- - - - - PRACE ORYGINALNE 9-letnie doświadczenia Kliniki Poznańskiej w chirurgii czynnościowej zatok przynosowych od mikroskopu operacyjnego do techniki czterech rąk 9-years results of the Functional endoskopic sinus surgery in ENT Department in Poznań from microscope to four hands technique Witold Szyfter, Daniela Mielcarek-Kuchta, Małgorzata Leszczyńska, Romuald Wielgosz, Tomasz Pastusiak Katedra i Klinika Otolaryngologii i Onkologii Laryngologicznej Uniwersytetu Medycznego w Poznaniu Kierownik: prof. dr hab. med. W. Szyfter Summary Surgical procedure is used in chronic rhinosinusitis and aims at restoring proper drainage and ventilation. For this reason the surgery of this region is referred to as functional and in English literature is termed as FESS. It supplanted classical method of Caldwell-Luc or Denker. In the study nine years experience in the Department of Otolaryngology, Head and Surgery University of Poznań in the treatment of chronic sinusitis has been presented. 1463 patients treated with FEES were analyzed. Moreover, the method of selecting patients for the surgery, the diagram showing surgeries performed step by step as well as a list of various surgeries and intraoperative complications were presented. This work is the first part of the study. In the other part the results of the treatment based on the questionnaires sent to patients will be presented. Hasła indeksowe: przewlekłe zapalenie zatok, chirurgia czynnościowa, FESS Key words: chronic sinusitis, functional sinus surgery, FESS Otolaryngol Pol 2008; LXII (2): 165 169 2008 by Polskie Towarzystwo Otorynolaryngologów Chirurgów Głowy i Szyi WSTĘP Autorzy nie zgłaszają konfliktu interesów. Przewlekłe zapalenie zatok przynosowych jest chorobą, na którą cierpi coraz większa część populacji. Według różnych autorów częstość występowania waha się od kilku do kilkunastu procent i stanowi poważny problem ekonomiczny [1, 3, 5, 8, 16]. Jest to związane z zanieczyszczeniem środowiska naturalnego i wielokierunkową alergizacją. Patofizjologia stanów zapalnych zatok przynosowych dotyczy głównie okolicy tzw. kompleksu ujściowo-przewodowego [4, 13, 22]. Jest to jednostka anatomiczno-czynnościowa, gdzie następuje drenaż przedniej grupy zatok, a więc zatoki czołowej, szczękowej i sitowia przedniego. Określa on układ szczelin sitowia przedniego wraz z przewodem nosowym środkowym. Proces chorobowy toczący się w tym obszarze prowadzi do zaburzenia drenażu i wentylacji, a to w konsekwencji do spadku zawartości tlenu w zatokach i rozwoju patogenów chorobotwórczych [17, 22]. W większości przypadków jest to proces ostry, odwracalny, który ustępuje pod wpływem leczenia przeciwzapalnego i przeciwobrzękowego. Według najnowszych ustaleń przewlekłe zapalenie zatok u osób dorosłych to proces chorobowy utrzymujący się ponad 12 tygodni i towarzyszą mu dwa lub więcej objawów, z czego blokada nosa i wydzielina z nosa muszą występować, a dodatkowo pojawić się mogą: ból twarzy i osłabienie lub brak węchu [4]. Badaniem niezbędnym do ustalenia prawidłowego rozpoznania jest tomografia komputerowa wykonana w płaszczyźnie wieńcowej w projekcji okna kostnego. W badaniu tym szczególną uwagę zwracano na określenie położenia stropu sitowego w stosunku do jamy nosowej (zapobieganie przypadkowemu skaleczeniu opon mózgowo-rdzeniowych), na ocenę anatomii zatok sitowych i ich różnych wariantów, na ścianę przyśrodkową oczodołu, na położenie i budowę wyrostka haczykowatego, a u chorych wielokrotnie już Otolaryngologia Polska 2008, LXII, 2 165
