Zespoły otępienne w populacji pacjentów podstawowej opieki zdrowotnej II. Charakterystyka*

PRACE ORYGINALNE Adv Clin Exp Med 2004, 13, 3, 457 462 ISSN 1230 025X JOANNA RYMASZEWSKA, RENATA GÓRNA, ANDRZEJ KIEJNA, SYLWIA CHŁADZIŃSKA KIEJNA Zespoły otępienne w populacji pacjentów podstawowej opieki zdrowotnej II. Charakterystyka* Dementia in Population of Patients in Primary Care II. Characteristics* Katedra i Klinika Psychiatrii AM we Wrocławiu Streszczenie Cel pracy. Celem badania pilotażowego była ocena występowania zaburzeń otępiennych wśród pacjentów powy żej 65 roku życia zgłaszających się do placówek podstawowej opieki zdrowotnej (POZ) oraz analiza ich nasilenia i etiologii. Materiał i metody. Badanie zostało przeprowadzone w ramach działalności Akademickiego Centrum Epidemiolo gicznego (ACE) na terenie powiatu oleśnickiego w placówkach POZ. Do oceny zaburzeń poznawczych wykorzy stano Krótką Skalę Oceny Stanu Psychicznego (MMSE), Test Rysowania Zegara (CDT) oraz Skalę Hachinskiego. Wyniki. Wśród osób z zaburzeniami otępiennymi stwierdzono: otępienie lekkie u 75,3% osób, umiarkowane u 23,3% a głębokie u 1,4%. Otępienie pierwotnie zwyrodnieniowe występowało znacznie częściej (71,2%) niż na czyniopochodne (15,1%) i mieszane (13,7%). Zarówno w grupie kobiet, jak i mężczyzn najczęściej rozpoznawa no otępienie pierwotne o lekkim nasileniu. Wnioski. Ze względu na największe możliwości leczenia zespołów otępiennych w początkowej fazie choroby, wy krywanie przypadków o łagodnym nasileniu jest niezwykle istotne. Uzyskane wyniki jednoznacznie wskazują na potrzebę edukacji lekarzy POZ w zakresie wczesnej diagnostyki i leczenia zaburzeń otępiennych (Adv Clin Exp Med 2004, 13, 3, 457 462). Słowa kluczowe: otępienie, nasilenie, etiologia, występowanie, podstawowa opieka zdrowotna. Abstract Objectives. The goal of the pilot study was to evaluate the occurrence of dementia among primary care patients 65 years and above as well as analysis of its severity and etiology. Material and Methods. The study was conducted in primary care services on the area of Oleśnica administrative district as a part of activity of the Academic Epidemiology Center. Mini Mental state Examination, Clock Drawing Test and Hachinski scale was used. Results. There were 75.3% persons with mild dementia, 23.3% with moderate and 1,4% with severe dementia among persons with cognitive deterioration. Primary degenerative dementia occurred considerably more often (71.2%) than vascular (15.1%) and mixed (13,7%). The mild primary degenerative dementia was diagnosed the most frequently in both genders. Conclusions. With regard on the largest possibilities of treatment of dementia in early stages of disease, the detec tion of these cases is unusually essential. The results unambiguously show the need of physicians education in ran ge of early diagnostics and treatment of dementia (Adv Clin Exp Med 2004, 13, 3, 457 462). Key words: dementia, severity, etiology, occurrence, primary care. * Badanie pilotażowe Akademickiego Centrum Epidemiologii we Wrocławiu. * Survey Study of University Epidemiological Center in Wrocław.

