AP-01 Statystyczna ankieta przedsiębiorstw z kapitałem publicznym. za 2016 rok

GŁÓWNY URZĄD STATYSTYCZNY, al. Niepodległości 08, 00-95 Warszawa Nazwa i adres jednostki sprawozdawczej Numer identyfikacyjny REGON AP-01 Statystyczna ankieta przedsiębiorstw z kapitałem publicznym za 016 rok Portal sprawozdawczy GUS www.stat.gov.pl Urząd Statystyczny 50-950 Wrocław ul. Oławska 31 Termin przekazania: zgodnie z PBSSP 016 r. Obowiązek przekazywania danych statystycznych wynika z art. 30 ust. 1 pkt 3 ustawy z dnia 9 czerwca 1995 r. o statystyce publicznej (Dz. U. z 01 r. poz. 591, z późn. zm.) oraz rozporządzenia Rady Ministrów z dnia 1 lipca 015 r. w sprawie programu badań statystycznych statystyki publicznej na rok 016 (Dz. U. poz. 1304, z późn. zm.). e-mail sekretariatu jednostki sporządzającej ankietę WYPEŁNIAĆ WIELKIMI LITERAMI) 1. Stan aktywności prawnej i ekonomicznej wg stanu w dniu 31.1.016 r. (proszę zaznaczyć prawidłową odpowiedź) Podmiot aktywny Podmiot nieaktywny prowadzący działalność 1 nie podjął działalności 4 z zawieszoną działalnością 7 w stanie likwidacji w stanie likwidacji 5 z zakończoną działalnością 8 w stanie upadłości 3 w stanie upadłości 6. Kontrola nad kluczowymi organami w jednostce. a. Czy w Państwa jednostce prawo do powoływania, odwoływania, zatwierdzania, lub wykonywania veta w odniesieniu do składu większości zarządu lub rady nadzorczej posiadają (bezpośrednio lub poprzez odpowiednie organy): podmioty sektora instytucji rządowych i samorządowych tak 1 nie inne podmioty publiczne tak 1 nie podmioty sektora instytucji rządowych i samorządowych i inne podmioty publiczne (działając wspólnie) tak 1 nie b. Czy w Państwa jednostce prawo do powoływania, odwoływania, lub wykonywania veta w odniesieniu do większości obsady kluczowych komórek organizacyjnych odgrywających decydującą rolę w odniesieniu do istotnych elementów ogólnej polityki (np. zespołów / komitetów inwestycyjnych) posiadają: podmioty sektora instytucji rządowych i samorządowych tak 1 nie inne podmioty publiczne tak 1 nie podmioty sektora instytucji rządowych i samorządowych i inne podmioty publiczne (działając wspólnie) tak 1 nie 3. Czy w Państwa jednostce prawo do powoływania, odwoływania, lub wykonywania veta w odniesieniu do kluczowego personelu (np. prezes zarządu, przewodniczący rady nadzorczej, dyrektor generalny, dyrektor finansowy) posiadają: podmioty sektora instytucji rządowych i samorządowych tak 1 nie inne podmioty publiczne tak 1 nie podmioty sektora instytucji rządowych i samorządowych i inne podmioty publiczne (działając wspólnie) tak 1 nie 4. Czy w Państwa jednostce prawa przysługujące na mocy udziałów/akcji /opcji specjalnych (np. złota akcja) posiadają: podmioty sektora instytucji rządowych i samorządowych tak 1 nie inne podmioty publiczne tak 1 nie podmioty sektora instytucji rządowych i samorządowych i inne podmioty publiczne (działając wspólnie) tak 1 nie 5. Czy w Państwa jednostce wpływ na warunki pozyskiwania/wykorzystania środków finansowych posiadają: podmioty sektora instytucji rządowych i samorządowych tak 1 nie inne podmioty publiczne tak 1 nie

6. Czy Państwa jednostka sprzedaje swoją produkcję wyłącznie podmiotom sektora instytucji rządowych i samorządowych lub innym podmiotom publicznym? 6a. Czy Państwa jednostka konkuruje z innymi podmiotami w celu uzyskania kontraktu od podmiotów sektora instytucji rządowych i samorządowych lub innych podmiotów publicznych? tak 1 nie pyt. 7 tak pyt. 8 1 nie pyt. 8 7. Czy podmioty sektora instytucji rządowych i samorządowych lub inne podmioty publiczne są dominującym klientem Państwa jednostki (tzn. ponad 50 % przychodów jest uzyskiwanych od podmiotów sektora instytucji rządowych i samorządowych lub innych podmiotów publicznych)? 7a. Czy Państwa jednostka konkuruje z innymi podmiotami w celu uzyskania kontraktu od podmiotów sektora instytucji rządowych i samorządowych lub innych podmiotów publicznych? tak 1 nie pyt 8 tak 1 nie 8. Czy Państwa jednostka jest jedynym dostawcą wybranych towarów i usług dla podmiotów sektora instytucji rządowych i samorządowych lub innych podmiotów publicznych? 8a. Czy Państwa jednostka konkuruje z innymi podmiotami w celu uzyskania kontraktu od podmiotów sektora instytucji rządowych i samorządowych lub innych podmiotów publicznych? tak 1 nie pyt.9 tak 1 nie 9. Czy w zakresie określania ogólnej polityki Państwa jednostki występują przypadki tzw. nadmiernych regulacji stosowanych przez: podmioty sektora instytucji rządowych i samorządowych tak 1 nie inne podmioty publiczne tak 1 nie 10. Czy w statucie/akcie założycielskim Państwa jednostki znajdują się zapisy dotyczące wymaganej zgody niżej wymienionych podmiotów na działania w zakresie rozwoju lub zakończenia działalności jednostki, operacji połączenia z innym podmiotem lub nabycia aktywów, rozwiązania jednostki lub zmiany statutu/aktu założycielskiego, zatwierdzania budżetu, wypłat dywidend: podmioty sektora instytucji rządowych i samorządowych tak 1 nie inne podmioty publiczne tak 1 nie Uwagi: Proszę podać szacunkowy czas (w minutach) przeznaczony na przygotowanie danych dla potrzeb wypełnianego formularza 1 Proszę podać szacunkowy czas (w minutach) przeznaczony na wypełnienie formularza (e-mail osoby sporządzającej ankietę WYPEŁNIAĆ WIELKIMI LITERAMI (imię, nazwisko i telefon osoby sporządzającej ankietę) (miejscowość, data) (pieczątka imienna i podpis osoby działającej w imieniu sprawozdawcy)* *Wymóg opatrzenia pieczęcią dotyczy wyłącznie sprawozdania wnoszonego w postaci papierowej.

Objaśnienia do formularza AP-01 Statystyczna ankieta przedsiębiorstw z kapitałem publicznym Uwaga: W e-mailu każdy znak powinien zostać wpisany w odrębnej kratce. Przykład wypełnienia e-maila: Z E N O N. K O W A L S K I @ X X X. Y Y Y. P L Do sektora instytucji rządowych i samorządowych zaliczamy m.in.: jednostki sektora finansów publicznych (zgodnie z art. 9 ustawy z dnia 7 sierpnia 009 r. o finansach publicznych (Dz. U. z 013 r. poz. 885, z późn. zm.)), fundusze celowe Banku Gospodarstwa Krajowego, Bankowy Fundusz Gwarancyjny, Agencja Rozwoju Przemysłu S.A. Fundację na Rzecz Nauki Polskiej, Fundację Miejski Park i Ogród Zoologiczny w Krakowie, Centralne Laboratorium Kryminalistyczne Policji, Ośrodek Badań Naukowych im. Wojciecha Kętrzyńskiego w Olsztynie, szpitale publiczne działające w formie spółek kapitałowych i szpitale działające w formie instytutów badawczych, oraz przedsiębiorstwa publiczne zaliczone do sektora instytucji rządowych i samorządowych zgodnie z zasadami ESA010 (rozporządzenie Parlamentu Europejskiegoi Rady (UE) nr 549/013 z dnia 1 maja 013 r. w sprawie europejskiego systemu rachunków narodowych i regionalnych w Unii Europejskiej (Tekst mający znaczenie dla EOG) (Dz. Urz. UE L 174 z 6.06.013, str. 1)). Szczegółowa lista jednostek zaklasyfikowanych do sektora instytucji rządowych i samorządowych znajduje się pod adresem: http://stat.gov.pl/obszary-tematyczne/rachunki-narodowe/ Inne podmioty publiczne to podmioty, w odniesieniu do których: jednostki sektora instytucji rządowychi samorządowych, lub przedsiębiorstwo publiczne, lub jednostki sektora instytucji rządowych i samorządowych i inne przedsiębiorstwa publiczne łącznie posiadają ponad połowę udziałów/akcji, lub sprawują nadzór nad organem zarządzającym, lub posiadają prawo powoływania ponad połowy składu organu nadzorującego lub zarządzającego lub finansują je w ponad 50%. Wpływ na warunki pozyskiwania/wykorzystania środków finansowych (pytanie 5) oznacza dominującą rolę podmiotów sektora instytucji rządowych i samorządowych/innych podmiotów publicznychw ustalaniu warunków zaciągania kredytów (np. terminy zapadalności, stopy procentowe, zabezpieczenia itp.) i/lub sprawowanie szczegółowego nadzoru nad wykorzystaniem środków finansowych przez jednostkę. Przez nadmierną regulację (pytanie 9) należy rozumieć stosowanie ścisłych regulacji dotyczących działalności jednostki (np. ograniczenie lub wyznaczenie możliwych rodzajów działalności, ustalanie cen itp.).

