Terapia przewlekła POChP czy tylko leki wziewne?

Terapia przewlekła POChP czy tylko leki wziewne? prof. dr hab. med. Tomasz Targowski Klinika Chorób Wewnętrznych, Pneumonologii i Alergologii Wojskowy Instytut Medyczny Warszawa

Stary sposób oceny ciężkości POChP GOLD 2010 POChP: Łagodne Umiarkowane Ciężkie Bardzo ciężkie FEV1/FVC<70% FEV1>=80% FEV1/FVC<70% 80%>FEV1>=50% FEV1/FVC<70% 50%>FEV1>=30% FEV1/FVC<70% FEV1<30% lub FEV1<50% + przewlekła niewydolność oddechowa Redukcja czynników ryzyka, szczepienie przeciwko grypie Krótko działające leki rozszerzające oskrzela (w razie potrzeby) Dodaj regularne leczenie jednym lub kilkoma długo działającymi lekami rozszerzającymi oskrzela (w razie potrzeby), rehabilitacja Dodaj wziewne glikokortykosteroidy w przypadku nawracających zaostrzeń Dodaj tlenoterapię, rozważ leczenie chirurgiczne GOLD 2010

Ryzyko Klasyfikacja obturacji wg GOLD (FEV1) Ryzyko Przebyte zaostrzenia Ocena chorego na POChP według nowych wytycznych GOLD 2013 4 3 2 1 C wysokie ryzyko mało objawów A małe ryzyko mało objawów D wysokie ryzyko dużo objawów B małe ryzyko dużo objawów >=2 lub >=1 wymagające hospitalizacji 1 0 (12 miesięcy) mmrc 0-1 CAT<10 CCQ <1 mmrc >=2 CAT>=10 CCQ>1 Ocena objawów za pomocą wiarygodnych kwestionariuszy rekomendowanych przez GOLD 2013 Global Strategy for the Diagnosis, Management and Prevention of COPD. Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) 2013

Grupa chorych A Rekomendowana terapia (pierwszy wybór) SAMA lub SABA Alternatywny wybór LAMA lub LABA lub SAMA + SABA B LAMA lub LABA LAMA + LABA C ICS/LABA lub LAMA LAMA + LABA lub LAMA + inhibitor PDE-4 lub LABA + inhibitor PDE-4 Inne możliwe leczenie teofilina SABA i/lub SAMA teofilina SABA i/lub SAMA teofilina D ICS/LABA i/lub LAMA ICS + LABA + LAMA lub ICS + LABA + inhibitor PDE- 4 lub LAMA+LABA lub LAMA + Inhibitor PDE- 4 karbocysteina SABA i/lub SAMA teofilina

Fosfodiesterazy enzymy katalizujące rozkład 3-5 -camp do nieaktywnej formy 5 -camp Jest 11 rodzin fosfodiesteraz o różnym potencjale działania Inhibitory fosfodiesterazy 4 działają przeciwzapalnie i rozkurczająco na mięśniówkę gładką roflumilast 11 badań 9675 badanych - J Thorac Dis. 2013;5(4):422-9. - Poprawia FEV1 - Zmniejsza liczbę zaostrzeń - Nie zmniejsza śmiertelności - Nie poprawia jakości życia

Grupa Podstawowe zalecenie Rekomenduje się Według lokalnych zaleceń A Rzucenie palenia tytoniu Aktywność fizyczna Szczepienia p/ko grypie (wszyscy) i pneumokokom (> 65 r.ż., lub < 65 r.ż z FEV1 <40%) B,C,D Rzucenie palenia tytoniu Rehabilitacja oddechowa Aktywność fizyczna Szczepienia p/ko grypie (wszyscy) i pneumokokom (> 65 r.ż., lub < 65 r.ż z FEV1 <40%)

Szczepienie vs. Placebo Na 75 badań tylko 4 randomizowane (RCT), jedynie 2 dostarczyły dowodów A! Liczba badań i uczestników RCTs N = 4/n = 6894 Punkty końcowe przypadki grypy Skuteczność (95%CI) Objawy grypopodobne 5.9% 41% (27 53) A Jakość dowodu N = 3/n = 2217 udowodniona grypa 5.7% 58% (34 73) A N = 1/n = 699 Zapalenie płuc O przyp. Nieocenialna C N = 1/n = 699 Śmiertelność całkowita 0.6% Bez istotnego efektu B Jefferson T, et al. Vaccines for preventing influenza in the elderly. (Review) Cochrane database of systemic reviews 2010

n= 177 120, średni wiek 65 lat, średni czas obserwacji 6.8 lat dane z The Health Improvement Network (THIN) 4,25 mln pacjentów Schembri S., et al. Thorax 2009;64:567-572

Schembri S., et al. Thorax 2009;64:567-572 n= 177 120, średni wiek 65 lat, średni czas obserwacji 6.8 lat

