This copy is for personal use only - distribution prohibited.

Transkrypt

1 WSTĘP Śluzowiak zatok przynosowych (mucocele) jest torbielą rozwijającą się w świetle zatoki, której ujście naturalne jest niedrożne [1, ]. Śluzowiak zbudowany jest ze zmienionego zapalnie mucoperiosteum, a wnętrze wysłane jest nabłonkiem walcowatym i kostkowym z pojedynczymi komórkami kubkowymi [3, ]. Zakażenie śluzowiaka może prowadzić do powstania ropniaka (mucopyocele), ropowicy Autorzy nie zgłaszają konfliktu interesów. Mucoceles of the paranasal sinuses Jerzy Kuczkowski 1, Waldemar Narożny 1, Czesław Stankiewicz 1, Ewa IżyckaŚwieszewska, Wojciech Skrzypczak, Ewa Kowalska, Łukasz Plichta ¹Katedra i Klinika Chorób Uszu, Nosa, Gardła i Krtani AM w Gdańsku Kierownik: prof. dr hab. med. C. Stankiewicz ²Katedra i Zakład Patomorfologii AM w Gdańsku Kierownik: prof. dr hab. med. K. Jaśkiewicz Summary Introduction. Paranasal sinus mucocoele is a benign pseudocystic lesion, which may originate from any sinus cavities when their natural ostia are blocked. Raising mucocoele in frontal, ethmoid or sphenoid sinus causes headache, disorders of eye mobility and deformities of forehead or orbit. Aim of this study was clinical analysis of treatment results taking into consideration the method of surgical treatment. Material and method. Presented material consists of patients (39 adults and 3 children), females and 0 males, in the age from 8 to 76 treated at Department of Otolaryngology of Medical University of Gdansk in the years from 1995 to 005 for paranasal sinuses mucocoele. Results. Frontoethomidal mucocoele was found in (5,%) patients, ethmoidal in 10 (3,8%), frontal in (9,5%), sphenoethmoidal in (9,5%) and maxillar in (,8%) patients. 1 (33,3%) cases were primary and 8 (66,7%) secondary of mucocoeles. The most frequent symptoms of frontal or ethmoidal mucocoele were: headache, lacrimation, deformity of orbit, blepharoedema, and diplopia. Sphenoethmoidal and maxillar mucocoele caused mostly nose obstruction and severe headache. Destruction of sinuses and orbital bony wall was found in 16 patients (38,1%), and in 9 of them (1,%) there were in medial wall of orbit, in 3 (7,1%) in inferior wall of frontal sinus, in 3 (7,1%) in anterior wall of frontal sinus, and in 1 (,3%) in anterior wall of maxillary sinus. In 3 patients (97,1%) with frontoethmoidal mucocoele as the consequence of disease the development of empyema was observed. Endoscopic intranasal treatment was applied in 9 patients (1,%) with frontoethmoidal, sphenoethmoidal and maxillar mucocoele. Complete recovery was observed in 30 (71,%) patients, recurrence was noted in 1 (8,6%) and these patients were operated from extranasal approach. Conclusions. Paranasal sinuses mucocoele is found when natural ostia of sinuses are blocked after prior operation. They cause destruction of bony walls of sinuses. Extranasal approach is an optimal method of treatment in extended mucocoele and their complications. Hasła indeksowe: śluzowiaki, zatoki przynosowe, diagnostyka, leczenie Key words: mucocele, sinuses, diagnosis, treatment