Raport Dobrych Praktyk

1 Raport Dobrych Praktyk Leczenie osób z zaburzeniami osobowości oraz wspieranie ich powrotu do pracy lub nauki w wybranych krajach Europy Podtitul Raportu Projekt jest współfinansowany ze środków Unii Europejskiej

2 Raport dobrych praktyk: Leczenie osób z zaburzeniami osobowości oraz wspieranie ich powrotu do pracy lub nauki w wybranych krajach Europy powstał w ramach projektu Centrum Integracji - By móc kochać i pracować realizowanego w ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego, Priorytet VII. Promocja integracji społecznej, Działanie 7.2. Przeciwdziałanie wykluczeniu i wzmocnienie sektora ekonomii społecznej, Poddziałanie 7.2.2. Wsparcie ekonomii społecznej. Publikacja w całości finansowana jest ze środków Unii Europejskiej Autorzy publikacji: Ewa Niezgoda Aleksandra Wieczorek Ewa Jędrys Kraków, 2013 Fundacja im. Boguchwała Winida Na Rzecz Rozwoju Psychoterapii Psychoanalitycznej Peron 7F Ośrodek Leczenia Zaburzeń Osobowości

3 Zawartość 1. Cel raportu... 4 2. Wielka Brytania... 5 Dobre praktyki:... 7 3. Niemcy... 8 Dobre praktyki:... 12 5. Holandia... 13 Dobre praktyki... 21 6. Podsumowanie... 22

4 1. Cel raportu Celem raportu jest prezentacja programów i ich realizacji dotyczących leczenia osób z zaburzeniami osobowości poza granicami naszego kraju. Jak wykazaliśmy w raporcie desk research Analiza danych dotyczących występowania i leczenia zaburzeń osobowości, w Polsce brak jest odpowiedniej i powszechnej wiedzy o zaburzeniach osobowości także wśród profesjonalistów (lekarze rodzinni, psychiatrzy, psycholodzy, pielęgniarki, pracownicy służb socjalnych). Nie ma również narodowego programu dotyczącego leczenia pacjentów z zaburzeniami osobowości, podczas gdy programy takie są realizowane w krajach Europy Zachodniej. Co za tym idzie nie ma przeznaczonych środków finansowych na specjalistyczne leczenie i wsparcie. (Narodowy Fundusz Zdrowia (NFZ) nie przewiduje wydatków na ten cel, w odróżnieniu od leczenia schizofrenii, chorób afektywnych czy uzależnień). NFZ może przeznaczyć środki na leczenie zaburzeń osobowości jedynie wtedy, gdy do nazwy oddziału, ośrodka, poradni doda się określenie nerwice, ponieważ poszczególne oddziały NFZ nie widzą zaburzeń osobowości jako jednostki chorobowej. Trzeba zwrócić uwagę, że nerwice to zupełnie inny rodzaj zaburzeń psychicznych. W Małopolsce, w związku z istnieniem specjalistycznego Oddziału Leczenia Zaburzeń Osobowości i Nerwic w Szpitalu Babińskiego, systematycznie zawiadamiano Małopolski Oddział Wojewódzki NFZ o potrzebie przeznaczenia odrębnych środków finansowych na leczenie zaburzeń osobowości. Szpital otrzymuje środki, jednak wymagane było dodanie w nazwie Oddziału słowa nerwice. Tymczasem w praktyce w Oddziału Leczenia Zaburzeń Osobowości i Nerwic (OLZOiN) nie ma pacjentów z tym rozpoznaniem. W związku z tym, że w Europie Zachodniej, a także w Stanach Zjednoczonych problem zaburzeń osobowości jest zauważany, powstały tam ośrodki, niekiedy całe szpitale (Cassel Hospital, obecnie część West London Mental Health NHS Trust w Wielkiej Brytanii 1 ), programy leczenia poszpitalnego, wreszcie programy wsparcia, które mają na celu włączenie osób z zaburzeniami osobowości do społeczeństwa poprzez pracę i naukę. W niniejszym raporcie autorzy podejmują próbę prezentacji kilku modeli, które z powodzeniem funkcjonują w Europie i które mogłyby być pomocne w tworzeniu polskiego modelu skutecznej pomocy osobom z zaburzeniami osobowości. Każdą prezentację podsumowujemy, wskazując naszym zdaniem, najcenniejsze zdobycze w nowoczesnym podejściu do leczenia i wsparcia osób zaburzonych osobowościowo. 1 www.wlmht.nhs.uk/cs/cassel-hospital-services/

5 2. Wielka Brytania Problem związany z leczeniem zaburzeń osobowości był niedoceniany i pozostawał niezauważany aż do przełomu wieków XX i XXI. Wówczas podjęto prace nad stworzeniem narodowego programu National Personality Disorder Development Programme który ukończono w 2011 roku 2. W tym czasie King's College w Londynie przeprowadził badania, które zbadały efektywność 11 pilotażowych programów leczenia dla ludzi z zaburzeniami osobowości opartych o lokalne społeczności 3. Wyżej wymienione prace wykorzystano w stworzeniu standardów leczenia zaburzeń typu antysocjalnego i borderline (tj. zaburzeń najtrudniejszych do leczenia i rehabilitacji), opublikowano je w 2009 roku. Również w tym czasie powstały i rozwinęły się specjalistyczne ośrodki dla osób z zaburzeniami osobowości i szkolenia dla profesjonalistów. Wiodącym ośrodkiem leczenia zaburzeń osobowości w Wielkiej Brytanii jest Cassel Hospital. Połączono tam dwie metody leczenia: psychoterapię psychoanalityczną i społeczność terapeutyczną, w której położono nacisk na podtrzymywanie i rozwijanie zdrowych części pacjenta. Metoda leczenia społecznością terapeutyczną wymaga szerszego wytłumaczenia. Jest to tzw. psychospołeczne leczenie, które w Cassel Hospital obejmuje program socjoterapeutyczny, głównie prowadzony przez personel pielęgniarski. Formuła społeczności nie jest nowa i powstała z połączenia stanu wyższej konieczności, jakim można uznać leczenie w szpitalach psychiatrycznych żołnierzy wycofywanych z frontu II Wojny Światowej z koncepcją zastosowania psychoanalizy w leczeniu grupowym. Pionierami takiego podejścia w szpitalu wojskowym Northfield w Birmingham byli Wilfried R. Bion, Siegfried H. Foulkes oraz Tom Main 4. Niezależnie od nich ideę społecznego leczenia pacjentów z problemami psychosomatycznymi wprowadzał w szpitalu Mill Hill na obrzeżach Londynu Maxwell Jones. I to z nim łączy się historię nadania pełnego znaczenia społecznościom terapeutycznym w praktyce i teorii. W 1947 roku Jones został dyrektorem nowego oddziału szpitala Belmont w Surrey, który w 1958 r. zmienił nazwę na Henderson. Ta nazwa stała się najbardziej znaną wśród szpitali, które zaczynały specjalizować się w leczeniu osób z głębszymi zaburzeniami osobowości, w oparciu o społeczność terapeutyczną.5 David Kennard napisał, że Jones wypracował przepis, z którego inni mogli skorzystać. A są w nim trzy kluczowe składniki: zebrania społeczności, omawianie ich przez zespół oraz sytuacje "uczenia na żywo". Branie odpowiedzialnego udziału w sprawach społeczności, pomaga pacjentom przezwyciężyć 2 www.personalitydisorderkuf.org.uk 3 www.kcl.ac.uk/iop/about/difference/personality-disorder.aspx 4 Buller Steve Groups and Group Dynamics, ww.psychotherapyfoundation.org.uk/groups&groupdynamics.pdf 5 www.sanctuaryweb.com/maxwell-jones.php

