Optymalne postępowanie terapeutyczne po zawale serca wybrane nowe poglądy i kontrowersje

ptymalne postępowanie terapeutyczne po zawale serca wybrane nowe poglądy i kontrowersje Grzegorz Gajos Klinika horoby Wieńcowej, Instytut Kardiologii, ollegium Medicum Uniwersytetu Jagiellońskiego, Kraków Streszczenie: stre zespoły wieńcowe są najczęstszą przyczyną hospitalizacji osób dorosłych w krajach uprzemysłowionych. W Polsce szacuje się, że liczba chorych po przebytym zawale serca wymagających opieki lekarskiej może wynosić około miliona osób. Ustalenie optymalnego postępowania w tej grupie pacjentów jest poważnym problemem klinicznym i społecznym. Ustalono priorytety dla tej grupy chorych, wynikające z wytycznych do praktyki lekarskiej opracowanych przez Europejskie Towarzystwo Kardiologiczne (ES). Należą do nich: wprowadzenie programu regularnych ćwiczeń fizycznych mających na celu zwiększenie wydolności fizycznej, walka z nałogiem palenia tytoniu, dieta o typie śródziemnomorskim, intensywna kontrola czynników ryzyka miażdżycy (nadciśnienie, cukrzyca, hiperlipidemia), skojarzona farmakoterapia oraz w wybranych przypadkach rewaskularyzacja zabiegowa mięśnia sercowego. W artykule zwrócono uwagę na optymalną farmakoterapię obejmującą skojarzone leczenie grupami leków, które zostały ujęte w klasie pierwszej zaleceń ES. Jak wynika z ostatnio publikowanych rejestrów, część z tych leków znalazła w Polsce trwałe zastosowanie w praktyce klinicznej. Należą do nich: kwas acetylosalicylowy, klopidogrel, β-adrenolityki, inhibitory enzymu konwertującego angiotensynę oraz statyny. statnio kładzie się coraz większy nacisk na uzupełnienie farmakoterapii chorych po zawale serca o pozostałe leki znajdujące się w klasie I wytycznych, takie jak: estry etylowe wielonienasyconych kwasów tłuszczowych oraz u niektórych chorych eplerenon. Słowa kluczowe: ostre zespoły wieńcowe, prewencja wtórna, rokowanie odległe, wytyczne stre zespoły wieńcowe są częstymi i poważnymi problemami klinicznymi, stanowiąc istotne wyzwanie dla systemów opieki zdrowotnej. Jest to najczęstsza przyczyna hospitalizacji osób dorosłych w krajach uprzemysłowionych [1]. Podstawowe typy kliniczne ostrych zespołów wieńcowych to: niestabilna choroba wieńcowa, zawał serca z uniesieniem ST (ST-elevation myocardial infarction STEMI) i zawał serca bez uniesienia ST (non-st-elevation myocardial infarction NSTEMI). cena zachorowalności i śmiertelności w ostrych zespołach wieńcowych w Polsce opiera się, ze względu na brak odpowiednich rejestrów, o dane ekstrapolowane z rejestrów europejskich lub światowych [1]. Uważa się, że łączna liczba wszystkich typów ostrych zespołów wieńcowych w Polsce wynosi 250 000 rocznie, z czego zawały serca (STEMI i NSTEMI) stanowią 150 000 zachorowań [1]. Do tego należy doliczyć pacjentów po wcześniej przebytym zawale serca. Biorąc pod uwagę dane brytyjskie, liczbę chorych po przebytym zawale serca można w populacji polskiej szacować na 800 000 osób [2]. Dla le- Adres do korespondencji dr med. Grzegorz Gajos, Klinika horoby Wieńcowej, Instytut Kardiologii, ollegium Medicum Uniwersytetu Jagiellońskiego, Szpital im. Jana Pawła II, ul. Prądnicka 80, 31-202 Kraków, tel./fax: 012-633-67-44, e-mail: ggajos@szpitaljp2.krakow.pl Praca wpłynęła: 27.11.2007. Przyjęta do druku: 16.12.2007. Nie zgłoszono sprzeczności interesów. Pol Arch Med. Wewn. 2008; 118 (1-2): 43-51 opyright by Medycyna Praktyczna, Kraków 2008 karzy praktyków problemem jest ustalenie optymalnego postępowania terapeutycznego wobec prawie miliona Polaków we wczesnym i odległym okresie po zawale serca. odzienna praktyka lekarska to częste podejmowanie ważnych dla zdrowia i życia chorych decyzji w krótkim czasie. Podstawą tych decyzji jest posiadana wiedza, doświadczenie i zasady etyki lekarskiej. Istnieje wiele źródeł, które mogą być pomocne w podejmowaniu właściwych decyzji lekarskich. oraz bardziej popularne w medycynie jest opracowywanie wytycznych diagnostycznych i leczniczych jednak aby mogły one pełnić rolę drogowskazu w praktyce klinicznej, powinny być opracowane ściśle według właściwie interpretowanych danych pochodzących z wykorzystania wiarygodnej, aktualnej, opublikowanej informacji medycznej. el taki spełniają opracowywane przez towarzystwa naukowe wytyczne do praktyki klinicznej (clinical practice guidelines). Należy podkreślić, że zalecenia prezentowane w takich wytycznych powinny być jednym z elementów uwzględnianych przy podejmowaniu decyzji klinicznych i że ich stosowanie musi uwzględniać indywidualną ocenę sytuacji klinicznej. W dziedzinie postępowania z pacjentami po zawale serca główne wytyczne zostały opracowane przez: 1) Europejskie Towarzystwo Kardiologiczne (European Society of ardiology ES) są to wytyczne z 2003 (STEMI) [3], z 2007 (NSTEMI) [4] oraz dodatkowo z 2005 roku (przezskórne interwencje wieńcowe) [5] ptymalne postępowanie terapeutyczne po zawale serca wybrane nowe poglądy... 1