GŁÓWNY URZĄD STATYSTYCZNY, 00-95 Warszawa, Al. Niepodległości 08 (Pieczęć) Numer identyfikacyjny REGON AW-01 Statystyczna ankieta wyznaniowa Główny Urząd Statystyczny www.stat.gov.pl Departament Badań Społecznych i Warunków Życia Wydział Analiz Przekrojowych p. 555 tel. -608-36-43 e-mail: P.Ciecielag@stat.gov.pl Prosimy o podawanie informacji zgodnie ze stanem w dniu 31 grudnia 016 r. Pełna nazwa Adres siedziby telefon Zwierzchnik: Proszę wpisać nazwę sprawowanej funkcji oraz imię i nazwisko telefon Adres do korespondencji: Proszę wpisać, jeśli jest inny niż podany wyżej Jeśli kościół/związek wyznaniowy posiada adres e-mail oraz oficjalną stronę internetową, proszę je wpisać. Adres e-mail: Adres strony internetowej: 1. PODSTAWOWE INFORMACJE O WYZNANIU WEDŁUG STRUKTURY TERYTORIALNEJ WYZNANIA Proszę wpisać nazwy oraz liczby w odpowiednich rubrykach Lp. Nazwa jednostki terytorialnej (np.: diecezji, okręgu, regionu) oraz miejscowość (siedziba) Wyznawcy, wierni, członkowie Duchowni, starsi, nauczyciele Świątynie, miejsca kultu Jednostki kościelne (np.: parafie, zbory, ośrodki)

. PODSTAWOWE INFORMACJE O WYZNANIU WEDŁUG PODZIAŁU ADMINISTRACYJNEGO KRAJU Proszę wpisać liczby w odpowiednich rubrykach Województwa Wyznawcy, wierni, członkowie Duchowni, starsi, nauczyciele Świątynie, miejsca kultu, Jednostki kościelne (np.: parafie, zbory, ośrodki) Udzielone chrzty w 016 r. (lub inne formy inicjacji religijnej) Udzielone śluby w 016 r. OGÓŁEM dolnośląskie kujawsko-pomorskie lubelskie lubuskie łódzkie małopolskie mazowieckie w tym Warszawa opolskie podkarpackie podlaskie pomorskie śląskie świętokrzyskie warmińsko-mazurskie wielkopolskie zachodniopomorskie 3. Czy wyznanie prowadziło w 016 r. działalność edukacyjną (np.: uczelnie, szkoły, przedszkola, kursy)? Proszę wstawić X w odpowiednim miejscu 1 TAK NIE 4. Jeśli tak, to proszę podać: Lp. rodzaj i nazwę placówek edukacyjnych liczbę (np. punkt nauczania religii, przedszkole szkoła: średnia, podstawowa, językowa) placówek uczniów osób wykonujących pracę odpłatnie a) wolontariuszy b) a) Osoby zatrudnione na podstawie stosunku pracy lub na podstawie umów-cywilno prawnych. b) Osoby pracujące społecznie bez wynagrodzenia nie będące pracownikami placówki.

3 5. Czy wyznanie prowadziło w 016 r. placówki pomocy (np.: domy opieki, kuchnie dla ubogich, świetlice, kluby dla młodzieży, poradnie, punkty wydawania żywności)? Proszę wstawić X w odpowiednim miejscu 1 TAK NIE 6. Jeśli tak, to proszę podać: Lp. typ placówki liczbę osób wykonujących prace w placówce rodzaj udzielanej pomocy odpłatnie a) wolontariuszy b) 7. Czy wyznanie prowadziło w 016 r. działalność charytatywną (np.: doraźne akcje pomocowe, zbiórki pieniędzy, żywności, leków, różne formy pomocy potrzebującym i chorym)? Proszę wstawić X w odpowiednim miejscu 1 TAK NIE 8. Jeśli tak, to proszę podać: Lp. jaką grupę osób objęto pomocą (np.: osoby dotknięte klęską żywiołową, katastrofą, wojną, uchodźcy, chorzy) rodzaj udzielanej pomocy (np.: odzież, żywność, pieniądze, śpiwory, koce, lekarstwa i środki opatrunkowe) liczbę osób objętych pomocą w 016 roku 9. Czy wyznanie prowadziło w 016 r. działalność wydawniczą, informacyjną (wydawnictwa, czasopisma, periodyki, ulotki informacyjne, kalendarze itp.)? Proszę wstawić X w odpowiednim miejscu 1 TAK NIE 10. Jeśli tak, to proszę podać: Lp. nazwę lub tytuł rodzaj nakład

4 11. Czy w 016 roku do kościoła/związku wyznaniowego zostały zgłoszone przypadki dyskryminacji (nierównego traktowania) członków społeczności ze względu na wyznawaną wiarę lub przynależność do kościoła (np.: obraźliwe komentarze, pobicia, akty przemocy, wandalizmu)? Proszę wstawić X w odpowiednim miejscu 1 TAK NIE 1. Jeśli tak, to proszę podać liczbę osób, których te przypadki dotyczyły: 13. Proszę napisać o planach i przedsięwzięciach na przyszłość lub ewentualnych zagrożeniach (w zakresie np.: tworzenia nowych placówek i ośrodków, popularyzacji wyznania, działań pomocowych, edukacyjnych i kulturalnych)................ 14. Proszę napisać w jaki sposób przyjmowani są nowi członkowie, czy istnieją jakieś formy religijnej inicjacji?............ 15. Jeśli mają Państwo uwagi do sprawozdania lub istotne informacje o wyznaniu to proszę wpisać je poniżej................... Proszę podać szacunkowy czas (w minutach) przeznaczony na przygotowanie danych dla potrzeb wypełnienia formularza Proszę podać szacunkowy czas (w minutach) przeznaczony na wypełnienie formularza 1 Imię, nazwisko, telefon i e-mail osoby wypełniającej ankietę data podpis

Imię i nazwisko ankietera... Nr telefonu... GŁÓWNY URZĄD STATYSTYCZNY al. Niepodległości 08... 00-95 Warszawa www.stat.gov.pl BR-01 Książeczka budżetu gospodarstwa domowego na okres od... do... 01 r. Rok badania Numer gospodarstwa domowego pierwszej drugiej Termin wizyty ankietera planowany zrealizowany dzień... godz.... dzień... godz.... dzień... godz.... dzień... godz....