6 brak zaufania i wiary w siebie. Natomiast poprzez dyskusję o poszczególnych zdarzeniach, w jakich biorą udział pacjenci, mogą się dowiedzieć, jakie uczucia kryją się pod różnymi zachowaniami 6. Drugim elementem leczenia obok społeczności terapeutycznej jest psychoterapia w podejściu psychoanalitycznym (psychodynamicznym) prowadzona indywidualnie lub grupowo. Różne jest także podejście do formy leczenia i proporcji pomiędzy jego metodami psychoterapią i społecznością. Pacjenci w zależności od głębokości zaburzenia wymagają długoterminowego leczenia ambulatoryjnego poprzedzonego hospitalizacją w wyspecjalizowanym ośrodku lub tylko leczenia ambulatoryjnego, lecz poszerzonego o wsparcie społeczne. Niektórzy pacjenci niezdolni do refleksyjnego myślenia reagują tylko na leczenie społecznością terapeutyczną i różne formy wsparcia (kontakt z pielęgniarką psychospołeczną, pracownikiem socjalnym, asystentem pracy) bez psychoterapii jako takiej. Pierwotnie (lata 50-te i 60-te ubiegłego wieku) uważano, że pacjenci z rozpoznaniem borderline personality disorder (BPD) to pacjenci z ostrymi zaburzeniami neurotycznymi o raczej złym rokowaniu, którzy wymagali długoterminowego (12 miesięcy) stacjonarnego pobytu w szpitalu 7. Badania Od zależności do odpowiedzialności 8 przeprowadzone w późniejszych latach pokazały, że bardziej efektywną metodą jest leczenie dwufazowe polegające na powiązaniu hospitalizacji (I etap 12 miesięcy) z leczeniem ambulatoryjnym (II etap 24 miesiące). Wykonano badania polegające na porównaniu leczenia jednofazowego (11-16 miesięcy) z leczeniem dwufazowym. Pacjenci byli przyjmowani na 6 miesięczny pobyt do szpitala z następującym po hospitalizacji 12-18 miesięcznym programem ambulatoryjnym zawierającym grupy psychoterapii i kolejnym 6 miesięcznym okresem przeznaczonym na asymilację pacjenta w lokalnej społeczności wspomaganej przez personel szpitala. Zespół leczący tzw. multidyscyplinarny team składał się z następujących specjalistów: konsultant psychiatra psychoanalityk rola koordynatora, superwizora zespołu leczącego, pielęgniarka psychospołeczna pracuje z pacjentem nad rozwijaniem jego zdrowej strony, zdolnej do funkcjonowania w społeczności terapeutycznej, wspomaga uczenie się podstawowych zasad funkcjonowania w grupie z jednoczesną funkcją rozumienia objawów pacjenta i łączenia ich z jego stanem emocjonalnym, 6 Kennard David, An Introduction to Therapeutic Communities. Jessica Kingsley Publishers Ltd., London 1998, str. 61. 7 Main Tom, 1957, Cassel Personality Disorder Study Methodology and Treatment Effects www.m.bjp.rcpsych.org/content/176/5/485.long 8 Marco Chiesa, www.m.bjp.rcpsych.org/content/176/5/485.long

7 pracownik socjalny osoba wspomagająca pacjenta w poruszaniu się w systemie opieki społecznej i na rynku pracy, psychoterapeuta leczy psychoterapią w podejściu psychoanalitycznym, lekarz odpowiedzialny za stan somatyczny pacjenta, ewentualne leczenie psychiatryczne, terapeuta zajęciowy osoba prowadząca zajęcia typu psychorysunek, zajęcia ruchowe. Psychoterapia oraz oddziaływania psychospołeczne wywierają terapeutyczny wpływ na pacjenta z jednej strony, poprzez indywidualną lub grupową psychoterapię, sesje terapii rodzinnej oraz zajęcia typu psychorysunek, a z drugiej strony poprzez zebrania społeczności, grupy pracujące, edukację psychospołeczną, spotkania zarządu społeczności terapeutycznej. Synchronizacja wymienionych oddziaływań następuje poprzez spotkania zespołu leczącego w celu omówienia poszczególnych pacjentów i społeczności terapeutycznej, konsultacje specjalistów, superwizje. Aktualną ofertę Cassel Hospital można zobaczyć na stronie www.wlmht.nhs.uk/cs/cassel-hospitalservices/personality-disorder-service/model-of-care/ Dobre praktyki Zaplanowane długoterminowe leczenie pacjenta o różnej proporcji oddziaływań terapeutycznych (społeczność terapeutyczna, psychoterapia, kontakt ze specjalistami pielęgniarką psychospołeczną, psychiatrą, pracownikiem socjalnym) w zależności od głębokości zaburzenia osobowości. Określony skład multidyscyplinarnego zespołu leczącego z uwzględnieniem superwizji, wyraźnie zaznaczona rola pielęgniarki psychospołecznej i terapeutów społeczności terapeutycznej. Próba utrzymywania pacjenta w kontakcie z poszczególnymi osobami zespołu multidyscyplinarnego w celu zapobiegania jego impulsywnym działaniom, takim jak samookaleczenia, próby samobójcze. Ograniczenie psychicznych kosztów związanych z hospitalizacją w oddziale ogólnopsychiatrycznym, jak i kosztów realnych związanych z zaopatrzeniem pacjenta (chirurgiczne, toksykologiczne, etc.), oraz krótkoterminowymi, powtarzającymi się pobytami w szpitalu.

