o zorganizowanie zatrudnienia w ramach prac interwencyjnych dla przedsiębiorców podlegających pod pomoc publiczną



Podobne dokumenty
Załącznik nr 4 FORMULARZ INFORMACJI PRZEDSTAWIANYCH PRZY UBIEGANIU SIĘ O POMOC DE MINIMIS

W N I O S E K o organizację robót publicznych mających na celu reintegrację zawodową i społeczną bezrobotnych

Wzór. 1. Imię i nazwisko albo nazwa Adres miejsca zamieszkania albo adres siedziby...

A. Informacje dotyczące wnioskodawcy

A. Informacje dotyczące podmiotu, któremu ma A1) Informacje dotyczące wspólnika spółki cywilnej być udzielona pomoc de minimis 1)

Powiatowy Urząd Pracy... w Kłobucku (pieczęć firmowa pracodawcy/przedsiębiorcy)

..., dnia.. 1. Nazwa wnioskodawcy: Adres siedziby i miejsce prowadzenia działalności:

DZENIE RADY MINISTRÓW

W N I O S E K w sprawie organizowania prac interwencyjnych dla podmiotów prowadzących działalność gospodarczą

WNIOSEK O ORGANIZOWANIE ROBÓT PUBLICZNYCH

B/ZA Grudziądz, dnia...

Powiatowy Urząd Pracy w Czarnkowie

Warszawa, dnia 27 czerwca 2014 r. Poz. 860 ROZPORZĄDZENIE MINISTRA EDUKACJI NARODOWEJ 1) z dnia 24 czerwca 2014 r.

. Numer rejestru wniosku... (pieczęć firmowa)

2. Łączna kwota kosztów wyposażenia lub doposażenia. stanowisk/a pracy podlegająca refundacji:...(słownie złotych...)

O REFUNDACJĘ KOSZTÓW WYPOSAŻENIA LUB DOPOSAŻENIA STANOWISKA PRACY DLA SKIEROWANEGO BEZROBOTNEGO

POWIATOWY URZĄD PRACY W LUBACZOWIE

Starosta Słubicki przez Powiatowy Urząd Pracy w Słubicach

1. Dane osobowe: (wypełnia osoba fizyczna). a) imię. b) nazwisko. c) adres zamieszkania: ulica nr domu. nr mieszkania...

I. DANE DOTYCZĄCE PRACODAWCY

W N I O S E K O PRZYZNANIE ŚRODKÓW Z KRAJOWEGO FUNDUSZU SZKOLENIOWEGO NA DOFINANSOWANIE KOSZTÓW KSZTAŁCENIA USTAWICZNEGO PRACOWNIKÓW I PRACODAWCY ...

1. Nazwa i adres siedziby pracodawcy Miejsce prowadzenia działalności. 3. Osoba upowaŝniona do kontaktów z PUP:...tel... 4.

WNIOSEK O ZORGANIZOWANIE STAŻU

Powiatowy Urząd Pracy w Sokołowie Podlaskim

Powiatowy Urząd Pracy w Rawie Mazowieckiej

Prezydent Miasta Lublin. ...,... miejscowość. ... Pieczęć Wnioskodawcy

NUMER WNIOSKU Wypełnia PUP Wolsztyn

... (pieczęć firmowa)

Nr sprawy DA

WNIOSEK O ORGANIZACJĘ PRAC INTERWENCYJNYCH

... Nr wniosku miejscowość i data. Wniosek

Miejski Urząd Pracy w Kielcach Centrum Aktywizacji Zawodowej

W N I O S E K. o przyznanie dofinansowania wynagrodzenia za zatrudnienie skierowanego bezrobotnego, który ukończył 50 rok życia

ZALEGŁOŚCI PODATKOWEJ WRAZ Z ODSETKAMI ZA ZWŁOKĘ LUB ODSETEK OKREŚLONYCH W DECYZJI,O KTÓREJ MOWA W ART. 53A,

ROZDZIAŁ I POSTANOWIENIA OGÓLNE

- na podstawie umów zawartych z Powiatowym Urzędem Pracy w Białej Podlaskiej.. osób, - na podstawie umów zawartych z innymi urzędami pracy.. osób.

... (pieczęć pracodawcy) (Miejscowość, dnia) WNIOSEK. o skierowanie bezrobotnego do 30 roku życia do odbycia stażu na okres do 12 miesięcy

WIADCZENIE WNIOSKODAWCY

WNIOSEK O ZAWARCIE UMOWY O ZORGANIZOWANIE STAŻU

..., dnia... /pieczęć firmowa pracodawcy/

WNIOSEK O PRZYZNANIE BONU NA ZASIEDLENIE DLA OSOBY BEZROBOTNEJ DO 30 ROKU ŻYCIA

..., dnia ... (nazwa wnioskodawcy i adres siedziby) ... (miejsce prowadzenia działalności)

... (pieczęć, podpis wnioskodawcy)

W Z Ó R. Powiatowy Urząd Pracy w Tarnowie... pieczęć firmowa organizatora Tarnów, dnia R.