2) Amerykańskie Towarzystwa Kardiologiczne (American ollege of ardiology i American Heart Association A i AHA) z 2006 i 2007 roku [6,7] 3) Brytyjski Narodowy Instytut Zdrowia (National Institute for Health and linical Excellence NIE) z 2007 roku [2]. Polskie Towarzystwo Kardiologiczne zarekomendowało stosowanie w Polsce wytycznych europejskich, toteż prezentowane zasady postępowania z chorymi po zawale serca będą zgodne z tymi zaleceniami. Należy jednak pamiętać, że wytyczne postępowania w zawale serca z uniesieniem ST przygotowano w Europie ponad 4 lata temu. d tego czasu opublikowano wiele doniesień oraz zaleceń innych Towarzystw dotyczących postępowania w tej jednostce chorobowej. Dlatego celem artykułu jest przedstawienie nowych poglądów i kontrowersji oraz wynikających z tego implikacji klinicznych w postępowaniu z chorymi po zawale serca (STEMI i NSTEMI). Wytyczne postępowania z chorym po zawale serca priorytety 1. Każdy chory powinien otrzymać zalecenia dotyczące podjęcia regularnej aktywności fizycznej w celu zwiększenia wydolności fizycznej. Zalecenia powinny dotyczyć wprowadzenia ćwiczeń fizycznych przez co najmniej 20 30 minut dziennie (do osiągnięcia stanu lekkiego zmęczenia). Rozpoczęcie ćwiczeń powinno przebiegać stopniowo, w sposób niedoprowadzający do przemęczenia. Rehabilitacja kardiologiczna powinna być zalecana i dostępna dla wszystkich chorych po zawale serca. 2. Wszyscy chorzy palący papierosy powinni otrzymać nie tylko zalecenia dotyczące konieczności rzucenia palenia, ale także pomoc w walce z nałogiem. 3. Pacjenci powinni otrzymać zalecenia dotyczące właściwej diety. becnie zaleca się dietę o typie śródziemnomorskim. Zawiera ona więcej warzyw, owoców, ryb i chleba, a mniej mięsa. Masło i sery tłuste są w tej diecie zastępowane produktami opartymi na tłuszczach roślinnych. 4. Niezbędną częścią składową leczenia chorych po ostrym zawale serca powinna być intensywna kontrola czynników ryzyka miażdżycy: ciśnienia tętniczego, cukrzycy i hiperlipidemii. 5. U wszystkich chorych, którzy przebyli ostry zawał serca, powinno się rozważyć włączenie skojarzonego leczenia następującymi lekami: kwasem acetylosalicylowym klopidogrelem (NSTEMI 12 miesięcy, STEMI min. 1 miesiąc) inhibitorem enzymu konwertującego angiotensynę β-adrenolitykiem statyną estrami etylowymi wielonienasyconych kwasów tłuszczowych (STEMI). 6. U chorych po ostrym zawale serca, u których stwierdza się cechy dysfunkcji lewej komory oraz niewydolności krążenia lub cukrzycę, powinno się rozważyć leczenie antagonistą aldosteronu [2,4]. 7. U każdego pacjenta po ostrym zawale serca należy rozważyć możliwość rewaskularyzacji zabiegowej mięśnia serca. Wymaga to konsultacji kardiologicznej, zaplanowania właściwych badań dodatkowych oraz uwzględnienia obecności schorzeń towarzyszących. Wybrane nowości i kontrowersje Leczenie przeciwpłytkowe Kwas acetylosalicylowy w dawce 75 100 mg jest podstawą długoterminowego leczenia chorych po zawale serca [4]. W początkowym okresie po zawale serca dołączany jest klopidogrel (NSTEMI 12 miesięcy). Europejskie wytyczne nie odnoszą się szczegółowo do długości trwania czasu skojarzonego leczenia przeciwpłytkowego u pacjentów po przebytym zawale serca z uniesieniem ST [3,5]. Stwierdzają jedynie, że wyniki badań dotyczących czasu terapii klopidogrelem w NSTEMI można również odnieść do STEMI; konieczne są jednak dalsze badania kliniczne w tym zakresie [5]. Wytyczne amerykańskie są bardziej przejrzyste: zalecają skojarzoną terapię kwasem acetylosalicylowym i klopidogrelem przez 12 miesięcy u każdego chorego po ostrym zespole wieńcowym [5]. Europejskie wytyczne z 2007 roku wyraźnie odradzają czasowe przerywanie podwójnej terapii przeciwpłytkowej w okresie pierwszych 12 miesięcy od wystąpienia ostrego zespołu wieńcowego bez uniesienia ST (I-) [4]. Według wytycznych czasowe przerwanie takiego leczenia jest niezbędne w razie wystąpienia poważnego lub groźnego dla życia krwawienia oraz przed zabiegami