej za zgodność z oryginałem, zatwierdzającej program gospodarki odpadami dla firmy zajmującej się demontażem wyrobów zawierających azbest 8) ***udokumentowane zestawienie kosztów inwestycji wraz z kserokopią faktur i kartą przekazania odpadu *- niezbędne w dniu złożenia wniosku **- dopuszcza się załączenie kopii wniosku złożonego do Starostwa Powiatowego w Nakle n.not., a następnie obligatoryjne dostarczenie kopii decyzji lub postanowienia do dnia zawarcia umowy. *** - niezbędne do wniosków dla przedsięwzięć zrealizowanych w 2010r.

3 Oświadczenie w sprawie wyrażenia zgody na przetwarzanie danych osobowych Ja niżej podpisany/a..., zamieszkały/a oświadczam, działając w imieniu własnym, na podstawie art. 23 ust. 1 pkt. 1 i art. 27 ust. 2 pkt. 1 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2002r. Nr 101, poz. 926 z poźń. zm.), że wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych, a w przypadku zaistnienia takiej konieczności - podania ich do publicznej wiadomości, przez Burmistrza Miasta i Gminy Nakło n.not. w zakresie oznaczonym w złożonym wniosku i załączonych dokumentach. Jednocześnie potwierdzam, że pouczono mnie o możliwości wglądu w rejestr danych osobowych dotyczących mojej osoby w celu skontrolowania i ewentualnego poprawienia błędnych danych. Nakło n.not., dnia (podpis wnioskodawcy)

4 ZGŁOSZENIE zakończenia prac demontażowych wyrobów zawierających azbest i przygotowanie odpadów do odbioru I Dane wnioskodawcy (imię, nazwisko, nr dowodu osobistego, adres zamieszkania): II Adres nieruchomości (budynku mieszkalnego, gospodarczego, garażu) * gdzie przeprowadzono demontaż wyrobów zawierających azbest: III Opis zdemontowanych wyrobów: 1) nazwa elementów i materiałów zawierających azbest * : 2) ilość elementów i materiałów zawierających azbest [w tonach lub m 2 ]: IV Nazwa i adres firmy wykonującej prace związane z demontażem:... V Określenie sposobu przygotowania odpadów do odbioru transportu: (*) przy określaniu nazwy wyrobu zawierającego azbest należy stosować kwalifikację zgodnie z załącznikiem nr 1 wzoru informacji o wyborach zawierających azbest i miejscu ich wykorzystywania do rozporządzenia Ministra Gospodarki, Pracy i Polityki Społecznej z dnia 23 października 2003r. w sprawie w sprawie wymagań w zakresie wykorzystywania i

5 przemieszczania azbestu oraz wykorzystywania i oczyszczania instalacji lub urządzeń, w których był lub jest wykorzystywany azbest (Dz. U. Nr 192, poz. 1876). Wymagane załączniki: 1) kserokopia pozwolenia na rozbiórkę bądź zgłoszenia dokonanego we właściwym organie administracji budowlanej; 2) protokół odbioru robót sporządzony przez wykonawcę robót przy udziale właściciela obiektu; 3) oświadczenie przedsiębiorcy, usuwającego wyroby zawierające azbest o prawidłowym wykonaniu prac oraz o oczyszczeniu terenu z pyłu azbestowego, z zachowaniem właściwych przepisów technicznych i sanitarnych, zgodnie z 8 ust. 3 rozporządzenia Ministra Gospodarki, Pracy i Polityki Społecznej z dnia 2 kwietnia 2004 r. w sprawie sposobów i warunków bezpiecznego użytkowania i usuwania wyrobów zawierających azbest (Dz. U. Nr 71, poz. 649), wraz z informacją o łącznej ilości usuniętych wyrobów zawierających azbest; 4) kserokopia decyzji, potwierdzonej za zgodność z oryginałem, zatwierdzającej program gospodarki odpadami niebezpiecznymi dla firmy zajmującej się demontażem wyrobów zawierających azbest Nakło n.not., dnia (podpis wnioskodawcy)