458 J. RYMASZEWSKA et al. W związku z przedłużaniem się życia ludzkie go i postępem medycyny następuje starzenie się społeczeństw, co powoduje wzrost rozpowszech nienia zaburzeń otępiennych. Jednak dane doty czące rozpowszechnienia różnią się od siebie dość znacznie w zależności od doboru populacji bada nej, kraju czy wreszcie zastosowanej metodologii. Ocenia się, iż otępienie o umiarkowanym i głębo kim nasileniu dotyczy 5 10% ludzi powyżej 65. roku życia Rozpowszechnienie zwiększa się wraz z wiekiem, podwajając się w przedziałach pięcio letnich [1]. Niewątpliwie najwięcej rozbieżności dotyczy otępień o łagodnym nasileniu, ze względu na trudności w ustaleniu jasnej granicy między zmianami w zakresie funkcji poznawczych i za chowania związanymi z naturalnym procesem sta rzenia się a zmianami związanymi z procesami chorobowymi. Biorąc pod uwagę etiologię tego procesu, przyjmuje się, iż ponad 50% przypadków dotyczy otępienia typu Alzheimera, 15 20% otę pienia naczyniopochodnego, 15 20% mieszanego, a pozostałe towarzyszą innym schorzeniom. Badania epidemiologiczne w kierunku zabu rzeń otępiennych są również prowadzone w popu lacjach specyficznych, takich jak np.: domy opie ki czy spokojnej starości (nursing homes, residen tial homes), w coraz bardziej popularnych cen trach dziennego pobytu dla osób starszych, tzw. adult day health care (ADHC). Rozpowszechnie nie zaburzeń otępiennych w tych pierwszych wy nosi 60 80% [2], a w przypadku drugich 60% u osób w wieku 65 lat i powyżej [3]. W ramach działalności Akademickiego Centrum Epidemiologicznego (ACE) przeprowadzono bada nie pilotażowe, którego celem była ocena występo wania zaburzeń otępiennych w populacji pacjentów powyżej 65. roku życia zgłaszających się do pla cówek państwowej opieki zdrowotnej (POZ), a także analiza ich nasilenia i etiologii. Materiał i metody Badanie zostało przeprowadzone w placówkach POZ na terenie powiatu oleśnickiego w okresie od 1 września 2001 r. do 30 listopada 2001 r. Charakte rystykę populacji ogólnej powiatu (grupy badanej) oraz kryteria diagnostyczne zespołu otępiennego przedstawiono w I części publikowanej pracy [4]. Zbadano 131 pacjentów kolejno zgłaszających się do placówek POZ, którzy ukończyli 65 lat i wyrazili zgodę na badanie. W grupie kobiet (N = = 91) średnia wieku wynosiła 70,05 (SD = 5,04), a w grupie mężczyzn (N = 40) 69,33 (SD = 4,76). W badaniu wykorzystano Krótką Skalę Oceny Stanu Psychicznego (Mini Mental State Examina tion MMSE, Folstein et al.), Test Rysowania Zega ra (Clock Drawing Test CDT, Brodaty i Moore) oraz Skalę Oceny Niedokrwienia o.u.n. (skala Ha chinskiego HS). MMSE jest często stosowanym narzędziem przesiewowym w kierunku zaburzeń otępiennych. Zarówno klasyfikacja ICD 10, jak i DSM IV uznają, iż wynik poniżej 24 pkt wskazuje na obecność zespołu otępiennego. Otępienie stopnia lekkiego 19 23 pkt, umiarkowanego 11 18 pkt, natomiast głębokiego 0 10 pkt. Test Rysowania Ze gara jest również powszechnie znanym i często sto sowanym narzędziem przesiewowym do oceny funkcji wzrokowo przestrzennych. Kryteria pięciu poziomów zaburzeń opracowali Shulman et al. Do danie dodatkowego testu oceniającego zaburzenia poznawcze miało na celu podwyższenie swoistości procedury diagnostycznej. Skala Hachinskiego słu ży do wykrywania uszkodzeń o.u.n. związanych z