chirurgicznymi, podczas których nawet niewielkie krwawienie może mieć poważne konsekwencje (operacja mózgu lub kręgosłupa) (IIa-) [4]. porność na leczenie przeciwpłytkowe jest szeroko dyskutowanym problemem klinicznym. Istnieje coraz więcej doniesień, że dokumentowana laboratoryjnie oporność prowadzi do zwiększenia częstości powikłań sercowo-naczyniowych, zwłaszcza po ostrych zespołach wieńcowych [8,9]. Snoep i wsp. [8] w ostatnio opublikowanej metaanalizie dowiedli, że u chorych w prewencji wtórnej choroby wieńcowej laboratoryjnie wykazana oporność na aspirynę wiąże się z 4-krotnym wzrostem powtórnych incydentów sercowo-naczyniowych. becne wytyczne nie zalecają jednak rutynowego oznaczania oporności na leczenie przeciwpłytkowe. Nie jest również rekomendowana w codziennej praktyce klinicznej zmiana rodzaju i dawki leczenia przeciwpłytkowego w oparciu o stwierdzane zjawisko oporności laboratoryjnej [4,5]. Wyjątek stanowią chorzy po przezskórnej interwencji wieńcowej, którym grozi zagrażająca życiu zakrzepica w stencie. Zalecenia A i AHA dotyczące przezskórnych interwencji wieńcowych z 2005 roku sugerują u takich pacjentów rozważanie wykonania oceny funkcji płytek. W razie stwierdzenia <50% zahamowania agregacji płytek celowe może być zwiększenie podtrzymującej dawki klopidogrelu z 75 mg do 150 mg (klasa zaleceń IIb, poziom dowodów ) 2 PLSKIE ARHIWUM MEDYYNY WEWNĘTRZNEJ 2008; 118 (1-2)

[10]. Istotnym utrudnieniem dotyczącym oznaczania aktywności płytek krwi jest brak prostych i wystandaryzowanych metod diagnostycznych, które byłyby możliwe do wykonania w krótkim czasie, najlepiej przy łóżku chorego [9]. Leczenie hipolipemizujące Intensywne leczenie hipolipemizujące, będące przedmiotem kontrowersji w stabilnej chorobie wieńcowej, jest po ostrych zespołach wieńcowych zdecydowanie zalecane. elem terapeutycznym jest osiągnięcie stężenia cholesterolu lipoprotein o małej gęstości (low-density lipoprotein LDL) <100 mg/dl (2,6 mmol/l) (klasa I zaleceń) lub <70 mg/dl (1,8 mmol/l) (klasa IIa zaleceń) [4]. W ostanio opracowanej metaanalizie dotyczącej skuteczności terapii hipolipemizującej wykazano, że intensywna terapia statyną po ostrych zespołach wieńcowych zmniejsza śmiertelność całkowitą o 25% (iloraz szans = 0,75; 95% I: 0,61 0,93) [11]. W stabilnej chorobie wieńcowej nie wykazano takiego korzystnego efektu [11]. W przypadku, gdy stężenie cholesterolu lipoprotein o dużej gęstości (high-density lipoprotein HDL) wynosi <45 mg/dl lub stężenie triglicerydów wynosi >200 mg/dl, zalecane jest dołączenie do leczenia fibratu (klasa IIa zaleceń) [3,7]. Jest to szczególnie korzystne u chorych z zespołem metabolicznym lub cukrzycą [12]. Wykazano, że uzyskane w wyniku leczenia fibratem zwiększenie stężenia HDL o 5 mg/dl powoduje zmniejszenie śmiertelności sercowej o 27% (p <0,001) [13]. ukrzyca W okresie po zawale serca chorzy na cukrzycę odnoszą szczególne korzyści ze ścisłego wyrównania glikemii [12]. Może to zostać osiągnięte zarówno przy użyciu insulinoterapii, jak i leczenia doustnego oraz diety [12]. Według aktualnych zaleceń Polskiego Towarzystwa Diabetologicznego insulinoterapia jest zalecana w przypadku, gdy nie udaje się uzyskać dobrego wyrównania metabolicznego cukrzycy lub dobowe zapotrzebowanie na insulinę przekracza 30 j. [14]. Każdego chorego z zaburzeniami gospodarki węglowodanowej i po przebytym ostrym zespole wieńcowym należy w trybie pilnym skierować na konsultację do specjalisty diabetologa [14]. Nowością aktualnych wytycznych Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego i Europejskiego Towarzystwa Badań nad ukrzycą jest również zalecenie wczesnego wykonywania doustnego testu obciążenia glukozą u wszystkich chorych po zawale serca, u których do tej pory nie diagnozowano zaburzeń przemiany węglowodanów [12]. W ostatnich badaniach wykazano bowiem, że hiperglikemia po zawale serca odzwierciedla głównie istniejące wcześniej zaburzenia wydzielania insuliny przez komórki β trzustki [12]. Wczesna dysfunkcja komórek β trzustki ma zatem istotne znaczenie patofizjologiczne i może stać się przyszłym celem leczenia u chorych po zawale serca. Nadciśnienie tętnicze Zgodnie z zaleceniami ES dotyczącymi leczenia ostrych zespołów wieńcowych ciśnienie tętnicze u chorych po zawale serca powinno wynosić <140/90 mm Hg (lub <130/80 mm Hg u chorych na cukrzycę lub niewydolność nerek). Najnowsze wytyczne dotyczące leczenia nadciśnienia tętniczego wskazują również na