8 3. Niemcy W Niemczech nie istnieje jeden, ogólnokrajowy program leczenia zaburzeń osobowości. Dostępne są różne, dość liczne ośrodki, które oferują możliwość leczenia pacjentów z zaburzeniami osobowości zarówno w oddziałach stacjonarnych, jak i w oddziałach dziennych. Zazwyczaj razem z innymi wyspecjalizowanymi oddziałami psychiatrycznymi wchodzą w skład tzw. Centrów Psychiatrii. Oddziały leczące pacjentów z zaburzeniami osobowości pracują w oparciu o różne modele teoretyczne. Najczęściej jest to podejście behawioralno-poznawcze lub psychodynamiczne, a ich oferta skierowana jest przede wszystkim do pacjentów z rozpoznaniem osobowości borderline (BPD). Leczenie w takich oddziałach poprzedzone jest konsultacją wstępną, która weryfikuje rozpoznanie, ocenia ogólny stan psychiczny i somatyczny pacjenta oraz jego motywację i możliwości do korzystania z psychoterapii. Szczególnie istotne jest to w podejściu psychodynamicznym. Długość leczenia w takich oddziałach jest różna, zazwyczaj trwa ok. 12 tyg. Najczęściej ma formę psychoterapii grupowej. Dodatkowo prowadzone są inne oddziaływania terapeutyczne, takie jak psychoedukacja, biblioterapia, terapia zajęciowa, terapia przez sztukę, muzykoterapia, relaksacja oraz w zależności od indywidualnych potrzeb - farmakoterapia i leczenie współistniejących zaburzeń psychicznych (np. uzależnień, zaburzeń depresyjnych, lękowych, etc.). W związku z tak licznymi i różnorodnymi formami oddziaływań zespół terapeutyczny składa się z różnych specjalistów: psychiatrów, psychoterapeutów, pielęgniarek, pracowników socjalnych, terapeutów zajęciowych, itd. Na uwagę zasługuje fakt, że istnieją również specjalistyczne oddziały stacjonarne dostosowane do leczenia kobiet z małymi dziećmi. Pacjentki mogą tam podejmować terapię nie rezygnując jednocześnie z opieki nad dzieckiem. Po zakończeniu pierwszego etapu terapii, pacjent z BPD najczęściej kierowany jest do dalszej specjalistycznej psychoterapii indywidualnej, rzadziej grupowej; trwającej minimum 2-3 lata. Leczenie takie zwykle finansowane jest ze środków publicznych (Kasy Chorych). Warto zauważyć, że w niektórych Centrach Psychiatrii (np. Szpital w Weissenau) powstają również ostre oddziały dla pacjentów z zaburzeniami osobowości, którzy znajdują się w kryzysie i są zagrożeni próbą samobójczą, dokonują poważnych samookaleczeń, zachowują się agresywnie wobec otoczenia, etc. Przewaga takich oddziałów nad oddziałami ogólnopsychiatrycznymi w przypadku pacjentów z zaburzeniami osobowości, którzy wymagają hospitalizacji, polega przede wszystkim na tym, że mogą oni od razu uzyskać specjalistyczne leczenie psychoterapeutyczne. Zredukowany jest również ich stres związany z hospitalizacją psychiatryczną. Jednocześnie zmniejszone zostają obciążenia zarówno finansowe jak i emocjonalne w oddziałach ogólnopsychiatrycznych.

9 Większość pacjentów szuka pomocy terapeutycznej. Duża część, bo aż 60% pacjentów z BPD podejmuje próby samobójcze. 9 Szczytowe nasilenie przejawów tego zaburzenia występuje zazwyczaj w połowie 3. dekady życia..10 Koszty opieki zdrowotnej nad tymi pacjentami są bardzo wysokie. W Niemczech obliczono, że wynoszą one ok. 4 mld euro rocznie, co stanowi 20% budżetu przeznaczonego na stacjonarne leczenie zaburzeń psychicznych. Zdecydowaną większość, bo aż 90% tych wydatków na pacjentów z BPD pochłaniają tzw. nieswoiste hospitalizacje (czyli pobyty pacjentów w ogólnych oddziałach psychiatrycznych). 11 Obliczenia te nie obejmują tzw. wtórnych kosztów leczenia, tzn. nie uwzględniają kosztów ponoszonych przez system pomocy społecznej z powodu braku zatrudnienia (ok. 78% pacjentów z BPD nie pracuje zarobkowo). 12 Przeprowadzone badania jednoznacznie wskazują na przewagę swoistej psychoterapii nad tzw. leczeniem nieswoistym BPD, które nie tylko generuje wysokie koszty, ale może jeszcze prowadzić do inwalidyzacji pacjenta i uczynienia z niego chronicznego pacjenta psychiatrycznego. W praktyce niestety nie wszyscy pacjenci z BPD otrzymują zgodne ze standardami leczenie psychoterapeutyczne. Niemieccy badacze postulują przede wszystkim zwiększenie nakładów na specjalistyczną opiekę ambulatoryjną dla pacjentów z BPD i tworzenie odpowiednich specjalistycznych ośrodków ściśle współpracujących ze stacjonarnymi ośrodkami interwencji kryzysowej oraz pracownikami socjalnymi. Natomiast psychoterapia tych pacjentów winna wspierać ich integrację na rynku pracy. Psychoterapia jest metodą z wyboru w leczeniu BPD. 13 Obowiązujące w Niemczech wytyczne dotyczące leczenia zaburzeń osobowości obejmują 4 programy terapeutyczne, uznane za swoiste dla zaburzeń osobowości. Są to: 1. DBT (Dialectical Behavior Therapy) czyli terapia dialektyczno-behawioralna, wywodząca się z nurtu terapii poznawczo behawioralnej autorstwa M. Linehan.. Stosowana jest ona zarówno w specjalistycznych oddziałach terapeutycznych (np. Klinika Psychiatrii i Psychoterapii w Lubece, w Bochum), jak i w lecznictwie ambulatoryjnym (Centrum Psychiatrii 9 Trull T., Jahng S., Tomko R. et al. (2010) Revised NESARC personlty disorder diagnoses: gender prevalence, and comorbidity with substance dependence disorders. J Pers Disord 24(4): 412-426. 10 Winograd G., Cohen P., Henian C. (2008) Adolescent borderline symptoms in the community: prognosis for functioning over 20 years. J Child Psychol Psychiatry 49:933-941. 11 Bohus M. (2007) Zur Versorgungssituation von Bordreline-Patienten in Deutschland. Persoenlichkeitsstoer Theorie Ther. 11:149-153. 12 Bohus M., Kroeger C. (2011) Psychopathologie und Psychotherapie der Borderline-Persoenlichkeitsstoerung Zum gegenwaertigen Stan. Nervenarzt 2011, 82:16-24. 13 Lieb K., Zananrini M.C., Schmahl C. et al. (2004) Borderline personality disorder. Lancet 364: 459-461.

