Endokrynologia Pediatryczna Pediatric Endocrinology

Vol. 5/2006 Nr 3(16) Endokrynologia Pediatryczna Pediatric Endocrinology Ocena częstości występowania zaburzeń hormonalnych u dziewcząt z jadłowstrętem psychicznym Frequency of hormonal disorders in anorectic girls 1 Katarzyna Ziora, 1 Joanna Oświęcimska, 2 Anna Kawa, 2 Kamila Oracz, 2 Jakub Ustrzycki, 3 Wojciech Pałasz, 1 Antoni Dyduch 1 Klinika Pediatrii, Nefrologii i Endokrynologii Dziecięcej ŚAM Zabrze 2 Koło STN przy Klinice Pediatrii, Nefrologii i Endokrynologii Dziecięcej ŚAM Zabrze 3 Katedra Medycyny Rodzinnej Zabrze Adres do korespondencji: Katarzyna Ziora, Klinika Pediatrii, Nefrologii i Endokrynologii Dziecięcej, ul. 3 Maja 13/15, 41-800 Zabrze, tel. (0-32) 37-04-281, fax (0-32) 271-87-01, e-mail: ziorkasia@wp.pl Słowa kluczowe: anorexia nervosa, zaburzenia hormonalne Key words: anorexia nervosa, hormonal disorders STRESZCZENIE/ABSTRACT Wstęp. Jadłowstręt psychiczny (anorexia nervosa AN) jest zaliczany do schorzeń ujętych w Międzynarodowej Klasyfikacji Chorób i Zaburzeń Psychicznych (ICD-X) oraz w klasyfikacji Amerykańskiego Towarzystwa Psychiatrycznego (DSM-IV). Oprócz podłoża psychicznego (lęk przed przytyciem, nieprawidłowe postrzeganie obrazu własnego ciała, zaburzenia osobowości, stany depresyjne, próby samobójcze) u chorych z AN obserwuje się także zaburzenia somatyczne ze strony wielu narządów wewnętrznych, będące następstwem znacznego niedożywienia lub wyniszczenia. Wśród tych zaburzeń obserwuje się zaburzenia hormonalne. Cel pracy. Ocena częstości występowania zaburzeń hormonalnych u dziewcząt z AN na podstawie własnych obserwacji. Materiał i metody. Badaniom poddano 89 dziewcząt z AN (śr. wiek: 15,2 lat; śr. BMI: 15,81 kg/m 2 ) leczonych w Klinice Pediatrii, Nefrologii i Endokrynologii Dziecięcej w Zabrzu w latach 2002 2006. Dane dotyczące wyników oznaczeń hormonalnych uzyskano retrospektywnie na podstawie historii chorób hospitalizowanych dziewcząt. Analizie poddano wyniki stężeń w surowicy krwi wybranych hormonów. Odsetek nieprawidłowych wyników obliczono przyjmując zakres wartości prawidłowych. Wyniki. U 80,8% dziewcząt z AN stwierdzono obniżone stężenie LH w surowicy krwi (śr.:1,57 IU/ml ± 3,23). Stężenie FSH było obniżone u 42,6% pacjentek (śr.: 4,19 IU/ml ± 3,85), a estradiolu u połowy badanych (śr.:35 pg/ml ± 30,55). Wykazano nieprawidłowe stężenia w surowicy krwi: testosteronu całkowitego (u 37,1%) oraz testosteronu wolnego (u 40,6%). U 88,1% chorych z AN było prawidłowe stężenie ft4, a u 96,3% prawidłowe stężenie TSH w surowicy krwi. U 85,5% pacjentek obserwowano prawidłowe stężenia prolaktyny w surowicy krwi. U ok. 1/3 chorych z AN wykazano podwyższone stężenie kortyzolu w surowicy krwi (śr.:20,91 µg/dl ± 10,47), natomiast ACTH było prawidłowe u 80,5% pacjentek. 90,6% badanych miało prawidłowe wartości hormonu wzrostu w surowicy krwi. Wnioski. 1. U dziewcząt z jadłowstrętem psychicznym najczęściej obserwowanym zaburzeniem hormonalnym jest obniżone stężenie gonadotropin w surowicy krwi, wskazujące na hipogonadyzm hipogonadotropowy. 2. Wysokie stężenia kortyzolu w surowicy krwi u chorych z AN, przy prawidłowych stężeniach ACTH, mogą sugerować występo- 9