- - - - - W. Szyfter i inni operowanych na pozostawione elementy anatomii ważne dla orientacji śródoperacyjnej [12]. Postępowanie w przypadku przewlekłego stanu zapalnego jest operacyjne i polega na przywróceniu prawidłowego drenażu i wentylacji zatok. Stąd też chirurgia tego obszaru nazywana jest czynnościową lub funkcjonalną, określana w literaturze anglosaskiej terminem FESS functional endoscopic sinus surgery [10]. Wyparła ona klasyczne dojścia metoda Caldwell- Luca czy Denkera [18, 19, 21]. Zabiegi te wiązały się z długotrwałym procesem gojenia, usuwaniem z zatok błony śluzowej określanej jako membrana pyogenes, zakładaniem znacznych rozmiarów opatrunkiem nosowym i długą hospitalizacją. W przeciwieństwie to tego typu zabiegów technika FESS jest bardzo oszczędna i mniej traumatyczna, ale może prowadzić do wielu powikłań śródoperacyjnych. Dotyczy to jednak sprawnego i dobrze znającego anatomię operatora. Przestrzeń, w której się poruszamy, przypomina pudełko od zapałek i z każdej strony sąsiaduje z inną ważną strukturą anatomiczną. Ku górze z podstawą przedniego dołu czaszki, do boku z blaszką papierowatą tworzącą przyśrodkową ścianę oczodołu i ku przodowi ze środkowym dołem czaszkowym. Chirurg zaczynający operacje FESS powinien posiadać bardzo dobre przygotowanie teoretyczne i odbyć kursy chirurgii czynnościowej, aby uniknąć powikłań. W pracy przedstawiono 9-letnie doświadczenia Kliniki Poznańskiej w leczeniu chorych z przewlekłymi stanami zapalnymi nosa i zatok przynosowych. Uwzględniono wiele parametrów, takich jak: przygotowanie chorego do zabiegu, sposób kwalifikacji, technikę stosowaną w trakcie operacji oraz analizę statystyczną liczby przeprowadzonych zabiegów. Praca ta stanowi pierwszą część, w drugiej podamy analizę wyników leczenia na podstawie ankiet wysłanych do chorych. 166 MATERIAŁ I METODY Analizą objęto chorych hospitalizowanych w Klinice Otolaryngologii i Onkologii Laryngologicznej Uniwersytetu Medycznego w Poznaniu w latach 1998 2007 z powodu przewlekłych stanów zapalnych nosa i zatok przynosowych. Podstawą kwalifikacji do leczenia operacyjnego były utrwalone zmiany w tomografii komputerowej wykonanej w płaszczyźnie wieńcowej w oknie kostnym. Analizy dokonano na podstawie danych zawartych w książkach operacyjnych oraz elektronicznej bazie danych. Uwzględniano takie parametry, jak: wiek, płeć, najczęstsze skargi chorego, rodzaj przeprowadzonego zabiegu. W każdym przypadku zabieg opisywano w bardzo szczegółowy sposób. Ogólne pojęcie FESS było uzupełniane o następujące parametry: plastyka przegrody nosa, otwarcie sitowia przedniego, otwarcie sitowia tylnego, poszerzenie ujścia naturalnego zatoki szczękowej, udrożnienie przewodu czołowo-nosowego, otwarcie zatoki klinowej. W przypadku polipów nosowych podawano ich lokalizację z uwzględnieniem: przewodu nosowego wspólnego, środkowego oraz poszczególnych zatok. Odnotowywano plastyki małżowiny nosowej dolnej i/lub środkowej. Uwzględniano również, czy był to pierwszy zabieg czy reoperacja. Podano także, czy zabieg był wykonywany za pomocą endoskopu, mikroskopu czy też techniką 4 rąk. Przedstawiono także powikłania występujące po leczeniu operacyjnym. Każdy chory przed zabiegiem operacyjnym miał założoną anemizację do nosa-sączki nasączone 2% roztworem lignocainy z adrenaliną, a u chorych z nadciśnieniem stosowano preparat Rhinazin. Do zabiegów używano endoskopów firmy Medim Storz GMBH 0º i 30º. Do zabiegów mikroskopowych stosowano mikroskopy operacyjne firmy Zeiss z odpowiednią ogniskową, natomiast w technice 4 rąk endoskopy z systemem ssąco-płuczącym clear