10 w Weissenau). W pierwszym etapie leczenie koncentruje się na ciężkich zaburzeniach kontroli zachowania, tj. samookaleczenia, tendencje samobójcze, wybuchy agresji, intoksykacje, nagłe hospitalizacje. W drugim etapie leczenie obejmuje zaburzenia towarzyszące tj. zespół stresu pourazowego (PTSD), zaburzenia lękowe, zaburzenia odżywiania się, uzależnienia. Pacjenta najpierw uczy się nazywania i rozumienia swoich problemów emocjonalnych i poznawczych, które leżą u podłoża zachowań dysfunkcjonalnych; a następnie podczas tzw. treningu umiejętności nabywa on zdolności do lepszej regulacji emocji i tolerancji na stres, a także uczy się adekwatnych zachowań społecznych. Będąc w terapii pacjent może korzystać ze wsparcia telefonicznego lub internetowego. Istnieją liczne publikacje oparte przede wszystkim na badaniach krótkoterminowych trwających trzy 14,15 i dwanaście 16 miesięcy, które wskazują na dość wysoką skuteczność tej metody przede wszystkim w ograniczeniu zachowań autoagresywnych (w tym samobójczych) oraz w zakresie remisji objawów psychopatologicznych. Szczególnie polecana jest w leczeniu stacjonarnym i w interwencji kryzysowej. 2. MBT (Mentalisation Based Therapy) czyli terapia oparta na mentalizacji, autorstwa A. Batemana i P. Fonagy ego, która opiera się na założeniach psychoterapii psychoanalitycznej (psychodynamicznej). Na bazie licznych obserwacji qstwierdzono, że u pacjentów z BPD zazwyczaj dochodzi do wczesnych zaburzeń w interakcji z tzw. pierwotnym obiektem przywiązania (czyli najczęściej z matką). To w późniejszym życiu skutkuje poważnymi trudnościami w relacjach międzyludzkich. Praca terapeutyczna bazuje na relacji terapeutycznej i powstającym przeniesieniu. Cele leczenia w pierwszej kolejności obejmują poprawę regulacji afektu. Leczenie prowadzone jest głównie w warunkach ambulatoryjnych lub w oddziałach dziennych. Wykazano skuteczność tej formy terapii w badaniach długoterminowych, tj. trwających osiemnaście 17 i trzydzieści sześć 18 miesięcy. MBT jest terapią rekomendowaną do stosowania 14 Kliem S., Kroeger C., Kosfelder J. (2011) Dialectical behavioral therapy for borderline personality disorder. A meta-analysis using mixed-effect modeling. J Consult. Clin. Psychol. (in press) 15 Bohus M., Haaf B., Simms T. et al. (2004) Effectiveness of inpatient dialectical behavioral therapy for borderline personality disorder: a controlled trial. Behav Res Ther 42: 487-499. 16 Harned M.S., Linehan M.M. (2008) Integrating dialectical behavior therapy and prolonged exposure to treat co-occurring borderline personality disorder and PTSD: two case studies. Cong Behav Pract 15:263-276. 17 Bateman A.W., Fonagy P. (1999) Effectiveness of partial hospitalization in the treatment of borderline personality disorder: a randomized controlled trial. Am J Psychiatry 156:1563-1569. 18 Bateman A.W., Fonagy P. (2009) Randomized controlled trial of outpatient mentalization-based treatment versus structured clinical management for borderline personality disorder. Am J Psychiatry 166:1355-1364.

11 przede wszystkim w lecznictwie ambulatoryjnym. Wykazano jej korzystny wpływ na zachowania autoagresywne, objawy psychopatologiczne (głównie depresyjne) oraz na interakcje społeczne. 3. TFP (Transference Focused Psychotherapy) czyli terapia skoncentrowana na przeniesieniu, autorstwa O. Kernberga, która wywodzi się również z nurtu psychoanalitycznego i oparta jest na teorii relacji z obiektem, teorii przywiązania oraz na pracy z przeniesieniem. Terapia w tym podejściu prowadzona jest przede wszystkim w warunkach ambulatoryjnych. Wyniki przeprowadzonych badań są sprzeczne. Według jednych autorów jest ona równie skuteczna jak pozostałe metody terapii 19. Inni natomiast wskazują na dość ograniczoną skuteczność tej metody 20. Jednak próby badania tej formy terapii, jako należącej do psychodynamicznej terapii długoterminowej, przysparzają licznych trudności metodologicznych. Trudno również w bezpośredni sposób porównywać jej efektywność z krótkoterminową terapią behawioralną. 4. SFT (Schema Focused Therapy) czyli terapia schematu autorstwa J. E. Younga, która wywodzi się z terapii poznawczej Becka. Celem terapii schematu jest pomoc pacjentom w zaspokojeniu podstawowych potrzeb emocjonalnych. Kluczowe kroki w realizacji tego to uczenie się, jak: Zatrzymać błędny styl radzenia sobie i tryby, które blokują kontakt z uczuciami, uzdrowienie schematów i podatnych na zranienie trybów poprzez zaspokojenie potrzeb emocjonalnych w relacji terapeutycznej i poza nią, Włączenie rozsądnych granic dla złości, impulsywnych lub nadkompensujących schematów i trybów, Walka ze zbyt krytycznymi lub wymagającymi schematami i trybami, Budowanie zdrowych schematów i trybów. 21 Postępowanie takie również nie ma potwierdzonych badaniami dowodów skuteczności. 19 Clarkin J.F., Levy K.N., Lenzenweger M.F., Kernberg O.F. (2007) Evaluating three treatments for borderline personality disorder: a multiwave study. Am J Psychiatry 164:922-928. 19 Giesen-Bloo J., Van Dyck R., Spinhoven P. et al. (2006) Outpatient Psychotherapy for borderline personality disorder: randomized trial of schema-focused therapy vs transference-focused psychotherapy. Arch Gen Psychiatry 63:649-658. 21 http://www.pstps.pl/home