Związek między szczepieniami i śmiertelnością w ogólną oraz wynikającą z powikłań oddechowych u chorych na POChP > 40 r.ż. w sezonie infekcyjnym. p/ko grypie grudzień marzec p/ko pneumokokom kwiecień - listopad p/ko pneumokokom Zgony Zgony związane z układem oddechowym No 1 Yes No Yes No Yes 0.59 (0.57 to 0.61) No 1 Yes 0.63 (0.58 to 0.68) 1.68 (1.58 to 1.78) 0.53 (0.51 to 0.56) 1.78 (1.55 to 2.04) 0.61 (0.56 to 0.67) 1 0.98 (0.95 to 1.01) 1 1.03 (0.96 to 1.11) 1.28 (1.20 to 1.36) 0.88 (0.85 to 0.91) 1.45 (1.25 to 1.79) 1.03 (0.96 to 1.12) Zgony, gdzie bezpośrednią przyczyną były powikłania oddechowe No 1 Yes 0.63 (0.55 to 0.77) 2.29 (1.80 to 2.91) 0.87 (0.74 to 1.03) 1 1.00 (0.85 to 1.19) 1.93 (1.52 to 2.46) 1.26 (1.09 to 1.46) Schembri S., et al. Thorax 2009;64:567-572 Japonia Preventive Vaccination Law Amendement listopad 2001 Raporty statystyczne z lat 1995-2009 szczepienia p/ko grypie zmniejszają śmiertelność tylko w grupie powyżej 65 r.ż. Kiyohara, et al. Eur J Public Health 2013;23:133-139

Mark T. Dransfield Long-term Comparative Immunogenicity of Protein Conjugate and Free Polysaccharide Pneumococcal Vaccines in Chronic Obstructive Pulmonary Disease Clin Infect Dis. 2012 September 1; 55(5): e35 e44. PCV7 vs PPSV=23

Metaanaliza: rehabilitacja oddechowa, jakość życia i wydolność wysiłkowa w okresie stabilnym POChP Wynik Liczba badań Liczba uczestników badań Wielkość efektu średnia (95% PU) Quality of Life zmiana wyniku w SGRQ Total Score 8 514 8.40 ( 13.30, 3.50) Jakość dowodu Symptoms 8 514 3.40 ( 7.85, 1.04) średnia Impacts 8 514 3.41 (11.03, 4.21) Activity 8 514 7.73 ( 14.24, 1.22) Quality of Life zmiana wyniku CRQ Fatigue 8 507 0.83 (0.62, 1.04) Emotional 8 507 0.70 (0.45, 0.95) średnia Function Mastery 8 507 0.85 (0.63, 1.06) Dyspnea 8 507 0.97 (0.77, 1.17) Functional Exercise Capacity (6MWT) 15 659 54.83 (35.63, 74.03) średnia 6MWT, 6 Minute Walking Test; CRQ, Chronic Respiratory Questionnaire; SGRQ, St. George s Respiratory Questionnaire Ont Health Technol Assess Ser. 2012;12(6):1-75.

Rehabilitacja oddechowa Wynik Wielkość efektu średnia (95% PU) Quality of Life zmiana wyniku w SGRQ* Total Score 8.40 ( 13.30, 3.50) Leki wziewne (TORCHE study) Symptoms 3.40 ( 7.85, 1.04) Impacts 3.41 (11.03, 4.21) Activity 7.73 ( 14.24, 1.22) Ont Health Technol Assess Ser. 2012;12(6):1-75. *SGRQ, St. George s Respiratory Questionnaire kwestionariusz oddechowy świętego Jerzego

Ont Health Technol Assess Ser. 2012;12(6):1-75. Metaanaliza: rehabilitacja oddechowa, jakość życia po zaostrzeniu POChP Wynik Liczba badań Liczba uczestników badań Quality of Life Change in SGRQ Wielkość efektu średnia (95% PU) Jakość dowodu Total Score 3 109 11.44 ( 16.71 to 6.17) Symptoms 3 109 1.59 ( 5.16 to 8.35) Impact 3 109 14.51 ( 21.52 to 7.51) Activity 3 109 11.44 ( 18..3 to 4.52) Quality of Life Change in CRQ Fatigue 4 196 2.54 (2.11, 2.97) Emotional Function 4 196 2.11 (1.63, 2.60) Mastery 4 196 3.17 (2.70, 3.64) Dyspnea 4 196 3.42 (2.99, 3.85) średnia średnia CRQ, Chronic Respiratory Questionnaire; HRQOL, health-related quality of life; SGRQ, St. George s Respiratory Questionnaire.

Metaanaliza: rehabilitacja oddechowa wpływ na ponowną hospitalizację z powodu zaostrzenia POChP Ponowne hospitalizacje Liczba badań Liczba uczestników badań Wielkość efektu Współczynnik ryzyka (95% PU) Wszystkie 5 251 0.50 (0.33 0.77) Jakość dowodu Z powodu POChP 3 183 0.41 (0.18 0.93) średnia Z powodów internistycznych 2 68 0.54 (0.29 1.03) Ont Health Technol Assess Ser. 2012;12(6):1-75.