vision oraz torem wizyjnym firmy Medim Storz GMBH. Po przebytej operacji chorzy mają zakładaną tamponadę przednią warstwową z oxycortem lub opatrunki nosowe Merocel Hemox firmy Medtronic WYNIKI W Klinice Otolaryngologii i Onkologii Laryngologicznej Uniwersytetu Medycznego w Poznaniu od stycznia 1998 do sierpnia 2007 przeprowadzono 1463 operacje czynnościowe nosa i zatok przynosowych (FESS). W grupie tej było 640 kobiet i 817 mężczyzn w wieku od 9 do 84 lat (średnia wieku 42,8; mediana 46,5). Głównymi objawami, które skłaniały chorych do leczenia operacyjnego, oprócz niedrożności nosa, były: spływanie wydzieliny po tylnej ścianie gardła (92%), zaburzenia węchu o różnym stopniu nasilenia (89%) oraz uczucie permanentnego zmęczenia (78%). W grupie tej 1057 chorych zostało zoperowanych z powodu zmian polipowatych obejmujących głównie przewód nosowy wspólny, środkowy oraz sitowie przednie i tylne. W 406 przypadkach w trakcie zabiegu nie stwierdzono zmian polipowatych. Byli to chorzy z przewlekłym zakażeniem bakteryjnym, u których w trakcie zabiegu stwierdzono niedrożność w obrębie kompleksu ujściowo-przewodowego. Wszystkie operacje wykonywano w znieczuleniu ogólnym i w miarę możliwości w kontrolowanym podciśnieniu. W trak- Otolaryngologia Polska 2008, LXII, 2
- - - - - obecność polipów Ryc. 1. Występowanie polipów w grupie chorych poddanych operacji FESS cie zabiegu głowę chorego ustawiano pod różnym kątem w stosunku do podłoża, tak ażeby jak najlepiej uwidocznić operowaną okolicę. We wszystkich operacjach starano się zachować następujący schemat: uwidocznienie przewodu nosowego wspólnego z jego oceną, w przypadku skrzywienia przegrody nosowej wykonanie septoplastyki ułatwiającej manipulacje chirurga w przewodzie nosowym środkowym, ocenę przewodu nosowego środkowego, medializacja małżowiny nosowej środkowej po uprzednim usunięciu polipów z przewodu nosowego wspólnego, usunięcie polipów spod małżowiny środkowej, otwarcie sitowia przedniego i tylnego oraz zatoki klinowej, uncinectomia, poszerzenie ujścia zatoki szczękowej i usunięcie zmian z tej zatoki, otwarcie komórek grobli nosa, inspekcja kanału czołowo-nosowego, ewentualna konchoplastyka. Ponieważ ten typ operacji wykonywany jest w Klinice przez około 10 osób, wspólny schemat postępowania chirurgicznego jest bardzo przydatny i umożliwia późniejszą kontrolę i monitorowanie stanu miejscowego. W wielu przypadkach schemat ten musi być indywidualizowany w zależności od sytuacji śródoperacyjnej, a także obrazu tomografii komputerowej. W 476 przypadkach, przy uwzględnieniu lokalizacji zmian polipowatych, stwierdzono je w przewodzie nosowym wspólnym, w tym u 391 chorych były to zmiany obustronne. U 40 chorych stwierdzono je po stronie prawej, a u 45 po stronie lewej. 719 chorych prezentowało zmiany polipowate zlokalizowane w obrębie przewodu nosowego środkowego, w tym u 545 zmiany były obustronne, w 97 przypadkach zlokalizowane po stronie lewej, a w 77 po stronie prawej. W 846 przypadkach odnotowaliśmy zmiany polipowate w obrębie sitowia przedniego, w tym u 676 chorych zmiany były zlokalizowane obustronnie, w 90 przypadkach po stronie lewej, a w 80 po stronie prawej. 428 chorych prezentowało zmiany obejmujące sitowie tylne, w tym w 370 przypadkach zmiany były obustronne, u 27 chorych zlokalizowane wyłącznie po stronie prawej, a u 31 po stronie lewej (ryc. 1). Obecność polipów we wszystkich lokalizacjach jednocześnie stwierdzono w 205 przypadkach, w tym w 176 obustronnie. Sitowie przednie i tylne jednocześnie otwarto w 571 operacjach, w tym w 470 przypadkach obustronnie. 