Otolaryngol Pol 007; LXI (5): by Polskie Towarzystwo Otorynolaryngologów Chirurgów Głowy i Szyi oczodołu, zapalenia nerwu wzrokowego, zapalenia szpiku kostnego lub zapalenia opon mózgowo rdzeniowych [5, 6]. W niektórych śluzowiakach może występować powietrze (pneumocele) lub krew (hemocele) [1, ]. Częstość występowania śluzowiaka określa się na 5 7% wszystkich operowanych chorych z przewlekłym zapaleniem zatok [1, 7]. Śluzowiak charakteryzuje się długoletnim, skąpoobjawowym przebiegiem z tendencją do niszczenia otaczających ścian kostnych. Za proces destruk 680 Otolaryngologia Polska 007, LXI, 5

2 Otolaryngologia Polska 007, LXI, 5 cji kostnej odpowiedzialne są: ucisk mechaniczny rozrastającej się torbieli oraz wytwarzane cytokiny osteolityczne (IL1a, IL1ß, ICAM, ELAM), czynnik martwicy nowotworów TNF, czynniki resorbujące kość (PGE, kolagenazy) []. Do czynników sprzyjających powstaniu niedrożności ujścia zatoki zalicza się: przewlekłe zapalenia, alergię, mukowiscydozę, polipy, urazy, odmienności budowy anatomicznej. Stany po przebytych operacjach zatok oraz guzy łagodne i złośliwe przyczyniają się do powstania śluzowiaków wtórnych [1, 8]. Śluzowiak może rozwijać się we wszystkich zatokach przynosowych, najczęściej w przyśrodkowej części zatoki czołowej i w sitowiu przednim [1,, 8, 10]. Penetracja śluzowiaka czołowositowego w kierunku dolnobocznym może doprowadzić do zniszczenia ściany kostnej oczodołu, przemieszczenia gałki ocznej z upośledzeniem jej ruchomości oraz zaburzeniami ostrości wzroku [6, 11, 1]. Penetracja śluzowiaka czołowego ku górze i ku tyłowi do przedniego dołu czaszki może prowadzić do wystąpienia objawów neurologicznych [5]. Duży śluzowiak zatok objawia się bólami głowy, stanem zapalnym zatok, deformacją czoła, oczodołu lub policzka, niekiedy zaburzeniami ruchomości gałki ocznej, podwójnym widzeniem, wytrzeszczem gałki ocznej, zaburzeniami ostrości wzroku [1, 5, 11, 13]. Długotrwały rozwój śluzowiaka w obrębie oczodołu lub policzka powoduje powstanie sprężystego i chełboczącego przy ucisku guza. W przebiegu śluzowiaka zatoki czołowej może wystąpić stan zapalny szpiku kostnego, który może być przyczyną powstania guza Potta [, 5, 8]. Rozpoznanie śluzowiaka opiera się na badaniu przedmiotowym oraz badaniach TK i MR. W badaniu radiologicznym śluzowiak charakteryzuje się powiększeniem wielkości zatoki, zmniejszeniem grubości ścian kostnych i zmniejszeniem przejrzystości [1 16]. Według Krzeskiego i wsp. [1] oraz Lloyda i wsp. [1], najdokładniejszymi metodami diagnostycznymi śluzowiaka są badania TK i MR. Badanie TK w projekcji osiowej lub czołowej przedstawiają obrazy zajętej, powiększonej zatoki, niekiedy ubytki i przebudowę kostną. Śluzowiak charakteryzuje się gęstością j.h., która z upływem czasu wzrasta do 0 0 j.h [16]. W badaniu MR śluzowiak wykazuje niskie sygnały T1 i wysokie Tzależne. Obecność krwi lub hemosyderyny może wzmacniać sygnały Tzależne [1, 1]. W rozpoznaniu różnicowym należy uwzględnić torbiel retencyjną, przewlekłe zapalenie zatok, torbiele zębopochodne, tętniaki, torbiele