WNIOSEK o przyznanie z Funduszu Pracy jednorazowo środków na założenie spółdzielni socjalnej

Transkrypt

1 Ryki, dnia... Dyrektor Powiatowego Urzędu Pracy w Rykach ul. Rynek Stary 50/ Ryki WNIOSEK o przyznanie z Funduszu Pracy jednorazowo środków na założenie spółdzielni socjalnej Podstawa prawna: - art. 46 ustawy z dnia 20 kwietnia 2004 r. o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy (t. j. Dz. U. z 2008r. Nr 69, poz. 415 z późn. zm.); - ustawa o postępowaniu w sprawach dotyczących pomocy publicznej (Dz. U. 2004, Nr 123, poz z późn. zm.); - rozporządzenie Komisji (WE) nr 1998/2006 z 15 grudnia 2006r. w sprawie stosowania art. 87 i 88 Traktatu do pomocy de minimis (Dz. Urz. UE L 379 z , str. 5), albo pomoc de minimis w rybołówstwie, w rozumieniu przepisów rozporządzenia Komisji (WE) nr 875/2007 z dnia 24 lipca 2007r. w sprawie stosowania art. 87 i 88 Traktatu WE w odniesieniu do pomocy w ramach zasady de minimis dla sektora rybołówstwa i zmieniającego rozporządzenie (WE) nr 1860/2004 (Dz. Urz. UE L 193 z , str. 6), w zakresie przetwórstwa lub wprowadzania do obrotu produktów rybołówstwa, i są udzielane zgodnie z przepisami tych rozporządzeń; - Rozporządzenie Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia 23 kwietnia 2012r.w sprawie przyznawania środków na podjęcie działalności na zasadach określonych dla spółdzielni socjalnych (Dz. U. z dnia r., poz.456); Prosimy o dokładne i czytelne wypełnienie wniosku. Wniosek niekompletny i nieprawidłowo sporządzony - NIE BĘDZIE UWZGLĘDNIONY!! UWAGA! działalność gospodarcza, której dotyczy wniosek nie może być zarejestrowana i podjęta przed podpisaniem umowy o przyznanie środków na rozpoczęcie działalności gospodarczej z tut. Urzędem Pracy I. INFORMACJE O WNIOSKODAWCY: 1. Imię i nazwisko wnioskodawcy: Adres miejsca zamieszkania wnioskodawcy i adres siedziby spółdzielni socjalnej Adres do korespondencji: Telefon:... telefon kom PESEL... NIP...data urodz Dokument tożsamości:... /rodzaj, seria i numer/ wydany dnia:... przez: Stan cywilny: Wykształcenie..., zawód wyuczony:... 1

2 9. Aktualne zobowiązania i zadłużenia (w jakiej kwocie oraz wobec jakiego podmiotu): Dodatkowe kwalifikacje, umiejętności oraz doświadczenie zawodowe związane z planowanym przedsięwzięciem: 11. Informacja o wcześniejszym prowadzeniu działalności gospodarczej (rodzaj, okres, przyczyny rezygnacji): Dotychczasowe członkostwo w spółdzielni socjalnej (nazwa spółdzielni, adres, okres członkostwa, przyczyna ustania członkostwa):... II. Kwota wnioskowanych środków:... słownie:... III. OPIS PRZEDSIĘWZIĘCIA: 1. Forma prawna planowanej działalności: a) spółdzielnia socjalna 2. Rodzaj zamierzonej działalności gospodarczej: a) nr według Polskiej Klasyfikacji Działalności:... b) krótki opis: Miejsce prowadzenia zamierzonej działalności: Prawo do lokalu: Planowany termin rozpoczęcia działalności gospodarczej:... 2