Praca oryginalna Badaniom poddano 89 dziewcząt z jadłowstrętem psychicznym w wieku od 11,5 19 lat (śr. wiewanie zaburzeń obwodowego metabolizmu kortyzolu. 3. Podwyższenie stężeń parathormonu, występujące u 30% pacjentek w fazie ostrej AN, może świadczyć o wczesnym ujawnieniu się zaburzeń gospodarki wapniowo-fosforanowej. Introduction. Anorexia nervosa (AN) is an International Classification of Diseases (ICD-X) and American Psychiatric Association (DSM-IV) classified disease. In anorectic subjects, apart from psychological background (fear of being fat, impaired image of own body, personality disorders, depression and suicidal attempts), somatic abnormalities in many internal organs resulting from severe malnutrition or cachexia are observed. These disorders include also hormonal disturbances. The aim of the study was to evaluate frequency of hormonal disturbances in anorectic girls in our experience. Materials and methods. We examined 89 girls with AN (mean age: 15.2 years; mean BMI: 15.81 kg/m 2 ) seen 2002 2006 in the Department of Paediatric Nephrology and Endocrinology in Zabrze. Data were obtained retrospectively from medical records. We analyzed results of serum concentrations of chosen hormonal parameters. The percentage of abnormal results was calculated basing on normal ranges. Results. LH serum concentration was decreased in 80.8% girls with AN (mean: 1.57 IU/ml ± 3.23), FSH in 42.6% of the patients (mean: 4.19 IU/ml ± 3.85), and estradiol in approximately half of subjects studied (mean: 35 pg/ml ± 30.55). We demonstrated impaired serum concentrations of total (in 37.1%) and free testosterone (in 40.6%). Serum ft4 was normal in 88.1%, and TSH in 96.3% of the subjects. Serum prolactine level was normal in 85.5% of the girls with AN. In 1/3 of the patients serum cortisol concentration was elevated (mean: 20.91 µg/dl ± 10.47), despite normal serum ACTH concentration in 90.6% of them. Conclusions. 1. The most frequent hormonal disorder in girls with AN is low serum gonadotrophins concentration suggesting hypogonadotrophic hypogonadism. 2. The high percentage of elevated serum cortisol concentrations in patients with AN accompanied by normal ACTH serum levels may suggest common impairment of peripheral cortisol metabolism. 3. Elevated parathormone concentration found in 30% of anorectic patients in acute phase may suggest early demonstration of impaired calcium-phosphate balance. Pediatr. Endocrinol., 5/2006;3(16):9-16 Wstęp Rozpowszechnienie zaburzeń odżywiania, w tym jadłowstrętu psychicznego (anorexia nervosa AN), bulimii i niespecyficznych zaburzeń łaknienia znacznie, wzrosło w ostatnich kilku dekadach, zwłaszcza w krajach wysoko rozwiniętych [1, 2]. Uważa się, że jadłowstręt psychiczny jest trzecią, pod względem częstości występowania (po astmie oskrzelowej i otyłości), przewlekłą chorobą u dziewcząt i młodych kobiet [3]. Częstość występowania AN ocenia się na 0,3 1% populacji dziewcząt i kobiet w wieku 15 24 lat [4]. Występowanie nowych przypadków AN u dziewcząt 15 19-letnich szacuje się na 5 do 10 na 100 000 w ciągu roku [5]. Anorexia nervosa jest zaliczana do schorzeń ujętych w Międzynarodowej Klasyfikacji Chorób i Zaburzeń Psychicznych (ICD-X) i klasyfikacji Amerykańskiego Towarzystwa Psychiatrycznego (DSM-IV) [6, 7]. Oprócz podłoża psychicznego (lęk przed przytyciem, nieprawidłowe postrzeganie obrazu własnego ciała, zaburzenia osobowości, stany depresyjne, próby samobójcze) u chorych z AN obserwuje się liczne zaburzenia somatyczne ze strony wielu narządów wewnętrznych, będące następstwem znacznego niedożywienia lub wyniszczenia [1, 8, 9]. Jadłowstręt psychiczny prowadzi często do licznych powikłań somatycznych ze strony wielu narządów. Znaczne niedożywienie i wyniszczenie organizmu może wpływać negatywnie na czynność każdego narządu, powodując nieodwracalne konsekwencje lub prowadzić do zgonu [1]. Wskaźnik śmiertelności w AN jest oceniany według różnych autorów [9 11] na 3 8%. W około połowie przypadków śmierć jest wynikiem