podpajęczynówkowe, przepukliny oponowe lub oponowomózgowe, nowotwory łagodne lub złośliwe, zapalenie kości, guz Potta. Torbiel retencyjna w zatoce powstaje na skutek blokady przewodów wyprowadzających gruczołów śluzowych, najczęściej ograniczona jest do zachyłka zębodołowego, a w badaniu radiologicznym przedstawia okrągły cień [15, 16]. Jedyną metodą leczenia śluzowiaka zatok jest leczenie chirurgiczne drogą zewnątrznosową lub wewnątrznosową z zastosowaniem endoskopu [1, 17 19]. W wielu przypadkach śluzowiak jest idealnym wskazaniem do zastosowania chirurgicznej techniki endoskopowej zapewniającej trwałe przywrócenie drenażu i wentylacji chorej zatoki z regeneracją błony śluzowej [3, 19, 0]. Celem pracy była analiza kliniczna chorych ze śluzowiakami zatok z oceną wyników leczenia chirurgicznego. MATERIAŁ I METODY Przedmiotem badań było chorych, w tym kobiety i 0 mężczyzn, w wieku 8 76 lat (średnia wieku 7, lat) leczonych chirurgicznie z powodu śluzowiaków zatok przynosowych w okresie od 1995 do 005 r. w Klinice Otolaryngologii AM w Gdańsku. Czas obserwacji pacjentów po operacji wynosił od 1 roku do 9 lat. Rozpoznanie śluzowiaka ustalono na podstawie przedoperacyjnych badań obrazowych TK i MR, obrazu śródoperacyjnego oraz badań histopatologicznych usuniętego materiału. Dokonano analizy klinicznoepidemiologicznej chorych na podstawie wyników badań przedmiotowych oraz badań obrazowych. Badania obrazowe obejmowały: prześwietlenie zatok oraz tomografię komputerową w płaszczyźnie czołowej i osiowej uzupełnione w niektórych przypadkach o badanie MR. Chorych leczono operacyjnie z dostępu zewnątrznosowego lub wewnątrznosowego z zastosowaniem techniki endoskopowej. Wyniki leczenia oceniono w badaniach kontrolnych z zastosowaniem TK. WYNIKI W analizowanej grupie chorych najliczniejszą stanowili pacjenci ze śluzowiakiem czołowositowym u (5,%), sitowym u 10 (3,8%) oraz czołowym u (9,5%). Śluzowiaki pierwotne dotyczyły 1 (33,3%), a śluzowiaki wtórne 8 (66,7%) chorych. Operacje poprzedzające z powodu przewlekłego zapalenia zatok, kostniaka zatoki czołowej lub polipektomii nosa wykonano u 1 (50,0%) chorych. U 7 (16,7%) chorych stwierdzono guz nosa, w tym u 681

3 al us Ryc. 1. A. Śluzowiak prawej zatoki czołowej, ścieńczenie przedniej ściany kostnej. Badanie TK, płaszczyzna strzałkowa. B. Śluzowiak lewego sitowia, zniszczenie ściany oczodołu. Badanie TK w płaszczyźnie czołowej. C. Śluzowiak lewej zatoki szczękowej ze znacznym powiększeniem jej objętości. Badanie TK w płaszczyźnie poprzecznej. D. Ropniak prawej zatoki czołowej, zniszczenie dolnej ściany zatoki z naciekiem zapalnym oczodołu. Badanie TK w płaszczyźnie czołowej Czołowositowa Sitowa Czołowa Klinowositowa Szczękowa Razem 10 Dojście zewnątrznosowe op N is c Lokalizacja y is Tabela II. Metody leczenia chirurgicznego śluzowiaków zatok FESS nowotwór złośliwy. W grupie chorych nieleczonych uprzednio chirurgicznie, 3 (7,1%) podawało w wywiadzie uraz głowy, u 6 (1,3%) stwierdzano alergię nosa, u (,8%) mukowiscydozę, natomiast u 3 (7,1%) wywiad był negatywny. Dominującymi dolegliwościami