3 6. Wskazanie działań podjętych na rzecz rozpoczęcia działalności gospodarczej, dotyczących w szczególności uzyskania niezbędnych pozwoleń, koncesji oraz odbycia szkoleń: 7. Rozeznanie rynku: a) lokalizacja charakterystyka rynku oraz opis miejsca prowadzenia działalności (powierzchnia, stan techniczny, uzasadnienie wyboru): b) potencjalni klienci (główne grupy klientów, ich charakterystyka, uzasadnienie popytu w danej grupie klientów):... c) konkurencja (firmy o zbliżonym przedmiocie działalności w najbliższej okolicy): 8.Forma zabezpieczenia zwrotu środków:... UWAGA!! Do wniosku należy dołączyć: zaświadczenie o wysokości dochodów poręczyciela(i) i oświadczenie poręczyciela(i) o uzyskanych dochodach i zobowiązaniach finansowych, uprawdopodobnienie prawa do lokalu w którym wnioskodawca planuje prowadzić działalność gospodarczą, zaświadczenia o pomocy de minimis otrzymane w ciągu bieżącego roku oraz 2 poprzedzających go lat poprzedzających dzień złożenia wniosku, a w przypadku nie otrzymania takiej pomocy stosowne oświadczenie, w przypadku prowadzenia kiedykolwiek działalności gospodarczej zaświadczenie z ZUS i Urzędu Skarbowego o niezaleganiu, 3

4 krótki opis planowanej działalności gospodarczej, formularz informacji przedstawianych przy ubieganiu się o pomoc de minimis zgodnie z rozporządzeniem Rady Ministrów z dnia 29 marca 2010r. (Dz. U. Nr. 53, poz. 311), pisemne oświadczenie założycieli spółdzielni socjalnej o wykorzystaniu zgodnie z przeznaczeniem środków Funduszu Pracy przyznanych na założenie spółdzielni socjalnej, które będą wniesione przez członków do spółdzielni socjalnej, kserokopię protokołu z założycielskiego Walnego Zgromadzenia, kserokopię uchwały o założeniu spółdzielni socjalnej, kserokopię uchwały o powołaniu zarządu spółdzielni socjalnej, kserokopię uchwały członków spółdzielni o wyznaczeniu daty rozpoczęcia działalności gospodarczej, kserokopię uchwały o przyjęciu statutu wraz z załączonym statutem, aktualna lista wszystkich członków spółdzielni zawierająca ich oryginalne podpisy, potwierdzenie złożenia wniosku o wpis do KRS. Świadomy(a) odpowiedzialności karnej z art K.K. za zeznanie nieprawdy lub zatajenie prawdy oświadczam, że informacje zawarte w niniejszym wniosku są zgodne z prawdą.... /data i podpis Wnioskodawcy/ 4

5 Specyfikacja wydatków do poniesienia w ramach wnioskowanych środków, przeznaczonych na zakup towarów i usług, w szczególności na zakup środków trwałych, urządzeń, maszyn, materiałów, towarów, usług i materiałów reklamowych, pozyskanie lokalu, pokrycie kosztów pomocy prawnej, konsultacji i doradztwa związanego z podjęciem działalności L. p. Wyszczególnienie planowanych zakupów Przewidywana wartość zakupu w zł. RAZEM... /Podpis Wnioskodawcy/ Załącznik nr 3 5

6 Kalkulacja kosztów związanych z podjęciem przez spółdzielnię socjalną działalności oraz źródła ich finansowania L.p. Rodzaj wydatku Ze środków własnych Przewidywana wartość oraz źródło finansowania Z Funduszu Pracy Z innych źródeł Razem Suma:... /podpis Wnioskodawcy/ 6

7 Przewidywane efekty ekonomiczne prowadzenia działalności gospodarczej (w ujęciu średniomiesięcznym) A. PRZYCHODY ZE SPRZEDAŻY PRODUKTÓW, TOWARÓW LUB USŁUG W ZŁ Ilość produkcji / usług Cena jednostkowa produktu / usługi (śr.) Wysokość marży ( w %) B. KOSZTY RAZEM Surowców, towaru, materiałów, części zamiennych Lokalu (najem, pod. od nieruchom.) Opłaty eksploatacyjne (woda, prąd, c.o., inne) Składki odprowadzane do ZUS Koszty zatrudnienia pracowników Ubezpieczenie firmy Inne koszty C. ZYSK BRUTTO (A B) D. PODATEK DOCHODOWY E. ZYSK NETTO (C D) F. SPŁATA INNYCH ZOBOWIĄZAŃ w miesiącu... /podpis Wnioskodawcy/ 7

