Wsparcie dla aktywnych Projekt współfinansowany przez Unię Europejską w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego Węgrów, dnia... Nr. Wniosku (wypełnia Powiatowy Urząd Pracy) Starosta Węgrowski za pośrednictwem Powiatowego Urzędu Pracy w Węgrowie ul.piłsudskiego 23 Wniosek o przyznanie bezrobotnemu jednorazowych środków na podjęcie działalności gospodarczej w ramach PO KL Na zasadach określonych w Ustawie z dnia 20 kwietnia 2004 roku o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku (Dz.U.Nr 69, poz. 415 z 2008r z późn.zm) oraz Rozporządzeniu Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia 25 lipca 2011r. w sprawie dokonywania z Funduszu Pracy refundacji kosztów wyposażenia lub doposażenia stanowiska pracy dla skierowanego bezrobotnego oraz przyznawania bezrobotnemu środków na podjęcie działalności gospodarczej (Dz. U. Nr 155, poz. 922 z 2011r.). I. Dane osobowe wnioskodawcy: 1. Imię i nazwisko:... 2. Adres:... 3. Telefon (stacjonarny, komórkowy):... 4. Stan cywilny:... 5. PESEL... data urodzenia... 6. NIP... 7. Rodzaj, seria i numer dokumentu tożsamości:... 8. Numer karty PUP i data rejestracji;... 9. Wykształcenie 10. Zawód wyuczony:... 1
11. Zawody wykonywane:... 12. Ukończone szkolenia, posiadane uprawnienia:..... 13. Miejsce pracy/rodzaj prowadzonej działalności gospodarczej współmałżonka Proszę o przyznanie środków w wysokości... zł na podjęcie działalności gospodarczej według podanej niżej charakterystyki przedsięwzięcia i kalkulacji kosztów. CHARAKTERYSTYKA PRZEDSIĘWZIĘCIA I. Opis 1. Rodzaj działalności gospodarczej (w rozumieniu przepisów o swobodzie działalności gospodarczej, w tym symbol podklasy określony zgodnie z Polską Klasyfikacją Działalności): nr PKD-2007 -.. -. 2. Opis działalności.. 3. Adres siedziby firmy 4. Miejsce prowadzenia działalności 5. Lokal w którym prowadzona będzie działalność gospodarcza jest własnością... ( w przypadku zawarcia umowy najmu proszę dołączyć kopię tej umowy) 6. Do dnia złożenia wniosku podjąłem/am następujące przedsięwzięcia organizacyjne w celu uruchomienia działalności :... 2
7. Do dnia złożenia wniosku poniosłem/am następujące wydatki w związku z podjęciem działalności: Nazwa wydatku Kwota środków własnych R a z e m 8. Kalkulacja kosztów związanych z podjęciem działalności, przeznacznych na zakup towarów i usług, w szczególności na zakup środków trwałych, urządzeń, maszyn, materiałów, towarów, usług i materiałów reklamowych, pozyskanie lokalu, pokrycie kosztów pomocy prawnej, konsultacji i doradztwa związanych z podjęciem działalności gospodarczej. Lp 1. Nazwa wydatku (wydatki uwzględnione tylko w tej kolumnie będą stanowić rozliczenie z dotacji) Wnioskowana kwota środków (max.18.000z) Kwota środków własnych Akceptacja PUP Węgrów (wypełnia PUP) 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. R a z e m 3
1) UWAGA!!! a) Sporządzona wyżej kalkulacja stanowi jednocześnie szczegółową specyfikację wydatków. b) Zakupione przedmioty nie mogą być nabyte na podstawie umowy kupna sprzedaży. c) Kwota przeznaczona na zakup samochodu osobowego nie może przekroczyć 50% wnioskowanej kwoty. 9. Planowany termin rozpoczęcia działalności... 10. Forma prawna... 