437 chorych było poddanych septoplastyce jednocześnie z zabiegiem FESS. U 194 chorych otwarto również zatokę klinową (ryc. 2). W trakcie operacji stosowano mikroskop operacyjny, endoskopy 0º, 30º oraz 45º w zależności od nabytych umiejętności operatora. Starano się również w miarę potrzeby wykorzystywać obie techniki, tzn. mikroskop + endoskop. W ostatnim czasie wykorzystujemy nowoczesny tor wizyjny z systemem ssąco- -płuczącym, który zapewnia doskonałą jakość obrazu oraz umożliwia równoczesne oczyszczanie końcówki endoskopu. W przypadku masywnych zmian polipowatych korzystamy również ze shavera, który znacznie przyspiesza czas operacji. W trakcie operacji w 1118 przypadkach korzystano wyłącznie z mikroskopu operacyjnego, w 369 z endoskopu, w tym w 28 przy- Otolaryngologia Polska 2008, LXII, 2 167 liczba operacji 406 476 719 brak polipów w przewodzie w przewodzie nosowym nosowym wspólnym środkowym całe sitowie tylko sitowie tylne tylko sitowie przednie 48 56 112 124 Operacje sitowia 470 479 846 w sitowiu przednim 428 w sitowiu tylnym 824 0 200 400 600 800 1000 Liczba operacji Ryc. 2. Rozkład operacji w obrębie sitowia Mikroskop czy endoskop mikroskop+endosk op; 26; 2% endoskop; 369; 24% strona L/P strona prawa strona lewa mikroskop; 1118; 74% Ryc. 3. Rozkład zabiegów przy użyciu różnych technik operowania
- - - - - W. Szyfter i inni padkach stosując technikę 4 rąk, a w 26 korzystano zarówno z mikroskopu, jak i endoskopu. Rozkład poszczególnych zabiegów z wykorzystaniem różnych systemów optycznych przedstawiono na diagramie (ryc. 3). W 1093 przypadkach chorzy byli poddani operacji FESS po raz pierwszy. W pozostałych 370 chorzy byli już wcześniej poddani leczeniu operacyjnemu w zakresie nosa i zatok. Były to operacje wykonywane dwukrotnie lub więcej razy (w tym polipektomie sprzed 1998 roku oraz operacje w innych ośrodkach). W grupie tych 370 chorych reoperacja miała miejsce w 183 przypadkach, u 114 chorych po raz trzeci. Cztery i więcej razy operowano 103 pacjentów, w tym 3 chorych operowanych było ośmiokrotnie. Tę ostatnią grupę stanowili chorzy z nietolerancją aspiryny i niesterydowych leków przeciwzapalnych. W miarę zdobywania umiejętności rozszerzano wskazania do operacji FESS o niektóre powikłania zewnątrzczaszkowe, takie jak: powikłania oczodołowe, wytworzenie mucocelae i pyocelle oraz łagodne guzy. Wykorzystując technikę czterech rąk 12 chorych poddano operacji endoskopowej w przebiegu guzów łagodnych, głównie brodawczaka odwróconego i włókniaka młodzieńczego. Technika ta umożliwiła również endoskopowe przeprowadzenie operacji na drogach łzowych i udrożnienie ich w 10 przypadkach. W grupie 1463 chorych odnotowaliśmy następujące powikłania śródoperacyjne krwiak zewnątrzoponowy, który rozpoznano u dwóch chorych (0,13%). Po wdrożeniu właściwego leczenia laryngologiczno-neurochirurgicznego u chorych nie stwierdzono objawów ubytkowych. Kolejne powikłania to odma oczodołowa u 25 chorych (1,7%), płynotok w 5 przypadkach (0,34%), które zaopatrzono metodą sandwich. Pobyt chorego w Klinice wynosi 4 5 dni. W przebiegu pooperacyjnym chorzy otrzymują krople do nosa, preparaty nawilżające błonę śluzowa i leki przeciwzapalne i przeciwalergiczne. Temat ten zostanie omówiony w osobnej publikacji. 