zgłaszanymi przez chorych były: bóle i ucisk w głowie, spływanie wydzieliny po tylnej ścianie gardła, uporczywy katar, upośledzenie drożności nosa, osłabienie węchu oraz niewielkie krwawienia z nosa. Osłabienie ostrości wzroku stwierdzono u 10 (3,8%) chorych, nadmierne łzawienie u 18 (,8%), podwójne widzenie u 6 (1,3%) oraz u 3 (7,1%) opadanie powieki górnej. U 8 (66,6%) chorych stwierdzono skrzywienie przegrody nosa, u 5 (11,9%) polipy nosa, u 7 (16,7%) guz nosa. Jednostronny wytrzeszcz gałki ocznej stwierdzono u 1 (33,3%) chorych, u 7 (16,7%) upośledzenie ruchomości i podwójne widzenie. Bolesność uciskową zajętej zatoki stwierdzono u 31 (73,8%) chorych, Th % 5, 3,8 9,5 9,5,8 100,0 pe rs N 10 for Lokalizacja śluzowiaka Czołowositowa Sitowa Czołowa Klinowositowa Szczękowa Razem on Tabela I. Lokalizacja śluzowiaków zatok przynosowych (n=) eo nly d istr ibu tio np roh ibit ed. 68 Otolaryngologia Polska 007, LXI, 5

4 us al on pe rs for Ryc.. A. Śluzowiak lewej zatoki czołowej. Badanie TK w płaszczyźnie poprzecznej. B. Śluzowiak lewej zatoki czołowej hyperintensywna masa Tzależna wypełniająca zatokę czołową lewą. Badanie MR głowy w płaszczyźnie strzałkowej. C. Śluzowiak komórek sitowych przednich, uwypuklenie ściany przedniej. Badanie TK w płaszczyźnie poprzecznej. D. Śluzowiak w sitowiu po stronie lewej, znaczne ścieńczenie ścian kostnych oczodołu. Badanie TK w płaszczyźnie poprzecznej is c op y is u 13 (30,9%) obrzmienie w obrębie oczodołu, u 1 (8,6%) objaw chełbotania. Na podstawie badania radiologiczngo, TK i MR oceniono lokalizację śluzowiaka i charakter zmian towarzyszących. U chorych z rozległym śluzowiakiem czołowositowym stwierdzano częściowe zniszczenie ścian kostnych oczodołu, ubytki w przedniej lub tylnej ścianie zatoki czołowej. W trakcie zabiegu obecność ubytku kostnego ścian kostnych potwierdzono u 16 (38,1%) chorych, w tym ściany przyśrodkowej oczodołu u 9 (1,%), dolnej ściany zatoki czołowej u 3 (7,1%), przedniej Otolaryngologia Polska 007, LXI, 5 ściany zatoki czołowej u 3 (7,1) i przedniej ściany zatoki szczękowej u 1 (,3%) chorego. Leczenie operacyjne z dostępu zewnątrznosowego zastosowano u 33 (78,6%) chorych. W 9 (1,%) przypadkach pierwotnych śluzowiaków sitowia, zatoki czołowej, klinowej lub szczękowej wykonywano operację z dostępu wewnątrznosowego techniką endoskopową. Operacje te polegały na szerokim otwarciu sitowia z usunięciem ściany śluzowiaka i ewakuacją zawartości oraz otwarciu zatoki szczękowej, klinowej, zachyłka czołowego ze stworzeniem warunków do Th eo nly d istr ibu tio np roh ibit ed. 683

5 Ryc. 3. A. Błona śluzowa zatoki z przewlekłym zapaleniem. Nacieki zapalne limfocytarne i plazmocytarne z domieszką eozynofilów; podścielisko bardzo obrzęknięte, część gruczołów śluzowych wykazuje poszerzenie. Proces zapalny nie obejmuje struktur kostnych. Badanie histopatologiczne, HE x 00. B. Intensywne ropne nacieki zapalne błony śluzowej w ropniaku zatoki czołowej, z odcinkowym niszczeniem nabłonka oddechowego, miejscami obszary ropiejącej ziarniny. Badanie histopatologiczne, HE x 00 nabłonkowania. Operacje