SPIS TREŚCI Dział 1. Liczba spożytych posiłków... 1 Dział. Rozchody gospodarstwa domowego... Dział 3. Zakupy na kredyt na potrzeby gospodarstwa domowego... 6 Dział 4. Rozchody na gospodarstwo rolne... 8 Dział 5. Zakupy na kredyt na potrzeby gospodarstwa rolnego... 3 Dział 6. Artykuły i usługi pobrane na potrzeby gospodarstwa domowego z gospodarstwa rolnego, działalności prowadzonej na własny rachunek oraz przekazane dary z gospodarstwa rolnego... 34 Dział 7. Przychody pieniężne gospodarstwa domowego... 38 Dział 8. Uwagi respondenta... 40 Dział 9. Uwagi ankietera... 41 Strona

DZIAŁ 1. LICZBA SPOŻYTYCH POSIŁKÓW Prosimy o wpisywanie w rubr. 1, i 3 (część A) liczby posiłków spożytych poza domem przez członków Pana/Pani gospodarstwa domowego, zaś w rubr. 5, 6 i 7 (część B) liczby posiłków spożytych w Pana/Pani domu przez osoby spoza gospodarstwa domowego. Zapisów prosimy dokonywać każdego dnia. Jeżeli zjawisko nie zaistniało, prosimy wpisać kreskę. A Liczba spożytych posiłków poza domem B Liczba spożytych posiłków w Pana/Pani domu przez członków Pana/Pani gospodarstwa domowego przez osoby spoza gospodarstwa domowego (np. w przedszkolu, szkole, stołówce pracowniczej, W dniu w restauracji, barze, itp.) śniadania obiady kolacje śniadania obiady kolacje 1 3 4 5 6 7 1/16 /17 3/18 4/19 5/0 6/1 7/ 8/3 9/4 10/5 11/6 1/7 13/8 14/9 15/30 31 Suma 1

DZIAŁ. ROZCHODY GOSPODARSTWA DOMOWEGO W dziale tym prosimy notować rozchody związane z prowadzeniem gospodarstwa domowego, a więc: zakup towarów, opłaty za wykonane usługi, wpłaty gotówkowe związane ze spłatą kredytów i pożyczek zaciągniętych w poprzednich miesiącach, w tym kredytu hipotecznego, składki członkowskie, wpłaty oszczędnościowe, zakup akcji, obligacji, alimenty, opłaty ubezpieczeniowe, płacone podatki, kieszonkowe dla dzieci, udzielone pożyczki, wartość artykułów (usług) otrzymanych bezpłatnie (dary, prezenty), kwoty pieniężne przekazane w darze innym gospodarstwom domowym oraz wartość darów przekazanych z gospodarstwa domowego innemu gospodarstwu domowemu. Gdy będą Państwo notowali rozchody, prosimy dokładnie określać, na co wydano wykazaną kwotę pieniężną. W przypadku artykułów żywnościowych, napojów alkoholowych i wyrobów tytoniowych, sprzętu RTV i AGD, środków transportu i paliw, wyjazdów turystycznych, zakwaterowania, pobytu dziecka w żłobku prosimy wpisywać nazwę artykułu lub usługi, jego ilość i wartość, a w przypadku odzieży, bielizny i obuwia określić, czy są one damskie, męskie czy dziecięce. Prosimy ponadto podać, czy artykuły i usługi zostały zakupione, otrzymane bezpłatnie (np. prezent) lub otrzymane częściowo bezpłatnie (np.: zniżki na bilet komunikacji miejskiej, kolejowy). W przypadku zakupu należy podać również formę płatności, tzn. zakup za gotówkę, przy użyciu karty płatniczej, kredytowej lub innej (np. z supermarketu). Jeżeli Państwo wytwarzają przetwory owocowe czy warzywne (np.: kompoty, mrożonki, kapustę kwaszoną), prosimy notować wyłącznie produkty wyjściowe (np.: wiśnie, ogórki, marchewka, groszek, kapusta świeża) oraz czy zostały one zakupione, czy otrzymane bezpłatnie (z wyjątkiem produktów pobranych z gospodarstwa rolnego/działki, które należy rejestrować w dziale 6). W przypadku płacenia zaliczki na podatek dochodowy od osób fizycznych oraz składek na ubezpieczenie społeczne i zdrowotne prosimy o określenie, jakiego rodzaju dochodów dotyczą te obciążenia (np.: podatek od emerytury, wynagrodzenia itp.).

Uwaga! 1. Jeżeli dokonano zakupu danego towaru/usługi przez Internet (np.: na Allegro, w sklepie internetowym), niezależnie od formy płatności i sposobu odbioru towaru, należy taką sytuację odnotować, wpisując symbol 1 w ostatniej kolumnie wiersza, w którym wpisano dany towar/usługę (odpowiednio w dziale lub 3, lub 4, lub 5).. Zakupy towarów i usług na potrzeby gospodarstwa domowego, na które w bieżącym miesiącu zaciągnięto kredyt lub pożyczkę, należy notować w dziale 3. 3

PRZYKŁAD DZIAŁ. ROZCHODY GOSPODARSTWA DOMOWEGO Lp. niepieniężnej formy pozyskania Symbol rozchodu Data Nazwa artykułu Jednostka miary (kg, l, szt., osobodni) Ilość wartość pieniężna Wydatki forma płatności: 1 gotówka, karta płatnicza, przelew bankowy karta kredytowa, inna (np. z supermarketu) Otrzymane bezpłatnie (wartość niepieniężna) wpisuje ankieter zł gr zł gr 1 3 4 5 6 7 8 9 10 11 1.07 mleko 3, % l,00 3 40 1 4.07 bilet PKP ulgowy (51% zniżki) 45 30 1 45 30 3 5.07 bluzka damska prezent od matki 140 00 4 buty dziecięce 15 90 1 5 9.07 wpłata na lokatę do banku 500 00 1 6 10.07 pożyczka udzielona znajomym 00 00 1 7 11.07 obóz wakacyjny osobodni 14 1550 00 1 8 13.07 spłata raty kredytu za telewizor 300 00 1 9 10 13.07 podatek od wynagrodzenia oraz składki na ZUS obowiązkowe składki na ubezpieczenie zdrowotne 99 Suma (wpisuje ankieter) 1036 80 1 311 5 1 Zakup przez Internet (jeśli tak wpisać 1) 4

DZIAŁ. ROZCHODY GOSPODARSTWA DOMOWEGO Lp. niepieniężnej formy pozyskania Symbol rozchodu Data Nazwa artykułu Jednostka miary (kg, l, szt., osobodni) Ilość wartość pieniężna Wydatki forma płatności: 1 gotówka, karta płatnicza, przelew bankowy karta kredytowa, inna (np. z supermarketu) Otrzymane bezpłatnie (wartość niepieniężna) wpisuje ankieter zł gr zł gr 1 3 4 5 6 7 8 9 10 11 1 3 4 5 6 7 8 9 10 99 Suma (wpisuje ankieter) Zakup przez Internet (jeśli tak wpisać 1) 5

DZIAŁ 3. ZAKUPY NA KREDYT NA POTRZEBY GOSPODARSTWA DOMOWEGO W dziale tym prosimy notować zakupy towarów i usług na potrzeby własnego gospodarstwa domowego, na które w bieżącym miesiącu zaciągnięto kredyt lub pożyczkę (z wyjątkiem kredytów i pożyczek hipotecznych). Należy tu również notować wydatki na towary zakupione na kredyt przez Pana/Pani gospodarstwo domowe, z przeznaczeniem dla innego gospodarstwa domowego. Spłatę kredytów i pożyczek zaciągniętych w poprzednich miesiącach należy rejestrować w dziale. PRZYKŁAD Gospodarstwo domowe kupiło: lodówkę od sąsiada o wartości 800 zł, wpłacając 00 zł gotówką; pozostałą kwotę (600 zł) spłaci w następnych miesiącach, samochód osobowy używany o wartości 30000 zł, na który zaciągnęło kredyt w wysokości 0000 zł i nie wpłacono żadnej kwoty w gotówce (pozostałą kwotę 10000 zł gospodarstwo zapłaci w przyszłym roku), smartfon o wartości 1 859 zł, na który zaciągnęło kredyt w wysokości 1500 zł, jednocześnie wpłacając gotówką pozostałą część wartości towaru, czyli 359 zł, tablet o łącznej wartości 1550 zł, bez wpłaty gotówki, usługi stomatologiczne o całkowitej wartości 900 zł na kredyt, wpłacając pierwszą ratę w wysokości 900 zł. Lp. niepieniężnej formy pozyskania Symbol rozchodu Data Nazwa artykułu Jednostka miary (kg, l, szt., osobodni) Ilość Całkowita wartość towaru (cena zakupionego towaru) Wysokość kredytu/ pożyczki Wpłata gotówkowa wpisuje ankieter zł gr zł gr zł gr 1 3 4 5 6 7 8 9 10 11 1.07 lodówka 800 00 600 00 00 00 10.07 samochód osobowy używany szt. 1 30000 00 0000 00 0 00 3 13.07 smartfon 1859 00 1500 00 359 00 1 4 15.07 tablet 1550 00 1550 00 0 00 1 5 15.07 usługi stomatologiczne 900 00 000 00 900 00 99 Suma (wpisuje ankieter) Zakup przez Internet (jeśli tak wpisać 1) 6