11. Forma opodatkowania 12. Pozwolenia, licencje, koncesje wymagane do podjęcia działalności gospodarczej II. Plan finansowy 1. Przewidywane efekty ekonomiczne prowadzenia działalności gospodarczej: Rachunek wyników działalności gospodarczej w zł średnio miesięcznie A. PRZYCHODY /OBROTY/ Przychody ze sprzedaży towarów lub usług B. KOSZTY xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx 1 Zakup surowców i towarów 2. Amortyzacja maszyn i urządzeń 3. Wynagrodzenia(płace)brutto pracowników 4. Narzuty na wynagrodzenia w/w (FUS.FP,FGŚP) 5. Czynsz dzierżawny lub podatek od nieruchomości 6. Transport 7. Energia elektryczna 8. Woda, gaz, co itp. 9. Zużycie materiałów i przedmiotów nietrwałych 10.Usługi obce 11.Reklama 12. Ubezpieczenia majątkowe 13. Składki z tytułu prowadzenia działalności 14. Inne koszty R a z e m k o s z t y ( 1 +... +14) C. Z y s k b r u t t o (A - B) D. P o d a t e k d o c h o d o w y E. Z y s k n e t t o (C - D) 2. Przyznaną ewentualnie kwotę środków należy przelać (po zawarciu umowy) na konto nr 4
3. Proponowana forma zabezpieczenia zwrotu dofinansowania: 1) poręczenie wg prawa cywilnego przez min. 2 osoby 2) weksel z poręczeniem wekslowym (aval) 3) gwarancja bankowa 4) zastaw na prawach lub rzeczach 5) blokada rachunku bankowego 6) akt notarialny o poddaniu się egzekucji przez dłużnika 4. Dodatkowe uwagi i wyjaśnienia wnioskodawcy:. III. Załączniki 1. Dokument potwierdzający możliwość dysponowania lokalem (w przypadku gdy rodzaj planowanej działalności wymaga posiadanie lokalu). 2. Oświadczenie bezrobotnego wg. załącznika. 3. W przypadku poręczenia wg. prawa cywilnego: 1) Oświadczenia 2 poręczycieli o uzyskiwanych dochodach ze wskazaniem źródła i kwoty dochodu (minimum 1.500 zł brutto) oraz o aktualnych zobowiązaniach finansowych z określeniem wysokości miesięcznej spłaty zadłużenia na ogólnie obowiązującym druku. 2) Oświadczenia współmałżonków poręczycieli. 3) Oświadczenie współmałżonka wnioskodawcy. 4. W przypadku zakupu samochodu: 1) kserokopia prawa jazdy 2) oświadczenie o nieposiadaniu zarejestrowanego na swoje nazwisko samochodu. 5. Formularz informacji przedstawianych przy ubieganiu się o pomoc de minimis oraz ewentualnie zaświadczenia lub oświadczenia o otrzymanej pomocy de minimis udzielonej w bieżącym roku oraz w okresie 2 lat go poprzedzających. Świadomy/a/ odpowiedzialności karnej za składanie nieprawdziwych danych (art. 233 1 i 2 k.k. ) oświadczam, że dane zawarte w niniejszym wniosku są prawdziwe i sprawdzone.... ( podpis wnioskodawcy) 5
Uwaga!! 1. W celu właściwego wypełnienia wniosku należy zapoznać się z wymienionymi w nim aktami prawnymi. 2. Termin składania wniosków: od 1-go do 10-go każdego miesiąca. 3. Maksymalna kwota w 2011 roku to 18.000 zł. 4. Wypłata przyznanych środków następuje tylko w postaci przelewu na konto bankowe. 5. Wniosek nie zawierający kompletu dokumentów nie może być rozpatrzony. 6. Od negatywnego stanowiska PUP odwołanie nie przysługuje. 7. Złożony wniosek wraz z dokumentacją nie podlega zwrotowi. 8. Urząd nie wydaje kserokopii złożonych wniosków. 9. Dokonanie wpisu do ewidencji działalności gospodarczej powinno nastąpić po zawarciu umowy i otrzymaniu środków. 6
Wsparcie dla aktywnych Projekt współfinansowany przez Unię Europejską w ramach środków Europejskiego Funduszu Społecznego.., dnia.... (nazwisko i imię, data urodzenia lub PESEL) O Ś W I A D C Z E N I E Ja, niżej podpisany/a świadomy/a, iż zenanie nieprawdy lub zatajenie prawdy zgodnie z art. 233 1 Kodeksu Karnego podlega karze pozbawienia wolności do lat 3 oświadczam, że: 1. zapoznałem/am się z przepisami, zasadami przyznawania srodków na podjęcie działalności gospdarczej i spełniam warunki okreslone w rozporządzeniu Komisji WE nr 1998/2006 z dnia 15 grudnia 2006r. w sprawie stosowania art. 87 i 88 Traktatu WE w odniesieniu do pomocy w ramach zasady de minimis, a działaność gospodarcza którą zamierzam prowadzić po uzyskaniu pomocy finansowej jest działalnością gospodarczą w rozumieniu przepisów o swobodzie działalności gospodarczej, 2. zostałem/am poinformowany/a, że: 1) pomoc de minimis to pomoc nie spełniająca wszystkich przesłanek zawartych w art. 87 ust.1 TWE, dlatego nie podlega notyfikacji, 2) pułap wsparcia nie może przekroczyć 200 tyś. Euro pomocy udzielanej jednemu przedsiębiorcy bez względu na formę i cel w ciągu trzech kolejnych lat budżetowych, a 100 tyś. Euro w zakresie pomocy dla transportu drogowego rzeczy. 