168 DYSKUSJA Chirurgia czynnościowa nosa i zatok przynosowych (FESS) jest zabiegiem przywracającym ich fizjologiczną funkcję, czyli prawidłowy drenaż i wentylację poprzez ujścia naturalne. Już w 1966 roku profesor Messerklinger z Grazu [13, 14] udowodnił, że resztkowa błona śluzowa zatok po operacjach z dojścia Caldwell-Luca czy Denkera cały czas wykazuje ruch rzęsek w kierunku ujścia naturalnego. Rozkwit zabiegów endoskopowych obserwuje się w Europie od lat 70. XX w., głównie dzięki laryngologom niemieckim, a w Ameryce i Japonii w latach 80. XX w. [15]. W Klinice Otolaryngologii i Onkologii Laryngologicznej operacje FESS zostały wprowadzone pod koniec lat 90., ale ich rozwój notujemy przede wszystkim po 2000 roku [6, 7, 23]. Początkowo były to wyłącznie przewlekłe zmiany zapalne nosa i zatok przynosowych. W miarę zdobywania umiejętności wdrożyliśmy tę metodę do leczenia niektórych powikłań zatokopochodnych, takich jak: powikłania oczodołowe, śluzowiak czy ropniak w obrębie sitowia i zatoki czołowej. Kolejną grupę poddaną temu zabiegowi stanowią chorzy z niezłośliwymi guzami nosa i zatok, takimi jak brodawczak odwrócony czy włókniak młodzieńczy. Należy również wspomnieć tutaj o patologii dróg łzowych, wytrzeszczu złośliwym czy uporczywych krwawieniach z nosa, które również stanowią rozszerzenie kryteriów do operacji FESS. Podobne obserwacje pojawiają się na łamach piśmiennictwa, a każdy etap zabiegów FESS jest ściśle związany z nabywanym doświadczeniem [2, 9, 24]. Objawy, które skłaniały chorych do poddania się leczeniu operacyjnemu, są podobne do spotykanych u innych autorów [11]. Były to głównie: niedrożność nosa, spływanie wydzieliny po tylnej ścianie gardła oraz zaburzenia węchu. Początkowo zakres zabiegów ma ograniczony charakter ze względu na obawy przed ewentualnymi powikłaniami. Z analizy naszych danych wyraźnie wynika, że osoby z dłuższym doświadczeniem chirurgicznym, które wykonywały operacje z dojść tzw. zewnętrznych (klasycznych), łatwiej poszerzały zakres zabiegów endoskopowych. Natomiast osoby zaczynające doświadczenie zabiegowe, często ograniczały ingerencję chirurgiczną do infundibulotomii czy ethmoidectomii przedniej. W miarę upływu lat zakres operacji określanych jako pansinus otwarcie wszystkich zatok, ulegał zwiększeniu. Wdrażając nową technikę leczenia należy zawsze pamiętać o grożących powikłaniach. Również w naszej grupie chorych stwierdziliśmy powikłania o różnym stopniu ciężkości. W dwóch przypadkach o najcięższym nasileniu rozpoznano krwiak zewnątrzoponowy. Kolejne powikłania to odma oczodołowa u 25 chorych, płynotok w 5 przypadkach. Chcemy podkreślić, że powikłania zdarzają się z różną częstotliwością, ale błędem jest ich nierozpoznanie i niewdrożenie leczenia. Ośrodek, który nie potrafi zaopatrzyć powikłania, nie może wprowadzać tej techniki leczenia, gdyż może się to zakończyć zejściem śmiertelnym chorego lub jego stałym kalectwem [20]. Otolaryngologia Polska 2008, LXII, 2
- - - - - Chirurgia FESS powinna być techniką minimalnie inwazyjną i to nie w rozumieniu zakresu naszych działań, ale sposobu operowania. Narzędzia powinny być delikatne, ale ostre i tnące, a nie szarpiące tkankę. Toaleta jamy nosowej po zabiegu operacyjnym ma ogromne znaczenie, gdyż zabieg stanowi około 50% sukcesu. W opinii chorych, którzy przebyli operację zatok z dojścia zewnętrznego lub polipektomię w znieczuleniu miejscowym, zabieg FEES nawet powtarzany stanowi nieporównywalnie większy komfort. PIŚMIENNICTWO 1. Anand VK. Epidemiology and economic impact of rhinosinusitis. Ann Otol Rhinol Laryngol Suppl 2004; 193: 3. 2. Cohen NA, Kenedy DW. Endoscopic sinus surgery: where we are-and where we re going. Current Opinion in Otolaryngology & Head and NECK Surgery 2005, 13: 32 38. 3. Durr DG, Desrosiers MY, Dassa C. Impact of rhinosinusitis in health care delivery: the Quebec experience. J Otolaryngol 2001; 30(2), 93 97. 