12 Dobre praktyki Właściwa diagnoza oraz szybkie skierowanie pacjenta do ośrodka specjalizującego się w leczeniu zaburzeń osobowości. Preferowane są ośrodki ambulatoryjne, w których pracują dobrze przeszkoleni psychoterapeuci. W trudniejszych przypadkach leczenie rozpoczyna się w specjalistycznych oddziałach stacjonarnych, gdzie praca terapeutyczna koncentruje się przede wszystkim na zachowaniach zagrażających życiu i zdrowiu pacjenta oraz na budowaniu motywacji do podjęcia długoterminowej terapii. Unikanie hospitalizacji w oddziałach psychiatrycznych ogólnych. Jeśli istnieją wskazania do całodobowej hospitalizacji, to zaleca się umieszczenie pacjenta w tzw. ostrym oddziale leczenia zaburzeń osobowości, gdzie interwencja kryzysowa łączona jest ze swoistym oddziaływaniem terapeutycznym.

13 5. Holandia Prezentacja modelu leczenia zaburzeń osobowości w Holandii oparta jest na trzech opracowaniach dotyczących tej problematyki stosunkowo nowych, pozyskanych od partnerów projektu oraz na wnioskach z wizyty studyjnej zespołu projektowego w Groningen, Assen, Zeist i w Utrechcie w Holandii. Opracowanie Problematyka zaburzeń osobowości GGZ Drenthe - CONCEPT - Maria Nicolaï, Charles van der Weide, Claar Mooij, Gery Wijnen, Lucia Feijen, Annelies Arentze, Bram Warnaar, Marion Verkade, organizacja projektu: Ad Bus, Jaap Last, Petra Meijer W 2012 roku w Holandii grupa ekspertów stworzyła Program Opieki Zdrowotnej Problematyka Zaburzeń Osobowości GGZ-Drenthe ( Concept ). Program ten został stworzony w oparciu o poprzedzające go badania, w których stwierdzono, że terapia często bywa za mało intensywna lub prowadzona jest przez personel o zbyt niskich kwalifikacjach. Program został opracowany przez grupę składającą się z psychiatrów, psychologów, team lidera, specjalistę ds. szkoleń, pracownika administracji i kierownika projektu. Program Concept składa się z 4 części: schematy decyzyjne spis używanych zwrotów i ich definicje przegląd ścieżek terapii przegląd modułów terapii Schematy decyzyjne umożliwiają ustalenie ścieżki terapii, która zostanie zaproponowana pacjentowi. Pozwalają one specjalistom na dokonanie wyboru odpowiedniego programu opieki, metod diagnostyki, miejsca leczenia i wreszcie wyboru odpowiedniej terapii. Pierwszy schemat pozwala na wybranie odpowiedniego programu leczenia w zależności od diagnozy (choroba psychiczna, uzależnienie, upośledzenie umysłowe, zaburzenia kognitywne, zaburzenia osobowości). Drugi Schemat decyzyjny pozwala na wybór odpowiedniej placówki medycznej pacjenta z zaburzeniami osobowości (placówka psychoterapeutyczna ambulatoryjna lub kliniczna, intensywna opieka w domu pacjenta, poradnia zdrowia psychicznego, hospitalizacja krótkoterminowa w kryzysie). Schemat trzeci opisuje metody diagnostyki. W momencie, gdy pacjent jest kierowany do leczenia zaburzeń osobowości następuje szczegółowa diagnostyka odpowiadająca na pytania, jaka jest

14 powaga zaburzenia pacjenta, jego motywacja do zmiany i wyzdrowienia oraz umiejętność introspekcji. Badania te prowadzone są przy pomocy odpowiednich narzędzi diagnostycznych (np. SCID II 22 ) i przez odpowiednich specjalistów w ściśle określonym czasie. Ostatni schemat decyzyjny umożliwia wybór odpowiedniej do stanu pacjenta terapii i określenie długości jej trwania. W zależności od progu odporności pacjenta na obciążenia (wysokość progu znoszenia frustracji) wybierane jest leczenie socjalno-psychiatryczne, poznawczo-behawioralne, kognitywne lub psychodynamiczne oraz forma grupowa lub indywidualna. Ścieżka terapii jest to opis leczenia, na który składają się: krótki opis treści, liczba spotkań, czas ich trwania, częstotliwość i zastosowana dyscyplina naukowa, a także informacje o wykorzystanym narzędziu kontrolnym oraz informacja, jak często daną ścieżkę można powtarzać. Moduły terapii są to dodatkowe oddziaływania przypisane do danej ścieżki terapii. Są one ważnym elementem wykraczającym poza program podstawowego leczenia pacjenta i skierowane są na umożliwienie jego funkcjonowania w relacjach z rodzicami, partnerem, dziećmi i w pracy. Moduły występują wyłącznie w kombinacji ze ścieżkami terapii są ich uzupełnieniem. Do modułów zalicza się np. farmakoterapię, terapię systemową, terapię zajęciową, trening umiejętności społecznych, terapię psychomotoryczną. Jeden z opisywanych w dokumencie modułów dotyczy wsparcia w poszukiwaniu pracy lub możliwości edukacji i trwa przez całą ścieżkę terapii. Stosuje się go wobec pacjentów, którzy wymagają lub chcieliby zmian w zakresie edukacji, spędzania dnia, płatnej lub niepłatnej pracy. Pacjenci tacy otrzymują wsparcie przy poszukiwaniu możliwości dalszej edukacji lub pracy, a także wsparcie przy rozwiązywaniu problemów w miejscu pracy lub reintegracji. Na treść ścieżek i modułów terapii składa się precyzyjne określenie wskazania do leczenia wg schematów decyzyjnych i odpowiednich testów. Leczenie na które składa się: wybór odpowiedniej terapii, liczba kontaktów, czas trwania kontaktu, częstotliwość i określenie specjalisty, który prowadzi leczenie, ocena rezultatów i dalszego schematu postępowania. 22 Ustrukturyzowany wywiad kliniczny do badań zaburzeń osobowości z osi II DSMIV, ang. Structured Clinical Interview for DSM IV Axis II Personality Disorder.