z dostępu zewnętrznego wykonywano u wszystkich chorych uprzednio operowanych, oraz u chorych z rozległym śluzowiakiem lub ropniakiem i obecnością osteolizy ścian kostnych. U 7 (16,6%) chorych, u których podejrzewano nowotwór bocznej ściany jamy nosa i śluzowiaka, wykonywano operacje metodą Moure'a. W trakcie operacji usuwano guz nosa, małżowiny nosowe oraz komórki sitowe z towarzyszącym śluzowiakiem. Operacje zatok czołowych wykonywano metodą JansenaRittera z cięcia pod łukiem brwiowym oraz w kącie przyśrodkowym oka. Otwierano zatokę czołową, opróżniano ją ze śluzu, usuwano ścianę śluzowiaka oraz poszerzano ujście naturalne, w którym umieszczano dren gumowy na okres 3 tygodni. W okresie pozostawania drenu w zatoce, wykonywano regularne przepłukiwania solą fizjologiczną. W ropniakach zatoki czołowej wykonywano doszczętne usunięcie błony śluzowej. U chorych z ubytkiem ściany kostnej wykonywano doszczętne usunięcie błony śluzowej oraz obliterację światła zatoki tłuszczem autogennym. Zatokę sitową otwierano w kącie przyśrodkowym oka, usuwano boczną ścianę piramidy nosa i ścianę śluzowiaka oraz umieszczano dren do płukania w jamie pooperacyjnej. U wszystkich chorych po zabiegu stosowano antybiotyki drogą dożylną przez okres 7 dni. Badanie histopatologiczne usuniętego materiału z zatok u 35 (83,%) chorych wykazało obecność przewlekłego zapalenia, natomiast u 7 (16,6%) stwierdzono nowotwór łagodny lub złośliwy oraz przewlekłe zapalenie błony śluzowej zatoki. Wznowa śluzowiaka wystąpiła u 1 (8,6%) chorych, których reoperowano z dojścia zewnętrznego. DYSKUSJA występują najczęściej u chorych, którzy przebyli uprzednio operacje w obrębie nosa lub zatok [, 16, 17]. Operacje zatok czołowych i sitowych mogą prowadzić do powstania niedrożności ujścia naturalnego zatok. Śluzowiaki najczęściej występują w zatokach czołowych [1, 0]. W naszym materiale u 36 (85,7%) chorych stwierdzono lokalizację czołowositową. Obraz kliniczny śluzowiaka uzależniony jest od jego pierwotnej lokalizacji oraz kierunków szerzenia się. Śluzowiak czołowositowy rozrastając się w kierunku dolnobocznym niszczy ścianę kostną oczodołu lub sitowia, przemieszcza zawartość oczodołu, co prowadzi do wytrzeszczu, upośledzenia ruchomości gałki ocznej oraz zaburzeń ostrości wzroku, ograniczeń w polu widzenia lub podwójnego widzenia. Najczęstszymi objawami śluzowiaka u naszych chorych był ucisk w głowie, bóle głowy oraz nadmierne łzawienie. Częstymi objawami śluzowiaków czołowositowych była deformacja czoła, obrzmienie oczodołu, obrzęk powiek oraz podwójne widzenie. W naszym materiale u 1 (33,3%) chorych stwierdzono jednostronny wytrzeszcz. W niektórych rozległych śluzowiakach czołowositowych lub klinowych może wystąpić ucisk na nerw wzrokowy, co doprowadza do osłabienia ostrości wzroku, lub 68 Otolaryngologia Polska 007, LXI, 5

