MAŁOPOLSKI URZĄD WOJEWÓDZKI W KRAKOWIE WYDZIAŁ POLITYKI SPOŁECZNEJ WP.VIII.9612-9-22-11 Protokół z kontroli problemowej przeprowadzonej 23, 24 i 26 maja 2011 r. w Samodzielnym Publicznym Zakładzie Opieki Zdrowotnej Sądeckie Pogotowie Ratunkowe w Nowym Sączu, ul. Śniadeckich 15, 33-300 Nowy Sącz - zwanym w dalszej treści protokołu Zakładem. Kontrolę przeprowadzili pracownicy Wydziału Polityki Społecznej Małopolskiego Urzędu Wojewódzkiego w Krakowie w składzie: inspektor wojewódzki Katarzyna Gruca oraz starszy inspektor Anita Dębowska na podstawie upoważnienia nr 24/2011 z dnia 26 kwietnia 2011 r. wydanego przez Wojewodę Małopolskiego. Przedmiot kontroli: spełnianie przez zespoły wyjazdowe wykazane w rejestrze zakładów opieki zdrowotnej wymogów określonych w ustawie z dnia 8 września 2006 r. o Państwowym Ratownictwie Medycznym (Dz. U. nr 191, poz. 1410 z późn. zm.). Okres kontroli: od 1 stycznia 2011 r. do dnia kontroli. Organ założycielski Zakładu: Rada Powiatu Nowosądeckiego, ul. Jagiellońska 33, 33-300 Nowy Sącz Dyrektor Zakładu: Pan Józef Zygmunt W toku kontroli materiały udostępniali i informacji udzielali: 1. Pielęgniarka Przełożona - Pani Urszula Bednarek, 2. Specjalista ds. organizacji i kontroli wewnętrznej Zakładu Pani Aniela Damasiewicz, 3. Specjalista do spraw pracowniczych Pani Leokadia Zaryczny, 4. Starszy inspektor ds. rozliczeń i statystyki medycznej Pani Beata Hussak, 5. Pielęgniarka Pani Ewa Szczypta, 6. Pielęgniarka Pani Elżbieta Gościńska, 7. Za-ca Dyrektora ds. administracyjno-eksploatacyjnych Pan Janusz Geroch, 8. Referent administracyjny Pan Grzegorz Rozum. USTALENIA KONTROLI: Ustalenia wstępne: 1. Zakład działa w oparciu o przepisy ustawy z dnia 30 sierpnia 1991 r. o zakładach opieki zdrowotnej (Dz. U. z 2007 r. nr 14, poz. 89 z późn. zm.). 2. Zakład wpisany jest do rejestru zakładów opieki zdrowotnej prowadzonego przez Małopolski Urząd Wojewódzki pod numerem 12-00931. Ustalenia szczegółowe: 1. W Zakładzie funkcjonują m.in. komórki organizacyjne: Zespół wyjazdowy reanimacyjny R - specjalistyczny, 33-300 Nowy Sącz, ul. Śniadeckich 15, Zespół wyjazdowy reanimacyjny R - specjalistyczny, adres jw., Zespół wyjazdowy wypadkowy W podstawowy, adres jw.,
Zespół wyjazdowy reanimacyjny R - specjalistyczny, 33-380 Krynica Zdrój, ul. Kraszewskiego 118, Zespół wyjazdowy wypadkowy W podstawowy, adres jw., Zespół wyjazdowy wypadkowy W podstawowy, 33-330 Grybów, ul. Kościuszki 17, Zespół wyjazdowy wypadkowy W podstawowy, 33-390 Łącko 662, Zespół wyjazdowy wypadkowy W podstawowy, 33-314 Łososina Dolna 170, Zespół wyjazdowy wypadkowy W podstawowy, 33-350 Piwniczna-Zdrój, ul. Ogrodowa 2, zwane w dalszej treści protokołu Zespołami. Pełny skład osobowy Zespołów specjalistycznych stanowią: lekarz, ratownik medyczny, ratownik-kierowca (Zespół stacjonujący w Nowym Sączu) oraz lekarz, 2 ratowników medycznych, kierowca (Zespół stacjonujący w Krynicy Zdroju). Skład Zespołów podstawowych stanowią: 2 ratowników lub pielęgniarka systemu i ratownik medyczny, kierowca. 2. Zespoły realizują zadania systemu Państwowe Ratownictwo Medyczne na podstawie umowy zawartej z Wojewodą Małopolskim, na rzecz i w imieniu którego działa Dyrektor Małopolskiego Oddziału Narodowego Funduszu Zdrowia. 