samobójstwa, ale w 25% jej przyczyną są zaawansowane powikłania metaboliczne i somatyczne [12]. Oprócz poważnych komplikacji ze strony układu krążenia (takich jak: zaburzenia rytmu serca, hipotensja, niewydolność mięśnia sercowego), układu pokarmowego (zapalenie trzustki, choroba wrzodowa, kamica pęcherzyka żółciowego), nerek (ostra lub przewlekła niewydolność), zaburzeń neurologicznych (zaniki tkanki mózgowej, padaczka), hematologicznych, wymienia się zaburzenia endokrynne i metaboliczne, zwykle towarzyszące temu schorzeniu [9, 12 15]. W dostępnym piśmiennictwie dane dotyczące częstości występowania zaburzeń hormonalnych u dziewcząt z AN są jedynie fragmentaryczne [1, 4, 16]. Celem pracy była ocena częstości występowania zaburzeń hormonalnych u dziewcząt z jadłowstrętem psychicznym w momencie ustalenia rozpoznania na podstawie własnych obserwacji. Materiał i metody 10

Ziora K. i inni Ocena częstości występowania zaburzeń hormonalnych u dziewcząt z jadłowstrętem psychicznym Tabela I. Charakterystyka badanej grupy chorych z jadłowstrętem psychicznym (n= 89) Table I. Clinical characteristics of examined anorectic patients (n=89) Dane dotyczące badanych dziewcząt z AN przy przyjęciu do szpitala Zakres Średnia i odchylenie standardowe: SDS Wiek chronologiczny (lata) 11,5 19,0 15,2 ± 1,66 Wzrost (cm) 144 176,5 161,7 ± 6,75 Masa ciała (kg) 30 51,4 41,4 ± 6,27 BMI (kg/m 2 ) 11,09 18,45 15,81 ± 2,04 ku: 15,2 lat), leczonych w Klinice Pediatrii, Nefrologii i Endokrynologii Dziecięcej w Zabrzu w latach 2002 2006. Czas trwania choroby przed przyjęciem do szpitala wynosił 3 18 miesięcy (średnio: 4,5 miesiąca). U 78 chorych rozpoznano postać restrykcyjną, a u 11 postać bulimiczną AN na podstawie kryteriów diagnostycznych według klasyfikacji DSM-IV [7]. U siedmiu badanych dziewcząt obserwowano pierwotny, a u pozostałych wtórny brak miesiączki co najmniej od trzech miesięcy (3 18 miesięcy; śr.: 6,5 mies.). U wszystkich badanych stwierdzono niedobór masy ciała. Wskaźnik masy ciała Queteleta: Body Mass Index BMI [17] wynosił od 11,09 do 18,45 kg/m 2 (śr. BMI: 15,81 kg/m 2 ). Charakterystykę badanej grupy dziewcząt przedstawiono w tabeli I. Dane dotyczące wyników oznaczeń hormonalnych uzyskano retrospektywnie na podstawie historii chorób hospitalizowanych pacjentek. Analizie poddano: 1) wyniki stężeń w surowicy krwi następujących hormonów: hormony tarczycy (ft4, TSH), hormony płciowe (estradiol, LH, FSH, testosteron całkowity i wolny), prolaktyna, kortyzol, ACTH, hormon wzrostu i parathormon oraz 2) wyniki stężeń w surowicy krwi wybranych elektrolitów: Na, K, Ca całkowity i zjonizowany. Stężenie hormonów: ft4, TSH, LH, FSH, PRL, estradiol, testosteron całkowity oznaczano metodą elektrochemiluminscencyjną ECLIA firmy Roche aparatem Elecsys 2001/2010. Testosteron wolny oznaczano metodą ELISA, a parathormon i hormon wzrostu metodą radioimmunologiczną RIA. Stężenia elektrolitów oznaczano z użyciem elektrod jonoselektywnych aparatem AVL 984 S i aparatem RAPID 865 firmy Bayer. Odsetek nieprawidłowych wyników obliczono przyjmując zakres wartości prawidłowych w surowicy krwi dla oznaczonych hormonów i elektrolitów [18]. Wyniki Najczęściej odsetek nieprawidłowych wyników dotyczył hormonów płciowych. Stężenie LH w surowicy krwi było nieprawidłowe u 72 pacjentek z AN (80,8%). U 68 badanych LH było obniżone, zaś u czterech podwyższone (tab. II). Stężenie FSH było nieprawidłowe u 38 chorych (42,6%), w tym u 34 obniżone, a u czterech podwyższone (tab. II). Stężenie estradiolu było obniżone u połowy badanych dziewcząt, u pozostałych mieściło się w granicach normy (tab. II). Wykazano też obniżenie stężenia testosteronu, zarówno całkowitego, jak i wolnego w surowicy krwi u ponad 1/3 chorych z AN (tab. II). U ok. 1/3 badanych wykazano podwyższenie stężenia kortyzolu i parathormonu (tab. II). Pozostałe oceniane hormony (ft4, TSH, prolaktyna, hormon wzrostu) u większości badanych z AN mieściły się w granicach normy (tab. II). Podobnie było ze stężeniem wybranych elektrolitów w surowicy krwi. Stwierdzono przewagę wyników prawidłowych. Natomiast najczęściej występującym zaburzeniem było podwyższenie stężenia sodu (u 35,3% badanych) i Ca całkowitego (u 37,5% badanych) (tab. III). Choć jadłowstręt psychiczny nie jest pierwotnie klasyfikowany jako zaburzenie endokrynologiczne, zaburzenia hormonalne nieodłącznie towarzyszą temu schorzeniu (tab. IV). Nadal nie ma zgodności co do tego, które z zaburzeń ze strony gruczołów wydzielania wewnętrznego są pierwotne, a które są następstwem wyniszczenia organizmu [8,19]. Według Munoz i wsp. [20] zaburzenia hormonalne u pacjentek z AN są zależne od stanu niedożywienia, a ich utrzymywanie się może być użytecznym wskaźnikiem trwania choroby. W naszej pracy ocenialiśmy jedynie częstość występowania zmian hormonalnych u dziewcząt z AN na początku terapii, w ostrej fazie choroby. Do analizy posłużyły nam wyniki oznaczeń hormonalnych, wyko- 11

Praca oryginalna Tabela II. Wyniki oznaczonych stężeń hormonów w surowicy krwi u badanych chorych z jadłowstrętem psychicznym Table II. Results of hormones serum concentrations in examined anorectic patients Oznaczane hormony (zakres normy) FT4 n = 84 [0,89 1,80 ng/dl] TSH n = 82 [0,32 5,5 miu/ml] Estradiol n= 84 [40 350 pg/ml] LH n = 89 [2 9 IU/ml] FSH n= 89 [2 11 IU/ml] Testosteron c. n = 32 [14 76 ng/dl] Testosteron w. n = 32 [0,29 3,18 pg/ml] PRL n = 76 [2 22 ng/ml] Kortyzol n = 79 [3,09 22,04 ug/dl] ACTH n = 36 [10 60 pg/ml] GH n = 43 [0,1 7,02 ng/ml] PTH n = 44 [6,2 29,0 pg/ml] Zakres wartości stężeń hormonów w surowicy krwi Średnie wartości (SDS) 0,81 1,83 1,17 (0,25) 0,196 5,54 2,36 (1,19) 5,74 114,4 35,0 (30,55) 0,1 14,22 1,57 (3,23) 0,39 20,39 4,19 (3,85) 2,0 107,3 37,45 (36,02) 0,05 2,89 1,08 (2,54) 0,27 72,15 19,11 (38,37) 1,83 63,44 20,91 (10,47) 6,7 124,5 23,64 (22,11) 0,1 12,1 2,15 (2,45) 1,4 565,6 34,50 (87,74) wyniki a) obniżone b) podwyższone a) n = 9 b) n = 1 a) n = 1 b) n = 2 a) n = 42 b) n = 42 a) n = 68 b) n = 4 a) n = 34 b) n = 4 a) n = 10 b) n = 3 a) n = 13 b) n = 0 a) n = 0 b) n = 11 a) n = 0 b) n = 27 a) n = 5 b) n = 2 a) n = 1 b) n = 3 a) n = 6 b) n = 10 Wyniki oznaczanych hormonów odsetek wyników nieprawidłowych 11,9% 3,6% 50,0% 80,8% 42,6% 37,1% 40,6% 14,4% 34,1% 19,4% 9,3% 36,3% n = liczba badanych; SDS= odchylenie standardowe; Testosteron c.= testosteron całkowity; Testosteron w.= testosteron wolny; PRL = prolaktyna; PTH= parathormon Tabela III. Wyniki oznaczonych stężeń elektrolitów w surowicy krwi u badanych chorych z jadłowstrętem psychicznym Table III. Results of electrolytes serum analysis in examined anorectic patients Oznaczane elektrolity (zakres normy) Na + n= 82 [135 145 mmo/l] K + n= 82 [3,5 4,7 mmol/l] Ca całkowity n=64 [2,1 2,55 mmol/l] Ca zjonizowany n= 80 [1,0 1,3 mmol/l] n = liczba badanych Zakres wartości elektrolitów u badanych dziewcząt Wartości stężeń elektrolitów Odsetek wyników obniżone podwyższone prawidłowych Nieprawidło-wych 132 159 n = 3 n = 26 64,6% 35,3% 3,23 5,58 n = 3 n = 11 82,9% 17,0% 2,17 2,78 n = 0 n = 24 62,5% 37,5% 0,77 1,30 n = 2 n = 1 96,2% 3,7% 12