6 Otolaryngologia Polska 007, LXI, 5 nawet do ślepoty [17]. Wśród naszych chorych u 10 stwierdzono osłabienie ostrości wzroku, a u jednej chorej jednostronną ślepotę. Długotrwały ucisk śluzowiaka oraz działanie cytokin może powodować niszczenie ścian kostnych zatoki. Zniszczenie przedniej ściany zatoki czołowej może prowadzić do wystąpienia przetoki czołowej, zapalenia szpiku kostnego lub ciastowatego guza Potta [1,,, 0]. Zniszczenie tylnej ściany zatoki czołowej doprowadza do obnażenia, a niekiedy uszkodzenia opony przedniego dołu czaszki, które może być przyczyną płynotoku lub zapalenia opon mózgowordzeniowych [5, 0]. Zakażenie śluzowiaka doprowadza do powstania ropniaka, przejawiającego się burzliwymi objawami [1, 5]. W przedstawionym materiale obecność ropniaka stwierdzono u 3 chorych. Nowoczesne metody obrazowania pozwalają w większości przypadków ustalić rozpoznanie śluzowiaka przed operacją [15, 18, 1, ]. Szczególnie przydatne są badanie TK w płaszczyźnie czołowej i osiowej oraz MR z kontrastem. Śluzowiak w badaniu TK przedstawia homogenną masę wypełniającą zatokę o gęstości od 10 do 18 j. H, w niektórych przypadkach z osteolizą ścian kostnych [15]. W naszym materiale badanie TK wykazało u 9 chorych zmniejszenie grubości ścian kostnych lub obecność osteolizy. W badaniu MR śluzowiaków najczęściej stwierdzono osłabienie sygnału T 1 oraz podwyższenie T. Leczenie operacyjne jest jedyną skuteczną metodą leczenia śluzowiaków zatok oraz ich powikłań [17, 1, ]. Podstawowym celem leczenia chirurgicznego jest zapewnienie trwałego drenażu śluzowiaka do jamy nosa [1, 17, 18, 1, ]. Wybór drogi dostępu chirurgicznego uzależniony jest od pierwotnej lokalizacji i wielkości śluzowiaka, obecności powikłań, przebytych operacji w obrębie nosa i zatok oraz warunków anatomicznych [1, 1]. Dostęp zewnętrzny stosuje się w dużych, zaawansowanych śluzowiakach czołowositowych, powikłaniach oczodołowych, ropniakach oraz po uprzednio przebytej operacji zatok [1, 19, ]. Celem operacji z dojścia zewnętrznego jest całkowite usunięcie śluzowiaka lub jego powikłań oraz zapewnienie trwałego drenażu zatoki do jamy nosa [1, 19, 1]. Dostęp zewnętrzny umożliwia również przeprowadzenie obliteracji zatoki w przypadku nawrotu śluzowiaka oraz rekonstrukcję zniszczonych ścian [1,, 1]. W operacjach obliterujących należy pamiętać o bardzo starannym usunięciu błony śluzowej zatoki i zamknięciu przewodu nosowoczołowego w celu zabezpieczenia przed wstępującymi zakażeniami z jamy nosa [1, ]. Zastosowanie chirurgii endoskopowej w leczeniu śluzowiaków jest powszechnie akceptowane. Umożliwia ono udrożnienie ujść naturalnych zatok z uzyskaniem szybkiego wynabłonkowania [16, 19]. Zastąpienie ściany śluzowiaka prawidłowym nabłonkiem urzęsionym następuje w okresie 6 miesięcy po udanej marsupializacji [19]. Zabieg wewnątrznosowy w sitowiu za pomocą endoskopu wiąże się z częściowym usunięciem ściany śluzowiaka, co można uznać za leczenie przyczynowe. Zaletą zabiegów endoskopowych jest ich mała inwazyjność, zachowawczy charakter, brak blizn na twarzy i stosunkowo niskie ryzyko powikłań okołooperacyjnych [, 1, 18]. cechuje duża tendencja do nawrotów. W naszym materiale nawrót śluzowiaka stwierdzono u 8,3% chorych operowanych drogą zewnętrzną lub wewnątrznosową. Nasze doświadczenie wskazuje na wartość okresowych kontroli z użyciem endoskopu oraz badań TK lub MR celem obserwacji ewentualnego nawrotu śluzowiaka. WNIOSKI 1. Śluzowiaki czołowositowe powstają najczęściej w niedrożnych zatokach po uprzednim leczeniu operacyjnym.. Badanie TK oraz MR umożliwia rozpoznanie przedoperacyjne śluzowiaka. 