15 Opracowanie FACT [Function Assertive Community Treatment] w ciężkich zaburzeniach osobowości Doświadczenia w połączeniu z terapią opartą na mentalizacji [Mentalization Based Treatment MBT], autor dr Saskia Knapen psychiatra zespołu FACT Zaburzeń Osobowości w Altrecht, Utrecht MGv [Het Maandblad Geestelijke volksgezondheid- Miesięcznik Psychicznego Zdrowia Publicznego] Rocznik 68 Numer 1 Styczeń 2013, 20-28 W swoim artykule Saskia Knapen próbuje połączyć dwa podejścia leczenia głębokich zaburzeń osobowości: społeczno-psychiatryczne i psychoterapeutyczne. Pacjenci z ciężkimi zaburzeniami osobowości bardzo często uznani są za nienadających się do terapii i otrzymują zalecenie leczenia wspierającego i strukturyzującego. W związku z wielością objawów leczeni są zazwyczaj według tego, co akurat sobą reprezentują. Kiedy znajdują się w kryzysie leczeni są przeciwpsychotycznie. Kiedy nie pojawiają się na spotkaniach leczenie nie występuje w ogóle. Stąd próba podjęta przez naszych holenderskich kolegów zintegrowanego podejścia do tego rodzaju pacjentów i utworzenia spójnych ram terapii, planu leczenia, od którego nie będzie się odstępować, określonego przez specjalistów posiadających wiedzę i doświadczenie w leczeniu zaburzeń osobowości. W odróżnieniu od pacjentów, dla których istnieje także i w Polsce Narodowy Program Leczenia np. dla schizofrenii, pacjenci z zaburzeniami osobowości źle reagują na podtrzymujące i strukturyzujące leczenie, które często wiąże się z przejęciem za niego odpowiedzialności przez zespół leczący, w wyniku czego pacjent staje się coraz bardziej zależny od udzielanej mu pomocy. Obserwacje, na które wskazuje Saskia Knapen są zbieżne z doświadczeniami zespołu Oddziału Leczenia Zaburzeń Osobowości i Nerwic w Szpitalu Babińskiego w Krakowie mianowicie leczenie wspierające i strukturyzujące, czyli głównie przeciwpsychotyczne, przeciwdepresyjne, przeciwlękowe, stabilizujące nastrój, doprowadza do szkód jatrogennych (pochodzących od lekarza) i powoduje uzależnienie pacjenta od pomocy farmakologicznej, często wzmacnia destruktywne zachowania (np. samookalecznia), a brakuje kierowania do niezbędnego leczenia terapeutycznego. Podczas konsultacji do leczenia w OLZOiN poznajemy historię medyczną naszych pacjentów, gdzie niestety najczęściej realizowany jest powyższy schemat. Pacjenci tacy w przeszłości rzadko byli mobilizowani do myślenia o sobie jako o osobach mających wpływ na własne życie, tym samym mogących dokonać zmiany innej niż poprzez bierne przyjmowanie leków. Często sami psychiatrzy nie wierzą w możliwość wyleczenia takich pacjentów, co spowodowane jest ograniczoną wiedzą, ale też zbyt małą ilością czasu, który mogą poświęcić pacjentowi. W takim kontakcie, nastawionym na leczenie farmakologiczne, pacjent z zaburzeniami osobowości polega całkowicie na farmakoterapii. Zazwyczaj widząc brak efektów oraz z powodu trudności w utrzymaniu jakichkolwiek bliskich kontaktów, związków, zarzuca branie leków, nie przechodzi całej kuracji i nie podejmuje psychoterapii.

16 W celu stworzenia adekwatnego leczenia w 2012 r. w Holandii powstał pierwszy zespół FACT dla zaburzeń osobowości. Jest to metoda skupiona wokół trzech filarów, które wzajemnie wpływają na siebie: mentalizacji (psychoterapia), interwencji (wytyczanie granic) i oferowanie wsparcia przez multidyscyplinarny zespół leczący. Rysunek 1. Mentalizacja leczenia. W modelu holenderskim najbardziej interesujące dla nas jest przytrzymanie pacjenta przy pomocy FACT. Jeżeli chodzi o zastosowanie psychoterapii to przede wszystkim warto zwrócić uwagę, że jest to podstawowe leczenie w przypadku zaburzeń osobowości. Jak pisze Saskia Knapen zastosowanie metody psychoterapeutycznej jest również bardzo potrzebne dla zdrowia zespołu jest ona instrumentem, stanowi oparcie i nadaje kierunek. Psychoterapia nadaje ramy, co pomaga terapeucie w stawianiu granic w relacji z pacjentem i kontrolowaniu własnych emocji. FACT - Function Assertive Community Treatment pochodzi ze Stanów Zjednoczonych. Assertive oznacza postawę proaktywną, niewyczekującą. Community oznacza, że leczenie może odbyć się w domu, na ulicy i we wspólnocie. Treatment obejmuje leczenie i opiekę. Nacisk w FACT leży na leczeniu i zarządzaniu chorobą oraz symptomami, a także pomocy praktycznej w codziennym życiu, rehabilitacji oraz wsparciu w powrocie do zdrowia. Cele znajdują się więc na szerokiej płaszczyźnie biopsychospołecznej. W związku z powszechnym wśród specjalistów doświadczeniem, że długoterminowa hospitalizacja w oddziałach psychiatrycznych nie służy pacjentom z zaburzeniami psychicznymi, a więc także pacjentom z zaburzeniami osobowości, zrozumiałe jest poszukiwanie innego rodzaju opieki i leczenia. W przypadku pacjentów z głębokimi zaburzeniami osobowości najbardziej korzystne jest leczenie w terenie przez multidyscyplinarny zespół. Taki zespół opisywany w artykule Saskii Knapen składa się z psychiatry, pielęgniarek, pielęgniarki społeczno-psychiatrycznej, psychologa, specjalisty ds. zatrudnienia/edukacji, specjalisty uzależnień i osoby z doświadczeniem leczonego (która przeszła przez takie same doświadczenia i drogę leczenia, co osoba leczona). Jeżeli chodzi o kwalifikację do tego rodzaju leczenia, są to pacjenci z ciężkimi zaburzeniami osobowości, którzy zostali uznani w różnych programach leczniczych w Holandii za nienadających się do leczenia. Jak pisze Knapen: Pacjenci ci w dużej części utknęli w ślepym zaułku w standardowych programach