korzyści z osiągnięcia ciśnienia tętniczego <130/80 mm Hg, a u chorych z dysfunkcją lewej komory <120/80 mm Hg [15,16]. U pacjentów po przebytym niedawno zawale serca wytyczne zalecają stosowanie szczególnie β-adrenolityków, inhibitorów enzymu konwertującego angiotensynę i antagonistów receptora angiotensynowego [15,16]. Kwasy wielonienasycone i ich estry etylowe Wytyczne Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego zalecają suplementację wielonienasyconymi kwasami tłuszczowymi w dawce 1 g/d u wszystkich chorych po zawale serca [3]. Zaleceniu temu nadano klasę I i poziom dowodów B [3]. Z wielu powodów to zalecenie klasy I jest najrzadziej uwzględnianą w Polsce rekomendacją Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego do prewencji wtórnej u pacjentów po zawale serca. Stosowanie kwasów uwzględniono również w prewencji wtórnej w ostatnich wytycznych leczenia pacjentów ze stabilną chorobą wieńcową. Kwasy tłuszczowe wielonienasycone (kwas eikozapentaenowy [EPA], kwas dokozaheksaenowy [DHA], kwas a-linolenowy [ALA]) wykazują korzystne działanie na układ sercowo-naczyniowy człowieka. Powodują one między innymi obniżenie ciśnienia krwi, zmniejszenie stężenia triglicerydów, zwiększenie stężenia HDL. Hamując powstawanie i progresję blaszki miażdżycowej, wywierają efekt przeciwmiażdżycowy. Działają też antyarytmicznie poprzez zwiększenie polaryzacji błony komórek mięśnia sercowego i wzrost progu ich pobudliwości, zwłaszcza w mięśniu niedokrwionym, gdzie szczególnie często dochodzi do niebezpiecznego dla życia chorego migotania komór. Skutkiem tych oddziaływań jest zmniejszanie przez kwasy śmiertelności całkowitej oraz częstości nagłych zgonów, co stwierdzono szczególnie u chorych po świeżym zawale serca. Z pozostałych własności kwasów mogących mieć znaczenie dla chorych po zawale serca wymienia się ostatnio działanie przeciwdepresyjne [16]. Depresja jest uznanym niekorzystnym czynnikiem rokowniczym, zwłaszcza po zawale serca [17]. W opublikowanej ostatnio metaanalizie badań randomizowanych z użyciem podwójnie ślepej próby Lin i wsp. [18] zwrócili uwagę na istotne antydepresyjne działanie kwasów tłuszczowych wielonienasyconych. W badaniu Diet and Reinfarction Trial (DART) chorych po zawale serca losowo przydzielano do grupy, w której spożycie ryb w diecie było zwiększone (200 400 g tłustych ryb na tydzień, korelujące z 500 800 mg/d kwasów tłuszczowych ) lub do grupy standardowej konsumpcji ryb. Wykazano 29% redukcję śmiertelności ze wszystkich przyczyn ptymalne postępowanie terapeutyczne po zawale serca wybrane nowe poglądy... 3

śmiertelność całkowita (%) ARTYKUŁY PGLĄDWE 9 8 7 6 5 o 29% suplementacja grupa kontrolna łosoś (hodowlany) (180 g) łosoś (dziki) (180 g) rtęć dioksyny śledź (90 g) 4 3 o 20% makrela (90 g) 2 1 0 DART 3 482 pacjentów GISSI 11 324 pacjentów małże (90 g) pstrąg (65 g) sardynki (60 g) Ryc. 1. Wpływ kwasów na śmiertelność całkowitą u chorych po świeżo przebytym zawale serca porównanie wyników badań DART oraz GISSI dorsz (200 g) krewetki (90 g) (ryc. 1) [17]. Korzyści były największe w prewencji zawału serca powikłanego zgonem, stworzono więc hipotezę, że kwasy tłuszczowe chronią mięsień serca przed niekorzystnymi skutkami niedokrwienia [17]. Zgodnie z wynikami badania DART oraz podobnych badań Europejskie i Amerykańskie Towarzystwa Kardiologiczne rekomendują zwiększenie spożycia ryb, zwłaszcza u chorych w prewencji wtórnej choroby wieńcowej. Kontrowersją jest jedynie maksymalne dopuszczalne spożycie ryb, związane z obecnością w nich rtęci, dioksyn i polichlorowanych bifenyli (ryc. 2). Aby u chorego po zawale serca uzyskać pożądaną podaż 1000 mg/d EPA i DHA, należałoby spożywać w ciągu tygodnia: 2400 g tuńczyka konserwowanego lub 400 1400 g (w zależności od miejsca połowu ryby) tuńczyka świeżego lub 420 g śledzia lub 400 1700 g makreli lub 700 g pstrąga lub 500 g łososia. Może to skutkować nadmiernym spożyciem substancji szkodliwych (co zależy od warunków hodowli ryby i miejsca jej połowu) [19]. statnio opublikowano wyniki szczegółowych analiz zawartości substancji szkodliwych w niektórych rybach, na przykład w bogatym w kwasy łososiu [19]. Wynikać z nich może, że zgodnie z zaleceniami US Environmental Protection Agency ze względu na zawartość substancji rakotwórczych nie powinno się spożywać łososia z obszaru północnej Europy więcej niż raz na 5 miesięcy, natomiast spożycie dziko żyjącego łososia łowionego w Pacyfiku byłoby dozwolone 