Przydatność aeeg w codziennej pracy w OITN - narzędzie prognostyczne czy także szansa na modyfikację leczenia noworodków w OION? Ewa Gulczyńska Klinika Neonatologii Instytut Centrum Zdrowia Matki Polki
Zintegrowane EEG Stosowany w naszym oddziale Nie stosowany nie jest przydatny klinicznie Nie stosowany trudny w interpretacji Nie stosowany zbyt drogi
Kto interpretuje zapis aeeg? przeszkolona grupa lekarzy neonatologów wszyscy lekarze na dyżurze neurolog przeszkolone pielęgniarki
Wskazania do aeeg głównie HIE kwalifikacja do hipotermii wady ośrodkowego układu nerwowego podejrzenie drgawek subklinicznych wszystkie
Od wielu lat noworodki leczone w intensywnej terapii rutynowo monitorowano elektrokardiograficznie (rytm oddechowy, rytm serca), monitorowano także utlenowanie krwi, ciśnienie tętnicze. Dopiero w ostatnich latach za równie istotne uznano stałe elektroencefalograficzne monitorowanie funkcji mózgu Jak jest rola CFM u chorych noworodków donoszonych i u wcześniaków?
Monitorowanie
Środowisko OION - monitorowanie
Monitor funkcji mózgu CFM Prior & Maynard w latach 1960 początkowo stosowany w oddziałach intensywnej terapii dorosłych 1970/80 oddziały intensywnej terapii noworodka OION szeroko stosowany jako kryterium kwalifikacji do hipotermii leczniczej
Co to jest aeeg? 1, 2 lub 3 kanałowy monitor przyłóżkowy umożliwia śledzenie trendów funkcji neurologicznych narzędzie umożliwiające uzyskanie szybkiej informacji o stanie neurologicznym dziecka do pomiaru aktywności elektrycznej kory mózgu lub wybranych obszarów mózgu możliwość monitorowania długoterminowego opracowany przez neonatologów, dla neonatologów
Prawidłowy zapis aeeg Cykle sen-czuwanie Górny zapis > 10 microv Dolny margines > 5 microv Ograniczona zmienność
Monitor - widoczny bardzo wolny trend 3 hours DOC-009957A
Podstawowa informacja marginesy zapisu DOC-009957A
Sleep Wake Cycling (SWC) SWC charakteryzuje się: Łagodne e sinusoidalne wahania, głównie w dolnym marginesie Szersze pasmo oznacza nieciągłą aktywność podczas spokojnego snu Węższe pasmo odpowiada bardziej ciągłej aktywności w czasie czuwania i aktywnego snu Spokojny czas trwania cyklu snu> 20 minut Łączny czas SWC ~60-90 minut
aeeg noworodki donoszone
Zapis ciągły prawidłowe Cylkiczność sen-czuwanie Margines górny> 10 μvolts Margines dolny > 5 μvolts napięcie Ograniczona zmienność szerokości zapisu (pomiędzy górnym i dolnym marginesem) ~ 5-10 μvolts DOC-009957A
Zapis nieciągły prawidłowe Brak zróznicowania Sleep/Wake Górny margines > 10 µvolts Dolny margines < 5 µvolts Zwiększona zmienność szerokości zapisu~30 40 µvolts napięcie DOC-009957A
Zapis nieciągły prawidłowe napięcie L P L P www.natus.com DOC-009957A
Burst Suppression cisza/wyładowanie Brak cykli sen-czuwanie SWC Górny margines >10μV (wysokie napięcia wyładowań) Dolny margines <5μV Ograniczona zmienność dolnego marginesu DOC-009957A
Zapis ciągły niskonapięciowy Brak cykli sen-czuwanie SWC Górny margines <10uV Dolny margines <5μV DOC-009957A
Zapis izoelektryczny (płaski) Brak cykli sen-czuwanie SWC Górny margines < 5 µvolts Znacznie zmniejszona zmienność zapisu ~1 µvolt DOC-009957A
Drgawki w aeeg
Stan padaczkowy DOC-009957A
ECG artefakty DOC-009957A