17 leczniczych, przeważnie z powodu ciężkich zaburzeń przywiązania, w wyniku których trudno wchodzą w relacje terapeutyczne. Często posiadają długą psychiatryczną historię choroby z wielokrotnymi pobytami w szpitalu, zmieniającymi się formami leczenia i terapeutami. (...) Zespół FACT wykorzystuje dwie metody: indywidualnego zarządzania przypadkiem wewnątrz multidyscyplinarnego zespołu i intensywnej opieki zespołowej wg wskazań. W zależności od fazy, w jakiej znajduje się pacjent, zmieniane jest do niego podejście. W fazie rozstrojenia włącza się funkcję ACT czyli intensyfikuje się działania zespołowe. W odróżnieniu od stabilnej fazy, gdzie poszczególne osoby kontaktują się z pacjentem według założonego planu leczenia, rozstrojony pacjent staje się wspólnym pacjentem dla całego zespołu, aby zapobiec hospitalizacji lub rozładować kryzys. Następną fazą jest zaangażowanie pacjenta w proces powracania do zdrowia. Jak pokazano na rysunku 2. - model klepsydry FACT, zaangażowanie pacjenta powinno być obecne we wszystkich pozostałych fazach. Rozstrój Opieka zespołowa Tablica FACT problem Skoncentrowanie na działaniu w sposób rozwiązujący Leczenie Sprecyzowanie wskazań, informowanie Motywowanie Rola w zarządzaniu przypadkiem/terapeuci Redukcja symptomów Zdrowienie Metodyka rehabilitacji Kontakt indywidualny Rola u klienta Rysunek 2. model klepsydry FACT Cele rehabilitacji Różnica w fazie rozstroju polega na tym, że przy zaburzeniach psychotycznych w zespołach FACT przejmowana zostaje odpowiedzialność za pacjenta, co nie działa w przypadku zaburzeń osobowości, ponieważ prowadzi do regresu i pogorszenia w funkcjonowaniu pacjenta. Według badań pożądana postawa terapeuty w zaburzeniach osobowości to obecność - poświęcanie uwagi i brak uprzedzeń. Terapeuta nie występuje w roli eksperta, a raczej stymuluje pacjenta do samodzielnego rozwiązywania problemów. W przypadku charakterystycznego dla zaburzeń osobowości zerwania przez pacjenta kontaktu ponawia się ofertę kontaktu przez konsekwentny kontakt telefoniczny i zachęcanie do wznowienia spotkań a w ostateczności dochodzi do złożenia wizyty w domu.

18 Według Saskii Knapen sama psychoterapia oferuje zbyt mało przytrzymania (holding) dla tego typu pacjentów. Jak pisze potrzebne jest istnienie uzupełniającego środowiska przytrzymania, w wyniku którego utrata kontroli nad pewnymi zachowaniami (acting-out) i kryzysy mogą zostać łatwiej zneutralizowane. Zespół leczący musi charakteryzować elastyczność, którą zapewniają warunki stwarzane przez model FACT, gdzie dostępna jest wiedza o uczuciach przeciwprzeniesieniowych, mechanizmach obronnych, interwizja i superwizja. Są to cechy, których zazwyczaj brak w normalnym zespole społeczno-psychiatrycznym. W trakcie wizyty w Holandii, podczas rozmowy z Saskią Knapen padło pytanie, jak to możliwe, że wszyscy z zespołu pracującego z głębiej zaburzonymi pacjentami posługują się metodą mentalizacji, ponieważ wydaje się, że metoda ta tylko z pozoru jest prosta. Przecież wymaga ona znajomości procesów przeniesieniowych i przeciwprzeniesienowych, mechanizmów obronnych, a także wymaga od osoby kontaktującej się z pacjentem dojrzałości psychicznej, sporych możliwości kontenerowania i umiejętności oddzielenia emocji pacjenta od swoich. Dyskusja pokazała jak starannie przygotowywane są do zawodu osoby kontaktujące się z pacjentami. Dotyczy to głównie pielęgniarek, których sposób kształcenia znacznie odbiega od edukacji w Polsce. Trening pielęgniarki psychospołecznej obejmuje kształcenie z zakresu psychoterapii i diagnozy na bazie klasyfikacji zaburzeń psychicznych DSM IV. Według Saskii Knapen od pacjentów głęboko zaburzonych osobowościowo często nie można oczekiwać motywacji do zmiany czy nawet leczenia. Praca z nimi polega na ciągłym motywowaniu i szukaniu dojścia w celu uzyskania kontaktu. Opracowanie Zalecenia dotyczące leczenia osób cierpiących na PZP-ZO (poważne zaburzenia psychiczne i zaburzenia osobowości) autorzy Martin Steendam, Bert van Luyn, Saskia Knapen, Ben Nijmeijer, Erwin van Meekeren, Ad Kaasenbrood i Nina van Bunningen (grupa robocza Podium PZP- ZO) W Utrechcie w Holandii przy Centrum Wiedzy o Zaburzeniach Osobowości powstało Podium PZP (Poważne Zaburzenia Psychiczne) mające na celu formułowanie, rozpowszechnienie i wspieranie implementacji zaleceń dotyczących grupy pacjentów PZP-ZO (Poważne Zaburzenia Psychiczne- Zaburzenia Osobowości). Członkowie grupy roboczej Podium PZP rozpoczęli prace w kierunku stworzenia oferty terapii dla grupy, która obecnie nie jest skutecznie leczona. Grupą docelową Podium PZP-ZO są wszyscy pacjenci cierpiący na zaburzenia osobowości i poważne schorzenia psychiczne oraz osoby z bezpośredniego otoczenia pacjentów. Definicja grupy PZP (wg. GGZ Nederland, 2011 r.): długotrwałe, często trwające ponad dwa lata zaburzenia funkcjonowania, poważne i złożone problemy w różnych dziedzinach życia, często objawy psychotyczne, poważne zaburzenia dwubiegunowe i inne poważne zaburzenia