przyczynami naczyniowymi (13 pozycji), tym sa mym pozwala na różnicowanie otępienia typu Al zheimera od naczyniopochodnego. Wynik powyżej 7 pkt sugeruje naczyniowe pochodzenie otępienia. Metody statystyczne Zgromadzone dane poddano analizie ilościowej (tzn. zaprezentowano liczebności oraz procenty). Dla każdej z grup wyznaczonych poziomem otępie nia zweryfikowano hipotezę o równości frakcji w dwóch grupach wiekowych. W celu zweryfiko wania istnienia zależności między stopniem i typem otępienia a płcią wykorzystano test dokładny Fishe ra. Związek między wynikami MMSE oraz skalą Hachinski ego określono na podstawie współczyn nika korelacji rang Spearmana. Hipotezy dwustron ne weryfikowano na poziomie istotności α = 0,05. Wyniki Stopień zaawansowania otępienia Wśród zbadanych pacjentów (N = 131) u 55,7% stwierdzono objawy wskazujące na ze spół otępienny (N = 73) [4]. Uwzględniając sto pień zaawansowania zaburzeń, u 75,3% (N = 55) rozpoznano otępienie lekkie z wynikiem w skali MMSE 19 23 pkt, u 23,3% (N = 17) otępienie umiarkowane (wynik MMSE 11 18 pkt). Wynik poniżej 10 pkt otępienie głębokie, uzyskała jed na osoba (1,4%). Obrazuje to rycina 1. Stopień zaawansowania otępienia z podziałem na płeć Występowanie typów otępienia z uwzględnie niem płci zestawiono w tabeli 1. Zarówno u kobiet, jak i mężczyzn najczęściej

Zespoły otępienne. Część II. Charakterystyka 459 Ryc. 1. Rozdział stadiów zaawansowania otępienia Fig. 1. Distribution of dementia in different stages of severity Tabela 1. Rozkład otępień o różnym stopniu zaawanso wania z podziałem na płeć Table 1. Distribution of dementia in different level of severity by gender MMSE Płeć (Gender) Razem kobiety mężczyźni (Total) (females) (males) N % N % N % Otępienie lekkie 35 68,6 20 90,9 55 75,3 (Mild 19 23 pkt Otępienie 15 29,4 2 9,1 17 23,3 umiarkowane (Moderate 11 18 pkt Otępienie głębokie 1 2,0 0 0,0 1 1,4 (Severe 0 10 pkt Razem (Total) 51 100,0 22 100,0 73 100,0 umiarkowanym (14,0%) oraz głębokim (1,4%). Inna sytuacja występowała w przypadku pacjen tów z drugiej grupy wiekowej (N = 16). U ponad połowy badanych stwierdzono otępienie w stopniu umiarkowanym (56,3%), a u 43,8% lekkie. W gru pie tej u nikogo nie rozpoznano otępienia głębo kiego. W całej badanej grupie odnotowano tylko jeden przypadek otępienia głębokiego, co mogło wiązać się z małą liczbą osób powyżej 75 lat, które w okresie trwania badania zgłosiły się do POZ. Różnica między frakcjami pacjentów z otępie niem lekkim w młodszej i starszej grupie wiekowej wynosiła 42,4% i była istotnie różna od zera (u = 3,82, p = 0,0015). Również w grupie osób z otępieniem umiarkowanym stwierdzono znaczą cą różnicę proporcji (u = 3,53 p = 0,0007; diff = = 40,5%). W grupie pacjentów młodszych przeważały osoby z otępieniem lekkim, w starszej grupie wie kowej natomiast z otępieniem umiarkowanym. Rozkład otępień ze względu na etiologię Wśród osób z otępieniem, obok wyodrębnienia stadiów zaawansowania choroby, próbowano rów nież określić zróżnicowanie opisywanej grupy ze względu na etiologię. W tym celu, biorąc pod uwa gę ograniczenia badania przesiewowego, zastoso wano skalę niedokrwienia Hachinskiego (HS). Wyniki skali Hachinskiego oraz MMSE były sil nie ujemnie skorelowane (rho = 0,452; p = 0,0001), co oznacza spadek punktacji w skali Hachinskiego (w kierunku