1 5 razy w miesiącu [19]. Podobne zależności występują w przypadku innych ryb. 1000 2000 3000 4000 ilość (mg) EPA DHA w porcji Ryc. 2. Zawartość kwasów oraz substancji szkodliwych w niektórych rybach i owocach morza (w skali od do ). Skróty: DHA kwas dokozaheksaenowy, EPA kwas eikozapentaenowy Warto też pamiętać, że poza rybami istnieją inne naturalne źródła kwasów jedno- i wielonienasyconych (tab.). Preferować należy tłuszcze i oleje o wysokim stosunku nienasyconych do nasyconych kwasów tłuszczowych oraz o niskim stosunku kwasów omega-6 do. Należy też zwrócić uwagę, że o ile kwas ALA ulega korzystnemu przekształceniu w EPA i DHA, to kwas omega-6-linolowy (linoleinowy) jest metabolizowany do kwasu arachidonowego, a następnie do eikozanoidów i jego nadmiar może mieć niekorzystne działanie (ryc. 3). Niestety, możliwości organizmu ludzkiego w zakresie przekształcania kwasu ALA do EPA i DHA są ograniczone. W tej złożonej sytuacji alternatywą w prewencji wtórnej po zawale serca może być podawanie wysoko oczyszczonych estrów etylowych kwasów. W badaniu GISSI u 11 324 chorych obserwowano wpływ dodania wysoko oczyszczonych estrów etylowych kwasów do klasycznego leczenia po zawale serca [20]. Spowodowało to względne zmniejszenie śmiertelności o 21%, a nagłej śmierci sercowej o 44% po 3,5 roku badania [18]. Istotne zmniejszenie śmiertelności całkowitej o 41% obserwowano już w pierwszych 3 miesiącach badania [21] (ryc. 1). statnio w badaniu randomizowanym z podwójnie ślepą próbą, obejmującym >18 000 Japończyków, wykazano, że nawet przy wyjściowo dużej konsumpcji ryb oraz przy stosowaniu u wszystkich chorych statyny dodanie estrów 4 PLSKIE ARHIWUM MEDYYNY WEWNĘTRZNEJ 2008; 118 (1-2)

Tabela. Zawartość kwasów tłuszczowych nienasyconych w niektórych tłuszczach i olejach Tłuszcz/olej Stosunek: nienasycone/ nasycone kwasy tłuszczowe Procentowa zawartość niektórych kwasów tłuszczowych Jednonienasycone Kwas oleinowy 18:1 Kwas linolowy (omega-6) 18:2 Wielonienasycone masło 0,5 29 2 1 smalec 1,2 44 10 tran 2,9 22 5 olej z orzeszków ziemnych 4,0 48 32 oliwa z oliwek 4,6 71 10 1 olej z orzechów włoskich 5,3 28 51 5 olej sojowy 5,7 24 54 7 olej kukurydziany 6,7 28 58 1 olej z pestek winogron 7,3 15 73 olej słonecznikowy 7,3 19 68 1 olej lniany 9,0 21 16 53 olej z migdałów 9,7 69 17 olej canola (kanadyjski olej rzepakowy) 15,7 62 22 10 Kwas α-linolenowy () 18:3 Ryc. 3. dmienna rola kwasów i omega-6 w patogenezie miażdżycy Rodzina kwasów omega-6 Rodzina kwasów 18:2 omega-6 20:4 omega-6 H linoleinowy olej kukurydziany olej słonecznikowy H arachidonowy 18:3 20:5 22:6 H α-linoleinowy olej lniany olej canola (kanadyjski olej rzepakowy) olej sojowy H eikozapentaenowy H dokosaheksaenowy tłuste ryby estry etylowe kwasów zwiększenie procesu zapalnego, zwiększenie procesów zakrzepowych zmniejszenie procesu zapalnego, zmniejszenie procesów zakrzepowych etylowych kwasów zmniejsza częstość poważnych zdarzeń wieńcowych w prewencji pierwotnej i wtórnej o 19% [21]. We wspomnianym badaniu zwraca uwagę zmniejszenie częstości wszystkich typów ostrych zespołów wieńcowych o około 25%. Uwzględniając znaczenie odpowiedniej podaży kwasów po zawale serca, brytyjski Narodowy Instytut Zdrowia [2] uznał ostatnio wprowadzenie suplementacji estrami etylowymi kwasów (zarejestrowanymi do prewencji wtórnej po zawale) jako jeden z priorytetów na najbliższe 3 lata ptymalne postępowanie terapeutyczne po zawale serca wybrane nowe poglądy... 5

Ryc. 4. Powstawanie estrów etylowych kwasów tłuszczowych H 2 R H 2 H H R 3 H HH 3 R Me H 2 R H 2 H ester olej glicerynowy wyższych kwasów tłuszczowych R = 12 do 24 alkohol etylowy (metylowy) gliceryna ester etylowy (metylowy) wyższego kwasu tłuszczowego w Wielkiej Brytanii [2]. Szczegółowa analiza przeprowadzona przez NIE wykazała, że włączenie terapii estrami etylowymi kwasów zaledwie u 20% chorych po świeżo przebytym zawale serca pozwoli w ciągu 3 lat uchronić 2700 pacjentów w Wielkiej Brytanii przed ponownym zawałem [2]. Brytyjski Narodowy Instytut Zdrowia jednoznacznie rekomenduje w swoich zaleceniach stosowanie estrów etylowych kwasów, które są zarejestrowane do stosowania w prewencji wtórnej po zawale serca [2]. Europejskie Towarzystwo Kardiologiczne używa mniej precyzyjnego zalecenia dotyczącego kwasów. Należy pamiętać, że duże randomizowane badania kliniczne, jak GISSI i JELIS, były przeprowadzone przy zastosowaniu estrów etylowych kwasów [20,21]. Wytwarzanie estrów z olejów