Plan połączenia poprzez przejęcie. NEUCA spółka akcyjna oraz INFONIA Sp. z o.o.

(wniosek należy wypełnić czytelnie, każdą poprawkę nanieść poprzez skreślenie i zaparafowanie i podanie daty dokonania zmiany)

... pieczęć firmowa Wnioskodawcy

UCHWAŁA NR.../.../2015 RADY MIASTA PUŁAWY. z dnia r.

Pomoc, o której mowa w tytule udzielana jest na podstawie:

WNIOSEK O DOFINANSOWANIE KSZTAŁCENIA USTAWICZNEGO Z KRAJOWEGO FUNDUSZU SZKOLENIOWEGO

- Miejscowość Kod pocztowy Nr posesji Ulica Gmina

Wniosek pracodawcy o dofinansowanie kształcenia ustawicznego z Krajowego Funduszu Szkoleniowego

W N I O S E K o zorganizowanie prac interwencyjnych

..., dnia... /pieczęć firmowa pracodawcy/

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY DO UDZIAŁU W PROJEKCIE AKADEMIA LIDERA HANDLU. I. Informacje Podstawowe:

WNIOSEK O ZORGANIZOWANIE STAŻU

WNIOSEK o przyznanie z Funduszu Pracy jednorazowo środków na założenie spółdzielni socjalnej

Powiatowy Urząd Pracy w Olkuszu

WNIOSEK o sfinansowanie kosztów kształcenia ustawicznego pracowników i pracodawcy w ramach Krajowego Funduszu Szkoleniowego

WNIOSEK o zawarcie umowy o zorganizowanie stażu dla osoby bezrobotnej

REFUNDACJA WYNAGRODZENIA ORAZ SKŁADEK NA UBEZPIECZENIE SPOŁECZNE PRACODAWCY ZATRUDNIAJĄCEMU OSOBY NIEPEŁNOSPRAWNE ORAZ DRUK WNIOSKU

Załącznik 1. Oświadczenie Kandydata o nie prowadzeniu działalności konkurencyjnej

UCHWAŁA NR XVII/166/2016 RADY GMINY LUBACZÓW. z dnia 9 marca 2016 r.

WNIOSEK pracodawcy o organizację szkolenia w ramach trójstronnej umowy szkoleniowej

ZASADY PRZYZNAWANIA ŚRODKÓW Z KRAJOWEGO FUNDUSZU SZKOLENIOWEGO PRZEZ POWIATOWY URZĄD PRACY W ŁASKU

... (określenie działania: kurs/studia podyplomowe/egzaminy/badania lekarskie i psychologiczne/ubezpieczenie NNW)

1. Imi i nazwisko albo nazwa Adres miejsca zamieszkania albo adres siedziby...

Materiał pomocniczy dla nauczycieli kształcących w zawodzie:

W N I O S E K o refundację z Funduszu Pracy kosztów wyposażenia lub doposażenia stanowiska pracy dla skierowanego bezrobotnego

Wniosek o udzielenie dofinansowania ze środków PFRON do likwidacji barier technicznych

WNIOSEK O REFUNDACJĘ ZE ŚRODKÓW FUNDUSZU PRACY KOSZTÓW WYPOSAŻENIA LUB DOPOSAŻENIA STANOWISKA PRACY DLA SKIEROWANEGO BEZROBOTNEGO

Powiatowy Urząd Pracy w Katowicach. NUMER WNIOSKU Wypełnia PUP Katowice

1. Jakie czynności powinien wykonać podatnik. 2. Opłaty skarbowe. 3. Sposób załatwienia sprawy w urzędzie. 4. Przysługujące prawa

Warszawa, dnia 8 sierpnia 2013 r. Poz. 899

WNIOSEK O ZORGANIZOWANIE STAŻU. Wnioskuję o skierowanie... bezrobotnego(-ych) do odbycia stażu według specyfikacji:

Plan połączenia poprzez przejęcie. SYNOPTIS PHARMA Sp. z o.o. oraz BS - SUPLE Sp. z o.o.

CZĘŚĆ A. urodzony(a) w... (miejsce zatrudnienia, stanowisko lub funkcja)

1. Nazwisko...Imię PESEL (w przypadku cudzoziemca nr dokumentu potwierdzającego tożsamość) Dotychczasowy adres zamieszkania...

WNIOSEK o dofinansowanie kosztów kształcenia ustawicznego pracowników i pracodawców w formie Krajowego Funduszu Szkoleniowego...

UCHWAŁA NR XVII/89/16 RADY MIEJSKIEJ GMINY GRYFÓW ŚLĄSKI. z dnia 31 marca 2016 r.

Warszawa, dnia 18 grudnia 2014 r. Poz ROZPORZĄDZENIE MINISTRA FINANSÓW 1) z dnia 15 grudnia 2014 r.

1) Imię i nazwisko...