otępienia pierwotnego) wraz ze spad kiem nasilenia otępienia. Szczegółowe wyniki przedstawiono na rycinie 3. W grupie z otępieniem (N = 73), najczęściej rozpoznawano otępienie pierwotne (71,2%), następ występowało otępienie w stopniu lekkim. Nie stwierdzono istotnej zależności między rodzajem otępienia a płcią (test Fishera, p = 0,0882). Stopień zaawansowania otępienia z podziałem na grupy wiekowe W badaniu wykazano, że wśród osób z otępie niem w młodszej grupie wiekowej (N = 57) prze ważają pacjenci z otępieniem w stopniu lekkim (84,2%). Istotnie mniej jest osób z otępieniem Ryc. 2. Stopień zaawansowania otępienia w zależności od wieku Fig. 2. Level of severity of dementia by age

460 J. RYMASZEWSKA et al. Tabela 2. Wyniki skali Hachinskiego z podziałem na płeć Table 2. Results of Hachinski scale by gender Ryc. 3. Rodzaje otępień ze względu na nasilenie i etiologię Fig. 3. Types of dementia by severity and etiology nie otępienie o charakterze naczyniowym u 15,1% i mieszanym u 13,7%. Otępienie pierwotne w stopniu lekkim rozpo znano u 60,3%, a w stopniu umiarkowanym u 11,0%. Zarówno w grupie pacjentów z otępie niem pierwotnym, jak i mieszanym nie stwierdzo no osób z otępieniem głębokim. W grupie pacjentów z otępieniem u 9,6% rozpo znano otępienie o charakterze mieszanym w stopniu lekkim a u 4,1% w stopniu umiarkowanym. Otępie nie o podłożu naczyniowym w stopniu lekkim stwierdzono natomiast u 5,5%, otępienie umiarko wane u 8,2%, a otępienie głębokie u 1,4%. Rodzaje otępień według płci Nie stwierdzono zależności między badanymi cechami (test Fishera p = 0,5156) (tab. 2). Zarówno wśród kobiet (66,7%), jak i męż czyzn (81,8%) najczęściej rozpoznawano otępie nie o charakterze pierwotnym w stopniu lekkim. Omówienie Osoby powyżej 65. roku życia są prawdopo dobnie najliczniejszą grupą pacjentów POZ. Mi mo to, bardzo niewiele jest badań odnoszących się do występowania zaburzeń otępiennych w tej po pulacji [5 8]. W ostatnich latach częściej nato miast jest podejmowana problematyka rozpozna wania zaburzeń otępiennych przez lekarzy POZ [9 11]. Ze względu na największe możliwości le czenia zespołów otępiennych w początkowej fazie rozwoju choroby, wykrywanie przypadków o ła godnym lub umiarkowanym nasileniu jest niezwy kle istotne. Skala Płeć (Gender) Razem Niedokrwienia kobiety mężczyźni (Total) Hachinskiego (females) (males) (Hachinski scale) N % N % N % Otępienie 34 66,7 18 81,8 52 71,2 pierwotne (Primary neuro generative 0 4 pkt Otępienie 8 15,7 2 9,1 10 13,7 mieszane (Mixed 5 6 pkt Otępienie 9 17,6 2 9,1 11 15,1 naczyniowe (Vascular > 7 pkt Razem (Total) 51 100,0 22 100,0 73 100,0 W przeprowadzonym badaniu wśród 131 pa cjentów POZ w wieku > 65 lat u 42% osób stwier dzono otępienie w stopniu lekkim, u 13% w umiarkowanym i u 0,8% w ciężkim. Należy za znaczyć, iż pacjenci ci nie mieli wcześniej rozpo znanego zaburzenia otępiennego. Odsetek osób z otępieniem głębokim w badanej grupie był ma ły, co prawdopodobnie było związane z wcześ niejszym rozpoznaniem otępienia, a poza tym osoby te nie zgłaszają się samodzielnie do leka rza. Zwraca natomiast uwagę i zastanawia fakt dużego odsetka pacjentów z otępieniem o łagod nym nasileniu. W badaniu Callahana et al. rozpowszechnienie zaburzeń otępiennych w populacji osób starszych korzystających z podstawowej opieki