8 ... /Imię i nazwisko/... /Adres/ OŚWIADCZENIE Świadomy(a) odpowiedzialności karnej za zeznanie nieprawdy lub zatajenie prawdy (Art. 233 Kodeksu Karnego) oświadczam, że: 1. nie otrzymałem(am) bezzwrotnych środków Funduszu Pracy lub innych środków publicznych na podjęcie działalności gospodarczej lub rolniczej, założenie spółdzielni socjalnej lub przystąpienie do niej; 2. spełniam warunki określone w art. 2 ust. 1 pkt 2 ustawy z dnia 20 kwietnia 2004r. o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy (t.j. Dz. U. z 2008r. Nr 69 poz. 415 z późn.zm.); 3. spełniam warunki do otrzymania środków na podjęcie działalności gospodarczej na zasadach określonych dla spółdzielni socjalnych zgodnie z rozporządzeniem Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia 23 kwietnia 2012r. (Dz. U. z dnia r., poz. 456); 4. spełniam warunki o których mowa w rozporządzeniu Komisji (WE) nr 1998/2006 z dnia 15 grudnia 2006r. w sprawie stosowania art. 87 i 88 Traktatu do pomocy de minimis (Dz. Urz. UE L 379/5 z r.); 5. nie prowadziłem(am) działalności gospodarczej w okresie 12 miesięcy bezpośrednio poprzedzających dzień złożenia wniosku; 6. nie posiadałem(am) wpisu do Krajowego Rejestru Sądowego jako założyciel spółdzielni socjalnej w okresie 6 miesięcy bezpośrednio poprzedzających dzień złożenia wniosku; 7. nie otrzymałem(am) bezzwrotnych środków na podjęcie działalności gospodarczej z F.P. lub EFS; 8. w ciągu bieżącego roku oraz 2 poprzedzających go lat, poprzedzających złożenie wniosku o przyznanie bezrobotnemu środków na podjęcie działalności gospodarczej : - otrzymałem/ nie otrzymałem* pomoc de minimis, - otrzymałem/ nie otrzymałem* inną pomoc publiczną w odniesieniu do tych samych kosztów kwalifikujących się do objęcia pomocą, na pokrycie których ma być przeznaczona pomoc de minimis; 9. całkowita wysokość otrzymanej przeze mnie pomocy de minimis w ciągu bieżącego roku oraz 2 poprzedzających go lat, poprzedzających datę złożenia wniosku wynosi: wartość brutto... zł, co stanowi równowartość... euro **. 10. wykorzystam przyznane środki zgodnie z przeznaczeniem; 11.nie posiadam w dniu złożenia wniosku nieuregulowanych w terminie zobowiązań cywilnoprawnych; 12. nie podejmę zatrudnienia w okresie 12 miesięcy od dnia rozpoczęcia prowadzenia działalności gospodarczej; 13. nie byłem(am) karany(a) w okresie 2 lat przed dniem złożenia wniosku za przestępstwa przeciwko obrotowi gospodarczemu, w rozumieniu ustawy z dnia 6 czerwca 1997r. - Kodeks karny lub ustawy z dnia 28 października 2002r. o odpowiedzialności podmiotów zbiorowych za czyny zabronione pod groźbą kary; 14. nie złożyłem(am) wniosku do innego starosty o przyznanie środków na podjęcie działalności gospodarczej lub środków na założenie spółdzielni socjalnej lub przystąpienie do niej; 15. rezygnuje z możliwości zawieszenia prowadzenia działalności gospodarczej w okresie 12 miesięcy od dnia rozpoczęcia prowadzenia działalności gospodarczej; 16. nie mam zarejestrowanej działalności gospodarczej; 17. dane zawarte we wniosku podałem(am) zgodnie ze stanem faktycznym; *niepotrzebne skreślić Ryki, dnia /podpis Wnioskodawcy/ 8