Dziecko ma katar od tygodnia, gorączkuje

HTML
DOWNLOAD

Wielkość: px

Rozpocząć pokaz od strony:

Download "Dziecko ma katar od tygodnia, gorączkuje"

Dawid Walczak
9 lat temu
Przeglądów:

1 Dziecko ma katar od tygodnia, gorączkuje Dr hab. n. med. Piotr Albrecht Kierownik Kliniki Gastroenterologii i Żywienia Dzieci WUM

2 2,5 lat Przypadek 7 dni katar, surowiczy, śluzowo-ropny Nocny kaszel Od 2 dni gorączka 37,8 0 C, kaszel, głównie nocny, opuchnięcie prawego i ropny wyciek z worka spojówkowego Od 4 mies. uczęszcza do żłobka Szczepiony wg. kalendarza bez pneumokoków i meningokoków

3 Jakie jest Państwa rozpoznanie wstępne? Zapalenie spojówek w przebiegu przedłużającej się infekcji gdo Powirusowe zapalenie błony śluzowej nosa i zatok Powikłane zapalenie błony śluzowej nosa i zatok

4 Dalszy rozwój wypadków Oglądający dziecko lekarz rejonowy rozpoznał ropne zapalenie spojówek w przebiegu nieżytu nosogardła Zalecił Do oczu krople z tobramycyną (6x/dobę) i maść z tobramycyną na noc okłady z kwasem bornym

5 Co było dalej? W ciągu następnych 2 dni stan dziecka pogarszał się gorączka narastała, miała charakter hektyczny, pojawiły się dreszcze nasilił się obrzęk wokół prawego oka i ropny wyciek z prawej spojówki pojawił się obrzęk nasady nosa, osłabienie ruchomości i wytrzeszcz prawej gałki ocznej bez objawów oponowych

6 Jakie jest Państwa rozpoznanie? Ropne zapalenie spojówek nie poddające się leczeniu Powikłane zapalenie błony śluzowej nosa i zatok Zapalenie tkanek miękkich oczodołu

7 Co by Państwo zrobili? Włączyli antybiotykoterapię doustną amoksycyliną z kwasem klawulanowym Skierowali dziecko do szpitala Zastosowali doustną cefalosporynę trzeciej generacji (ceftibuten)

8 Co było dalej? Dziecko skierowano do szpitala Wykonano morfologię z rozmazem (L , przesunięcie obrazu w lewo), CRP 23 mg% (n. 0,5), posiew krwi TK zatok zapalenie tkanki łącznej oczodołu i stan zapalny błony śluzowej zatoki szczękowej prawej bez obecności ropnia w oczodole ani ropnia podokostnowego

9 TK

10 Najbardziej prawdopodobna etiologia? Pneumokok i/lub NTHi Gronkowiec złocisty Moraxella catarrhalis

11 Które z zaproponowanych antybiotyków by Państwo zastosowali? Amoksycylinę Wankomycynę Cefalosporynę 3 generacji z klindamycyną

12 Dalszy przebieg choroby Włączono antybiotykoterapię nastawioną na pneumokoka i/lub NTHi (ceftriakson) oraz na beztlenowce (klindamycyna) Poprawa w 48 h (spadek gorączki i wskaźników zapalenia), zmniejszenie wytrzeszczu, powrót ruchomości gałki ocznej Brak obecności ropnia w TK skłonił do rezygnacji z leczenia operacyjnego Wypis w 14 dobie

13 Co by Państwo zalecili? Kontrolę okulistyczną i TK za kilka miesięcy Szczepienie przeciwpneumokokowe Oba zalecenia prawidłowe

14 Ostre zapalenie jam nosa i zatok przynosowych

ZJNiZP (Ostre zapalenie zatok) Przeziębienie Najczęstsza forma 5-10 dni Ostre, powirusowe ZJNiZP >10 dni lub zaostrzenie po 5 dniach Niebakteryjne Ostre bakteryjne ZJNiZP

15 ZJNiZP (Ostre zapalenie zatok) Przeziębienie Najczęstsza forma 5-10 dni Ostre, powirusowe ZJNiZP >10 dni lub zaostrzenie po 5 dniach Niebakteryjne Ostre bakteryjne ZJNiZP 2% ZJNiZP Fokkens WJ, Lund VJ, Mullol J, Bachert C, et al. EPOS 2012: European position paper on rhinosinusitis and nasal polyps Rhinology. 2012;50(Suppl 23):1-299.