Metaanaliza rehabilitacja oddechowa podtrzymująca wpływ na liczbę i czas hospitalizacji Wynik Liczba badanych Rehabilitacja podtrzymująca Opieka zwykła Wartość p Średnia liczba hospitalizacji na 1 chorego w ciągu 12 miesięcy Ringbaek et al, 2010 96 0.8 0.8 0.83 (38) Spencer et al, 2010 (39) 48 0.3 0.5 NR Srednia liczba dni hospitalizacji na 1 chorego w ciągu 12 miesięcy Ringbaek et al, 2010 (38) 96 2.8 3.0 0.78 Spencer et al, 2010 (39) 48 Reported no difference in the length of hospital stay between Metaanaliza rehabilitacja oddechowa podtrzymująca wpływ na jakość życia chorych Wynik HRQOL zmiana SGRQ Spencer et al, 2010 (39) Ringbaek et al, 2010 (38) Liczba badanych Srednia różnica (95% CI) Wartość p 48 5 ( 2, 11) NR Jakość dowodu 96 NR NR niska

Nocturnal Oxygen Therapy Trial Group. n = 203 [Ann Intern Med. 1980] Report of the Medical Research Council Working Party. n= 87 [Lancet. 1981] 22% Chest. 2010; 138(1): 179 187.

Hert FJ, et al. Treatment of advanced emphysema with emphysematous lung sealant (AeriSeal ). Respiration. 2011;82(1):36-45 (Heidelberg) GOLD III (n=14) GOLD IV (n=7) ΔRV/TLC = -7.4 ± 10.3%; -0.5 ± 6.4%; ΔFEV(1) = +15.9 ± 22.6%; +2.3 ± 12.3%; ΔFVC = +24.1 ± 22.7%; +2.6 ± 21.1%; ΔDLCO = +19.3 ± 34.8%; -2.8 ± 17.2%; Δ6MWD = +28.7 ± 59.6 m; +28.3 ± 58.4 m; ΔMRC score = -1.0 ± 1.04 units; 0.3 ± 0.81 units; ΔSGRQ score = -9.9 ± 15.3 units; -6.7 ± 7.0 units. Agzarian J. et al. Long-term survival analysis of the Canadian lung volume reduction surgery trial. Canadian Volume Reduction Surgery Study Group. Ann Thorac Surg. 2013;96(4):1217-22(Hamilton) n =52, czas obserwacji 8-10 lat, wydłużenie życia mediana 16 miesięcy, 20% mniejsze ryzyko zgonu

Choroby współistniejące w poszczególnych stadiach GOLD Większość pacjentów z POChP leczonych w placówkach podstawowej opieki zdrowotnej cierpi na dwie choroby współistniejące. Połowa wszystkich chorób współistniejących jest związana z układem sercowo-naczyniowym. Stadium I N=223 Stadium II N=868 Stadium III N=551 Stadium IV N=144 Wszystkie choroby współistniejące 2,2 ± 1,7 2,1 ± 1,7 1,9 ± 1,5 2,1 ± 1,6 Choroby współistniejące dotyczące układu sercowo-naczyniowego 0,8 ± 0,9 0,9 ± 1,0 1,0 ± 1,1 0,9 ± 1,1 Jones i in. Respiratory Medicine 2011.

Ryzyko zgonu w ciągu 5 lat (współczynnik ryzyka) WPŁYW CHORÓB WSPÓŁISTNIEJĄCYCH Ryzyko zgonu związane z chorobą współistniejącą 100 3 choroby współistniejące 2 choroby współistniejące 1 choroba współistniejąca Brak chorób współistniejących 10 1 GOLD III/IV GOLD II GOLD I R GOLD 0 Norma R: zmiany o charakterze restrykcyjnym Mannino i in. ERJ 2008

POChP - choroba nie tylko układu oddechowego? - utrata masy ciała - dysfunkcja mięśni szkieletowych - choroba niedokrwienna serca, nadciśnienie tętnicze - udar mózgu, nagła śmierć sercowa - osteoporoza - cukrzyca - zaburzenia snu, depresja - niedokrwistość, jaskra, choroba wrzodowa żołądka i dwunastnicy Objawy ogólnoustrojowej reakcji zapalnej: - pobudzone granulocyty obojętnochłonne i limfocyty supresorowe we krwi - wyższe stężenia IL-6, TNF-alfa, fibrynogenu w surowicy - wyższe stężenie leptyny

Summary of Findings of Meta-Analyses of Studies Investigating the Effectiveness of Maintenance Programs on Functional Exercise Capacity * * Abbreviations: 6MWT, Six Minute Walking Test; CI, confidence interval. Minimally clinically important difference ~25-35 m. Outcome Functional Exercise Capacity (6MWT) Number of Studies Number of Participants Mean Difference (95% CI) 2 166 22.93 (5.16 40.71) P Value GRADE 0.01 LOW