DZIAŁ 3. ZAKUPY NA KREDYT NA POTRZEBY GOSPODARSTWA DOMOWEGO Lp. niepieniężnej formy pozyskania Symbol rozchodu Data Nazwa artykułu Jednostka miary (kg, l, szt., osobodni) Ilość Całkowita wartość towaru (cena zakupionego towaru) Wysokość kredytu/ pożyczki Wpłata gotówkowa wpisuje ankieter zł gr zł gr zł gr 1 3 4 5 6 7 8 9 10 11 1 Zakup przez Internet (jeśli tak wpisać 1) 3 4 5 6 7 8 9 10 99 Suma (wpisuje ankieter) 7

DZIAŁ 4. ROZCHODY NA GOSPODARSTWO ROLNE W dziale tym prosimy notować wszelkie rozchody na rzecz użytkowanego gospodarstwa rolnego. Przez rozchody przeznaczone na gospodarstwo rolne rozumiemy: zakupione lub otrzymane bezpłatnie towary (np.: nawozy, środki ochrony roślin, maszyny rolnicze), usługi (np.: agrotechniczne, budowlane przy budynkach gospodarczych), pozostałe obciążenia finansowe gospodarstwa rolnego (np.: podatek rolny, składka na KRUS, składki ubezpieczeniowe). Ponadto prosimy podać, czy artykuły i usługi zostały zakupione, otrzymane bezpłatnie lub częściowo bezpłatnie, a w przypadku zakupu również formę płatności, tzn. zakup za gotówkę, przy użyciu karty: płatniczej, kredytowej lub innej (np. z supermarketu). Uwaga! Zakupy towarów i usług na potrzeby gospodarstwa rolnego, na które w badanym miesiącu zaciągnięto kredyt lub pożyczkę, należy notować w dziale 5. PRZYKŁAD Lp. niepieniężnej formy pozyskania Symbol rozchodu Data Nazwa artykułu Jednostka miary (kg, l, szt., m 3, kwh) Ilość wartość pieniężna Wydatki forma płatności: 1 gotówka, karta płatnicza, przelew bankowy karta kredytowa, inna (np. z su- Otrzymane bezpłatnie (wartość niepieniężna) permar- wpisuje ankieter zł gr ketu) zł gr 1 3 4 5 6 7 8 9 10 11 1 6.07 przyczepa 3450 00 1 sadzonki prezent od teściów 50 00 3 spłata raty kredytu zaciągniętego na zakup 8.07 traktora 400 00 1 4 woda zimna na potrzeby gospodarstwa rolnego 9.07 (pobrane z wodociągu) m 3 5 10 5 1 5 11.07 benzyna silnikowa 1 100 450 00 6 podatek rolny 100 0 1 7 opłata za skoszenie zboża (usługa wykonana odpłatnie przez innego rolnika) 1600 00 1 99 Suma (wpisuje ankieter) Zakup przez Internet (jeśli tak wpisać 1) 8

DZIAŁ 4. ROZCHODY NA GOSPODARSTWO ROLNE Symbol Wydatki Lp. forma Jed- płatności: 1 gotówka, nostka Otrzymane niepieniężnej karta płatnicza, miary bezpłatnie formy rozchodu wartość Data Nazwa artykułu (kg, l, (wartość pozyskania Ilość pieniężna przelew szt., bankowy niepieniężna) m 3 karta kredytowa,, kwh) inna (np. z supermarketu) wpisuje ankieter zł gr zł gr 1 3 4 5 6 7 8 9 10 11 1 3 4 5 6 7 8 9 10 99 Suma (wpisuje ankieter) Zakup przez Internet (jeśli tak wpisać 1) 9

DZIAŁ 5. ZAKUPY NA KREDYT NA POTRZEBY GOSPODARSTWA ROLNEGO W dziale tym prosimy notować zakupy towarów i usług na potrzeby gospodarstwa rolnego, na które w bieżącym miesiącu zaciągnięto kredyt lub pożyczkę. Spłatę kredytów i pożyczek zaciągniętych w poprzednich miesiącach należy rejestrować w dziale 4. PRZYKŁAD Gospodarstwo domowe kupiło: ciągnik o wartości 8000 zł od znajomego, płacąc 000 zł gotówką; pozostałą kwotę (6000 zł) spłaci w następnych miesiącach, kurczęta (na kredyt) do hodowli o wartości 000 zł i nie wpłaciło żadnej raty, 150 l oleju napędowego na kredyt o wartości 500 zł, wpłacając 50 zł gotówką, węgiel za 1500 zł, wpłacając 500 zł gotówką, kombajn zbożowy o wartości 150000 zł, na który zaciągnięto kredyt w wysokości 75000 zł i nie wpłacono żadnej kwoty w gotówce (pozostałą kwotę 75000 zł gospodarstwo zapłaci w przyszłym roku). Lp. Symbol Jednostka Całkowita wartość towaru Wysokość niepieniężnej miary Wpłata (cena kredytu/ formy rozchodu Data Nazwa artykułu (kg, l, Ilość gotówkowa zakupionego pożyczki pozyskania szt., m 3 towaru), kwh) wpisuje ankieter zł gr zł gr zł gr 1 3 4 5 6 7 8 9 10 11 1.07 ciągnik 8000 00 6000 00 000 00 10.07 kurczęta do hodowli 000 00 000 00 0 00 3 11.07 olej napędowy l 150 500 00 450 00 50 00 4 13.07 opał 1500 00 1000 00 500 00 5 15.07 kombajn zbożowy 150000 00 75000 00 0 00 1 99 Suma (wpisuje ankieter) Zakup przez Internet (jeśli tak wpisać 1) 3

DZIAŁ 5. ZAKUPY NA KREDYT NA POTRZEBY GOSPODARSTWA ROLNEGO Lp. Symbol Jednostka Całkowita wartość towaru Wysokość niepieniężnej miary Wpłata (cena kredytu/ formy rozchodu Data Nazwa artykułu (kg, l, Ilość gotówkowa zakupionego pożyczki pozyskania szt., m 3 towaru), kwh) wpisuje ankieter zł gr zł gr zł gr 1 3 4 5 6 7 8 9 10 11 1 3 4 5 6 7 8 9 10 99 Suma (wpisuje ankieter) Zakup przez Internet (jeśli tak wpisać 1) 33

DZIAŁ 6. ARTYKUŁY I USŁUGI POBRANE NA POTRZEBY GOSPODARSTWA DOMOWEGO Z GOSPODARSTWA ROLNEGO, DZIAŁALNOŚCI PROWADZONEJ NA WŁASNY RACHUNEK ORAZ PRZEKAZANE DARY Z GOSPODARSTWA ROLNEGO W dziale tym prosimy notować wartość wszystkich artykułów i usług pobranych z gospodarstwa rolnego lub działalności prowadzonej na własny rachunek. W sytuacji gdy korzystają Państwo z produktów pochodzących z użytkowanego gospodarstwa rolnego, prosimy o zanotowanie ich ilości i wartości ustalonej szacunkowo, zgodnie z cenami obowiązującymi na Państwa terenie. Chodzi tu nie tylko o warzywa, owoce, mleko, zboże, ale także o przetwory z mleka, mięsa i mąki (np.: ser, śmietana, kiełbasa, szynka, chleb). W przypadku przetworów owocowych lub warzywnych przeznaczonych do spożycia w gospodarstwie domowym należy ich spożycie rejestrować w momencie sporządzania przetworów jako ilości danego gatunku owoców (warzyw) pobranych do ich wyrobu. Wyjątkiem są: mrożonki owocowe lub warzywne, które należy rejestrować w momencie pobrania do spożycia, kapusta przeznaczona na zakwaszenie, którą należy rejestrować w momencie pobrania do spożycia jako kapustę kwaszoną. W rubrykach 8 i 9 należy wpisywać artykuły pobrane z użytkowanego gospodarstwa rolnego, przy czym w rubryce 8 artykuły pobrane na potrzeby badanego gospodarstwa domowego, a w rubryce 9 artykuły pobrane na potrzeby innego gospodarstwa domowego (przekazane dary). W rubryce 10 należy wpisywać artykuły pobrane z prowadzonej działalności na własny rachunek na potrzeby badanego gospodarstwa domowego. W dziale tym należy wykazać również artykuły żywnościowe pożyczone od innego gospodarstwa z przeznaczeniem na spożycie w gospodarstwie domowym, które zostaną zwrócone z użytkowanego gospodarstwa rolnego. Nie należy natomiast rejestrować zwrotu pożyczonych artykułów osobom spoza gospodarstwa domowego oraz pożyczek w naturze udzielonych przez gospodarstwo domowe osobom spoza gospodarstwa domowego. PRZYKŁAD Lp. niepieniężnej formy pozyskania Symbol rozchodu Data Nazwa artykułu Jednostka miary (kg, l, szt., kwh, m 3 ) Ilość Pobrane z użytkowanego gospodarstwa rolnego na potrzeby badanego gospodarstwa domowego na potrzeby innego gospodarstwa domowego (przekazane dary) Pobrane z prowadzonej działalności na własny rachunek na potrzeby badanego gospodarstwa domowego wartość wpisuje ankieter zł gr zł gr zł gr 1 3 4 5 6 7 8 9 10 1 9.07 jabłka kg 5,00 7 50 pranie dywanów 60 00 3 usługi adwokackie 1000 00 4 11.07 pomidory pożyczone od sąsiada kg 3,00 9 00 5 pierze 100 00 6 jaja szt. 0,00 17 00 7 14.07 szynka wieprzowa kg 0,5 11 99 8 wędzona pierś z kurczaka kg 0,75 16 5 9 15.07 buty dziecięce 150 00 99 Suma (wpisuje ankieter) 34