lub tłuszczów przez transestryfikacje (alkoholizę) jest istotną przemianą biochemiczną, znaną już od początku XX wieku. Proces ten wykorzystywany jest szeroko przy wytwarzaniu biopaliwa (biodisela) z oleju rzepakowego. Podobnej modyfikacji biochemicznej jest poddawany olej rybi przy wytwarzaniu estrów etylowych kwasów omega. W skrócie, proces przemiany estrowej polega na poddaniu kwasu tłuszczowego działaniu alkoholu etylowego lub metylowego w obecności katalizatora zasadowego (ryc. 4). Kontrowersyjna jest kwestia, czy wszystkie korzyści ze stosowania estrów etylowych kwasów, które zaobserwowano w dużych badaniach klinicznych (GISSI, JELIS), zwłaszcza u chorych po świeżo przebytym zawale serca, dotyczą oleju rybnego dostępnego w handlu jako suplement diety. Antagoniści aldosteronu Nowością w ostatnich zaleceniach dotyczących leczenia chorych po ostrym zawale serca, u których stwierdza się cechy dysfunkcji lewej komory oraz niewydolności krążenia lub cukrzycę, jest wprowadzenie do leczenia antagonisty aldosteronu (klasa I, poziom dowodów A) [2,4]. Nowym antagonistą aldosteronu posiadającym rejestrację do stosowania po świe- żym zawale serca jest eplerenon (w Polsce zarejestrowany jako Inspra) [4]. Leczenie to należy rozpocząć 3 14 dni po zawale, zazwyczaj po wdrożeniu terapii inhibitorem enzymu konwertującego angiotensynę [2,4]. Przeciwskazaniem do leczenia antagonistą aldosteronu jest niewydolność nerek, gdy poziom kreatyniny jest >2,5 mg/dl (221 µmol/l) u mężczyzn i >2,0 mg/dl (177 µmol/l) u kobiet, oraz hiperkaliemia (poziom potasu >5,0 mmol/l) [2]. Zaprzestanie palenia tytoniu Należy pamiętać, że skuteczność utrzymania abstynencji od palenia papierosów jest ograniczona i wymaga stałego nadzoru oraz wsparcia chorego. W ostatnio przeprowadzonych badaniach interwencyjnych odsetek osób zachowujących abstynencję wynosił po upływie roku: 10,3% przy zastosowaniu placebo, 14,6% u chorych którzy przebyli kurację bupropionem i 23% po leczeniu warenikliną (wszystkie różnice znamienne statystycznie) [22]. Wareniklina jest nowym lekiem będącym częściowym agonistą cholinergicznego receptora nikotynowego α4β2. Dodatkowo działa również słabiej na inne podtypy receptorów mózgowych α3β4, α3β2 oraz α6 i α7. Wiązanie warenikliny z receptorem α4β2 jedynie częściowo pobudza go do wydzielania dopaminy, blokując jednocześnie możliwość pobudzenia go przez nikotynę [22,23]. Uwzględniając wysoką skuteczność i bezpieczeństwo stosowania leku, Brytyjski Narodowy Instytut Zdrowia podjął w lipcu 2007 decyzję o całkowitej refundacji leczenia warenikliną u chorych pragnących pokonać nałóg palenia papierosów [23]. Umiarkowane spożycie alkoholu Rola umiarkowanego spożycia alkoholu (szczególnie czerwonego wina) w prewencji wtórnej pozostaje kontrowersyjna. Świadczą o tym opublikowane w 2007 roku artykuły redakcyjne dotyczące tego zagadnienia w wiodących czasopismach kardiologicznych (European Heart Journal, Journal of American 6 PLSKIE ARHIWUM MEDYYNY WEWNĘTRZNEJ 2008; 118 (1-2)

ollege of ardiology oraz irculation) [24]. Poważne dane epidemiologiczne wskazują, że zależność pomiędzy ilością spożywanego alkoholu a śmiertelnością całkowitą układa się w postaci krzywej J [24,25]. Wykazano, że kobiety pijące 1 2 drinków dziennie i mężczyźni pijący 2 4 drinków dziennie mają mniejszą śmiertelność niż abstynenci oraz osoby spożywające większe ilości alkoholu [24]. Może to być związane z mniejszą częstością występowania u nich zawału serca i niewydolności krążenia [24,25]. Mechanizm ochronnego działania niewielkich ilości alkoholu na układ krążenia jest najprawdopodobniej związany ze zwiększeniem stężenia HDL i insulinowrażliwości oraz z działaniem przeciwpłytkowym i przeciwzapalnym [24]. Dyskusje wywołuje kwestia, czy za powyższe zjawiska odpowiada sam alkohol, czy też jego połączenie z polifenolami zawartymi w czerwonym winie [24,25]. statnio zainteresowanie budzi zwłaszcza jedna z tych substancji rezweratrol. W warunkach eksperymentalnych wykazano, że zmniejsza on aktywność angiotensyny II, zwiększa stężenie N, zmniejsza agregację płytek oraz zmniejsza oksydację LDL [24]. Udokumentowano też działanie agonistyczne rezweratrolu w stosunku do sirtuin. Sirtuiny są odpowiedzialne za deacetylację i dezaktywację histonów, zwłaszcza histonu czynnika p53 odpowiedzialnego za starzenie się komórki [24]. W warunkach eksperymentalnych działanie to skutkowało między innymi przedłużeniem życia miocytów w niewydolnym