Kliniczne ZJNiZP - rozpoznawanie Za ostrym powirusowym ZJNiZP najsilniej przemawiają: jednostronny ból twarzy ból zębów szczęki jednostronna tkliwość zatoki szczękowej śluzowo-ropny wyciek z nosa

16 Kliniczne ZJNiZP - rozpoznawanie Za ostrym powirusowym ZJNiZP najsilniej przemawiają: jednostronny ból twarzy ból zębów szczęki jednostronna tkliwość zatoki szczękowej śluzowo-ropny wyciek z nosa Mikrobiologia nie Radiologia - nie Fokkens WJ, Lund VJ, Mullol J, Bachert C, et al. EPOS 2012: European position paper on rhinosinusitis and nasal polyps Rhinology. 2012;50(Suppl 23):1-299.

17 Czułość i swoistość objawów Objaw Czułość (%) Swoistość (%) Kichanie Kaszel Ból twarzy Osłabienie węchu Ból zębów szczęki 93 Bolesne żucie 84 Fokkens WJ, Lund VJ, Mullol J, Bachert C, et al. EPOS 2012: European position paper on rhinosinusitis and nasal polyps Rhinology. 2012;50(Suppl 23):1-299.

18 W jakich okolicznościach potrzebne może być badanie mikrobiologiczne? Pobranie materiału z zatok rozważyć: Ciężki przebieg ostrego zapalenia zatok (brak poprawy po 48 h antybiotykoterapii) Podejrzenie powikłań W przewlekłym zapaleniu zatok Zastrzeżone tylko dla laryngologów Fokkens WJ, Lund VJ, Mullol J, Bachert C, et al. EPOS 2012: European position paper on rhinosinusitis and nasal polyps Rhinology. 2012;50(Suppl 23):1-299.

19 Kiedy w tej chorobie (ostrej i przewlekłej) należy zlecić badania obrazowe (i jakie)? Ostra postać - TK uzasadniona: Bardzo ciężki przebieg choroby Chory ma wrodzone lub nabyte niedobory odporności Pojawią się powikłania Postać przewlekła - TK zleca laryngolog Zasadniczą rolę odgrywa jednak rynoskopia i endoskopia Fokkens WJ, Lund VJ, Mullol J, Bachert C, et al. EPOS 2012: European position paper on rhinosinusitis and nasal polyps Rhinology. 2012;50(Suppl 23):1-299.

20 Ostre ZJNiZP - rozpoznawanie Dwa lub więcej objawów z: blokada nosa lub wydzielina z nosa wydobywająca się przez nozdrza przednie lub ściekająca po tylnej ścianie gardła ból /uczucie rozpierania w obrębie twarzy kaszel oraz Endoskopowo: polipy nosa śluzowo-ropna wydzielina z przewodu nosowego środkowego obrzęk/zatkanie przewodu nosowego środkowego i/lub występowanie zmian w tomografii komputerowej (kompleks, zatoki)

Ostre bakteryjne ZJNiZP - rozpoznawanie Co najmniej trzy objawy z wymienionych: Ropna lub o zmienionej barwie wydzielina z jam nosowych, szczególnie z jednej Silny, zwykle jednostronny, zlokalizowany

21 Ostre bakteryjne ZJNiZP - rozpoznawanie Co najmniej trzy objawy z wymienionych: Ropna lub o zmienionej barwie wydzielina z jam nosowych, szczególnie z jednej Silny, zwykle jednostronny, zlokalizowany ból Gorączka > 38,5 0 C OB i/lub CRP Pogorszenie objawów po okresie wyraźnej poprawy Fokkens WJ, Lund VJ, Mullol J, Bachert C, et al. EPOS 2012: European position paper on rhinosinusitis and nasal polyps Rhinology. 2012;50(Suppl 23):1-299.

22 Leczenie ostrego ZJNiZP Przeziębienie + powirusowe ostre ZJNiZP Czujne wyczekiwanie Ibuprofen Paracetamol Płukanie nosa 0,9% NaCl < 6 m.ż. Hipertoniczna sól > 6 m.ż. Leki odtykające Leki ziołowe Fokkens WJ, Lund VJ, Mullol J, Bachert C, et al. EPOS 2012: European position paper on rhinosinusitis and nasal polyps Rhinology. 2012;50(Suppl 23):1-299.