4. Fokkens W, Lund V, Mullol J. European Position Paper on Rhinosinusitis and Nasal Polyps group 2007. Rhinol Suppl 2007; (20): 1 136. 5. Goetzel RZ, Hawkins K, Ozminkowski RJ, Wang S. The health and productivity cost burden of the top10 physical and mental health conditions affecting six large US employers in 1999. J Occup Environ Med 2003; 45(1): 5 14. 6. Golusinski W, Waśniewska E, Kulczyński B. Endoscopic reconstruction of the anterior skull base in cerebrospinal rhinorrhea. Otolaryngol Pol 2003; 57(1):75 79. 7. Golusinski W, Szmeja Z, Gradzki J, Pruszewicz M, Stajgis M. Diagnostic value of computer tomography of paranasal sinuses in qualifying for functional endoscopic sinus surgery(fess) Otolaryngol Pol 1994; 48(6): 521 526. 8. Kaliner MA, Osguthore JD, Fireman P. i wsp. Sinusitis: bench to bedside. Current findings, future directions. Otolaryngol Head Neck Surg 1997; 116: 1 20. 9. Kennedy DW i wsp. Functional endoscopic sinus surgery theory and diagnostic evaluation. Arch Otolaryngol 1985, 111: 576 582.(2) 10. Levin HL, May M. Endoscopic sinus surgery. Thieme Medical Publisher, New York, 1993. (3) 11. Ling FT, Kountakis SE. Important clinical symptoms in patients undergoing functional Endoscopic Sinus Surgery for chronic rhinosinusitis. The Laryngoscope 2007, 117:1090 1093. 12. Lund VJ i wsp, Quantification for staging sinusitis. Ann Otol Rhinol. Laryngol.1995, 104,10, cz.2, suppl.167: 17 21.(5) 13. Messerklinger W. Über die drainage der menschlichen Nasennebenhöhlen unter normalen und pathologischen Bedingungen 1. Mitteilung. Mschr. Ohrenheilkunde 1966; 101: 56 58. 14. Messerklinger W. Über die drainage der menschlichen Nasennebenhöhlen unter normalen und pathologischen Bedingungen 2.Mitteilung. Mschr. Ohrenheilkunde 1966, 101, 313 326. 15. Mroczkowski E, Wielgosz R. Mikrochirurgia 1997, Script Warszawa. 16. Murphy MP, Fishman P, Short SO, Sullivan SD, Yueh B, Weymuller EA Jr: Health care utilization and cost among adults with chronic rhinosinusitis enrolled in a health maintenance organization. Otolaryngol Head Neck Surg 2002; 127:367 376. 17. Naumann H. Pathologische Anatomie der chronischen Rhinitis und Sinusitis. Proc. Of the VIII Int. Congress of ORL, 1965,Experta Medica, Amsterdam, 1965. (1) 18. Närkiö-Mäkela M, Qvarnberg Y. Endoscopic sinus surgery or Caldwell-Luc operation in the treatment of chronic and recurrent maxillary sinusitis. Acte Otolaryngologica 1997; suppl. 529: 177 180. 19. Penttilä MA, Rautiainen MEP, Pukander JS, Karma PH. Endoscopic versus Caldwell-Luc approach in chronic maxillary sinusitis: Comparison of symptoms at one-year follow up. Rhinology 1994, 32, 161 165. 20. Schloser RJ, Bolger WE. Nasal cerebrospinal fluid leaks: critical review and surgical considerations. Laryngoscope 2004; 114: 255 265. 21. Stammberger H, Zinreich SJ, Kopp W, Kennedy DW et al. Zur operativen Behandlung der chronisch-rezidivierenden Sinusitis. Caldwell-Luc versus functionelle endoskopische Technik.HNO 35:93 105. 22. Stammberger H. Functional endoscopic sinus surgery. B.C. Decker, Philadelphia 1991. 23. Szyfter W, Wróbel M, Liebert W, Borucki Ł. Sphenoid sinus surgery. Otolaryngol Pol. 2005;59(2):189 194. 24. Wolfe SG,Schlosser RJ, Bolger WE et al: Endoscopic and endoscopeassisted resections of inverted sinonasal papillomas. Head and Neck Surg 2004; 103:174 179. Adres autora: Witold Szyfter ul. Przybyszewskiego 49 60-355 Poznań tel. (061) 86 91 387 e-mail: otosk2@amp.edu.pl Pracę nadesłano: 21.12.2007 r. Otolaryngologia Polska 2008, LXII, 2 169