mięśniu serca [24]. Należy mieć nadzieję, że przyszłe badania pokażą, czy rezweratrol zawarty w czerwonym winie (zwłaszcza z odmiany Pinot noir) stanie się rzeczywistym czynnikiem długowieczności. Badania obserwacyjne dotyczące spożycia wina przez pacjentów po świeżo przebytym zawale serca wykazały, że ryzyko powikłań sercowo naczyniowych u osób spożywających wspomniane wcześniej umiarkowane ilości alkoholu w porównaniu z abstynentami było znamiennie mniejsze o 59% [25]. graniczeniem badania była liczba uczestników i jego obserwacyjny charakter. Ponieważ w dalszym ciągu pozostaje wiele pytań i wątpliwości dotyczących rzeczywistych korzyści z umiarkowanego spożycia alkoholu, wydawane zalecenia muszą być ostrożne. W ostatnim stanowisku ES dotyczącym leczenia chorych po zawale serca zalecenia te sformułowano w następujący sposób: Umiarkowane spożycie alkoholu u tych pacjentów może być korzystne [4]. Szczepienie przeciwko grypie Zarówno dane epidemiologiczne, jak i randomizowane badanie kliniczne wskazują, że szczepienie przeciwko grypie u chorych z chorobami układu krążenia może zmniejszyć częstość niepożądanych wydarzeń sercowo-naczyniowych nawet o 40 50% [6,26,27]. Szacuje się, że w samych Stanach Zjednoczonych Ameryki Północnej grypa poprzez zwiększanie częstości zawałów serca prowadzi do 91 000 zgonów rocznie [28]. Na podstawie dostępnych danych klinicznych A i AHA zaleciły ostatnio szczepienie przeciwko grypie u wszystkich chorych z chorobami układu krążenia (klasa zaleceń I, poziom B) [6]. PDSUMWANIE Jak przedstawiono powyżej, istnieje wiele sposobów wpływania na rokowanie u chorych z chorobą wieńcową po zawale serca: od zaleceń dotyczących zmian stylu życia, poprzez rekomendowaną przez wytyczne farmakoterapię, aż do możliwości zabiegowej rewaskularyzacji mięśnia serca. Jak pokazują dane z opublikowanego ostatnio ogólnopolskiego rejestru ostrych zespołów wieńcowych (PL-AS), częstość stosowania leków przeciwpłytkowych, β-adrenolityków i inhibitorów konwertazy angiotensyny u chorych obecnie wypisywanych ze szpitali po zawale serca wykazuje tendencję wzrastającą i mieści się w zakresie 75 85% [28]. Niestety, dane te nie obejmują prowadzonych programów pozaszpitalnej rehabilitacji kardiologicznej i częstości stosowania innych metod leczenia niefarmakologicznego. Z danych Rejestru PL-AS wynika również, że w Polsce częstość stosowania niektórych leków znajdujących się w klasie I wytycznych Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego jest bardzo mała [27]. Do leków tych należą estry etylowe wielonienasyconych kwasów tłuszczowych, które powinni otrzymywać wszyscy chorzy po ostrym zawale STEMI, oraz eplerenon wskazany u chorych po ostrym zawale serca, u których stwierdza się cechy dysfunkcji lewej komory oraz niewydolność krążenia lub cukrzycę. Najskuteczniejszym postępowaniem u chorych po zawale serca jest interwencja wieloczynnikowa. Powinna ona obejmować nie tylko zgodną z obowiązującymi wytycznymi farmakoterapię, ale także agresywne leczenie czynników ryzyka miażdżycy, przewlekłą rehabilitację kardiologiczną oraz właściwą dietę i zdrowy styl życia. W każdym przypadku u leczonego pacjenta po zawale serca należy również rozważyć możliwość rewaskularyzacji zabiegowej mięśnia serca. Piśmiennictwo 1. polski G, Filipiak K, Epidemiologia ostrych zespołów wieńcowych. In: polski G, Filipiak KJ, Poloński L (eds.). stre zespoły wieńcowe. Wrocław, Urban i Partner, 2002. 2. NIE clinical guideline 48: Secondary prevention in primary and secondary care for patients following a myocardial infarction. National Institute for Health and linical Excellence, London. 2007. www.nice.org.uk 3. Van de Werf F, Ardissino D, Betriu A, et al. Management of acute myocardial infarction in patients presenting with ST-segment elevation. ES Guidelines. Eur Heart J. 2003; 24: 28-66. 4. Bassand JP, Hamm W, Ardissino D, et al. Guidelines for the diagnosis and treatment of non-st-segment elevation acute coronary syndromes. ES Guidelines. Eur Heart J. 2007; 28: 1598-1660. 5. Silber S, Albertsson P, Fernandez-Avilès F, et al. Guidelines for percutaneous coronary interventions. ES Guidelines. Eur Heart J. 2005; 26: 804-847. 6. Smith S, Allen J, Blair SN, et al. AHA/A guidelines for secondary prevention for patients with coronary and other atherosclerotic vascular disease: 2006 Update. J Am oll ardiol. 2006; 47: 2130-2139. 