3. Według Statutu (ostatnie zmiany do Statutu uchwalone przez Radę Społeczną Zakładu Uchwałą Nr 9/2010 w dniu 22 czerwca 2010 r. i zatwierdzone przez Radę Powiatu Nowosądeckiego Uchwałą Nr 412/XL/2010 w dniu 23 czerwca 2010 r.) do zadań Zakładu należy m.in. udzielanie w miejscu zdarzenia świadczeń zdrowotnych w razie wypadku, urazu, porodu, nagłego zachorowania lub nagłego pogorszenia stanu zdrowia powodującego zagrożenie życia. W strukturze organizacyjnej Statutu brak adresów Zespołów wyjazdowych, natomiast adresy stacjonowania Zespołów ujęte są w Regulaminie Porządkowym. 4. Personel Zespołu stanowi: 28 lekarzy ze stażem pracy od 2 do 11 lat, w tym: specjalista w dziedzinie medycynie ratunkowej, specjalista w dziedzinie anestezjologii i intensywnej terapii, 2 specjalistów w dziedzinie ortopedii i traumatologii narządu ruchu, 2 specjalistów w dziedzinie chirurgii ogólnej, 3 specjalistów w dziedzinie chorób wewnętrznych, specjalista w dziedzinie neonatologii, 1 z I o specjalizacji w dziedzinie anestezjologii i intensywnej terapii, 4 z I o specjalizacji w dziedzinie chorób wewnętrznych, 1 z I o specjalizacji w dziedzinie pediatrii, 1 z I o specjalizacji z otolaryngologii, 5 w trakcie specjalizacji w dziedzinie anestezjologii i intensywnej terapii, 2 w trakcie specjalizacji w dziedzinie chirurgii ogólnej, 2 w trakcie specjalizacji w dziedzinie ortopedii i traumatologii narządu ruchu, 2 lekarzy: lekarz z I o specjalizacji w dziedzinie radiodiagnostyki, lekarz medycyny ogólnej (w trakcie specjalizacji z medycyny rodzinnej). 20 pielęgniarek i 8 pielęgniarzy ze stażem pracy od 3 do 26 lat, w tym m. in.: 6 pielęgniarek ze specjalizacją w dziedzinie pielęgniarstwa ratunkowego, w tym 1 z tytułem magister pielęgniarstwa oraz 1 posiadająca tytuł licencjat pielęgniarstwa, 5 pielęgniarzy ze specjalizacją w dziedzinie pielęgniarstwa ratunkowego, w tym 1 posiadający tytuł licencjat pielęgniarstwa, 2 pielęgniarki ze specjalizacją w dziedzinie pielęgniarstwa anestezjologicznego, 1 pielęgniarka z kursem kwalifikacyjnym w dziedzinie medycyny ratunkowej, 2
11 pielęgniarek z kursem kwalifikacyjnym w dziedzinie pielęgniarstwa anestezjologicznego i intensywnej terapii, w tym 1 pielęgniarka z tytułem magister pielęgniarstwa, 1 pielęgniarz z kursem kwalifikacyjnym w dziedzinie pielęgniarstwa anestezjologicznego i intensywnej terapii, 2 pielęgniarzy z tytułem licencjat pielęgniarstwa, 58 ratowników medycznych ze stażem pracy w zawodzie od 5 miesięcy do 14 lat, w tym m. in. 8 ratowników z wyższym wykształceniem medycznym, 11 ratowników z kursem doskonalącym. Nie wszyscy członkowie Zespołu posiadają kwalifikacje określone ustawą o Państwowym Ratownictwie Medycznym. 