Ryki, dnia Dyrektor Powiatowego Urzędu Pracy w Rykach ul. Rynek Stary 50/55 08-500 Ryki Wniosek grupowy o przyznanie z Funduszu Pracy jednorazowo środków na założenie spółdzielni socjalnej Podstawa prawna: ustawa z dnia 20.04.2004r. o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy (t.j. Dz. U. z 2013r., poz. 674 z późn. zm.) oraz Rozporządzenie Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia 23 kwietnia 2012 r. w sprawie przyznawania środków na podjęcie działalności na zasadach określonych dla spółdzielni socjalnych (Dz. U. z 2012 r. poz. 456). Pouczenie: 1. W celu właściwego wypełnienia wniosku, prosimy o staranne jego przeczytanie. 2. Wniosek należy wypełnić czytelnie. 3. Prosimy o staranną, precyzyjną odpowiedź na zawarte we wniosku pytania, która będzie podstawą oceny przedsięwzięcia i pomocy w jego realizacji. 4. Wniosek nie może być modyfikowany (używanie innych kolorów czcionki niż czarny, zmiana układu stron, grafiki). 5. Załączniki wystawione w języku obcym powinny być przetłumaczone na język polski przez tłumacza przysięgłego. Dokumenty obcojęzyczne bez dołączonego tłumaczenia nie będą brane pod uwagę przy merytorycznej ocenie wniosku. 6. Złożenie wniosku nie gwarantuje otrzymania środków z Funduszu Pracy. 7. Od negatywnego stanowiska Powiatowego Urzędu Pracy nie przysługuje odwołanie. 8. Złożony wniosek wraz z dokumentacją nie podlega zwrotowi. UWAGA! Założenie spółdzielni socjalnej której dotyczy wniosek nie może mieć miejsca przed podpisaniem umowy z Powiatowym Urzędem Pracy (uzyskaniem środków). Wnioski niepełne, modyfikowane, wypełnione nieczytelnie, nie zawierające wymaganych informacji (w tym nie wypełnionych i nie podpisanych oświadczeń), bez kompletu załączników - NIE BĘDĄ ROZPATRYWANE. Łączna Wnioskowana kwota środków:...... I. Informacja o Wnioskodawcach zakładających spółdzielnię socjalną * : a) Imię i nazwisko bezrobotnego*, absolwenta CIS*, absolwenta KIS*... Adres miejsca zamieszkania.... PESEL:..... * niewłaściwe skreślić - każda z osób bezrobotnych zobowiązana jest wypełnić osobiście załączniki 1-6
b) Imię i nazwisko bezrobotnego*, absolwenta CIS*, absolwenta KIS*... Adres miejsca zamieszkania.... PESEL:.... c) Imię i nazwisko bezrobotnego*, absolwenta CIS*, absolwenta KIS*... Adres miejsca zamieszkania.... PESEL:..... d) Imię i nazwisko bezrobotnego*, absolwenta CIS*, absolwenta KIS*.... Adres miejsca zamieszkania.... PESEL:.... e) Imię i nazwisko bezrobotnego*, absolwenta CIS*, absolwenta KIS*... Adres miejsca zamieszkania....... PESEL:.....
f) Imię i nazwisko bezrobotnego*, absolwenta CIS*, absolwenta KIS*.... Adres miejsca zamieszkania..... PESEL:... g) Imię i nazwisko. bezrobotnego*, absolwenta CIS*, absolwenta KIS*... Adres miejsca zamieszkania... PESEL:... h) Imię i nazwisko bezrobotnego*, absolwenta CIS*, absolwenta KIS*... Adres miejsca zamieszkania.... PESEL:....
II. INFORMACJE DOTYCZĄCE DZIAŁALNOŚCI SPÓŁDZIELNI 1. Nazwa spółdzielni socjalnej...... 2. Rodzaj działalności, którą miałaby zajmować się spółdzielnia socjalna:............ 3. Symbol podklasy rodzaju prowadzonej działalności określony zgodnie z Polską Klasyfikacją Działalności (PKD): 4. Oferowane produkty i usługi (co spółdzielnia będzie wytwarzać, dostarczać, jakie usługi świadczyć, do kogo skierowana będzie oferta):. 5. Atuty spółdzielni (kontakty handlowe, doświadczenie w branży):.. 6. Czy w rejonie działania spółdzielni istnieją firmy lub osoby zajmujące się podobną działalnością (proszę opisać, podać słabe i mocne strony konkurentów)?....