Ziora K. i inni Ocena częstości występowania zaburzeń hormonalnych u dziewcząt z jadłowstrętem psychicznym Tabela IV. Powikłania wynikające z zaburzeń hormonalnych u pacjentów z jadłowstrętem psychicznym wg Fisher M. i wsp. [3] Table IV. Complications resulting from hormonal disturbances in anorecti patients according to Fisher M. et al. [3] Zwolnienie tempa wzrastania Opóźnienie dojrzewania płciowego Pierwotny/wtórny brak miesiączki Zespół niskiej trójjodotyroniny Częściowa moczówka prosta neurogenna Hipoglikemia, Hiperkortyzolemia Zaburzenia termoregulacji Obrzęki obwodowe Hiperaldosteronizm Osteoporoza / osteopenia / złamania kostne nane w momencie ustalenia rozpoznania przy przyjęciu do szpitala. U wszystkich badanych dziewcząt obserwowaliśmy pierwotny lub wtórny brak miesiączki. Jako wynik hipogonadyzmu jest to typowe zaburzenie hormonalne w AN [6, 7]. Objaw ten jest na tyle ważny, że został uznany przez Amerykańskie Towarzystwo Psychiatryczne [7] za jedno z osiowych kryteriów rozpoznania jadłowstrętu psychicznego u kobiet. Uważa się, że amenorrhea jest efektem wtórnej supresji osi podwzgórzowo-przysadkowo-gonadalnej, wynikającej z dysfunkcji podwzgórza. To prowadzi do czynnościowego hipogonadyzmu hipogonadotropowego. Zmniejszenie masy ciała i zawartości tłuszczu w organizmie powoduje spadek produkcji Gn-RH (gonadotropin-releasing hormone). Jednak u chorych z jadłowstrętem psychicznym amenorrhea często wyprzedza spadek masy ciała. Obserwuje się też nierzadko brak powrotu miesiączki mimo uzyskania prawidłowej masy ciała [21]. Patogeneza amenorrhea w AN jest wieloczynnikowa. Odgrywają tu rolę różne mechanizmy, np. wzrost aktywności opioidowej, zwiększenie supresji dopaminergicznej, niedobór leptyny itp. [22, 23]. Największy odsetek nieprawidłowych wyników u naszych pacjentek dotyczył hormonów płciowych. Aż u 80% z nich stwierdziliśmy obniżenie stężenia LH i u ok. 40% obniżenie FSH. Tym zmianom towarzyszyło równocześnie niskie stężenie estradiolu u 50% badanych. Te obserwacje potwierdzają fakt, że najczęściej spotykaną zmianą hormonalną u pacjentek z jadłowstrętem psychicznym w ostrej fazie choroby jest hipogonadyzm hipogonadotropowy. U ok. 1/3 badanych zaobserwowaliśmy niskie stężenia testosteronu całkowitego i wolnego w surowicy krwi, podobnie jak inni autorzy [24 26]. Obserwowane przez Gordona i wsp. [26] niższe stężenia testosteronu u dorosłych pacjentek z AN w porównaniu z grupą kontrolną oraz prawidłowe stężenia DHEAS sugerują większy deficyt produkcji androgenów pochodzenia gonadalnego niż nadnerczowego. Nasze obserwacje mogą też potwierdzać tę tezę. Wykazaliśmy podwyższone stężenie kortyzolu u ponad 30% badanych. Natomiast u większości z nich ACTH mieściło się w granicach normy. Inni autorzy [19, 27] podkreślają również często występujące u chorych z AN podwyższenie średniego stężenia kortyzolu we krwi w oznaczeniach 24-godzinnych i zwiększone wydalanie wolnego kortyzolu z moczem przy prawidłowych stężeniach ACTH. Jest to tłumaczone zwolnionym metabolizmem kortyzolu, opornością tkanek na kortyzol lub zwiększoną sekrecją kortykoliberyny (CRH) w sytuacji przewlekłego stresu spowodowanego wyniszczeniem organizmu. Średni okres półtrwania kortyzolu jest u chorych z AN przedłużony [19]. Według Klinga i wsp. [28] podwyższenie stężenia kortyzolu we krwi może wynikać z oporności tkankowej na kortyzol, a nie z hipersekrecji CRH, gdyż u chorych z AN nie obserwuje się typowych cech klinicznych zespołu Cushinga. Inni autorzy [29] zaobserwowali natomiast brak wzrostu ACTH i kortyzolu po podaniu CRH. To sugerowało stłumioną odpowiedź na CRH w związku ze stale podwyższonym stężeniem kortyzolu. Częstym zaburzeniem hormonalnym u naszych chorych było też podwyższone