Włoszczowa Centrum Aktywnego Wypoczynku

w sprawie zorganizowania i finansowania prac interwencyjnych

I INFORMACJE O WNIOSKODAWCY I PROWADZONEJ DZIAŁALNOŚCI:

PRAC INTERWENCYJNYCH

4) Imię, nazwisko i dane kontaktowe osoby/osób reprezentujących producenta rolnego:

WNIOSEK O UDZIELENIE DOTACJI NA PRACE KONSERWATORSKIE, RESTAURATORSKIE LUB ROBOTY BUDOWLANE PRZY ZABYTKU WPISANYM DO REJESTRU ZABYTKÓW

WNIOSEK O ZAWARCIE UMOWY NA PRACE INTERWENCYJNE

UCHWAŁA nr XLVI/262/14 RADY MIEJSKIEJ GMINY LUBOMIERZ z dnia 25 czerwca 2014 roku

UCHWAŁA NR XVII/132/2016 RADY MIASTA OLEŚNICY. z dnia 29 stycznia 2016 r.

UMOWA NR w sprawie: przyznania środków Krajowego Funduszu Szkoleniowego (KFS)

3. Identyfikator gminy, w której wnioskodawca ma miejsce zamieszkania albo siedzibę 2)

WNIOSEK O PRZYZNANIE ŚRODKÓW Z KRAJOWEGO FUNDUSZU SZKOLENIOWEGO NA KSZTAŁCENIE USTAWICZNE PRACOWNIKÓW I/LUB PRACODAWCY

Sprawozdanie finansowe dla jednostek mikro

UCHWAŁA NR XXXIX/460/2014 RADY MIEJSKIEJ W STARGARDZIE SZCZECIŃSKIM. z dnia 27 maja 2014 r.

I. 1) NAZWA I ADRES: Sąd Rejonowy dla Warszawy Mokotowa, ul. Ogrodowa 51A, Warszawa, woj.

Zalecenia dotyczące prawidłowego wypełniania weksla in blanco oraz deklaracji wekslowej

W N I O S E K o zmianę wpisu do rejestru pośredniczących podmiotów tytoniowych

WNIOSEK o przyznanie dofinansowania na zakup podręczników. dla ucznia klasy.. (nazwa szkoły/placówki oświatowej)

Transkrypt:

...... (miejscowość, data)... (pieczęć firmowa Pracodawcy) Powiatowy Urząd Pracy w Szczeci ul. Mickiewicza 39 70-383 Szczecin W N I O S E K o zorganizowa zatrudnia w ramach prac interwencyjnych dla przedsiębiorców podlegających pod pomoc publiczną na zasadach określonych w ustawie z dnia 20 kwietnia 2004 r. o promocji zatrudnia i instytucjach rynku pracy (Dz. U. z 2008 r. Nr 69 poz. 415 z późn. zm.) oraz rozporządzenia Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia 07 stycznia 2009 r. w sprawie organizowania prac interwencyjnych i robót publicznych oraz jednorazowej refundacji kosztów z tytułu opłaconych składek na ubezpieczenia społeczne (Dz. U. z 2009 r. Nr 5 poz. 25) I. DANE DOTYCZĄCE PRACODAWCY 1. Nazwa:... 2. Adres siedziby:... 3. Adres miejsca prowadzenia działalności:... 4. Nazwa banku:... Numer rachunku bankowego:... 5. NIP:... REGON:... 6. Forma organizacyjno-prawna:... 7. Rodzaj prowadzonej działalności:... Data rozpoczęcia:... PKD:... 8. Forma opodatkowania (właściwe podkreślić): a) pełna księgowość: 18% lub 32%; b) księga przychodów i rozchodów: 18% lub 32%; c) ryczałt; d) karta podatkowa; e) zwolniony od podatku dochodowego. 9. Stopa ubezpieczenia wypadkowego:... % 10. Kont z Pracodawcą:... (Imię i nazwisko, stanowisko/funkcja, nr telefonu) w w w. p u p s z c z e c i n. p l 1

11. Osoby/osoba upoważnione do podpisania umowy: a)... b)... (Imię i nazwisko, stanowisko/funkcja) II. INFORMACJA O STANIE ZATRUDNIENIA 1. Liczba zatrudnionych osób w przeliczeniu na pełny etat w ostatnich 12 miesiącach wynosiła (stan na koc miesiąca): L.p. 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. Śred nia Miesiąc, Rok Liczba zatrudnionych¹ Liczba pracowników w szczegól korzystnej sytuacji² 2. Aktualny stan zatrudnia pracowników w przeliczeniu na pełny wymiar czasu pracy według stanu na dzień... wynosi... osób, w tym pracowników w szczegól korzystnej sytuacji wynosi... osób. III. DANE DOTYCZĄCE ORGANIZACJI PRAC INTERWENCYJNYCH 1. Wnioskowana liczba osób bezrobotnych:... 2. Proponowany okres zatrudnia:... miesięcy, od dnia... do dnia... 3. Miejsce pracy skierowanych osób bezrobotnych:... 4. Stanowiska oraz rodzaj pracy, która ma być wykonywana przez skierowane osoby bezrobotne, a że proponowane wynagrodze brutto: a)......... b)......... c)......... (nazwa stanowiska pracy, rodzaj wykonywanych prac) (ilość osób) (wynagr. Brutto) ¹ Liczba pracowników zatrudnionych na umowę o pracę w przeliczeniu na pełny wymiar czasu. Nie uwzględnia się stażystów oraz studentówuczestniczących w szkoleniu zawodowym, osób przebywających na urlopach macierzyńskich i wychowawczych, urlopach bezpłatnych a że osób odbywających zasadniczą służbę wojskową. ² Pracownik znajdujący się wszczegól korzystnej sytuacji oznacza osobę, która: posiada kwalifikacji zawodowych, doświadczenia zawodowego lub wykształcenia średgo; jest w wieku ponad 50 lat; samot wychowuje co najmj jedno dziecko do 18 roku życia. w w w. p u p s z c z e c i n. p l 2