zdrowotnej oceniono na 15,7%, w tym 10,5% łagodnych, a 5,2% umiarkowanych i głębokich [5]. Znaczne różnice w porównaniu z naszym badaniem mogą wynikać z różnic metodologicznych oraz cech po pulacji. W cytowanym badaniu Callahana na licz nej populacji osób 60 letnich i starszych zastoso wano test Short Portable Mental Status Question naire (SPMSQ), podobny w swej konstrukcji i prawdopodobnie czułości do MMSE, przy czym badanie wykonywał doświadczony badacz. Najbliższe naszym danym są wyniki rozpo wszechnienia zaburzeń otępiennych w opiece pod stawowej w Grecji. Argyriadou et al. oceniają ich występowanie na 37,6% wśród mężczyzn oraz 41,6% wśród kobiet w wieku 65 lat i powyżej [8]. W badaniu przeprowadzonym przez Olafsdottir et

Zespoły otępienne. Część II. Charakterystyka 461 al. w Szwecji rozpowszechnienie otępienia wśród pacjentów POZ w wieku 70 lat i powyżej ocenio no na 16,3%, a kolejne 3,1% przypadków jako podejrzenie otępienia [12]. Poza koniecznością przeprowadzania szcze gółowego wywiadu w kierunku otępienia u pa cjentów starszych, lekarz POZ powinien wsłuchi wać się w skargi i uwagi odnośnie do zachowania pacjenta zarówno od niego samego, jak i od rodzi ny. Informacja o kłopotach z pamięcią, ze skupie niem uwagi czy wykonywaniem codziennych obowiązków nie powinna być pozostawiona bez wnikliwej diagnostyki. Prostym narzędziem, za stosowanym przez autorów w badaniu, jest MM SE, którego skuteczność w ocenie początkowych etapów zaburzeń otępiennych potwierdzono wcze śniej [13, 14]. Równie ważne jest różnicowanie najczęściej występujących otępień pierwotnie zwyrodnieniowego typu Alzheimera i naczynio pochodnego. Dla lekarza praktyka poznanie podłoża zaburzeń ma istotne znaczenie w plano waniu dalszego postępowania terapeutycznego. Skala Hachinskiego jest niczym innym, jak struk turalnym wywiadem w kierunku przebytych zmian naczyniowych; może ułatwić prowadzenie badania oraz zaoszczędzić czas. W piśmiennictwie ostatniej dekady prezento wano wyniki kilku interesujących badań oceniają cych wykrywalność otępień przez lekarzy podsta wowej opieki zdrowotnej na 35 90% [5, 10, 11, 15 18]. Zróżnicowanie wyników zależy, poza róż nicami w populacjach badanych, od zastosowanej metodologii i doboru narzędzi. W badaniu Valcour et al. przeprowadzonym w ambulatorium ogólno lekarskim w Honolulu na Hawajach lekarze nie rozpoznali zaburzeń otępiennych w 66,7% przy padków [16]; w przypadku otępienia o łagodnym nasileniu odsetek wzrósł do 90,9%, a wszyst kie przypadki o znacznym nasileniu zostały rozpo znane prawidłowo. Wśród lekarzy POZ w Niemczech przeprowa dzono badanie kwestionariuszowe, w którym 3/4 lekarzy rozpoznawało częściej otępienie naczynio pochodne od otępienia typu Alzheimera, czemu przeczą doniesienia epidemiologiczne [15]. Jedy nie 1/3 z nich korzysta z konsultacji specjalistycz nych, a tylko 4% utrzymuje kontakt ze stowarzy szeniami zajmującymi się tym schorzeniem. W badaniu O Connor et al. lekarze POZ roz poznali prawidłowo nieco ponad 58% zaburzeń otępiennych, jednocześnie rozpoznając otępienie w przypadkach występowania innych zaburzeń psychicznych, szczególnie depresji [11]. Pielę gniarki POZ natomiast prawidłowo rozpoznały de mencję w ponad 86% przypadków, chociaż często rozpoznawały ją mylnie. Wyniki badania autorów oraz cytowane prace sugerują