7. Data rozpoczęcia działalności gospodarczej w ramach utworzonej spółdzielni... 8. Adres siedziby spółdzielni socjalnej:...... w załączeniu przedkładam: - uprawdopodobnienie prawa do lokalu, w którym planowane jest prowadzenie działalności gospodarczej w formie spółdzielni socjalnej III. DZIAŁANIA PODJĘTE W KIERUNKU ZAŁOŻENIA SPÓŁDZIELNI SOCJALNEJ: 1. Uzyskane niezbędne pozwolenia, zaświadczenia, zezwolenia, certyfikaty (opisać, załączyć):. 2. Przedwstępne umowy, oświadczenia o współpracy z przyszłymi kontrahentami: dostawcami (opisać, załączyć):................ odbiorcami ( opisać, załączyć)..... IV. DANE DOTYCZĄCE JEDNORAZOWYCH ŚRODKÓW I ICH WYKORZYSTANIA. 1. Wnioskowana kwota środków (nie więcej niż czterokrotność przeciętnego wynagrodzenia w przypadku założenia spółdzielnie socjalnej obowiązujące przeciętne wynagrodzenie znajduje się na stronie psz.praca.gov.pl w zakładce obowiązujące stawki, kwoty, wskaźniki ) a)... b)... c)...
d)... e)... f)... g)... h)... 2. Kalkulacja kosztów związanych z podjęciem przez spółdzielnię socjalną działalności oraz źródła ich finansowania - należy podać wszystkie źródła pozyskanych środków finansowych uwzględniając środki własne, środki z PUP i pozostałe (pożyczki, darowizny, inne dotacje itp.): LP RODZAJ POZYSKANYCH ŚRODKÓW ŹRÓDŁA FINANSOWANIA KWOTA 1. Środki na podjęcie działalności gospodarczej Powiatowy Urząd Pracy w Rykach 2. Darowizna 3. Kredyt 4. 5. Pożyczka Inne............................ Razem ogółem 3. Specyfikacja wydatków do poniesienia w ramach wnioskowanych środków, przeznaczonych na zakup towarów i usług, w szczególności na zakup środków trwałych, urządzeń, maszyn, materiałów, towarów, usług i materiałów reklamowych, pozyskanie lokalu lub wkładu do spółdzielni socjalnej, pokrycie kosztów pomocy prawnej, konsultacji i doradztwa związanego z podjęciem działalności):
a).. b).. c)..
d).. e).. f)..
g).. h).. 4. Podsumowanie (należy zawrzeć informację na temat atrakcyjności, a przede wszystkim realności planowanego przedsięwzięcia):......