3. Metodą leczenia z wyboru w zaawansowanych śluzowiakach oraz ich powikłaniach jest leczenie chirurgiczne z dojścia zewnętrznego. PIŚMIENNICTWO 01. Krzeski A, Arcimowicz M. Mucocoele zatok przynosowych. Otolaryngol Pol. 1997; 51: Balcerzak J, Krzeski A, Witkowska E. Śluzowiaki zatok czołowych. Otolaryngol Pol. 00; 58: Lund VJ. Frontoethmoidal mucoceles a histopathological analysis. J Laryngol Otol. 1991; 105: Bartnik WJ, BartnikKrystalska A.. Wiad Lek. 005; 58: Delfini R, Missori P, Iannetti G, Ciapetta P, Cantore G. Mucoceles of the paranasal sinuses with intracranial and intraorbital extension report of 8 cases. Neurosurgery. 1993; 3: Lacy PD, Rhatigan M, Michael P, Colreavy P, Lyons B, Irani BN, McNab AA. Acquired Brown s syndrome caused by a frontoethmoidal mucocele. Austr N Z J Surg. 000; 70:

7 07. Lund VJ. Anatomical considerations in the aetiology of frontoethmoidal 17. Conboy PJ, Jones NS. The place of endoscopic sinus sur mucoceles. Rhinology. 1987; 5: gery in the treatment of paranasal sinus mucocoeles. Clin 08. Wolfowitz B, Solomon A. Mucoceles of the frontal and ethmoidal Otolaryngol. 003; 8: sinuses. J Laryngol Otol. 197; 86: Rubin JS, Lund VJ, Salmon B. Frontoethmoidectomy in the 09. Nicollas R, Facon F, SudreLevillain I, Forman C, Roman S, treatment of mucoceles. Arch Otolaryngol Head Neck Surg. Triglia JM. Pediatric paranasal sinus mucoceles: etiologic factors, 1986; 11: 336. management and outcome. Int J Pediatr Otorhinolaryngol. 19. Lund VJ. Endoscopic management of paranasal sinus mucoce 006; 70: les. J Laryngol Otol. 1998, 11: Christmas D, Mirante JP, Yanagisawa E. Maxillary sinus mucocele. 0. HarEl G. Endoscopic management of 108 sinus mucoceles. Ear Nose Throat J. 003; 8: 111. Laryngoscope. 001; 111: Fukuda Y, Chikamatsu K, Ninomiya H, Yasuoka Y, Miyashita 1. McMains KCh, Kountakis SE. Frontoorbitalethmoid mucoceles. M, Furuya N. Mucocele in an Onodi cell with simultaneous Oper Tech Otolaryngol Head Neck Surg. 006; 17: 193. bilateral visual disturbance. Auris Nasus Larynx. 006; 33:. May M. Frontal sinus surgery. Oper Tech Otolaryngol Head Neck Surg. 1995; 6: Muneer A, Jones NS. Unilateral abducens nerve palsy: a presenting sign of sphenoid sinus mucocoeles. J Laryngol Otol. 1997; 111: 666. Adres autora: 13. Natvig K, Larsen TE. Mucocele of the paranasal sinuses. J Jerzy Kuczkowski Laryngol Otol. 1978; 9: ul. Dębinki 7, bud Lloyd G, Lund VJ, Howard D. Optimum imaging for mucoceles Gdańsk J Laryngol Otol. 000; 11: jerzyk@amg.gda.pl 15. Van Tassel P, Lee Y, Jing B, De Pena CA. Mucoceles of the paranasal sinuses MR imaging with CT correlation. Am J Pracę nadesłano: r. Roentgenol. 1989; 153: Hartley BEI, Lund VJ. Endoscopic drainage of pediatric paranasal sinus mucoceles. Int J Pediatr Otorhinolaryngol. 1999; 50: Otolaryngologia Polska 007, LXI, 5