5. Zakład posiada zaplecza socjalne dla członków zespołów wyjazdowych zlokalizowane: w budynku przy ul. Śniadeckich 15 w Nowym Sączu - zaplecze obejmuje m. in. 3 pomieszczenia dla Kierowników Zespołów (każdy z 1 łóżkiem), 3 pomieszczenia dla ratowników i kierowców (każdy z 2 łóżkami), kuchnię oraz 2 sanitariaty z natryskami. Pomieszczenia użytkowane są na podstawie aktu notarialnego Repertorium A nr 4571/2002, w budynku przy ul. Kraszewskiego 118 w Krynicy-Zdroju w skład zaplecza wchodzą: dyżurka dla Zespołu W (z 2 łóżkami), dyżurka dla Zespołu R (z 2 łóżkami), dyżurka lekarza Zespołu R (z 1 łóżkiem), pokój dla pielęgniarki systemu (z 1 łóżkiem), kuchnia, szatnia, łazienka z prysznicem i WC, 2 magazyny. Pomieszczenia użytkowane są na podstawie aktu notarialnego Repertorium A nr 5034/2001, w budynku Miejskiej Przychodni Rejonowej Nr 1 w Grybowie zaplecze obejmuje 1 pokój dla pielęgniarki systemu lub ratownika (z 1 łóżkiem), 1 pokój dla ratownika i kierowcy (z 2 łóżkami), pomieszczenie kuchenne, sanitariat i prysznic. Pomieszczenia użytkowane są na podstawie umowy dzierżawy zawartej z Miastem Grybów, w budynku Ośrodka Zdrowia w Łącku - zaplecze obejmuje pomieszczenie dla Kierownika Zespołu (z 1 łóżkiem), pomieszczenie dla pozostałych członków Zespołu (z 2 łóżkami), jadalnię z kuchenką, WC oraz prysznic. Pomieszczenia użytkowane są na podstawie umowy najmu zawartej z Zakładem Gospodarki Komunalnej w Łącku, w budynku Ośrodka Zdrowia w Łososinie Dolnej - w skład zaplecza wchodzą: pomieszczenie dla Kierownika Zespołu (z 1 łóżkiem), pomieszczenie dla pozostałych osób Zespołu (z 2 łóżkami), magazyn sprzętu, kuchenka, WC, prysznic. Pomieszczenia użytkowane są na podstawie umowy najmu zawartej z Gminą Łososina Dolna, w budynku Ośrodka Zdrowia w Piwnicznej Zdroju - zaplecze obejmuje pomieszczenie dla Kierownika Zespołu (z 1 łóżkiem), pomieszczenie dla ratownika i kierowcy (z 2 łóżkami), kuchnię, WC z prysznicem (osobne dla kobiet i mężczyzn), szatnie oraz magazyny sprzętu medycznego. Pomieszczenia użytkowane są na podstawie umowy najmu zawartej z Miejskim Zakładem Gospodarki Komunalnej i Mieszkaniowej w Piwnicznej Zdroju. Dokumenty określające tytuł prawny do ww. lokali zostały złożone do organu rejestrowego. 6. Zakład posiada 9 ambulansów: 3 specjalistyczne (marki: Mercedes Sprinter, rok produkcji 2007 i 2009) oraz 6 podstawowych (marki: Ford Transit, Fiat Ducato 244, Peugeot Boxer, Mercedes Sprinter 318, Volkswagen T5; rok produkcji 2004, 2005, 2007 i 2010). Ponadto Zakład posiada 6 pojazdów zastępczych. 7. Ambulanse Zespołów posiadają oznakowanie wymagane dla zespołów ratownictwa medycznego tj. po bokach pojazdu nadruk: S w okręgu w przypadku ambulansów zespołów specjalistycznych, 3
P w okręgu - w przypadku ambulansów zespołów podstawowych (z wyjątkiem ambulansu Zespołu stacjonującego w Łącku, który posiada nadruk W w okręgu). Ambulanse Zespołów oznaczone są również znakiem analogicznym do wzoru graficznego systemu, który zawiera napis RATOWNICTWO MEDYCZNE, nie zaś PAŃSTWOWE RATOWNICTWO MEDYCZNE (z wyjątkiem ambulansu Zespołu podstawowego stacjonującego w Nowym Sączu, który oznaczony jest znakiem graficznym systemu bez okręgu). 8. W związku z kontrolą przeprowadzoną przez Narodowy Fundusz Zdrowia w Zakładzie - dotyczącą m. in. wyposażenia ambulansów oraz kwalifikacji personelu Zespołów - odstąpiono od czynności kontrolnych w wyżej wymienionym zakresie. (Dowód: akta kontroli, strona nr 1) 9. Zakład posiada dokumentację potwierdzającą dokonywanie bieżących przeglądów urządzeń i wyrobów medycznych. 