7. Anderson JL, Adams D, Antman EM, et al. A/AHA 2007 guidelines for the management of patients with unstable angina/non-st-elevation myocardial infarction. J Am oll ardiol. 2007; 50: e1-e157. 8. Małek ŁA, Śpiewak M, Filipiak KJ, et al. Przetrwała aktywacja płytek u pacjentów z ostrymi zespołami wieńcowymi jest związana z bardzo wczesnymi zdarzeniami sercowo-naczyniowymi. Kardiol Pol. 2007; 65: 40-45. 9. Snoep JD, Hovens MM, Eikenboom JJ, et al. Association of laboratory defined aspirin resistance with a higher risk of recurrent cardiovascular events: a systematic review and meta-analysis. Arch Intern Med. 2007; 167: 1593-1599. 10. Smith S Jr, Feldman TE, Hirshfeld JW, et al. A/AHA/SAI 2005 guideline up- ptymalne postępowanie terapeutyczne po zawale serca wybrane nowe poglądy... 7

date for percutaneous coronary intervention summary article: a report of the american college of ardiology/american Heart Association task force on practice guidelines (A/AHA/SAI writing committee to update the 2001 guidelines for percutaneous coronary intervention). irculation. 2006; 113: 156-175. 11. Afilalo J, Majdan AA, Eisenberg MJ. Intensive statin therapy in acute coronary syndromes and stable coronary heart disease: a comparative meta-analysis of randomised controlled trials. Heart. 2007; 93: 914-921. 12. Ryden L, Standl, Bartnik M, et al. Guidelines on diabetes, pre-diabetes and cardiovascular diseases. ES Guidelines. Eur Heart J. 2007; 28: 88-136. 13. Goldenberg I, Goldbourt U, Boyko V, et al. Relation between on-treatment increments in serum high-density lipoprotein cholesterol levels and cardiac mortality in patients with coronary heart disease (from the Bezafibrate Infarction Prevention trial). Am J ardiol. 2006; 97: 466-471. 14. Polskie Towarzystwo Diabetologiczne: Zalecenia kliniczne dotyczące postępowania u chorych na cukrzycę 2007. Diabetol Prakt. 2007; 8 (Suppl A). 15. Mancia G, De Backer G, Dominiczak A, et al. Guidelines for the management of arterial hypertension. ES Guidelines. Eur Heart J. 2007; 28: 1462-1536. 16. Rosendorff, Black HR, annon, et al. Treatment of hypertension in the prevention and management of ischemic heart disease. irculation. 2007; 115: 2761-2788. 17. Maisch B, elze R (eds.). ardiovascular Benefits of polyunsaturated fatty acids. IS Press, 2006. 18. Lin PY, Su KP. A meta-analytic review of double-blind, placebo-controlled trials of antidepressant efficacy of fatty acids. J lin Psychiatry. 2007; 68: 1056-1061. 19. Domingo JL. MEGA-3 fatty acids and the benefits of fish consumption: is all that glitters gold? Environ Int. 2007; 33: 993-998. 20. Marchioli R, Barzi F, Bomba E, et al. Early protection against sudden death by n-3 polyunsaturated fatty acids after myocardial infarction: time-course analysis of the results of the Gruppo Italiano per lo Studio della Sopravvivenza nell Infarto Miocardico (GISSI) Prevenzione. irculation. 2002; 105: 1897-1903. 21. Yokoyama M, rigasa H, Matsuzaki M, et al. Effects of eicosapentaenoic acid on major coronary events in hypercholesterolaemic patients (JELIS): a randomised open-label, blinded endpoint analysis. Lancet. 2007; 369: 1090-1098. 22. Jorenby DE, Hays JT, Rigotti NA, et al. Efficacy of varenicline, an α4β2 nicotinic acetylcholine receptor partial agonist, vs placebo or sustained-release bupropion for smoking cessation: a randomized controlled trial. JAMA. 2006; 296: 56-63. 23. NIE technology appraisal guidance 123: Varenicline for smoking cessation. National Institute for Health and linical Excellence. London, 2007. www.nice.org.uk 24. pie LH, Lecour S. The red wine hypothesis: from concepts to protective signalling molecules. Eur Heart J. 2007; 28: 1683-1693. 25. Lorgeril M, Salen P, Martin JP, et al. Wine drinking and risks of cardiovascular complications after recent acute myocardial infarction. irculation. 2002; 106: 1465-1469. 26. Gurfinkel EP, Fuente L, Mendiz, et al. Flue vaccination in acute coronary syndromes and planned percutaneous coronary interventions (FLUVAS) Study. Eur Heart J. 2004; 25: 25-31. 27. Madjid M, Naghavi M, Litovsky S, et al. Influenza and cardiovascular disease: a new opportunity for prevention and the need for further studies. irculation. 2003; 108: 2730-2736. 28. Poloński L, Gąsior M, Gierlotka M, et al. gólnopolski Rejestr strych Zespołów Wieńcowych (PL-AS). harakterystyka kliniczna, leczenie rokowanie chorych z ostrymi zespołami wieńcowymi w Polsce. Kardiol Pol. 2007; 65: 861-872. 8 PLSKIE ARHIWUM MEDYYNY WEWNĘTRZNEJ 2008; 118 (1-2)