DZIAŁ 6. ARTYKUŁY I USŁUGI POBRANE NA POTRZEBY GOSPODARSTWA DOMOWEGO Z GOSPODARSTWA ROLNEGO, DZIAŁALNOŚCI PROWADZONEJ NA WŁASNY RACHUNEK ORAZ PRZEKAZANE DARY Z GOSPODARSTWA ROLNEGO Lp. niepieniężnej formy pozyskania Symbol rozchodu Data Nazwa artykułu Jednostka miary (kg, l, szt., kwh, m 3 ) Ilość Pobrane z użytkowanego gospodarstwa rolnego na potrzeby na potrzeby innego badanego gospodarstwa gospodarstwa domowego domowego (przekazane dary) wartość Pobrane z prowadzonej działalności na własny rachunek na potrzeby badanego gospodarstwa domowego wpisuje ankieter zł gr zł gr zł gr 1 3 4 5 6 7 8 9 10 1 3 4 5 6 7 8 9 10 99 Suma (wpisuje ankieter) 35

DZIAŁ 7. PRZYCHODY PIENIĘŻNE GOSPODARSTWA DOMOWEGO W dziale tym prosimy wpisywać wszelkie kwoty pieniężne, jakie wpłynęły w bieżącym miesiącu do gospodarstwa domowego, tzn.: dochody z pracy najemnej (netto), dochody (netto) ze świadczeń społecznych (np.: emerytury, renty, zasiłki rodzinne, zasiłki dla bezrobotnych, zapomogi z opieki społecznej, stypendia), dochody z pozarolniczej działalności prowadzonej na własny rachunek, przeznaczone na utrzymanie gospodarstwa domowego i podejmowane inwestycje nieprodukcyjne (np.: budowę domu, zakup samochodu, działki letniskowej), przychody ze sprzedaży produkcji rolnej (roślinnej i zwierzęcej), wygrane w grach hazardowych, konkursach itp., sumy pieniężne otrzymane w darze, otrzymane alimenty, odszkodowania, dochody z tytułu wynajmu mieszkania, pokoju, garażu lub innego lokalu po odjęciu kosztów związanych z utrzymaniem lokalu, ale bez pomniejszania o podatek dochodowy, zaciągnięte kredyty i pożyczki gotówkowe z banku lub innej instytucji oraz od osób prywatnych, podjęte oszczędności, odsetki, dywidendy, przychody ze sprzedaży majątku (np.: samochodu, mieszkania, pralki, telewizora). Prosimy podawać kwoty otrzymane w formie gotówki oraz jako przelew na rachunek oszczędnościowo-rozliczeniowy lub inny rachunek bankowy. Uzyskane wynagrodzenia, emerytury lub inne dochody prosimy podawać netto, czyli po odliczeniu zaliczki na podatek dochodowy oraz składek na ubezpieczenie społeczne i zdrowotne. Obciążenia te prosimy zapisywać w dziale rozchody gospodarstwa domowego. Wykazywane wynagrodzenie za pracę nie powinno być pomniejszone o kwoty potrąceń dokonywanych z pensji przez zakład pracy (np.: spłata pożyczki z PKZP lub SKOK, dobrowolna składka ubezpieczeniowa od NW). Kwoty te powinny być zarejestrowane w dziale. PRZYKŁAD Lp. Nr osoby z kol. 0 Dz. 4 BR-01a Symbol przychodu Data Kto otrzymał pieniądze Określenie przychodu Wysokość przychodu wpisuje ankieter zł gr 1 3 4 5 6 7 1 * 900001 ***** ******** pozostałość gotówki z poprzedniego miesiąca 89 50.07 Zofia wynagrodzenie z pracy stałej (netto) 110 80 3 Zofia zasiłek rodzinny 106 00 4 4.07 Jan dochód z pracy na własny rachunek przeznaczony na gospodarstwo domowe 1350 00 5 6.07 Adam pożyczka z banku na gospodarstwo rolne 4500 00 6 Anna emerytura krajowa (netto) 875 0 7 10.07 Piotr prezent od babci (gotówka) 500 00 8 1.07 Adam sprzedaż kurcząt 480 00 9 14.07 Agata wygrana w Lotto 5300 00 10 15.07 Zofia dochód z wynajmu mieszkania 400 00 99 Suma (wpisuje ankieter) 38

DZIAŁ 7. PRZYCHODY PIENIĘŻNE GOSPODARSTWA DOMOWEGO Lp. Nr osoby z kol. 0 Dz. 4 BR-01a Symbol przychodu Data Kto otrzymał pieniądze Określenie przychodu Wysokość przychodu wpisuje ankieter zł gr 1 3 4 5 6 7 1 * 900001 ***** ******** pozostałość gotówki z poprzedniego miesiąca 3 4 5 6 7 8 9 10 99 Suma (wpisuje ankieter) 39

DZIAŁ 8. UWAGI RESPONDENTA Proszę podać szacunkowy czas (w minutach) przeznaczony na wypełnianie książeczki przez respondenta 40

DZIAŁ 9. UWAGI ANKIETERA Proszę podać szacunkowy czas (w minutach) przeznaczony na kontrolę i symbolizację książeczki Numer ankietera - -... (imię i nazwisko ankietera) (data) Sprawdził(a)... (imię i nazwisko inspektora) (data)

GŁÓWNY URZĄD STATYSTYCZNY al. Niepodległości 08, 00-95 Warszawa www.stat.gov.pl Badanie budżetów gospodarstw domowych. Karta statystyczna gospodarstwa domowego BR-01a w.... 016 roku Dział 1. DANE IDENTYFIKACYJNE GOSPODARSTWA DOMOWEGO 1. Rok badania HA0. Numer gospodarstwa domowego HA04, MA04 Dział. ŹRÓDŁO UTRZYMANIA GOSPODARSTWA DOMOWEGO (główne i dodatkowe) Proszę zakreślić odpowiedni symbol. Źródło utrzymania główne dodatkowe praca najemna na stanowisku robotniczym... 1 1 praca najemna na stanowisku nierobotniczym... użytkowanie gospodarstwa rolnego... 3 3 praca na własny rachunek poza gospodarstwem rolnym w użytkowaniu indywidualnym, wykonywanie wolnego zawodu... 4 4 własność... 5 5 wynajem nieruchomości.... 6 6 emerytura... 7 7 renta... 8 8 świadczenia dla bezrobotnych... 9 9 świadczenia pozostałe.... 10 10 dary, alimenty i pozostałe dochody... 11 11 inne przychody... 1 1 nie dotyczy.... x 13 Dział 3. POWIERZCHNIA GRUNTÓW UŻYTKOWANYCH PRZEZ GOSPODARSTWO DOMOWE Proszę zakreślić odpowiedni symbol lub wpisać wartość. 1. Czy gospodarstwo użytkuje grunt? Dopuszcza się jednoczesne zakreślenie symboli 1 i. 1.1 tak, jako gospodarstwo rolne, ogródek przydomowy (produkcja na sprzedaż)... 1 pyt. 1. tak, jako rodzinne ogrody działkowe, działkę rekreacyjną, ogródek przydomowy (produkcja na własne potrzeby), trawniki, ogródki ozdobne... 1.3 nie... 3 dz. 4. Powierzchnia ogólna gospodarstwa rolnego (użytki rolne, lasy i grunty leśne, pozostałe grunty, w tym nieużytki) w ha a) w tym powierzchnia użytków rolnych gospodarstwa rolnego (łącznie z działką przydomową) a).1 w ha. w ha przeliczeniowych 3. Czy całą powierzchnię podano w ha przeliczeniowych? tak.. 1 dz. 4 nie.. 4. Jaka część powierzchni w ha została nieprzeliczona? a) a) Z dwoma znakami po przecinku.