5. Kwalifikacje oraz inne wymogi, które winny spełniać kierowane osoby bezrobotne (wykształce, zawód, uprawnia, umiejętności): a)... b)... c)... 6. Wymiar czasu pracy:... 7. Zmianowość:... 8. Godziny pracy:... 9. Wnioskowana wysokość refundacji wynagrodzeń z tytułu zatrudnia osób bezrobotnych:... Zatrud bezrobotnych osób w ramach prac interwencyjnych jest pomocą w formie subsydiów płacowych na rekrutację pracowników znajdujących się w szczegól korzystnej sytuacji oraz bardzo korzystnej sytuacji. Utworzone miejsce pracy w porównaniu ze średnią za poprzed 12 miesięcy (właściwe podkreślić): A. Powoduje wzrost netto ogólnej liczby pracowników zatrudnionych u Pracodawcy. B. Nie powoduje wzrostu netto ogólnej liczby pracowników zwolnione stanowisko pracy jest spowodowane: a) dobrowolnym rozwiązam stosunku pracy, b) pełnosprawnością, c) przejściem na emeryturę z powodu osiągnięcia wieku emerytalnego, d) dobrowolnym zmjszeniu wymiaru czasu pracy, e) zgodnym z prawem naruszem obowiązków pracowniczych. Pracodawca będzie zobowiązany do utrzymania stosunku pracy z pracownikiem zatrudnionym w ramach prac interwencyjnych na okres: a) 12 miesięcy w przypadku zatrudnia osób znajdujących się w szczegól korzystnej sytuacji; b) 24 miesiące w przypadku zatrudnia osób znajdujących się w bardzo korzystnej sytuacji. Świadomy odpowiedzialności karnej wynikającej z art. 233 1 Kodeksu Karnego, oświadczam, że dane zawarte w nijszym wniosku są zgodne z prawdą. Wyrażam zgodę na przetwarza moich danych osobowych na potrzeby Powiatowego Urzędu Pracy w Szczeci, zgod z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochro danych osobowych (Dz. U. z 2002 r. Nr 101, poz. 926 z późn. zm.)... (data i podpis Pracodawcy) w w w. p u p s z c z e c i n. p l 3

Załączniki: (kserokopie potwierdzone za zgodność z oryginałem 3 ) 1. Kserokopia dokumentu poświadczająca formę prawną Pracodawcy. 2. Kserokopie dokumentów nadania numeru REGON i NIP. 3. Oświadcze Pracodawcy (Załącznik nr 1). 4. Informacja o otrzymanej pomocy publicznej (druk w załączeniu), 5. Sprawozdania finansowe za okres 3 ostatnich lat obrotowych, sporządzone zgod z przepisami o rachunkowości. I N F O R M A C J A Zasady organizacji prac interwencyjnych regulują następujące akty prawne: 1) Rozporządze Komisji (WE) nr 800/2008 z dnia 6 sierpnia 2008 r. uznające które rodzaje pomocy za zgodne ze wspólnym rynkiem w zastosowaniu art. 87 i 88 Traktatu. 2) Ustawa z dnia 20 kwietnia 2004 r. o promocji zatrudnia i instytucjach rynku pracy (Dz. U. z 2008 r. Nr 69, poz. 415 z późn. zm.). 3) Ustawa z dnia 30 kwietnia 2004 r. o postępowaniu w sprawach dotyczących pomocy publicznej (Dz. U. 2004 r. Nr 123, poz. 1291 z późn. zm.). 4) Rozporządze Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia 7 stycznia 2009 r. w sprawie organizowania prac interwencyjnych i robót publicznych oraz jednorazowej refundacji kosztów z tytułu opłaconych składek na ubezpieczenia społeczne (Dz. U. 2009 r. Nr 5, poz. 25). Po przeanalizowaniu nijszego wniosku Dyrektor Powiatowego Urzędu Pracy w Szczeci w ciągu 30 dni podejmie decyzję na temat organizacji prac interwencyjnych. W przypadku przyjęcia wniosku zawierana jest umowa określająca wzajemne warunki współpracy. Informacje na temat prac interwencyjnych w Powiatowym Urzędzie Pracy w Szczeci, pok. 267 lub pod numerem tel. 091 42 54 963. 3 Stempel pieczątki firmowej Pracodawcy oraz pieczątki imiennej i podpis osoby potwierdzającej, bądź w przypadku braku pieczątki imiennej czytelny podpis osoby potwierdzającej za zgodność z oryginałem. w w w. p u p s z c z e c i n. p l 4