10. Zakład posiada: Postanowienie Państwowego Powiatowego Inspektora Sanitarnego w Nowym Sączu z dnia 6 października 2006 r., znak: PSE-ON-NZ-421-241/06 o spełnieniu wymagań sanitarnych pomieszczeń i urządzeń zlokalizowanych w Nowym Sączu przy ul. Śniadeckich 15, Postanowienie Państwowego Powiatowego Inspektora Sanitarnego w Nowym Sączu z dnia 20 marca 2006 r., znak: PSE-ON-NZ-420-194/P/06 o pozytywnym zaopiniowaniu programu dostosowawczego Podstacji Sądeckiego Pogotowia Ratunkowego w Krynicy- Zdroju. 11. Zakład posiada 2 stanowiska dyspozytorskie usytuowane przy Zintegrowanym Stanowisku Dyspozytorskim Służb Ratowniczych w budynku Miejskiej Straży Pożarnej w Nowym Sączu przy ul. Grybowskiej 4. Na I piętrze ww. budynku znajdują się w oddzielnych pomieszczeniach po przeciwnych stronach korytarza stanowiska medycznych służb dyspozytorskich oraz Państwowej Straży Pożarnej mające bezpośrednie łącza telefoniczne. Obok dyspozytorni pokój socjalny. Stanowiska dyspozytorskie umożliwiają łączność telefoniczną i radiową z Zespołami oraz nagrywanie i odtwarzanie rozmów dyspozytorów. Dyspozytorzy pracują w systemie 12-to godzinnym - po 2 osoby na dyżur. Zakład posiada pozwolenie radiowe (nr RRL/I/A/1690/2009) Prezesa Urzędu Komunikacji Elektronicznej w Krakowie na używanie radiowych urządzeń nadawczych lub nadawczo-odbiorczych pracujących w służbie radiokomunikacyjnej ruchomej lądowej typu dyspozytorskiego. Stanowiska posiadają możliwość przekazywania statusów drogą elektroniczną z ambulansu do stanowiska dyspozytorskiego. 12. Na stanowiskach dyspozytorów Zakład zatrudnia 10 pielęgniarek oraz 3 ratowników medycznych, ze stażem pracy od 7 do 11 lat przy udzielaniu świadczeń zdrowotnych w pogotowiu ratunkowym/sor/oaiit/ izbie przyjęć szpitala. Dyspozytorzy spełniają wymagania określone w ustawie o Państwowym Ratownictwie Medycznym. 13. Zakład prowadzi zbiorczą dokumentację medyczną w formie Dziennika Pracy Stacji Pogotowia Ratunkowego, do którego wpisywane są zgłoszenia tj.: numer kolejny wpisu, data i godzina przyjęcia zgłoszenia przez dyspozytora, imię i nazwisko osoby wzywającej pogotowie, opis miejsca wypadku lub zachorowania, nazwisko, imię i adres chorego, powód wezwania, rozpoznanie i przyczyna wypadku, dalsze postępowanie z chorym, dane identyfikujące osoby udzielającej świadczenia, pieczęć zespołu wyjazdowego realizującego zlecenie wyjazdu. W dokumentacji podany jest również czas wyjazdu 4
Zespołu na miejsce zdarzenia oraz czas powrotu Zespołu do dyspozytorni. W okresie od 1 stycznia do dnia kontroli Zespoły wykonały 8051 wyjazdów. Dyspozytorzy medyczni prowadzą również książkę raportów oraz rejestry pracy członków zespołów wyjazdowych. 14. Indywidualna dokumentacja medyczna Zakładu prowadzona jest w formie: karty przyjęcia zgłoszenia przez dyspozytora medycznego, karty zlecenia wyjazdu zespołu ratownictwa medycznego oraz karty medycznych czynności ratunkowych. Karty przechowywane są w segregatorach według kolejności zgłoszenia. Kontrolą objęto 28 wybranych kart. W kartach przyjęcia zgłoszenia przez dyspozytora medycznego wpisywane są: numer zlecenia wyjazdu, data i godzinę przyjęcia wezwania, miejsce wezwania, powód wezwania (kod pilności, wywiad), dane chorego i osoby wzywającej pogotowie, informacje dot. wysłania zespołu (rodzaj i skład