3. zapoznałem/am się z przepisami i spełniam warunki dotyczące przyznawania i wydatkowania ewentualnie otrzymanych środków okreslone w ustawie z dnia 20 kwietnia 2004r. o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy (Dz.U.Nr. 69, poz. 415 z 2008r. z póżn.zm.) oraz zapoznałem się z rozporządzeniem Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia 25 lipca 2011r. w sprawie dokonywania z Funduszu Pracy refundacji kosztów wyposażenia lub doposażenia stanowiska pracy dla skierowanego bezrobotnego oraz przyznawania bezrobotnemu środków na podjęcie działalności gospodarczej (Dz.U.Nr.155, poz. 922 z 2011r.) i w okresie 12 miesięcy poprzedzających złożenie wniosku: 1) nie/odmówiełem/am bez uzasadnionej przyczyny przyjęcia propozycji odpowiedniej pracy lub innej formy pomocy określonej w ustawie z dnia 20 kwietnia 2004r. o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy, 2) z własnej winy nie przerwałem/am szkolenia, stażu, wykonywania 7
prac społecznie użytecznych lub innej formy pomocy określonej w ustawie z dnia 20 kwietnia 2004r. o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy, 3) po skierowaniu podjąłem/am szkolenie, przygotowanie zawodowe dorosłych, staż lub inną formę pomocy określoną w ustawie z dnia 20 kwietnia 2004r. o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy. Ponadto oświadczam, że: 1. Nie korzystałem/am z bezzwrotych środków Funduszu Pracy lub innych środków publicznych na podjęcie działalności gospodarczej lub rolniczej, założenie lub przystąpienie do spółdzielni socjalnej, 2. Nie posiadałem/am wpisu do ewidencji działalności gospodarczej w okresie 12 miesięcy bezpośrednio poprzedzających dzień złożenia wniosku, 3. Nie podejmę zatrudnienia w okresie 12 miesięcy po dniu rozpoczęcia prowdzenia działalności gospodarczej, 4. Nie byłem/am karany/a w okresie 2 lat przed dniem złożenia wniosku za przestępstwa przeciwko obrotowi gospodarczemu, w rozumieniu ustawy z dnia 6 czerwca 1997r. Kodeks Karny lub ustawy z dnia 28 października 2002r. o odpowiedzialności podmiotów zbiorowych za czyny zabronione pod groźbą kary, 5. Nie będę korzystał/a z możliwości zawieszenia prowadzenia działalności gospodarczej w okresie 12 miesięcy od dnia rozpoczęcia prowadzenia działalności gospodarczej, 6. Nie złożyłem/am wniosku do innego Starosty o przyznanie jednorazowych środków na podjęcie działalności gospodarczej lub środków na założenie lub przystąpienie do społdzielni socjalnej, 7. Nie/ korzystałem/am z pomocy na zasadach de minimis w bieżącym roku oraz w okresie 2 lat go poprzedzających, 8. W okresie ostatnich 3 lat kalendarzowych prowadziłem/am działalność gospodarczą w n/w okresie: 9. Nie /otrzymałem/am pomocy publicznej dotyczącej tych samych kosztów kwalifikujących się do objęcia pomocą, na pokrycie których ma być przeznaczona ta pomoc. (W przypadku otrzymania takiej pomocy należy podać jej wielkość i przeznaczenie)... 10. Brałem/am czynny udział w postepowaniu i znana mi jest moja sytuacja faktyczna i prawna.... (czytelny podpis składającego oświadczenie) 8