23 Glikokortykoidy donosowe 2012 r. przegląd systematyczny z metaanalizą (6 badań, 2495 chorych) Znamienny, choć niewielki wpływ na poprawę objawów choroby, obserwowany między 14 a 21 dniem Najlepsze efekty w odniesieniu do bólu twarzy oraz uczucia zatkania nosa Korzystniejszy efekt po wyższych dawkach Przegląd wskazuje na niewielki, choć zauważalny zysk takiej terapii prowadzonej w wyższych dawkach i przy 21- dniowym okresie terapii EPOS 2012 i Rekomendacje tak Hayward G, Heneghan C, Perera R, Thompson M. Intranasal corticosteroids in management of acute sinusitis: a systematic review and meta-analysis. Ann Fam Med. 2012;10(3): doi: /afm.1338

24 Leki odtykające Agoniści receptorów α-adrenergicznych z analgetykami i lekami przeciwhistaminowymi Cochrane z 2012 r. (27 kontrolowanych badań z doborem losowym, 5117 chorych) Tego typu połączenia łagodzą objawy, ale tylko u dorosłych i u dzieci starszych Nie wykazano takich korzyści u małych dzieci Zaleca się ostrożne wyważenie korzyści i działań niepożądanych De Sutter AI, van Driel ML, Kumar AA, Lesslar O, Skrt A. Oral antihistaminedecongestant-analgesic combinations for the common cold. Cochrane database of systematic reviews (Online). 2012;2:CD

25 Leki ziołowe Przegląd systematyczny (6 badań) 1 dot. preparatu zawierającego korzeń goryczki, kwiat pierwiosnka, ziele szczawiu, kwiat bzu czarnego, ziele werbeny (BNO-101) (Sinupret ) (krople i draż. > 6 r.ż.) (2006): Wyraźną przewagę połączenia BNO-101 ze standardową antybiotykoterapią w stosunku do antybiotyku z placebo Na pewne korzyści wynikające ze stosowania BNO-101 wskazuje publikacja 2 z 2013 r., choć nie jest ona pozbawiona pewnych niedoskonałości metodologicznych 1.Melzer J, Saller R, Schapowal A, Brignoli R. Systematic review of clinical data with BNO-101 (Sinupret) in the treatment of sinusitis. Forsch Komplementmed. 2006;13(2): Eichel A, Wittig J, Shah-Hosseini K, Mösges R. A prospective, controlled study of SNS01 (ectoine nasal spray) compared to BNO-101 (phytotherapeutic dragées) in patients with acute rhinosinusitis. Curr Med Res Opin. 2013;29(7): doi: /

26 Leczenie ostrego bakteryjnego ZJNiZP Leki objawowe I rzut amoksycylina 7-10 dni Dzieci <40 kg: mg/kg/dobę co 12 godz. Dzieci >40 kg: 2 x 1,5-2,0 g lub 3 x 1,0 g Antybiotykoterapia skorygowana Nieskuteczność I rzutu Alergia na lek Nietolerancja leku Nawrót zapalenia Fokkens WJ, Lund VJ, Mullol J, Bachert C, et al. EPOS 2012: European position paper on rhinosinusitis and nasal polyps Rhinology. 2012;50(Suppl 23): Hryniewicz W, Ozorowski T, Radzikowski A i wsp. Rekomendacje Postępowania w Pozaszpitalnych Zakażeniach Układu Oddechowego Narodowy Instytut Leków, Warszawa, 2010;43-49.

27 Antybiotykoterapia skorygowana Amoksycylina/klawulanian (10 dni) >40 kg 1,5-2,0 g co 12 godz. <40 kg 90 mg/kg m.c./dobę co 12 godz. Cefuroksym aksetylu (10 dni) > 40 kg 2 x 500 mg/dobę < 40 kg 30 mg/kg m.c./dobę co 12 godz. Klarytromycyna (10 dni) >40 kg mg co 12 godz. <40 kg 15 mg/kg m.c./dobę co 12 godz.

28 Dziękuję za uwagę

Podobne dokumenty

Dziecko w wieku 10 lat z bólami głowy i nawracającymi nieżytami nosa

Dziecko w wieku 10 lat z bólami głowy i nawracającymi nieżytami nosa Dr hab. n med. Piotr Albrecht Klinika Gastroenterologii i Żywienia Dzieci WUM Wywiad, 10 lat zgłosiła się do lekarza POZ z powodu okresowych