stężenie parathormonu (PTH), które występowało u ok. 1/3 badanych. Stężenia wapnia całkowitego i zjonizowanego w surowicy krwi, oznaczane równocześnie z PTH, były prawidłowe u znacznej większości dziewcząt. Mimo iż nie stwierdzono znacznego obniżenia średniego stężenia wapnia we krwi u badanych, to jednak zaznaczona wyraźnie tendencja do wzrostu wydzielania PTH już w początkowej fazie choroby mogła być spowodowana mniejszym dowozem wapnia w restrykcyjnej diecie lub zmniejszoną absorpcją wapnia z przewodu pokarmowego. Działanie PTH na tkankę kostną jest dwojakie. Parathormon może bezpośrednio stymulować resorpcję kostną poprzez aktywację i rozwój osteoklastów oraz pobudzenie produkcji proteaz, hamowanie tworzenia kolagenu i 13

Praca oryginalna rozwoju osteoblastów. Ma jednak też pewien wpływ na proces kościotworzenia za pośrednictwem np. IGF-I, IGF-II i innych czynników wzrostowych, które stymulują osteoblasty [19]. Nieprawidłowe wydzielanie PTH u pacjentek z AN może skutkować zaburzeniem obrotu kostnego, prowadząc do osteopenii lub osteoporozy [19]. Pozostałe oceniane przez nas hormony: hormony tarczycy, hormon wzrostu i prolaktyna mieściły się w granicach normy u większości badanych. Odsetek nieprawidłowych wyników stężeń wolnej tyroksyny i TSH we krwi był niewielki (tab. II). Zaburzenia czynności tarczycy u pacjentów z AN są znane od dawna. Najczęściej opisywany jest tzw. zespół niskiej trójjodotyroniny (eutyroid sick syndrome). Stwierdza się wtedy prawidłowe lub nieco obniżone stężenie całkowitej tyroksyny, ft4 w dolnej granicy normy, prawidłowe TSH i niskie ft3 przy podwyższonym stężeniu rt3 [19, 27, 30]. To zjawisko tłumaczy się mechanizmem adaptacji organizmu do długotrwałego niedożywienia, oszczędzającym energię [1, 8, 27]. Przy wzroście masy ciała następuje normalizacja stężeń hormonów tarczycy [8, 27]. U pacjentów z jadłowstrętem psychicznym obserwuje się zwiększoną sekrecję hormonu wzrostu i wzmożoną odpowiedź na GH-RH [31]. Wzrostowi stężenia GH towarzyszy obniżenie zawartości IGF-I w surowicy krwi, co jest charakterystyczne dla stanów głodzenia [8]. U większości naszych dziewcząt podstawowe stężenie GH było prawidłowe. Podobne spostrzeżenia mieli inni autorzy, którzy wykazali prawidłowe stężenia hormonu wzrostu we krwi u pacjentek z AN w początkowej fazie choroby w porównaniu z grupą kontrolną [32]. My nie oceniliśmy stężeń IGF-I, a to mogłoby dopiero dać większy wgląd w funkcjonowanie osi hormon wzrostu IGF-I. Stężenia prolaktyny mieściły się w granicach normy u większości badanych przez nas dziewcząt. Podobne były obserwacje innych autorów, którzy nie wykazali różnic znamiennych statystycznie średnich stężeń PRL we krwi między grupą chorych z AN a grupą kontrolną [27, 33]. Zaburzenia elektrolitowe u chorych z jadłowstrętem psychicznym są znane. Występują przeważnie u pacjentów odwodnionych, wymiotujących lub nadużywających środków przeczyszczających i moczopędnych. Chore stosujące wyłącznie restrykcje pokarmowe z reguły nie mają zaburzeń w gospodarce wodno-elektrolitowej, z wyjątkiem tych, które ograniczają przyjmowanie płynów [1, 27]. Odwodnienie i hipochloremia aktywuje układ renina-angiotensyna-aldosteron celem zachowania homeostazy wodno-elektrolitowej, prowadząc do wtórnego hiperaldosteronizmu. W cewkach nerkowych wzrasta reabsorpcja zwrotna sodu i zwiększa się wydalanie potasu. To z kolei nasila hipokaliemię. Przewlekły deficyt objętości pozakomórkowej wody, obrzęki oraz wtórny hiperaldosteronizm składają się u chorych z AN na obraz rzekomego zespołu Barttera [1, 10]. Jedno z badań wykazało, że u 20% pacjentek z