jednoznacznie potrzebę wyczulenia leka rzy podstawowej opieki zdrowotnej na problema tykę zaburzeń funkcji kognitywnych i zespo łów otępiennych. Piśmiennictwo [1] WHO: The World Health Report 2001. Mental Health: New Understanding, New Hope. France, World Health Organization 2001. [2] Matthiews FE, Dening T: Prevalence of dementia in institutional care. Lancet 2002, 360, 225 226. [3] Teresi JA, Holmes D, Koren MJ, Dichter E, Ramirez M, Fairchild S: Prevalence estimates of cognitive impa irment in medical model adult day health care programs. Soc Psychiatry Psychiatr Epidemiol 1998, 6, 283 290. [4] Górna R, Rymaszewska J, Kiejna A, Chładzińska Kiejna S: Zespoły otępienne w populacji pacjentów POZ. Część I. Występowanie. Adv Clin Exp Med 2003, 13, 3, 447 455. [5] Callahan CM, Hendrie HC, Tierney WM: Documentation and evaluation of cognitive impairment in elderly primary care patients. Ann Int Med 1995, 5, 422 429. [6] Mikhailova NM: Mild cognitive disorders in elderly GP patients. Eur Neuropsychopharm 1997, 7, Suppl 2, S248. [7] Camicioli R, Willert P, Lear J, Grossmann S, Kaye J, Butterfield P: Dementia in rural primary care practices in Lake Country, Oregon. J Geriatr Psychiatry Neurol 2000, 2, 87 92. [8] Argyriadou S, Melissopoulou H, Krania E, Karagiannidou A, Vlachonicolis I, Lionis C: Dementia and de pression: two frequent disorders of the aged in primary health care in Greece. Fam Pract 2001, 1, 87 91. [9] Boise L, Camicioli R, Morgan DL, Rose JH, Congleton L: Diagnosing dementia; perspectives of primary care physicians. Gerontologist 1999, 4, 457 464. [10] Bowers J, Jorm AF, Henderson S, Harris P: General practitioners detection of depression and dementia in el derly patients. Med J Aust 1990, 4, 192 196. [11] O Connor DW, Pollitt PA, Hyde JB, Brook CP, Reis BB, Roth M: Do general practitioners miss dementia in elderly patients? BMJ 1988, 297, 1107 1110. [12] Olafsdottir M, Skoog I, Marcusson J: Detection of dementia in primary care: the Linkoping study. Dement Ge riatr Cogn Disord 2000, 4, 223 229. [13] Bidzan L, Ussorowska D: Mini Mental State jako metoda pomocnicza w rozpoznawaniu wczesnych postaci pro cesów otępiennych. Pol Tyg Lek 1995, 50, 50 51. [14] Gallo JJ, Reichel W, Andersen L: Handbook of geriatric assessment. Aspen Publishers, Rockville, Md. 1988.

462 J. RYMASZEWSKA et al. [15] Riedel Heller SG, Schork A, Fromm N, Angermayer MC: Dementia in primary care results of a survey. Z Gerontol Geriat 2000, 33, 300 306. [16] Valcour VG, Masaki KH, Curb JD, Blanchette PL: The detection of dementia in the primary care setting. Arch Intern Med 2000, 160, 2964 2968. [17] Cooper B, Bickel H, Schäufele M: The ability of general practitioners to detect dementia and cognitive impair ment in their elderly patients: a study in Mannheim. Int J Geriatr Psychiatry 1992, 7, 591 598. [18] Iliffe S, Haines A, Gallivan S, Booroff A, Goldenberg E, Morgan P: Assessment of elderly people in general practice, I: social circumstances and mental state. Br J Gen Pract 1991, 41, 9 12. Adres do korespondencji: Joanna Rymaszewska Katedra i Klinika Psychiatrii AM Wybrzeże L. Pasteura 10 50 367 Wrocław Praca wpłynęła do Redakcji: 16.07.2003 r. Po recenzji: 11.09.2003 r. Zaakceptowano do druku: 18.09.2003 r. Received: 16.07.2003 Revised: 11.09.2003 Accepted: 18.09.2003