aeeg- noworodki ur. przedwcześnie
SWC u noworodków ur. przedwcześnie Cykliczny wzór aeeg obecny jest już u noworodków ur. w 25-27 tyg. ciąży Amplitude-integrated EEG Classification and Interpretation in Preterm and Term Infants Hellström-Westas, et al. Neoreviews 2006;
Punktowa ocena CFM. Burdjalov V F et al. Pediatrics 2003;112:855-861
The left side of the figure demonstrates a progressive series of CFM monitor recordings; the right side shows the component score values for the respective studies. Burdjalov V F et al. Pediatrics 2003;112:855-861 2003 by American Academy of Pediatrics
Co chcemy wiedzieć? Jaki jest stan neurologiczny pacjenta? Czy doszło do uszkodzenia mózgu Jakie jest nasilenie zmian Czy uszkodzenie zmienia się w czasie (poprawa, pogorszenie?) Jaki jest wpływ leczenia w OION na funkcje mózgu Czy występują drgawki Czy drgawki odpowiadają na zastosowane leczenia 2016-05-19
25 GA IVH IV wlew morfiny
Stan padaczkowy, zapis ciągły wysokonapięciowy, przerwanie napadu po podaniu midazolamu
Kto powinien być monitorowany? Dzieci które przebyły niedotlenienie okołoporodowe i są w grupie ryzyka HIE Ocena uszkodzenia mózgu związana z HIE Prognozowanie wyników leczenia HIE Dzieci z HIE leczone metodą hipotermii Noworodki z drgawkami lub podejrzeniem drgawek (kliniczne, subkliniczne) Ocena nasilenia, czasu trwania, częstości Monitorowanie efektów leczenia Identyfikacja konieczności dalszych badań układu nerwowego np.: pełnego EEG Monitorowanie ogólnego stanu neurologicznego i jego zmian
Kto powinien być monitorowany? obniżone napięcie mięśni, leki zwiotczające niewyjaśnione zaburzenia neurologiczne-bezdechy/ spadki saturacji IVH III/IV st. wrodzone błędy metaboliczne zaburzenia cyklu mocznikowego, hipoglikemia, hipokalcemia noworodkowe zespoły abstynencji (alkoholowy, wycofane opioidów) po zatrzymaniu akcji serca po zabiegach chirurgicznych udział w badaniach z zapisem EEG w protokole
Leki / aeeg Hamowanie aktywności obserwowanej w aeeg morfina fenobarbital 10-20mg/kg u donoszonych nie powinien powodować istotnych zmian, jednak znaczna depresja czynności obserwowana jest u noworodków z istotnymi zaburzeniami OUN midazolam lidokaina leki zwiotczające Marics G, Csekő A, BMC Pediatr. 2013
Wszystkie noworodki z ryzykiem HIE powinny być monitorowane EEG/ aeeg monitorowanie należy rozpocząc w pierwszych 12 godzinach Wszystkie noworodki z postacią umiarkowana i ciężką HIE powinny mieć powtórzone badanie 12-24 h aby ocenić ewolucję, ustalić rokowanie Noworodki z drgawkami w trakcie początkowej oceny powinny być monitorowane stale aeeg/ EEG dla zoptymalizowania diagnostyki i leczenia drgawek
Early predictors of outcome in infants treated with hypothermia for hypoxic ischaemic encephalopathy Developmental Medicine & Child Neurology pages 8-16, 19 MAR 2015 DOI: 10.1111/dmcn.12726 http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/dmcn.12726/full#dmcn12726-fig-0005
Modyfikacja hipotermii leczniczej
38 tyg.c., 2800g, Apgar 1/3/4/4; ph 6,69; BE 18,7, mleczany 230 mg/dl LDH 7368 IU/L, TnT 300pg/mL
Faza chłodzenia 2/3 doba życia
Faza ogrzewania
Zakończona faza chłodzenia 72+12 godzin; zapis w 6 d.ż.
N=143 < 30 t.c.