hipokaliemią, leczonych z powodu AN, występowała równocześnie hiponatremia [34]. Uważa się, że hiponatremia może być spowodowana wtórnym zatruciem wodnym lub nieprawidłową regulacją wydzielania wazopresyny [10, 35]. Wykazaliśmy podwyższone stężenie sodu w surowicy krwi aż u ok. 35% badanych, co mogło świadczyć o często obserwowanym odwodnieniu na początku terapii. Natomiast hipokaliemia nie występowała często, bo tylko u ok. 17% badanych. Można to tłumaczyć tym, że przeważająca część naszych chorych stosowała wyłącznie restrykcje pokarmowe, a tylko jedenaście dziewcząt miało postać bulimiczną jadłowstrętu psychicznego. Wnioski 1. U dziewcząt z jadłowstrętem psychicznym najczęściej obserwowanym zaburzeniem hormonalnym jest obniżone stężenie gonadotropin w surowicy krwi, wskazujące na hipogonadyzm hipogonadotropowy. 2. Wysokie stężenia kortyzolu w surowicy krwi u chorych z AN przy prawidłowych stężeniach ACTH mogą sugerować występowanie zaburzeń obwodowego metabolizmu kortyzolu już w początkowej fazie choroby. 3. Podwyższenie stężeń parathormonu, występujące u 30% pacjentek w fazie ostrej AN, może świadczyć o wczesnym ujawnieniu się zaburzeń gospodarki wapniowo-fosforanowej. PIŚMIENNICTWO/REFERENCES [1] Levine R.L.: Endocrine aspects of eating disorders in adolescents. Adolesc. Med., 2002:13, 129 143. [2] Lukas A.R., Beard C.M., O Fallon W.M. et al.: Fifty-years trends in the incidence of anorexia nervosa in Rochester, Minnesota: 14

Ziora K. i inni Ocena częstości występowania zaburzeń hormonalnych u dziewcząt z jadłowstrętem psychicznym a population-based study. Am. J. Psychiatry., 1991:148, 917 922. [3] Fisher M., Golden N.H., Katzman D.K. et al.: Eating disorders in adolescents: a background paper. J. Adolesc. Health., 1995: 16, 420 437. [4] Holtkamp K., Herpertz-Dahlmann B.: Anorexia und Bulimia nervosa im Kinder- und Jugendalter. Monatsschr. Kinderheilkd., 2002:150, 164 171. [5] Hsu L.K.G.: Epidemiology of Eating Disorders. Psychiatr. Clin. North., 1996:19 (4), 681 699. [6] Klasyfikacja zaburzeń psychicznych i zaburzeń zachowania w ICD-10. Opisy kliniczne i wskazówki diagnostyczne. Instytut Psychiatrii i Neurologii. Kraków-Warszawa 1997, 151 154. [7] American Psychiatric Association, Task Force on DSM-IV. Diagnostic and statistical manual of mental disorders., 4th edition. Washington, DC: American Psychiatric Association, 1994. [8] Otto-Buczkowska E., Jarosz-Chobot P.: Zaburzenia metaboliczne i endokrynologiczne u młodych chorych z jadłowstrętem psychicznym. Endokrynol. Pol., 1997:48, 257 265. [9] Alvin P., Zogheib J., Rey C. et al.: Complications graves et mortalite au cours des dysorexies mentales a l adolescence. Arch. Fr. Pediatr., 1993:50, 755 762. [10] Fisher M.: Medical complications of anorexia nervosa and bulimia nervosa. Adolesc. Med. State Art. Rev., 1992:3, 487 502. [11] Steinhausen H.C.H., Rauss-Masson C., Seidel R.: Follow-up studies of anorexia nervosa: a review of four decades of outcome research. Psychol. Med., 1991:21, 447 454. [12] Oświęcimska J.: Jadłowstręt psychiczny u dzieci i młodzieży. Lekarz, 2003:4, 36 39. [13] Zerbe K.J.: Jadłowstręt i bulimia. Med. po Dypl., 1997:5 (6), 99 105. [14] Kreipe R.E., Dukarm C.P.: Zaburzenia łaknienia u młodzieży i starszych dzieci. Ped. po Dypl., 2000:4/3, 11 27. [15] Żechowski C., Jakubczyk A.: Zaburzenia odżywiania się diagnoza, rozpowszechnienie, etiologia, powikłania somatyczne, terapia. Klin. Ped., 2002:8 (4), 425 430. [16] Golden N.H., Kreitzer P., Jacobson M.S. et al.: Disturbances in growth hormone secretion and action in adolescents with anorexia nervosa. J. Pediatr., 