5. ANALIZA FINANSOWA SPÓŁDZIELNI SOCJALNEJ Lp. WYSZCZEGÓLNIENIE A. PRZYCHODY (ilość x cena jednostkowa) 1. Ze sprzedaży produktów 2. Ze sprzedaży usług 3. Ze sprzedaży towarów i materiałów 4. Pozostałe przychody (wymienić jakie) B. KOSZTY 1. Zakup towaru do handlu 2. Zakup surowców/materiałów części zamiennych 3. Wynagrodzenie pracowników (liczba pracowników x płaca brutto) 4. Narzuty na wynagrodzenie pracowników (od płacy brutto), składki na ub. społeczne 5. Amortyzacja środków trwałych (stopa amortyzacji x wartość śr. trwałego:12 m-cy) 6. Koszt najmu lokalu lub podatek od nieruchomości 7. Transport (własny i obcy) - samochód prywatny osobowy używany do działalności gospodarczej ilość przejechanych km x obowiązująca stawka za 1 km - samochód stanowiący środek trwały firmy - zakup paliwa, oleju, smarów, obowiązkowe składki ubezpieczeniowe, remonty - transport obcy (zgodnie z fakturą) 8. Koszty opakowań 9. Energia, co, gaz, woda 10. Zużycie materiałów i przedmiotów nietrwałych narzędzia, ubrania robocze, środki czystości itp. 11. Usługi zewnętrzne (np. księgowość, ochrona, koszty drobnych remontów) 12. Reklama 13. Poczta, Internet, telefon 14. Ubezpieczenie firmy 15. Opłaty skarbowe, administracyjne, licencje, koncesje 16. Podatki lokalne (podatek od nieruchomości, gruntu) 17. Inne koszty C. ZYSK BRUTTO (A-B) Średnio w miesiącu w zł (1 m-c) Rocznie w zł (12 m-cy) D. PODATEK DOCHODOWY E. ZYSK NETTO (C-D)
Przyjmuję do wiadomości, że złożenie wniosku nie jest jednoznaczne z przyznaniem przez Urząd jednorazowo środków na założenie spółdzielni socjalnej. Złożenie wniosku nie zwalnia z obowiązku stawiania się na wyznaczone wizyty w Powiatowym Urzędzie Pracy w wyznaczonych terminach. Przyznane środki na założenie spółdzielni socjalnej, które będą wniesione do spółdzielni wykorzystamy zgodnie z przeznaczeniem. Świadomy odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych oświadczeń (art. 233 6 w zw. z 1-3 Ustawy z dnia 06.06.1997 r. Kodeks Karny) oświadczam, że dane zawarte w niniejszym wniosku są zgodne z prawdą, co potwierdzam własnoręcznym podpisem: a)... b)... c)... d)... e)... f)... g)... h)... Warunkiem rozpatrzenia wniosku o przyznanie jednorazowo środków na założenie spółdzielni socjalnej jest: 1. Złożenie prawidłowo sporządzonego wniosku wraz z kompletem dokumentów i załącznikami każdego z wnioskodawców. 2. Spełnienie warunków określonych w ustawie z dnia 20.04.2004 r. o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy (t.j. Dz. U. z 2013r., poz. 674 z późn. zm.) oraz Rozporządzeniu Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia 23 kwietnia 2012 r. w sprawie przyznawania środków na podjęcie działalności na zasadach określonych dla spółdzielni socjalnych (Dz. U. z 2012 r. poz. 456). 3. Spełnienie warunków określonych w rozporządzeniu Komisji (WE) nr 1998/2006 z dnia 15.12.2006r. w sprawie stosowania art. 87 i 88 Traktatu do pomocy de minimis (Dz. Urz. UE L 379 z 28.12.2006r.). Załączniki do wniosku: 1. Informacja o danych dotyczących osoby bezrobotnej wskazanej we wniosku grupowym o przyznanie środków na założenie spółdzielni socjalnej- zał. nr 1 do wniosku. 2. Oświadczenie o wspólności majątkowej małżeńskiej - zał. nr 2 do wniosku. 3. Oświadczenie o otrzymanej pomocy zał. nr 3 do wniosku. 4. Oświadczenie - zał. nr 4 do wniosku. 5. Formularz informacji przedstawianych przy ubieganiu się o pomoc de minimis zał. nr 5 do wniosku. 6. Upoważnienie do przetwarzania danych osobowych oraz wystąpienia do KRD - zał. nr 6 do wniosku. 7. Dokumenty potwierdzające kwalifikacje, doświadczenie zawodowe (świadectwa szkolne, dyplomy, certyfikaty, świadectwa pracy, zaświadczenia o odbytych szkoleniach i kursach, listy referencyjne) jeżeli wnioskodawca takie posiada. 8. Kontrakty, umowy przedwstępne, informacje o możliwości współpracy, zamówienia od odbiorców (zleceniodawców), potwierdzające zbyt towarów i usług, listy intencyjne jeżeli wnioskodawca takie posiada. 9. Uprawdopodobnienie prawa do lokalu, w którym planowane jest prowadzenie działalności gospodarczej w formie spółdzielni socjalnej Kserokopie dokumentów muszą być potwierdzone za zgodność z oryginałem.