Załącznik nr 1 Do wniosku o zorganizowa zatrudnia w ramach prac interwencyjnych dla przedsiębiorców podlegających pod pomoc publiczną... (pieczęć firmowa Pracodawcy) OŚWIADCZENIE PRACODAWCY Świadomy odpowiedzialności karnej z art. 233 1 Kodeksu Karnego (Dz. U. 1997 r. Nr 88, poz. 553 z późn. zm.) za składa fałszywych zeznań oświadczam, że: 1. Nie znajduję się w trudnej sytuacji ekonomicznej w rozumieniu art. 1 pkt 7 rozporządzenia Komisji (WE) nr 800/2008 z dnia 6 sierpnia 2008 roku uznającego które rodzaje pomocy za zgodne ze wspólnym rynkiem w zastosowaniu art. 87 i 88 Traktatu oraz Wytycznych wspólnotowych dotyczących pomocy państwa w celu ratowania i restrukturyzacji zagrożonych przedsiębiorstw. 2. Poinformuję Powiatowy Urząd Pracy w Szczeci, w przypadku gdy kwota udzielonej pomocy, na podstawie rozporządzenia Ministra Pracy Polityki Społecznej z dnia 07 stycznia 2009 r. w sprawie organizowania prac interwencyjnych i robót publicznych oraz jednorazowej refundacji kosztów z tytułu opłaconych składek na ubezpieczenia społeczne (Dz. U. z 2009 r. Nr 5 poz. 25), w jednym roku przekroczy kwotę 5 mln euro. 3. Mój udział własny w kosztach zatrudnia wnioskowanych osób bezrobotnych (koszty wynagrodzenia brutto wraz z kosztami obowiązkowych składek na ubezpieczenia społeczne) będzie wynosił co najmj 50%. 4. Nie zalegam w opłacaniu składek wobec Zakładu Ubezpieczeń Społecznych oraz z opłatami z tytułu zobowiązań podatkowych. 5. Nie zawarłam/em z Powiatowym Urzędem Pracy w Szczeci umowy o przyzna jednorazowych środków na podjęcie działalności gospodarczej. W przypadku zawarcia w/w umowy została ona rozliczona i zakończona.......... (miejscowość, data) (podpis Pracodawcy) w w w. p u p s z c z e c i n. p l 5

Załącznik nr 2 Załącznik do rozporządzenia Rady Ministrów z dnia 29.03.2010 r. w sprawie zakresu informacji przedstawianych przez podmiot ubiegający się o pomoc inną niż pomoc de minimis lub pomoc de minimis w rolnictwie lub rybołówstwie (Dz. U. nr 53, poz. 312) FORMULARZ INFORMACJI PRZEDSTAWIANYCH PRZY UBIEGANIU SIĘ O POMOC INNĄ NIŻ DE MINIMIS LUB POMOC DE MINIMIS W ROLNICTWIE LUB RYBOŁÓWSTWIE A. Informacje dotyczące wnioskodawcy 1. Imię i nazwisko albo nazwa 2. Adres miejsca zamieszkania albo adres siedziby 3. Identyfikator gminy, w której wnioskodawca ma miejsce zamieszkania albo siedzibę 4. 4. Numer identyfikacji podatkowej (NIP). 4 Należy wpisać siedmiocyfrowe oznacze nadane w sposób określony w rozporządzeniu Rady Ministrów z dnia 15 grudnia 1998 r. w sprawie szczegółowych zasad prowadzenia, stosowania i udostępniania krajowego rejestru urzędowego podziału terytorialnego kraju oraz związanych z tym obowiązków organów administracji rządowej i jednostek samorządu terytorialnego (Dz. U. Nr 157, poz. 1031, z późn. zm.). w w w. p u p s z c z e c i n. p l 6