1994:125, 655 660. [17] Abraham S., Llewellyn-Jones D.: Co to są zaburzenia odżywiania się? [w:] Anoreksja, bulimia, otyłość. Red. M. Skupińska, PWN, Warszawa 1995, 24 32. [18] Diamond F.B., Bercu B.B.: Normative laboratory results. [w:] Pediatric Endocrinology. Mechanisms, Manifestations, and Management. Ed. O.H. Pescovitz, E.A. Eugster, Lippincott Williams & Wilkins, Philadelphia 2004, 780 823. [19] Blythe M.J., Conard L.A.E.: Eating disorders: identification, evaluation, and treatment of associated endocrine abnormalities. [w:] Pediatric Endocrinology. Mechanisms, Manifestations, and Management. Ed. O.H. Pescovitz, E.A. Eugster, Lippincott Williams & Wilkins, Philadelphia 2004, 734 748. [20] Munoz M.T., Argente J.: Anorexia nervosa in female adolescents: endocrine and bone mineral density disturbances. Eur. J. Endocrinol., 2002:147, 275 286. [21] Hurd H.P., Palumbo P.J., Gharib H.: Hypothalamic-endocrine dysfunction in anorexia nervosa. Mayo Clin. Proc., 1977:55, 711 716. [22] Risch S.C., Janowsky J., Judd L.L. et al.: The role of endogenous opioid systems in neuroendocrine regulation. Psychiatr. Clin. North. Am., 1983:6, 429 441. [23] Garcia R.E., Vazquez A.D., Mendez J.P. et al.: The effects of opioid blockade and GnRH administration on luteinizing hormone secretion in patients with anorexia nervosa during the stage of weight loss and weight recovery. Clin. Endocrinol., 1992:37, 520 528. [24] Soyka L.A., Misra M., Frenchman A. et al.: Abnormal bone mineral accrual in adolescent girls with anorexia nervosa. J. Clin. Endocrinol. Metab., 2002:87, 4177 4185. [25] Gordon C.M., Goodman E., Emans S.J. et al.: Physiologic regulators of bone turnover in young women with anorexia nervosa. J. Pediatr., 2002:141, 64 70. [26] Gordon C.M., Grace E., Emans S.J. et al.: Effects of oral DHEA on bone turnover markers in anorexia nervosa. J. Bone Miner. Res., 1999:14, 136 145. [27] Palla B., Litt I.F.: Medical complications of eating disorders in adolescents. Pediatrics., 1988:81, 613 623. [28] Kling M.A., Demitrack M.A., Whitfield H.J. et al.: Effects of the glucocorticoid antagonist RU 486 on pituitary-adrenal function in patients with anorexia nervosa and healthy volunteers: enhancement of plasma ACTH and cortisol secretion in underweight patients. Neuroendocrinology, 1993:57, 1082 1091. [29] Gold P.W., Gwirtsman H., Augerinos P.D. et al.: Abnormal hypothalamic pituitary-adrenal function in anorexia nervosa. Pathophysiology mechanisms in underweight and weight- corrected patients. N. Engl. J. Med., 1986:314, 1339 1342. 15

Praca oryginalna [30] Smorawińska A., Korman E., Rajewski A.: Zaburzenia czynności tarczycy u chorych z jadłowstrętem psychicznym. Endokr. Diab. Chor. Przem. Mat. W. Rozw., 2001:7, 81 84. [31] Gennazani A.D., Petraglia R., Gastaldi M. et al.: Growth hormone (GH)-releasing hormone induced GH response in hypothalamic amenorrhea: evidence of altered central neuromodulation. Fertil. Steril., 1996:65, 935 938. [32] Golden N.H., Kreitzer P., Jacobson M.S. et al.: Disturbances in growth hormone secretion and action in adolescents with anorexia nervosa. J. Pediatr., 1994:125, 655 660. [33] Misra M., Aggarwal A., Miller K.K. et al.: Effects of anorexia nervosa on clinical, hematologic, biochemical, and bone density parameters in community-dwelling adolescent girls. Pediatrics, 2004:114, 1574 1583. [34] Hall R.C., Beresford T.P.: Medical complications of anorexia and bulimia. Psychiatr. Med., 1989:7, 165 192. [35] Becker A.E., Grinspoon S.K., Klibanski A. et al.: Current concepts: eating disorders. N. Engl. J. Med., 1999:340, 1092 1098. 16