Dział 4. SKŁAD GOSPODARSTWA DOMOWEGO Część A. WYWIAD WSTĘPNY Proszę wpisać odpowiedni symbol. MB0, HC03 MB03, HC04 MB01, HC0 MB01.1, HC0.1 MB01., HC0. MB05 PL1 MB04., HC05. MB04, HC05 Płeć Data urodzenia Kraj urodzenia (oznacza kraj zamieszkiwania matki w momencie urodzenia dziecka, wg granic obowiązujących w trakcie przeprowadzania badania) Kraj obywatelstwa (według granic obowiązujących w trakcie przeprowadzania badania) Kraj stałego zamieszkiwania (pobytu) Stopień pokrewieństwa lub relacja z osobą odniesienia Numer (proszę wpisać w odpowiednich rubrykach numer matki, ojca, małżonka z rubryki 0. Jeśli nie istnieje 00) Czy żyje Pan/Pani w małżeństwie lub związku nieformalnym z osobą z tego gospodarstwa domowego? Stan cywilny prawny Lp. Skład osobowy gospodarstwa domowego (proszę wpisać poniżej imię (jeśli respondent wyraził zgodę) lub inne określenie każdego członka gospodarstwa domowego) Wpisywanie osób prosimy zacząć od osoby odniesienia 1 mężczyzna kobieta dzień miesiąc rok 1 - Polska - EU 3 - inny kraj Jeśli wystąpi symbol, wpisujemy obok kod kraju należącego do Unii Europejskiej: Kraje Unii Europejskiej: AT - Austria BE - Belgia BG - Bułgaria HR - Chorwacja CY - Cypr CZ - Republika Czeska DK - Dania EE - Estonia FI - Finlandia FR - Francja EL - Grecja ES - Hiszpania NL - Holandia IE - Irlandia LT - Litwa LU - Luksemburg LV - Łotwa MT - Malta DE - Niemcy PT - Portugalia RO - Rumunia SK - Słowacja SI - Słowenia SE - Szwecja HU - Węgry IT - Włochy UK - Wielka Brytania 01 1 Polska EU 3 inny kraj Jeśli wystąpi symbol lub 3, wpisujemy kod kraju lub XX: Inne kraje: TR - Turcja IS - Islandia LI - Lichtenstein NO - Norwegia XX - pozostałe kraje 01 osoba odniesienia 0 mąż, żona partner/partnerka 03 syn/córka 04 ojciec/matka 05 teść/teściowa 06 zięć/synowa 07 brat/siostra 08 dziadek/babka pradziadek/ prababka 09 wnuk/wnuczka prawnuk/ prawnuczka 10 inny(-na) krewny(-na) 11 osoba niespokrewniona matki (macochy) ojca (ojczyma) małżonka (partnera) 1 tak, w małżeństwie tak, w związku nieformalnym 3 nie 4 nie dotyczy (osoba w wieku 0 14) 10 kawaler/ panna 0 żonaty/ zamężna 30 wdowiec/ wdowa 41 rozwiedziony/ rozwiedziona 4 w separacji prawnej 50 nie dotyczy (osoba w wieku 0 14) 0 1 3 4 4A 5 5A 6 6A 7 8 9 10 11 1 01 jeśli, wpisz kod kraju jeśli, wpisz kod kraju jeśli lub 3, wpisz kod kraju 0 jeśli, wpisz kod kraju jeśli, wpisz kod kraju jeśli lub 3, wpisz kod kraju 03 jeśli, wpisz kod kraju jeśli, wpisz kod kraju jeśli lub 3, wpisz kod kraju 04 jeśli, wpisz kod kraju jeśli, wpisz kod kraju jeśli lub 3, wpisz kod kraju 05 jeśli, wpisz kod kraju jeśli, wpisz kod kraju jeśli lub 3, wpisz kod kraju 06 jeśli, wpisz kod kraju jeśli, wpisz kod kraju jeśli lub 3, wpisz kod kraju 07 jeśli, wpisz kod kraju jeśli, wpisz kod kraju jeśli lub 3, wpisz kod kraju 08 jeśli, wpisz kod kraju jeśli, wpisz kod kraju jeśli lub 3, wpisz kod kraju 09 jeśli, wpisz kod kraju jeśli, wpisz kod kraju jeśli lub 3, wpisz kod kraju 10 jeśli, wpisz kod kraju jeśli, wpisz kod kraju jeśli lub 3, wpisz kod kraju

Część A. WYWIAD WSTĘPNY (cd.) HC08 PL PL3 PL4 PL5 PL6 PL7 Źródła utrzymania: Lp. Poziom najwyższego ukończonego wykształcenia (dla osób w wieku 13 lat i więcej) Proszę podać respondentowi kartę A1 00 bez wykształcenia 10 podstawowe 4 gimnazjalne 31 zasadnicze zawodowe 34 średnie ogólnokształcące 35 średnie zawodowe 45 policealne 55 kolegium nauczycielskie, języków obcych lub dla pracowników służb społecznych 66 licencjat lub inżynier 76 magister lub równorzędny 86 wyższe ze stopniem naukowym Czy Pan/Pani uczy się w szkole? (dla osób w wieku 6 lat i więcej) 1 tak nie rubr. 16 Rodzaj szkoły, w której Pan/Pani się uczy (dla osób w wieku 6 lat i więcej) 10 szkoła podstawowa 4 gimnazjum 34 szkoła średnia ogólnokształcąca 35 szkoła średnia zawodowa 45 szkoła policealna 55 kolegium 66 studia licencjackie lub inżynierskie 76 studia magisterskie 86 studia doktoranckie Posiadanie aktualnego orzeczenia o inwalidztwie, stopniu niepełnosprawności, niezdolności do pracy lub w przypadku dzieci poniżej 16 roku życia orzeczenia o niepełnosprawności (jeśli respondent wyraził zgodę) 1 tak nie rubr. 18 Stopień niepełnosprawności 1 znaczny umiarkowany 3 lekki 4 orzeczenie o niepełnosprawności Źródło utrzymania (proszę wpisać odpowiednie symbole podane obok) Proszę podać respondentowi kartę A 0 13 14 15 16 17 18 19 01 0 03 04 05 06 07 08 09 10 główne dodatkowe 11 - praca najemna stała na stanowisku robotniczym w kraju 1 - praca najemna stała na stanowisku robotniczym za granicą 13 - praca najemna stała na stanowisku nierobotniczym w kraju 14 - praca najemna stała na stanowisku nierobotniczym za granicą 15 - praca najemna dorywcza w kraju 16 - praca najemna dorywcza za granicą 17 - użytkowanie gospodarstwa rolnego 18 - pomaganie w użytkowaniu gospodarstwa rolnego 0 - praca stała na własny rachunek w kraju bez zatrudniania pracowników 1 - praca stała na własny rachunek za granicą - bez zatrudniania pracowników - praca dorywcza na własny rachunek w kraju 3 - praca dorywcza na własny rachunek za granicą 4 - pomaganie w pracy na własny rachunek 5 - praca stała na własny rachunek w kraju - pracodawca 6 - praca stała na własny rachunek za granicą - pracodawca 30 - emerytura z pozarolniczego systemu ubezpieczeń 31 - emerytura rolników indywidualnych 3 - emerytura zagraniczna 33 - renta z pozarolniczego systemu ubezpieczeń 34 - renta rodzinna 35 - renta rolników indywidualnych 36 - renta zagraniczna 37 - zasiłek dla bezrobotnych 38 - pozostałe świadczenia dla bezrobotnych 39 - świadczenia pozostałe 40 - świadczenia społeczne zagraniczne 41 - dochody z własności (np. odsetki, dywidendy) 4 - dochody z wynajmu nieruchomości w kraju 43 - dochody z wynajmu nieruchomości za granicą 44 - dary, alimenty od osób prywatnych w kraju 45 - dary, alimenty od osób prywatnych z zagranicy 46 - pozostałe dochody 47 - inne przychody (sprzedaż majątku, oszczędności) 50 - pozostawanie na utrzymaniu