Wartość badania aeeg vs USG - ocena w wieku 3 lat
Wartość badania aeeg vs USG - ocena w wieku 3 lat
Zapis aeeg uzyskany w pierwszych II tyg. życia (optymalnie bez leków sedacyjnych, przeciwdrgawkowych i przeciwbólowych) ma wartość wysoce predykcyjną w odniesieniu do rozwoju psychoruchowego. Swoistość 98%, Czułość 61% PPV 96%, NPV 79% Jest to metoda przydatna także w ocenie wcześniaków < 30 tyg. życia, wspomagająca wczesną czynnościową ocenę neurofizjologiczną.
25 t.c. III st. IVH zapis nieciągły niskonapięciowy, powtarzające się epizody sugerujące drgawki, bez SWC 28 t.c. IV st. IVH obustronnie zapis nieciągły niskonapięciowy/ wysokonapięciowy, powtarzające się epizody sugerujące drgawki, niedojrzały SWC
29 t.c. IV st. IVH zapis nieciągły niskonapięciony, drgawki 29 t.c. be. IVH zapis ciągły, okresowo nieciągły, wysokonapięciowy, pojawiające się SWC
Moment wystąpienia IVH IV st. Wczesny rytm sen-czuwanie
Niskonapięciowy zapis typu burst suppression - wysoce predykcyjny wskaźnik dokonanego lub toczącego się uszkodzenia mózgu ELBW zmniejszona ciągłość zapisu (<80% na poziomie 10 mickrov) jest silnym wskaźnikiem predykcyjnym wyników niepomyślnych: 83% zgon lub IVH III/IV st. Ciągły zapis aeeg może wskazywać na zmiany hemodynamiczne lub IVH wpływając decyzje terapeutyczne
aeeg - IVH/ wnioski Wzrost częstości zapisów nieciągłych [DC] Spłaszczenie zapisów podstawowej aktywności Częstsze zmiany sugerujące występowanie drgawek Brak zróżnicowania sen-czuwanie [SWC ] - ten element powinien być rozpatrywany w każdym zapisie
aeeg ~ PVL
N=300 < 34 t.c.
aeeg ~ PVL
aeeg ~ PVL Górna granica amplitudy w najwyższych zakresach jest wyższa u noworodków z PVL Zjawisko to może odzwierciedlać dezorganizację klasycznego zapisu EEG
Drgawki noworodka Encefalopatia~ niedotlenieniowo-niedokrwienna ~ 50% Krwawienie śródczaszkowe ~ 5-15% (< u wcześniaków) Meningitis / posocznica ~ 5-15% Zawał mózgu ~ 5-15% Wady OUN ~ 3-15% Zaburzenia metaboliczne Hipoglikemia ~ 0,1-5% Hipokalcemia, hypomagnesemia, Wrodzone błędy metaboliczne, niedobór pirydoksyny ~ 3-4% Zespół odstawienia (l. matki) ~ 4% Idiopatyczne ~ 2% Łagodne drgawki noworodkowe, epilepsja noworodkowa ~ 1%
Ocena EEG / jako część Effect of Treatment of Subclinical Neonatal Seizures Detected With aeeg: Randomized, Controlled Trial, Pediatrics 2010, Linda G. M. van Rooij, Sabrina Laroche, Gunnar Naulaers and Linda S. de Vries protokołu TH
Drgawki subkliniczne identyfikowane przez pooperacyjne EEG są częste po zabiegach kardiochirurgicznych w okresie noworodkowym Bez takiego monitorowania nie można stwierdzić, że nie ma następstw neurorozwojowych J Thorac Cardiovasc Surg. 2015 Protecting the neonatal brain: Finding, treating, and preventing seizures. Backer CL1, Marino BS2.