zespołu, data i czas decyzji wyjazdu) dane dyspozytora oraz pieczęć Zakładu. Karty zlecenia wyjazdu zespołu ratownictwa medycznego obejmują informacje dotyczące: przyjęcia wezwania i podjętych decyzji przez dyspozytora medycznego, realizacji zlecenia przez Zespół (postępowanie z chorym w miejscu wezwania), decyzji przyjęcia chorego do SOR (pieczęć zakładu przyjmującego chorego) w przypadku przewiezienia chorego, danych pacjenta oraz czasu realizacji zlecenia (czas: wyjazdu, przybycia do miejsca wezwania, przekazania pacjenta i powrotu na miejsce stacjonowania), ilości kilometrów wykonanych przez ambulans. Karty dotyczące medycznych czynności ratunkowych zawierają: numer zlecenia wyjazdu, wywiad, badanie, rozpoznanie, czynności wykonane przy chorym, zalecenia kierownika zespołu ratownictwa, adnotacja o wydaniu karty medycznych czynności ratunkowych do zakładu opieki zdrowotnej (SOR), pieczęć i podpis Kierownika Zespołu. Wpisy dokonane w kartach są opatrzone pieczęcią i podpisem osoby udzielającej świadczenia. Dokumentacja medyczna zawiera I i V część systemu resortowych kodów identyfikacyjnych z wyjątkiem części VII (kod identyfikujący komórkę organizacyjną) - poinformowano o konieczności dostosowania dokumentacji do wymogów rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 21 grudnia 2010 r. w sprawie rodzajów i zakresu dokumentacji medycznej oraz sposobu jej przetwarzania (Dz. U. nr 252, poz. 1697). 15. Regulamin porządkowy Zakładu (ostatnie zmiany zatwierdzone Uchwałą Nr 10/2010 Rady Społecznej Zakładu w dniu 22 czerwca 2010 r.) zawiera zapisy dotyczące sposobu postępowania w razie śmierci pacjenta podczas udzielania świadczeń zdrowotnych przez zespoły wyjazdowe. Lista kontrolna wypełniona przez Dyrektora Zakładu stanowi załącznik do protokołu. W Książce Kontroli pod datami 23, 24, 26 maja 2011 r. pozostawiono wpis o przeprowadzonej kontroli. Pouczenie: Kierownikowi jednostki kontrolowanej przysługuje na podstawie art. 44 ustawy z dnia 23 stycznia 2009 r. o wojewodzie i administracji rządowej w województwie (Dz. U. nr 31, poz. 206 z późn. zm.) prawo: złożenia Dyrektorowi Wydziału Polityki Społecznej Małopolskiego Urzędu Wojewódzkiego w Krakowie przed podpisaniem protokołu kontroli, pisemnych umotywowanych zastrzeżeń do ustaleń zawartych w protokole w terminie 7 dni od daty jego otrzymania, 5
odmowy podpisania protokołu kontroli z jednoczesnym obowiązkiem złożenia na tę okoliczność w terminie 7 dni od daty jego otrzymania, pisemnych wyjaśnień dotyczących przyczyn tej odmowy. Protokół sporządzono w 2 jednobrzmiących egzemplarzach, z których jeden po przeczytaniu i podpisaniu został wręczony Dyrektorowi jednostki kontrolowanej, drugi pozostaje w komórce przeprowadzającej kontrolę. Podpis i pieczątka Dyrektora Zakładu DYREKTOR SPZOZ Sądeckie Pogotowie Ratunkowe (-) mgr Józef Zygmunt Podpisy osób kontrolujących Inspektor Wojewódzki (-) mgr Katarzyna Gruca Starszy Inspektor (-) mgr Anita Dębowska Pieczęć firmowa jednostki kontrolowanej SAMODZIELNY PUBLICZNY ZAKŁAD OPIEKI ZDROWOTNEJ SĄDECKIE POGOTOWIE RATUNKOWE ul. Śniadeckich 15, tel. /0-18/ 442-09-49 33-300 NOWY SĄCZ NIP 734-27-52-853 REGON 492007357 Nowy Sącz, dnia 14 czerwca 2011 r. 6