19 osi I i osi II (wg klasyfikacji DSM IV). Dokument ten zauważa także osoby zaangażowane (bliskich), którzy poprzez bezpośrednią relację z osobami z zaburzeniami osobowości również odczuwają skutki ich cierpienia. Osoby te również cierpią, ale jednocześnie tworzą potencjalne oparcie i strukturę, w ramach której żyją i leczeni są pacjenci z zaburzeniami osobowości. Poza wyżej wymienionymi ogólnymi kryteriami u osób cierpiących na PZP-ZO można stwierdzić, co następuje: Zaburzenia są bardzo poważne, występuje znaczny stopień niepełnosprawności (Oś V DSM IV), duża liczba dziedzin życia, w których występują problemy (Oś IV DSM IV). Współwystępowanie innych schorzeń - przede wszystkim inne zaburzenia osobowości, PTSD (zespół stresu pourazowego, ang. posttraumatic stress disorder), krótkotrwałe epizody psychotyczne, nadużywanie substancji psychoaktywnych, depresje, zaburzenia lękowe. Przerwy w otrzymywaniu pomocy, często związane z poważnymi problemami z przywiązaniem i innymi czynnikami mającymi wpływ na terapię, takimi jak ograniczona zdolność mentalizacji, impulsywność i tendencje samobójcze. W wyniku ww. czynników leczenie może zostać spowolnione lub przerwane. Według dotychczasowych danych holenderskich spośród osób cierpiących na poważne zaburzenia psychiczne 2/3 cierpi na zaburzenia psychotyczne, a pozostałe osoby cierpią na zaburzenia ze spektrum autyzmu lub zaburzeń osobowości. Te ostatnie często współwystępują z innymi zaburzeniami psychicznymi lub nie stanowią głównej diagnozy. Rozpatruje się zalecenia dotyczące leczenia osób cierpiących na PZP-ZO podobnie jak dla osób PZP czyli: Interwencje rodzinne Programy Psychoedukacyjne Programy treningowe, skierowane na zdobycie określonych umiejętności Teams voor Assertive Community Treatment (Zespoły ACT) lub zespoły FACT (pomoc terapeutów w poszukiwaniu pracy, rozwiązywanie konfliktów w miejscu pracy) Mindfulness (Uważność) Intensive Case Management (ICM, koordynacja opieki zdrowotnej) Według Dyrektyw Multidyscyplinarnych z 2008 roku odnośnie zaburzeń osobowości zaleca się leczenie farmakologiczne. Uznano, iż lepsze wyniki w zakresie ogólnego funkcjonowania pacjenta mają leki stabilizujące nastrój niż leki przeciwpsychotyczne. Stwierdzono także niską skuteczność antydepresantów. Obok leczenia farmakologicznego, jako skuteczne uznano następujące typy i formy interwencji:

20 1. dialektyczna terapia behawioralna (DBT), 2. Mentalization Based Treatment (MBT, terapia oparta na mentalizacji), 3. Schema Focused Therapy (SFT, terapia schematów) i 4. Transference Focused Psychotherapy (TFP, terapia skoncentrowana na przeniesieniu). Dokument ten utrwala także zastosowanie FACT i ACT jako modeli organizacyjnych skierowanych na zapewnienie stałej opieki osobom cierpiącym na złożone problemy natury psychicznej i psychospołecznej. Zespoły FACT przy odpowiednim wsparciu psychoterapeutycznym mogą być także skuteczne w przypadku pacjentów z PZP-ZO. W dalszej części holenderscy autorzy programu dla PZP-ZO przedstawiają zasady leczenia i integracji pacjentów PZP-ZO: Struktura, granice i elastyczność jasno określona struktura działania szczególnie istotna w przypadku osób z zaburzeniami osobowości. Konieczna jest zrównoważona postawa osoby wspierającej nie dającej się ponieść emocjom, które uniemożliwią elastyczność lub spowodują brak autentyczności w zachowaniu. Emocje i naprawa stosunków wiedza o trudnościach emocjonalnych osoby z zaburzeniami osobowości, powinna zapewniać odpowiednią reakcję, realną ocenę możliwości pacjenta, nie obrażanie się na niego dzięki rozpoznawaniu uczuć przeciwprzeniesieniowych. Według specjalistów holenderskich należy nieustannie utrzymywać relacje z pacjentem poprzez np. regularne dzwonienie do niego w przypadku niestawienia się na terapię. Podział terapii autorzy artykułu uważają, że należy zastosować podział terapii czyli leczenie pacjenta przez np. dwóch terapeutów. Pacjenci z zaburzeniami osobowości często mają potrzeby znacznie przekraczające umiejętności jednego terapeuty. Podział obciążenia pomiędzy dwie osoby wspierające może znacznie odciążyć zarówno pacjenta, jak i osoby wspierające. Członkowie zespołu potrzebują siebie nawzajem, aby prawidłowo funkcjonować. Psychoterapia leczenie osób cierpiących na PZP-ZO, opiera się tak jak w przypadku osób cierpiących na ZO, głównie na psychoterapii. Ciągłość opieki - w przypadku głębokich zaburzeń osobowości, które charakteryzują się częstym przerywaniem kontaktu terapeutycznego istotne jest utrzymanie relacji, niedopuszczanie do dłuższych przerw, a tym samym pogorszenia stanu psychicznego (acting out). Poszczególne formy pomocy muszą być połączone czasowo, organizacyjnie i personalnie, a zarazem nie wykluczać się wzajemnie. Realizacja powyższego programu leczenia pacjentów PZP-ZO wymaga specjalistów takich jak psycholog kliniczny/psychoterapeuta, psychiatra/psychoterapeuta, opiekun społecznopsychiatryczny.