Amplitude-integrated electroencephalography: a survey of practices in the United States. Shah NA, et al. Am J Perinatol.2015 654 ankiet 55% respondentów stosuje aeeg. aeeg częściej stosowane w szpitalach uniwersyteckich oraz III/IV NICU; Najczęstszym wskazaniem do stosowania jest HIE oraz podejrzenie drgawek aeeg interpretowane jest głownie przez neonatologów (87%), ½ samodzielna nauka lub w trakcie szkolenia w szpitalu z zakresu interpretacji Ośrodki, które nie stosują jako barierę zgłaszają niepewne korzyści kliniczne (40%) koszt (17%)
Decyzja leczenia drgawek Decyzja o hipotermii leczniczej Prognoza/poradnictwo Dawkowanie leków czas leczenia Decyzja o diagnostyce obrazowej Transfer do innego oddziału/ neurologia NIDCAP care
Zapamiętaj Wraz z dojrzewaniem dziecka zmiana zapisu DC / C Wskazane jest monitorowanie aeeg u niedojrzałych noworodków, mogących nie manifestować klinicznie niepokojących objawów neurologicznych Umożliwia wczesne wykrycie IVH Pozwala ocenić wpływ stosowanych procedur na aktywność EEG Modyfikacja hipotermii leczniczej? Ma wartość predykcyjną dla dalszego rozwoju aeeg może definiować populację do ew. procedur neuroprotekcyjnych (w przyszłości)
Kłopoty z elektrodami? https://www.incereb.com
www.swiatneonatologii.pl Dziękuję za uwagę
An Atlas of Amplitude-Integrated EEGs in the Newborn Lena Hellstrom-Westas. Linda S. de Vries, Ingmar Rosen
J Child Neurol. 2015 Aug 31. pii: 0883073815600865. [Epub ahead of print] Reliability of Early Magnetic Resonance Imaging (MRI) and Necessity of Repeating MRI in Noncooled and Cooled Infants With Neonatal Encephalopathy. Chakkarapani E(1), Poskitt KJ(2), Miller SP(3), Zwicker JG(4), Xu Q(5), Wong DS(5), Roland EH(5), Hill A(5), Chau V(6). 10-14 days of age vs 3-6 days of life
Cipi 30 T.C CIPI, 3O t.c. 1720 Apgar 9 RDS II INSURE
Wczesne EEG/aEEG w grupie VLBW koreluje z wynikami rozwoju psychoruchowego w 2-im roku życia Stężenie TNF-α krwi pępowinowej ma wpływ na zapis aeeg Powyższe wyniki wskazują na możliwość wczesnej identyfikacji noworodków najwyższego ryzyka W przyszłości możliwe będzie stosowanie wybranych metod leczniczych w celu redukcji uszkodzenia mózgu
Zapis aeeg wg dojrzałości płodowej Hellström-Westas L, Rosén I.,L de Vries 2006
Klasyfikacja zapisów aeeg u wcześniaków i noworodków donoszonych Zapis podstawowy C ciągły min ampl 5-7 do 10, max ampl 10 do 25 (50)mcV DC - nieciągły/przerywany min ampl <5; max ampl > 10 mcv BSA - cisza-wyładowanie: DC min amp. bez zmienności 0 do 1-2mcV; wyładowanie > 25mcv BS+ gęstość wyładowań 100/h BS- gęstość wyładowań 100/h LV - niskonapięciowy, C około lub < 5 mcv F nieaktywny, zapis izoelektryczny < 5 mcv
Klasyfikacja zapisów aeeg u wcześniaków i noworodków donoszonych Cykle sen-czuwanie SWC brak SWC - brak cyklicznych zmian w zapisie podstawowym niedojrzale SWC - cykle niedojrzałe, niewiele, niewykształcone w pełni cykliczne zmiany dolnej amplitudy SWC wykształcony, cykliczny zapis, sinusoidalne zmiany pomiędzy zapisem przerywanym i ciągłym z długością cyklu> 20 min
Klasyfikacja zapisów aeeg u wcześniaków i noworodków donoszonych Drgawki Drgawki pojedyncze Drgawki nawracające; pojedyncze drgawki pojawiające się częściej niż co 30 minut Stan drgawkowy; stale pojawiająca się aktywność drgawkowa > 30 minut
Zapis aeeg wg dojrzałości płodowej Hellström-Westas L, Rosén I.,L de Vries 2006