5. Forma prawna 5 przedsiębiorstwo państwowe jednoosobowa spółka Skarbu Państwa spółka akcyjna albo spółka z ograniczoną odpowiedzialnością, w stosunku do których Skarb Państwa, jednostka samorządu terytorialnego, przedsiębiorstwo państwowe lub jednoosobowa spółka Skarbu Państwa są podmiotami, które posiadają uprawnia ie, jak przedsiębiorcy dominujący w rozumieniu przepisów ustawy z dnia 16 lutego 2007 r. o ochro konkurencji i konsumentów (Dz. U. Nr 50, poz. 331, z późn. zm.) inna forma prawna (podać jaka). 6. Wielkość wnioskodawcy, zgod z załącznikiem I do rozporządzenia Komisji (WE) nr 800/2008 z dnia 6 sierpnia 2008 r. uznającego które rodzaje pomocy za zgodne ze wspólnym rynkiem w zastosowaniu art. 87 i 88 Traktatu (ogólnego rozporządzenia w sprawie wyłączeń blokowych) (Dz. Urz. UE L 214 z 9.08.2008, str. 3) 5 : l) mikroprzedsiębiorstwo 2) małe przedsiębiorstwo 3) śred przedsiębiorstwo 4) przedsiębiorstwo inne niż wskazane w pkt 1-3 7. Klasa działalności, w związku z którą wnioskodawca ubiega się o pomoc publiczną, zgod z rozporządzem Rady Ministrów z dnia 24 grudnia 2007 r. w sprawie Polskiej Klasyfikacji Działalności (PKD) (Dz. U. Nr 251, poz. 1885, z późn. zm.). 8. Data utworzenia... 5 Zaznaczyć właściwą pozycję znakiem X w w w. p u p s z c z e c i n. p l 7

B. Informacje dotyczące sytuacji ekonomicznej wnioskodawcy l) Czy, w przypadku spółki akcyjnej, spółki z ograniczoną odpowiedzialnością oraz spółki komandytowo-akcyjnej, wysokość pokrytych strat przewyższa 50 % wysokości kapitału zarejestrowanego 6, w tym wysokość straty w ciągu ostatnich 12 miesięcy przewyższa 25 % wysokości tego kapitału? 2) Czy, w przypadku spółki jawnej, spółki komandytowej, spółki partnerskiej oraz spółki cywilnej, wysokość pokrytych strat przewyższa 50 % wysokości jej kapitału według ksiąg spółki, w tym wysokość straty w ciągu ostatnich 12 miesięcy przewyższa 25 % wysokości tego kapitału? 3) Czy wnioskodawca spełnia kryteria kwalifikujące go do objęcia postępowam upadłościowym? 4) Czy wnioskodawca spełnia kryteria kwalifikujące go do objęcia postępowam naprawczym 7? dotyczy dotyczy 5) W przypadku zaznaczenia odpowiedzi innych niż twierdzące w pkt 1-4, należy dodatkowo określić, czy w odsieniu do okresu ostatnich 3 lat poprzedzających dzień wystąpienia z wnioskiem o udziele pomocy publicznej: a) wnioskodawca odnotowuje rosnące straty? b) obroty wnioskodawcy maleją? c) zwiększeniu ulegają zapasy wnioskodawcy lub wykorzystany potencjał do świadczenia usług? d) wnioskodawca ma nadwyżki produkcji 8? e) zmjsza się przepływ środków finansowych? f) zwiększa się suma zadłużenia wnioskodawcy? g) rosną kwoty odsetek od zobowiązań wnioskodawcy? h) wartość aktywów netto wnioskodawcy zmjsza się lub jest zerowa? i) zaistniały inne okoliczności (podać jakie) wskazujące na trudności w zakresie płynności finansowej? 6 Wysokość strat należy obliczać w odsieniu do sumy wysokości kapitałów: zakładowego, zapasowego, rezerwowego oraz kapitału z aktualizacji wyceny. 7 W rozumieniu ustawy z dnia 28 lutego 2003 r. - Prawo upadłościowe i naprawcze (Dz. U. z 2009 r. Nr 175, poz. 1361, z późn. zm.). 8 Dotyczy wyłącz producentów. w w w. p u p s z c z e c i n. p l 8

6) Czy pomimo wystąpienia okoliczności wymienionych w pkt 5, wnioskodawca jest w sta odzyskać płynność finansową? Jeśli, to w jaki sposób? 7) Czy wnioskodawca należy do grupy kapitałowej? W przypadku zaznaczenia odpowiedzi twierdzącej, należy dodatkowo wskazać: a) czy trudności wnioskodawcy mają charakter wewnętrzny? b) czy na trudną sytuację wnioskodawcy miały wpływ decyzje podmiotu dominującego dotyczące alokacji kosztów w ramach grupy kapitałowej? c) czy trudności wnioskodawcy mogą być przezwyciężone przez grupę? dotyczy dotyczy dotyczy C. Czy na wnioskodawcy ciąży obowiązek zwrotu kwoty stanowiącej równowartość udzielonej pomocy publicznej, co do której Komisja Europejska wydała decyzję o obowiązku zwrotu pomocy? w w w. p u p s z c z e c i n. p l 9