Część B. CZAS PRZEBYWANIA W GOSPODARSTWIE DOMOWYM (wypełniamy na koniec miesiąca) Część C. WYWIAD KOŃCOWY Pytania w rubrykach 5 31 należy zadać osobom w wieku 15 lat i więcej na koniec miesiąca. PL8 PL9 PL10 PL11 PL1 HC1, ME01 PL13 HC13 HC14 HC, ME13 HC18, ME09 HC5 Data przybycia do gospodarstwa Data opuszczenia gospodarstwa Okres nieobecności w gospodarstwie Przyczyna nieobecności Czy uważa się Pan/Pani za osobę: Proszę podać respondentowi kartę A3 Czy jest Pan/Pani osobą bez pracy, poszukującą pracy i gotową podjąć pracę w tym lub następnym tygodniu? W jakim wymiarze godzin pracuje Pan/Pani w głównym miejscu pracy? Jaki posiada Pan/Pani rodzaj umowy o pracę? Czyją własnością jest instytucja (firma), która jest Pana/Pani głównym miejscem pracy? W jakim zawodzie Pan/Pani pracuje w głównym miejscu pracy? Jaki rodzaj działalności prowadzi instytucja (firma), która jest Pana/Pani głównym miejscem pracy? Lp. Proszę wpisać dzień miesiąca osobom, które przybyły bądź odeszły z gospodarstwa domowego w trakcie badanego miesiąca faktyczny w miesiącach Osobom obecnym proszę wpisać symbol 00. Osobom nieobecnym proszę wpisać symbole z zakresu: 01 11 miesięcy 1 rok lub dłużej rubr. 4 planowany - w miesiącach (łącznie z faktycznym) Osobom obecnym i niezamierzającym opuścić gospodarstwa domowego w ciągu najbliższych 1 miesięcy wpisać symbol 0 rubr. 5. Osobom obecnym i zamierzającym opuścić gospodarstwo domowe proszę wpisać symbol okresu nieobecności: 1 1 6 miesięcy 7 11 miesięcy 3 1 i więcej miesięcy Osobom nieobecnym (łącznie z faktyczną nieobecnością) proszę wpisać symbol okresu nieobecności: 4 1 6 miesięcy 5 7 11 miesięcy 6 1 i więcej miesięcy 1 praca część dochodów regularnie przekazy wana na zaspokojenie potrzeb badanego gospodarstwa domowego praca na własne potrzeby 3 nauka 4 inne (sprawy rodzinne, leczenie, rehabilitacja itp.) 1 pracującą pracującą, ale czasowo nieobecną w pracy 3 bezrobotną 4 emeryta, rencistę 5 ucznia, studenta 6 prowadzącą gospodarstwo domowe 7 niezdolną do pracy 8 inną rubr. 7 dz. 5 1 tak dz. 5 nie 98 nie dotyczy 0 0 1 3 4 5 6 7 8 9 30 31 1 w pełnym wymiarze godzin w niepełnym wymiarze godzin 8 nie dotyczy 1 na czas nieokreślony na czas określony 8 nie dotyczy 1 publiczną prywatną 8 nie dotyczy opis zawodu symbol opis działalności symbol 48 nie dotyczy 01 0 03 04 05 06 07 08 09 10

Dział 5. WARUNKI MIESZKANIOWE Proszę zakreślić odpowiedni symbol lub wpisać wartość. Część A 1 PIERWSZY DOM/MIESZKANIE GŁÓWNE MIEJSCE ZAMIESZKIWANIA NALEŻY WYPEŁNIĆ PODCZAS WYWIADU WSTĘPNEGO 1. Rodzaj budynku: budynek wielorodzinny... 1 dom jednorodzinny w zabudowie szeregowej (również bliźniak)... dom jednorodzinny wolno stojący... 3 inny... 4. Czy budynek wyposażony jest w działającą windę? pyt. 3 tak... 1 nie... nie dotyczy.. 7 3. Czy uważa Pan/Pani, że zamieszkiwany przez Pana/Pani gospodarstwo domowe budynek jest: luksusowy... 1 zamożny... średniozamożny... 3 skromny... 4 ubogi... 5 bardzo ubogi... 6 4. Zabezpieczenie budynku: portier, strażnik, monitoring... 1 osiedle zamknięte (ogrodzone)... tylko działający domofon... 3 brak zabezpieczeń... 4 5. Okres wybudowania budynku 6. Czyją własnością jest mieszkanie? przed 1946 r..... 1 w latach 1946 1960.... w latach 1961 1980.... 3 w latach 1981 1995.... 4 w latach 1996 006.... 5 w latach 007 011.... 6 po 011 r.... 7 osoby fizycznej... 1 spółdzielni mieszkaniowej (mieszkania spółdzielcze, własnościowe i lokatorskie)... gminy, Skarbu Państwa, zakładu pracy... 3 towarzystwa budownictwa społecznego (TBS)... 4 innego podmiotu... 5 nie wiem... 6 7. Jaki jest tytuł prawny Pana/Pani gospodarstwa domowego do zajmowanego mieszkania? 7.1 własność hipoteczna: obciążona pożyczką lub kredytem hipotecznym... 1 nieobciążona pożyczką lub kredytem hipotecznym... 7. spółdzielcze własnościowe prawo do lokalu: pyt. 9 obciążone pożyczką lub kredytem hipotecznym... 3 nieobciążone pożyczką lub kredytem hipotecznym... 4 7.3 spółdzielcze lokatorskie prawo do lokalu... 5 7.4 najem (wynajem, podnajem): opłata na rzecz właściciela (odstępne) według cen rynkowych... 6 opłata na rzecz właściciela (odstępne) poniżej cen rynkowych... 7 pyt. 8 bez opłaty na rzecz właściciela (odstępnego)... 8 7.5 inny... 9 pyt. 9 8. Czy w momencie wynajęcia przez Pana/Pani gospodarstwo domowe mieszkanie było: umeblowane... 1 nieumeblowane... 9. Czy Pana/Pani gospodarstwo domowe mieszka samodzielnie, jako jedyne w domu/mieszkaniu? tak... 1 nie... 10. Jaka jest ogólna powierzchnia użytkowa mieszkania? m 11. Jaka jest powierzchnia użytkowa mieszkania zajmowana przez Pana/Pani gospodarstwo domowe? 1. Liczba pokoi użytkowana przez Pana/Pani gospodarstwo domowe: 13. Czy mieszkanie posiada pomieszczenie kuchenne? Zakreślić symbol pomieszczenia najczęściej użytkowanego z oknem i o powierzchni 4 m lub więcej... 1 bez okna lub o powierzchni mniejszej niż 4 m... połączone z pokojem w jedno pomieszczenie wielofunkcyjne... 3 nie posiada pomieszczenia kuchennego... 4 14. Czy mieszkanie wyposażone jest w klimatyzację? 15. Czy mieszkanie wyposażone jest w wodociąg? Dopuszcza się jednoczesne zakreślenie symboli 1 i. tak, z sieci... 1 tak, ujęcie własne... 16. Czy zainstalowana w Pana/Pani mieszkaniu instalacja wodociągowa odpowiada potrzebom gospodarstwa domowego i jest w dobrym stanie technicznym? 17. Czy mieszkanie wyposażone jest w łazienkę z wanną lub prysznicem? 18. Czy mieszkanie wyposażone jest w ustęp spłukiwany wodą bieżącą? tak... 1 nie... m nie... 3 pyt. 17 tak... 1 19. Czy zainstalowana w Pana/Pani mieszkaniu instalacja kanalizacyjna odpowiada potrzebom gospodarstwa domowego i jest w dobrym stanie technicznym? 0. Czy WC jest osobnym pomieszczeniem w mieszkaniu? 1. Czy Pana/Pani mieszkanie wyposażone jest w ciepłą wodę bieżącą? tak... 1 nie... tak... 1 nie... nie... pyt. 1 tak... 1 nie... tak... 1 nie... tak, z sieci... 1 tak, ogrzewaną lokalnie (piec, terma)... nie.... 3

