1. Dane wnioskującego Nazwa firmy: Siedziba firmy (adres, telefon): NIP, REGON: Osoba do kontaktu: Siedziba firmy: 2. INFORMACJE DODATKOWE DO WNIOSKU O LIMIT NA NAJEM POSIADANE NIERUCHOMOŚCI Adres nieruchomości Nr KW ha Wartość rynkowa Łączna kwota obciążeń hipotecznych 3. Przedmiot działalności firmy: Udział asortymentu w sprzedaży Sprzedaż maszyn rolniczych % udział w przychodach 4. Powiązania kapitałowe / organizacyjne, personalne w ramach grupy przedsiębiorstw: Charakter Nazwa i adres firmy % udziałów powiązania Kapitał własny w tys. PLN 5. Ilość zatrudnionych osób:............ 6. Struktura sprzedaży: KRAJ:............ % EKSPORT:............ % 7. Najważniejsi odbiorcyfi r m y Nazwa firmy / kraj Odbiorcy indywidualni Produkty % udział w sprzedaży Terminy płatności dni współpracy w latach 1
8. Najważniejsi dostawcy fi r m y Nazwa Produkty % udział w zakupach Terminy płatności współpracy w latach 9. Najważniejsi konkurenci oraz pozycja firmy na rynku (mocne/słabe strony): 10. Funkcjonujące kredyty i pożyczki na dzień 31-12-2014 Kredytodawca kredytu / pożyczki. Kwota udzielona Miesięczna rata kapitałowa Aktualne zadłużenie Termin spłaty 11. Funkcjonujące leasingi (poza IKB Leasing Polska Sp. z o.o.) na dzień 31-12-2014 Miesięczna Aktualne Leasingodawca Przedmiot leasingu rata zadłużenie Data zakończenia 12. Struktura należności (terminowe/) na dzień 31-12-2014 Łącznie Bieżące do 30 dni 30 90 dni powyżej 90 dni 2
13. Struktura zobowiązań (terminowe/) na dzień 31-12-2014 Łącznie Bieżące do 30 dni 30 90 dni powyżej 90 dni 14. Jeśli występuje strata w ostatnim pełnym okresie rozrachunkowym lub bieżącym proszę podać jej przyczyny - 15. Oświadczenie: Niniejszym oświadczam, iż nie posiadam/posiadamy wymagalnych zobowiązań wobec Zakładu Ubezpieczeń Społecznych lub Urzędu Skarbowego ani nie jestem/jesteśmy stroną układu o spłacie zobowiązań wobec wymienionych instytucji. 16. Wnioskuję o limit w wysokości EUR/PLN na następujące obiekty 17. Załączam: a Bilans i rzis za 2012, 2013 + bieżące b PIT-y Wspólników za 2012, 2013 c Zaświadczenia o niezaleganiu wobec ZUS i US Wypełniona niniejsza informacja dodatkowa wraz z danymi dotyczącymi majątku i zobowiązań poza prowadzona działalnością oraz podpisanymi d zgodami do baz (dla każdego Wspólnika) Opinia i raport biegłego wraz z informacją dodatkową i e sprawozdaniem finansowym * *gdy dotyczy Tak Nie data i podpis 3
Dane dotyczące majątku i zobowiązań poza prowadzona działalnością Imię i nazwisko Adres, telefon Numer ewidencyjny (Pesel) Stan cywilny (rozdzielność majątkowa z małżonkiem) Nazwa firmy Siedziba firmy (adres, telefon) Udziały w innych podmiotach Nazwa podmiotu, adres Liczba Wartość nominalna Szacunkowa aktualna, łączna wartość rynkowa Nieruchomości Adres nieruchomości Nr KW Data zakupu Wartość rynkowa Łączna kwota obciążeń hipotecznych Inny posiadany majątek ( maszyny, urządzenia, ruchomy majątek o wartości powyżej 100 tys. PLN ) Szacunkowa wartość rynkowa Obciążenia Wierzytelności (np. udzielone pożyczki) Nazwa i adres dłużnika wierzytelności Kwota całk. wierzytelności Termin płatności Zabezpieczenie 4
Pożyczki/kredyty/ leasingi/ udzielane poręczenia, gwarancje Kwota Kwota raty Nazwa i adres pożyczkodawcy całkowita zobowiązania miesięcznej zobowiązania Termin całkowitej spłaty Zabezpieczenie Postępowania sądowe, egzekucyjne, układowe, upadłościowe, restrukturyzacyjne prywatne oraz z tytułu prowadzonych innych działalności Kwota całk. Główni postępowania zobowiąz. objęta Wierzyciele obowiązywania postępowaniem Zabezpieczenia Oświadczam, świadom odpowiedzialności cywilnej oraz karnej, iż wszystkie informacje podane w osobistym oświadczeniu finansowym są prawdziwe i zgodne ze stanem faktycznym. miejscowość i data podpis osoby składającej oświadczenie 5