D. Informacje dotyczące prowadzonej działalności gospodarczej, w związku z którą wnioskodawca ubiega się o pomoc publiczną Czy wnioskowana pomoc publiczna dotyczy działalności: 1) w sektorze rybołówstwa i akwakultury 9? 2) w dziedzi produkcji podstawowej produktów rolnych wymienionych w załączniku I do Traktatu o funkcjonowaniu Unii Europejskiej? 3) w dziedzi przetwarzania i wprowadzania do obrotu produktów rolnych wymienionych w załączniku I do Traktatu o funkcjonowaniu Unii Europejskiej? 4) w sektorze węglowym 10? 5) w sektorze hutnictwa żelaza i stali 11? 6) w sektorze budownictwa okrętowego 12? 7) w sektorze włókien syntetycznych 13? 5) w sektorze transportu? Jeśli, to czy pomoc będzie przeznaczona na nabycie środków transportu lub urządzeń transportowych? 9 Objętych rozporządzem Rady (WE) nr 104/2000 z dnia 17 grudnia 1999 r. w sprawie wspólnej organizacji rynków produktów rybołówstwa i akwakultury (Dz. Urz. WE L 17 z 21.01.2000, str. 22, z późn. zm.; Dz. Urz. UE Polskie wyda specjalne, rozdz. 4, t. 4, str. 198). 10 Zgod z definicją zawartą w rozporządzeniu Rady (WE) nr 1407/2002 z dnia 23 lipca 2002 r. w sprawie pomocy państwa dla przemysłu węglowego (Dz. Urz. WE L 205 z 02.08.2002, str. l, z późn. zm.; Dz. Urz. UE Polskie wyda specjalne, rozdz. 8, t. 2, str. 170). 11 Zgod z art. 2 pkt 29 rozporządzenia Komisji (WE) nr 800/2008 z dnia 6 sierpnia 2008 r. uznającego które rodzaje pomocy za zgodne ze wspólnym rynkiem w zastosowaniu art. 87 i 88 Traktatu (ogólnego rozporządzenia w sprawie wyłączeń blokowych). 12 Zgod z pkt 10 lit. a Zasad ramowych dotyczących pomocy państwa dla przemysłu stoczniowego (Dz. Urz. UE C 317 z 30.12.2003, str. 11, z późn. zm.; Dz. Urz. UE Polskie wyda specjalne, rozdz. 8, t. 2, str. 201, z późn. zm.). 13 Zgod z art. 2 pkt 30 rozporządzenia Komisji (WE) nr 800/2008 z dnia 6 sierpnia 2008 r. uznającego które rodzaje pomocy za zgodne ze wspólnym rynkiem w zastosowaniu art. 87 i 88 Traktatu (ogólnego rozporządzenia w sprawie wyłączeń blokowych). w w w. p u p s z c z e c i n. p l 10

Część E Informacje dotyczące otrzymanej pomocy przeznaczonej na te same koszty kwalifikujące się do objęcia pomocą, na pokrycie których wnioskodawca ubiega się o pomoc publiczną albo pomocy na ratowa lub restrukturyzację otrzymanej w okresie 10 lat poprzedzających dzień złożenia wniosku o udziele pomocy publicznej 14 Lp. Dzień udzielenia pomocy Podmiot udzielający pomocy Podstawa prawna udzielenia pomocy Numer programu pomocowego, pomocy indywidualnej Forma pomocy Wartość otrzymanej pomocy informacje podstawowe informacje szczegółowe nominalna brutto Przeznacze pomocy 1. 2. 3. 4. 5. 1. 2. 3a 3b 3c 3d 4. 5. 6a 6b 7. 14 Należy wypełnić zgod z instrukcją stanowiącą załącznik do "Formularza informacji przedstawianych przy ubieganiu się o pomoc inną niż pomoc de minimis lub pomoc de minimis w rolnictwie lub rybołówstwie w w w. p u p s z c z e c i n. p l 11

Informacje dotyczące przedsięwzięcia 15 : l. Informacje ogólne: l) opis przedsięwzięcia:. 2) całkowite koszty realizacji przedsięwzięcia (w zł):. 3) wartość kosztów kwalifikujących się do objęcia pomocą publiczną w wartości nominalnej i zdyskontowanej oraz ich rodzaje (w rozbiciu na poszczególne przeznaczenia pomocy): 4) maksymalna dopuszczalna intensywność lub wartość pomocy: 5) intensywność lub wartość pomocy już udzielonej w związku z kosztami, o których mowa w pkt 3: 6) lokalizacja przedsięwzięcia: 7) cele, które mają być osiągnięte w związku z realizacją przedsięwzięcia oraz cele, których można byłoby osiągnąć bez pomocy: 8) etapy realizacji przedsięwzięcia: 9) data rozpoczęcia oraz zakończenia realizacji przedsięwzięcia: 10) inne informacje dotyczące przedsięwzięcia: 2. Informacje szczegółowe: 1) w przypadku otrzymania pomocy stanowiącej rekompensatę z tytułu świadczenia usług w ogólnym interesie gospodarczym, należy podać następujące informacje: a) opis zadania publicznego, w związku z którym podmiot otrzymywał rekompensatę wraz ze 15 Należy obowiązkowo wypełnić pkt l, oraz w zależności od przeznaczenia pomocy publicznej odpowiednio pkt 2, o ile dotyczy wnioskodawcy. w w w. p u p s z c z e c i n. p l 12