Dział 5. WARUNKI MIESZKANIOWE (cd.). Jaki jest główny sposób ogrzewania Pana/Pani mieszkania? 3. Czy mieszkanie wyposażone jest w gaz? ogrzewanie centralne (np. z elektrociepłowni, kotłowni osiedlowej, lokalnej lub indywidualnej)... 1 piece na opał (np. węgiel, drewno, olej opałowy)... piece elektryczne, gazowe, kaflowe z grzałką elektryczną... 3 inne (np. przenośne piece olejowe, dmuchawy)... 4 tak, z sieci... 1 tak, z butli... nie.... 3 4. Czy Pana/Pani zdaniem użytkowane mieszkanie: Tak Nie 01 Ma przeciekający dach, zawilgocone ściany, podłogi, fundamenty, butwiejące okna lub podłogi... 1 0 Jest zbyt ciemne (niewystarczająca ilość światła dziennego)... 1 03 Jest położone w hałaśliwym otoczeniu (ruch uliczny, zakłady przemysłowe lub hałaśliwi sąsiedzi)... 1 04 Jest położone w szczególnie uciążliwym otoczeniu ze względu na zanieczyszczenie środowiska (np. pyły, dymy, nieprzyjemne zapachy, inne zanieczyszczenia)... 1 05 Jest położone w rejonie szczególnie zagrożonym przestępczością, przemocą, wandalizmem, w pobliżu melin... 1 06 Jest położone w rejonie o złej infrastrukturze (np. brak podstawowych sklepów, brak dróg dojazdowych)... 1 07 Jest zbyt małe jak na Państwa potrzeby... 1 08 Jest zbyt duże jak na Państwa potrzeby... 1 09 Jest położone w rejonie o szczególnych zaletach (np. prestiżowa dzielnica, miejscowość uzdrowiskowa, wypoczynkowa)... 1 10 Posiada balkon (taras), ogródek... 1 11 Jest wystarczająco ciepłe w zimie (sprawne technicznie ogrzewanie lub dostateczna izolacja budynku)... 1 1 Jest wystarczająco chłodne w lecie (klimatyzacja lub dostateczna izolacja budynku)... 1 NALEŻY WYPEŁNIĆ PO MIESIĄCU BADANIA Część A PIERWSZY DOM/MIESZKANIE GŁÓWNE MIEJSCE ZAMIESZKIWANIA 5. Czy Pana/Pani gospodarstwo domowe otrzymało w miesiącu badania dodatek mieszkaniowy? tak... 1 nie... pyt. 30 6. W jakiej formie został wypłacony dodatek mieszkaniowy? 7. Jaka była wartość dodatku mieszkaniowego (w zł i gr)? 1 pieniężnej niepieniężnej tak... 1 nie... tak... 1 nie... 1 pieniężnego niepieniężnego...,..., Uwaga! Pytania 8 i 9 należy zadać gospodarstwu domowemu tylko wówczas, gdy w miesiącu badania otrzymało dodatek mieszkaniowy niepieniężny (pyt. 6. = 1). 8. Jakie są należne miesięczne opłaty mieszkaniowe Pana/Pani gospodarstwa domowego? Symbol Wartość Wyszczególnienie rozchodu zł 0 1 00 Należne miesięczne opłaty mieszkaniowe (suma wierszy 01 10) X 01 Zimna woda 044101 0 Usługi kanalizacyjne (w tym szambo) 044301 03 Zimna woda łącznie z usługami kanalizacyjnymi (wypełnić, jeśli nie można rozszacować na symbole 044101 i 044301) 04410 04 Ciepła woda 045501 05 Centralne ogrzewanie 04550 06 Koszty administracyjne i inne opłaty związane z zamieszkiwaniem (np. eksploatacja, przeglądy techniczne, konserwacja, utrzymanie części wspólnych) 044411 07 Usługi ochroniarskie 04441 08 Pozostałe usługi związane z zamieszkiwaniem (np. sprzątanie chodników, odśnieżanie, czyszczenie kominów, utrzymanie zieleni) 044491 09 Wywóz śmieci 04401 10 Fundusz remontowy 151 gr

Dział 5. WARUNKI MIESZKANIOWE (cd.) 9. Jaką kwotę wydatkowało Pana/Pani gospodarstwo domowe na opłaty mieszkaniowe wymienione w pyt. 8 (zł i gr) w bieżącym miesiącu?, pyt. 31 30. Jakie opłaty poniosło Pana/Pani gospodarstwo domowe w bieżącym miesiącu? Wyszczególnienie Symbol rozchodu pieniężna Wartość niepieniężna zł gr zł gr Forma pozyskania wartości niepieniężnych a) Symbol niepieniężnej formy pozyskania 0 1 3 4 5 01 Zimna woda 044101 0 Usługi kanalizacyjne (w tym szambo) 044301 03 Zimna woda łącznie z usługami kanalizacyjnymi (wypełnić, jeśli nie można rozszacować na symbole 044101 i 044301) 04410 04 Ciepła woda 045501 05 Centralne ogrzewanie 04550 06 Koszty administracyjne i inne opłaty związane z zamieszkiwaniem (np. eksploatacja, przeglądy techniczne, konserwacja, utrzymanie części wspólnych) 044411 07 Usługi ochroniarskie 04441 08 Pozostałe usługi związane z zamieszkiwaniem (np. sprzątanie chodników, odśnieżanie, czyszczenie kominów, utrzymanie zieleni) 044491 09 Wywóz śmieci 04401 10 Fundusz remontowy 151 31. Jakie opłaty poniosło Pana/Pani gospodarstwo domowe w bieżącym miesiącu na: Wyszczególnienie Symbol rozchodu pieniężna Wartość niepieniężna zł gr zł gr Forma pozyskania wartości niepieniężnych a) Symbol niepieniężnej formy pozyskania 0 1 3 4 5 1 Podatek od nieruchomości 14311 Opłaty za wieczyste użytkowanie gruntu 1451 Uwaga! Pytanie 3 dotyczy gospodarstw domowych najmujących lub podnajmujących dom/mieszkanie i ponoszących opłatę odstępnego, czyli w pytaniu 7 został zakreślony symbol 6 lub 7. 3. Jaka była wysokość opłaty na rzecz właściciela (odstępnego) za wynajem pierwszego domu/mieszkania? 1 Wyszczególnienie Opłata na rzecz właściciela (odstępne) poniesiona w bieżącym miesiącu za wynajem pierwszego domu/mieszkania Przeciętna (w roku) miesięczna opłata na rzecz właściciela (odstępne) za wynajem pierwszego domu/mieszkania Symbol rozchodu pieniężna Wartość niepieniężna zł gr zł gr Forma pozyskania wartości niepieniężnych a) Symbol niepieniężnej formy pozyskania 0 1 3 4 5 041101 04110 zł X X a) Forma pozyskania wartości niepieniężnych: 1 pobrane z gospodarstwa rolnego pobrane z działalności na własny rachunek 3 otrzymane z pracy najemnej 4 inne otrzymane bezpłatnie (np. od innego gospodarstwa domowego, instytucji charytatywnych) 5 zaciągnięty kredyt bezgotówkowy 6 zakupione przy użyciu karty kredytowej

Dział 5. WARUNKI MIESZKANIOWE (cd.) 33. Jakie opłaty poniosło Pana/Pani gospodarstwo domowe z tytułu użytkowania pierwszego domu/mieszkania? Wyszczególnienie Symbol rozchodu Wartość pieniężna niepieniężna zł gr zł gr Forma pozyskania wartości niepieniężnych a) Symbol niepieniężnej formy pozyskania 0 1 3 4 5 1 Koszty poniesione w bieżącym miesiącu z tytułu użytkowania pierwszego domu/mieszkania 040001 Przeciętne ( w roku) miesięczne koszty ponoszone z tytułu użytkowania pierwszego domu/mieszkania 04000 zł X X 34. Jakie inne wydatki poniosło Pana/Pani gospodarstwo domowe w bieżącym miesiącu w związku z użytkowaniem pierwszego domu/mieszkania? Wyszczególnienie Symbol rozchodu pieniężna Wartość niepieniężna zł gr zł gr Forma pozyskania wartości niepieniężnych a) Symbol niepieniężnej formy pozyskania 0 1 3 4 5 1 Paliwa płynne (np. oleje opałowe, nafta) 045301 Węgiel kamienny 045411 3 Drewno opałowe 045491 4 Inne paliwa stałe (np. koks, torf, brykiety) 04549 5 Gaz ziemny i gaz miejski 04511 6 Gaz ciekły (butla gazowa) 0451 7 Energia elektryczna 045101 8 Ubezpieczenie związane z domem/mieszkaniem (np. od pożaru, włamania, zalania) 1501 a) Forma pozyskania wartości niepieniężnych: 1 pobrane z gospodarstwa rolnego pobrane z działalności na własny rachunek 3 otrzymane z pracy najemnej 4 inne otrzymane bezpłatnie (np. od innego gospodarstwa domowego, instytucji charytatywnych) 5 zaciągnięty kredyt bezgotówkowy 6 zakupione przy użyciu karty kredytowej