wskazam aktu nakładającego zobowiąza do realizacji zadań publicznych, a że określającego w szczególności zakres, charakter, czas trwania oraz sposób obliczania wysokości rekompensaty: b) metodologia obliczania wysokości rekompensaty: c) wyszczegól kosztów, które zostały pokryte z przychodów ani zrekompensowane w związku z realizacją tego zadania publicznego wraz z podam ich wielkości: 2) w przypadku otrzymania pomocy udzielanej na naprawie szkód wyrządzonych przez klęski żywiołowe lub inne nadzwyczajne zdarzenia, należy podać następujące informacje: a) opis klęski żywiołowej lub innego nadzwyczajnego zdarzenia, które wywołało szkodę: b) data wystąpienia szkody wyrządzonej przez klęskę żywiołową lub inne nadzwyczajne zdarze: c) opis szkód wywołanych wystąpiem klęski żywiołowej lub innego nadzwyczajnego zdarzenia oraz ich wycena: d) wysokość ubezpieczenia, jakie zostało lub ma zostać wypłacone w związku ze szkodą posioną wskutek wystąpienia klęski żywiołowej lub innego nadzwyczajnego zdarzenia: w w w. p u p s z c z e c i n. p l 13

3) w przypadku otrzymania regionalnej pomocy operacyjnej, należy opisać problem występujący w danym regio uzasadniający udziela pomocy publicznej: 4) w przypadku otrzymania pomocy na pokrycie kosztów nadzwyczajnych, w rozumieniu art. 7 ust. l rozporządzenia Rady (WE) nr 1407/2002 z dnia 23 lipca 2002 r. w sprawie pomocy państwa dla przemysłu węglowego, udzielanej w sektorze węglowym, należy podać następujące informacje: a) rodzaj i całkowitą wielkość kosztów nadzwyczajnych: b) rodzaj i wielkość kosztów nadzwyczajnych, które zostały już pokryte: 5) w przypadku otrzymania pomocy na pokrycie strat bieżących (jednostki objętej planem likwidacji), udzielanej w sektorze węglowym, należy podać następujące informacje: a) rodzaj i wielkość strat bieżących: b) rodzaj i wielkość pokrytych strat bieżących: 6) w przypadku otrzymania pomocy na koszty inwestycji początkowych w rozumieniu rozporządzenia Rady (WE) nr 1407/2002 z dnia 23 lipca 2002 r. w sprawie pomocy państwa dla przemysłu węglowego (udzielanej w ramach pomocy na zapew dostępu do zasobów węgla) udzielanej w sektorze węglowym, należy podać ogólne koszty projektu inwestycyjnego: w w w. p u p s z c z e c i n. p l 14

7) w przypadku otrzymania pomocy na pokrycie strat bieżących (udzielanej w ramach pomocy na zapew dostępu do zasobów węgla) udzielanej w sektorze węglowym, należy podać następujące informacje: a) rodzaj i wielkość strat bieżących: b) rodzaj i wielkość pokrytych strat bieżących: 8) w przypadku otrzymania pomocy na ratowa lub restrukturyzację, należy podać następujące informacje: a) czy wnioskowana pomoc na restrukturyzację następuje bezpośrednio po przyznaniu pomocy na ratowa i stanowi część działań na rzecz restrukturyzacji przedsiębiorstwa? b) jeśli otrzymana, w okresie 10 lat poprzedzających dzień złożenia wniosku o udziele pomocy, pomoc na ratowa została przyznana zgod z warunkami sekcji 3.1.1 Wytycznych wspólnotowych dotyczących pomocy państwa w celu ratowania i restrukturyzacji zagrożonych przedsiębiorstw, oraz nastąpiła po j restrukturyzacja należy wyjaśnić: - czy przedsiębiorstwo dawało racjonalną długoterminową perspektywę rentowności po przyznaniu pomocy na ratowa? - czy po upływie 5 lat od otrzymania pomocy na ratowa lub restrukturyzację nastąpiły wyjątkowe i przewidywalne okoliczności, za które przedsiębiorstwo jest odpowiedzialne, uzasadniające udziele nowej pomocy? w w w. p u p s z c z e c i n. p l 15

c) czy po udzieleniu pomocy na ratowa lub restrukturyzację wystąpiły okoliczności o charakterze wyjątkowym i przewidywalnym, za które przedsiębiorstwo jest odpowiedzialne, uzasadniające udziele nowej pomocy? d) czy na dzień złożenia wniosku o udziele pomocy jest realizowany plan restrukturyzacji przewidujący udział środków publicznych stanowiących pomoc na restrukturyzację? 9) w przypadku otrzymania pomocy na anulowa długów w sektorze kolejowym, należy podać następujące informacje: a) kiedy zostały zaciągnięte zobowiązania, których dotyczy pomoc: b) czy zobowiązania dotyczyły bezpośrednio działalności związanej z transportem kolejowym lub infrastrukturą kolejową, jej budową lub użytkowam: c) wyszczegól zobowiązań, które zostały pokryte wraz z podam ich wielkości oraz zastosowanej metodologii obliczeń: Dane osoby upoważnionej do przedstawienia informacji: imię i nazwisko nr telefonu data i podpis stanowisko służbowe w w w. p u p s z c z e c i n. p l 16